Artrodese da coluna lombossacra com o implante A-Systems

Resumos

Lumbosacral column arthrodesis with bone graft and metallic fixation (A-Systems implant) was carried out in 40 patients with spondylolisthesis and lumbosacral instability of the following types: isthmic-lytic in 13, degenerative in 19, traumatic in 2, pathological in 1, and surgical in 5. Preoperative, immediate postoperative, and late postoperative clinical and radiological evaluation was carried out. Clinical follow-up ranged from 10 to 46 months (mean follow-up: 11 months). Patient's and Physician's overall evaluation showed the following results: good results in 36 (39%) patients; improvement as compared to preoperative condition in 3 (7.5%); unchanged condition in 1 (2.5%); normalized labor capability in 29 (72.5%) patients; improvement of 75% in labor capability in 9 (22.5%) patients; and improvement of 50% in 2 (5%) patients. As for the Prolo rate, an increase to 9-10 (excellent) was seen in 21 (52.5%) patients; an increase to 7 and 8 (good) was seen in 14 (35%); an increase to 5 to 6 (moderate) was found in 5 (12.5%) patients. No patient had a Prolo rate of 2, 3, or 4 (poor). Mean time until return to normal activities ranged from 3 to 12 months (mean: 7 months). As compared to similar methods reported in literature, the implant has been shown to be equaally effective, with the following advantages: simplicity, use at different levels; rigidity following assembly.

Spine; Arthrodesis; Spinal fusion; Prostheses and implants

ARTIGO ORIGINAL

Artrodese da coluna lombossacra com o implante A-Systems^*

Afrane Serdeira^I; Tarcísio Eloy Pessoa de Barros Filho^II; Eduardo Puertas^III; José Laredo Filho^IV; Rodrigo Di Mare Arbo^V; Alexandre M. Glass^V

^IDoutor em Medicina. Professor Assistente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Lucas da PUCRS

^IIProfessor Associado de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, Chefe de Disciplina de Coluna Vertebral

^IIIDoutor em Medicina, Professor adjunto e Chefe do grupo de Coluna da Disciplina. de Ortopedia e Traumatologia do DOT-UNIFESP-EPM

^IVProfessor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP-EPM. Pró-Reitor de Administração da UNIFESP-EPM

^VResidente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Lucas da PUCRS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Foram avaliados 40 pacientes com espondilolistese e instabilidade lombossacra: 13 pacientes do tipo ístmica-lítica, 19 do tipo degenerativa, 2 pacientes do tipo traumática, 1 tipo do patológica, e 5 do tipo cirúrgica, nos quais foram realizadas 40 artrodeses da coluna lombossacra com enxerto ósseo e fixação metálica com o implante A-Systems.

A avaliação dos pacientes foi realizada clínica e radiograficamente, nos períodos pré-operatório, pós-operatório imediato e pós-operatório tardio. O tempo de acompanhamento clínico máximo foi de 46 meses, o mínimo de 10 meses, obtendo-se um acompanhamento médio de 11 meses.

A avaliação global tanto do ponto vista do paciente como da equipe médica mostrou que: 36 (90%) dos pacientes obtiveram bom resultado; três pacientes (7,5%) apresentaram melhora em relação ao pré-operatório e um paciente (2,5%) não obteve melhora. Vinte e nove pacientes (72,5%) tiveram sua capacidade de trabalho normalizada, nove (22,5%) pacientes tiveram sua capacidade melhorada em 75% e dois (5%) pacientes tiveram a capacidade melhorada em 50%.

Vinte e um pacientes (52,5%) tiveram o índice de Prolo aumentado entre 9 e 10 (excelente); 14 (35%) tiveram índice de Prolo aumentado para 7 e 8 (bom); em 5 (12,5%) o índice ficou entre 5 e 6 (regular) e nenhum paciente teve índice 2, 3 ou 4 (mau).

O tempo médio de retorno para as atividades normais variou de três a doze meses, com uma média de sete meses.

Em comparação com métodos similares relatados pela literatura, o implante mostrou-se tão eficiente quanto eles, com as vantagens da simplicidade, da possibilidade de ser usado em vários níveis e da rigidez após montado.

Descritores: Coluna vertebral; Artrodese; Fusão espinal; Implantes artificiais.

INTRODUÇÃO

Em 1992 iniciamos a pesquisa para confeccionar um implante para fixação da coluna lombossacra que fosse fácil de colocar, não necessitasse de instrumentos complicados, que fosse rígido e seguro. O implante recebeu a denominação genérica de AS1 (Implante A Série 1). Constituía-se de uma haste em U ou duas barras acopladas a grampos e a parafusos pediculares, permitindo uma montagem tridimensional.

Progressivamente introduzimos modificações que aumentaram a resistência e facilitaram a colocação do implante, sem mudar essencialmente o projeto original, recebendo a denominação de A- Systems.

Conseguimos a diminuição do tempo cirúrgico melhorando os encaixes entre os parafusos pediculares e as hastes. Em continuidade à pesquisa mecânica iniciamos o trabalho atual, agora aplicando o método em um estudo clínico-cirúrgico.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudo da casuística:

A casuística deste trabalho é constituída de prontuários de 40 pacientes operados. Os dados foram relacionados segundo o protocolo de Defino⁽²⁾, modificado, compreendendo os seguintes itens: sexo, idade, diagnóstico, localização da lesão, avaliação da lesão, avaliação ortopédica (dor, mobilidade, força muscular e claudicação), avaliação neurológica (sensibilidade, reflexos e funções esfincterianas) e avaliação por imagem (Rx simples, tomografia computadorizada, avaliação clínica e laboratorial).

A população caracterizou-se por 28 pacientes (70%) do sexo feminino e 12 (30%) do sexo masculino com idade variando entre 16 e 76 anos (média de 43,5 anos). Os 40 pacientes apresentavam instabilidade e espondilolistese, sendo agrupados, segundo a Wiltse et al⁽¹¹⁾,, em 13 pacientes tipo II - A (ístmica - lítica), 19 pacientes tipo III -degenerativa (12 estenoses, 6 degenerações discais e 1 estenose de recesso lateral), 2 do tipo IV (traumática), 1 do tipo V (tumor metastático), 5 do tipo VI (síndrome pós-laminectomia). A localização das lesões apresentou maior concentração no nível L5-S1.

Descrição do implante:

O dispositivo de fixação (A-Systems) é composto dos seguintes componentes: (Fig.1)

1. Hastes de aço inoxidável ASTM EF 138, em forma de "U" ou de barras retilíneas, com diâmetro de 6,5mm e comprimento variando entre 50 a 150 mm, apresentando superfície recartilhada por usinagem para aumentar o seu coeficiente de atrito;

2. Parafusos pediculares compostos por 3 setores. Iniciando por rosca tipo "dente de serra" com ponta de fresa para osso esponjoso (de 30 mm, 35 mm, 40 mm e 45 mm de comprimento por 5,5 mm, 6,5 mm e 7,5 mm de diâmetro). Porção intermediária com setor de forma sextavada de 8mm, seguindo-se com rosca milimétrica de 30 mm de comprimento por 4 mm de diâmetro. E finalizando com outra extremidade sextavada de 3 mm para o encaixe de chave tubular apropriada. Cada parafuso recebe uma porca de 8 mm e duas arruelas semicilíndricas com face plana de 9 mm x 9 mm;

3. Grampos de fixação (Fig.2) constituídos de duas peças de 33 mm de comprimento por 10 mm de largura, apresentando numa das extremidades orifício oblongo de 12 mm de comprimento por 5 mm de largura para fixar o parafuso pedicular, permitindo deslizamento lateral para a acomodação do mesmo. As bordas do orifício são chanfradas para encaixe das arruelas semi-cilíndricas. O grampo faz a ligação entre a haste e o parafuso e quando estão acoplados obtemos uma montagem tridimensional;

4. Ponte estabilizadora: dispositivo preso entre as barras evitando a inclinação lateral após a montagem do sistema quando necessário;

Os instrumentos cirúrgicos:

Os instrumentos para a fixação do implante são (Fig.3): a) iniciador com ponta piramidal, b) guia para pedículo, c) chave tubular sextavada dupla, uma de 8 mm que se usa externamente para rosquear o parafuso pedicular e a porca sextavada, e uma que se usa internamente de 3 mm para bloquear o giro do parafuso no aperto final da porca, d) chave sextavada convencional de 8 mm, e) chave de fenda sextavada de 3,5 mm, f) impactor, g) pinça de estiramento e pinça de compressão, h) cortador de barras e modelador de haste.

Técnica cirúrgica:

Os pacientes, submetidos à anestesia geral, foram posicionados em mesa cirúrgica radiotransparente, em decúbito ventral sobre 4 coxins de espuma de poliuretano revestidos de espuma macia. Aplica-se anti-sepsia cutânea e a incisão é longitudinal de 10 cm sobre o segmento lombossacro, após.

Segue-se com divulsão do tecido gorduroso até encontrar os processos espinhosos, descolamento subperiostal da musculatura paravertebral com rugina e remoção do ligamento supraespinhoso, interespinhos e ligamento amarelo. Identifica-se o ponto correspondente ao pedículo para a introdução dos parafusos pediculares. Este ponto é obtido pela intersecção de duas linhas imaginárias: uma, transversal, que passa sobre o meio do processo transverso e outra, longitudinal, que passa aproximadamente a 2 mm da faceta articular superior, posição esta onde realiza-se a perfuração cortical com ponta piramidal afiada.

No pedículo usa-se um instrumento-guia que fornece orientação para introduzir o parafuso, permitindo também controlar radiograficamente a orientação e a profundidade desejada .

Procede-se então à fixação dos parafusos (dois para cada nível)). Após este tempo é que praticamos as laminotomias e foraminotomias que se fizerem necessários.

Realiza-se a dissecação da fáscia do glúteo, pela mesma incisão operatória, retirando-se enxertos de osso esponjoso da crista ilíaca com goiva, colocando-se os mesmos entre as apófises espinhosas. Este tempo deve sempre preceder a colocação das hastes e grampos, caso contrário teremos pouco espaço para alojar os enxertos. A inobservância deste detalhe aumenta a incidência de pseudoartroses.

A montagem é feita colocando-se a primeira arruela nos parafusos, com a superfície curva contra o grampo. As hastes e grampos conectores pré-montados são aplicados nos parafusos. Coloca-se a segunda arruela sobre os grampos. A seguir são colocadas as porcas. Após coloca-se dreno de aspiração contínua na crista ilíaca e na área da artrodese, é realizada sutura das fáscias toracolombar e glútea com vicril n^o 0, tecido celular subcutâneo com vicril n^o 00 e pele com poliamida (náilon) n^o 000, todos com pontos separados, sendo enfim realizado curativo seco após limpeza da pele com solução fisiológica.

Pós operatório imediato:

No sétimo dia pós-operatório, foram realizadas radiografias do segmento lombossacro nas incidências de frente, perfil, sendo as mesmas comparadas com as imagens obtidas anteriormente.

Avaliação dos resultados:

- Recuperação pós-operatória:

Foram utilizados os seguintes critérios: tempo (número de dias) em que o paciente sentou e deambulou, tempo de hospitalização, período de permanência no hospital, tempo de incapacitação para voltar ao trabalho e tempo de seguimento do paciente.

- Quadro neurológico:

Realizou-se comparação pré e pós-operatória das funções vesicais e intestinais, mobilidade, dor e reflexos.

- Critérios radiográficos:

As imagens radiográficas do pré e pós-operatório foram analisadas, verificando-se a integração dos enxertos a cada 3 meses, redução dos desvios dos segmentos ósseos, situação do implante e possíveis deslocamentos do mesmo (Fig. 4).

- Complicações:

As complicações foram relatadas desde o seu aparecimento: dor, retardo da consolidação (integração dos enxertos após 6 meses), pseudoartrose (ausência de consolidação após 9 meses), lesão nervosa, escara e infecção.

- Situação do implante:

A situação do implante foi avaliada pela análise das radiografias pós-operatórias observando-se os seguintes pontos: sem problemas, parafusos soltos, parafusos quebrados, porcas soltas, grampos soltos, hastes quebradas, arames quebrados e falhas da interface parafuso-osso.

Avaliação final:

Avaliação objetiva: foi adotada a classificação quantitativa pelo índice de Prolo⁽⁵⁾ , que avalia o estado laborativo (econômico) e funcional (dor) (Quadro 1).

Avaliação subjetiva: nos orientamos pela opinião do paciente e do médico, em bom, melhor, inalterado e pior, e capacidade para o trabalho em 100%, 75%, 50%, 25% e incapaz total.

- Análise estatística:

Realizou-se estatística descritiva das variáveis quantitativas e distribuição das freqüências absolutas e relativas (%) das variáveis qualitativas adotamos o nível de significância 0,05 e resultado de significância com asterisco (*).

RESULTADOS

Análise clínica:

- Quadro neurológico:

a) Funções:

As funções vesical e intestinal permaneceram alteradas no paciente que teve fratura por explosão. Nos outros pacientes não ocorreram alterações nestas funções.

b) Dor e sensibilidade:

Segundo a tabela 1, no pós-operatório 30 pacientes (75%) tiveram alívio total da dor.

c) Reflexos (Tabela 2 e 3):

- Mobilidade (Tabela 4):

Avaliação funcional:

- Capacidade de trabalho (tabela 5):

- Tempo de incapacidade para o trabalho:

Quatro pacientes (10%) voltaram ao trabalho entre 3 e 4 meses, 15 pacientes (37,5%) entre 3 e 5 meses, 18 pacientes (45%) entre 5 e 7 meses e 3 pacientes (7,5%) ultrapassaram 12 meses.

- Situação do implante:

Trinta e oito implantes (95%) permaneceram sem problemas até o momento final deste estudo, em 2 (5%) houve afrouxamento de um grampo por falha técnica. Não foram constatadas quebras dos parafusos ou hastes.

- Tempo de acompanhamento pós-operatório:

O temo máximo foi de 46 meses e mínimo de 10 meses, com uma média de 11 meses.

- Complicações:

Observamos 11 complicações (27,5%), sendo 5 inerentes à fixação do implante: 2 à pseudoartrose, 2 ao retardo de consolidação do enxerto e 1 à escara e infecção secundária de partes moles na região sacra por falha técnica. As outras 6 não tiveram relação com o implante: 4 devido à dor na área doadora do enxerto ósseo por lesão dos nervos clúneos, 1 à dor transitória na espinha ilíaca anterior e 1 à permanência da mesma dor lombar.

- Resultados finais;

Considerou-se que 36 (90%) dos pacientes obtiveram bom resultado. Em 3 (7,5%) obtivemos melhora em relação ao pré-operatório e 1 (2,5%) não retornou, permanecendo inalterado (abandono de tratamento). Estas afirmações baseiam-se no estudo objetivo das planilhas, no grau de satisfação do paciente e pela opinião da equipe médica envolvida no tratamento (Fig.9).

DISCUSSÃO

Aplicando-se protocolos semelhantes a outros trabalhos constantes na literatura, foram estudados os prontuários de 40 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico para fixação do segmento lombossacro da coluna vertebral que não obtiveram alívio com tratamento conservador. Na análise dos dados destes pacientes, a distribuição dos sintomas e sinais por idade, que incidiu entre 16 e 76 anos, configura achado comparável com os trabalhos publicados por Rissanen⁽⁶⁾ Twoney e Taylor⁽⁹⁾, Frymoyer⁽³⁾ e Barros F^o et al. ⁽¹⁾. Quanto ao sexo, 28 (70%) eram do sexo feminino e 12 (30%) do sexo masculino, sendo que em Rosenberg⁽⁷⁾, o sexo feminino apresenta incidência de espondilolistese degenerativa 6 vezes maior.

Todos os pacientes eram portadores de instabilidade, pelas evidências observadas na avaliação pré-operatória⁽¹⁰⁾, intra-operatoriamente por visão direta e confirmada após a descompressão vertebral necessária dos elementos posteriores (arcos neurais e processos articulares) de acordo com Kanwaldeep e Herkowitz⁽⁴⁾.

Verificamos que todos os pacientes queixavam-se de dor intensa e sensibilidade alterada com predominância de lesão na raiz L5, nos quais obtivemos melhora evidente no pós-operatório.

Pela análise dos dados obtidos nas tabelas, os reflexos melhoraram significativamente no pós-operatório.

A mobilidade voltou à normalidade em 30 pacientes (75%) e 10 ficaram com diminuição leve da mesma (25%). A amplitude dos movimentos em 30 pacientes voltou ao normal (75%), em 9 permaneceu diminuída e 1 obteve discreta melhora (25%). A melhora da mobilidade constitui-se em um fator muito positivo para a qualidade de vida dos pacientes. Vinte e nove pacientes (72,5%) tiveram sua capacidade de trabalho normalizada, 9 (22,5%) tiveram sua capacidade melhorada em 75% e 2 (5%) ficaram com a capacidade melhorada em 50%. Esta avaliação é baseada na opinião do paciente e do médico, podendo este dado sofrer alguma distorção subjetiva. Para minimizar estas distorções, nos baseamos na classificação de Prolo et al.⁽⁵⁾.

Comparando-se o pré e o pós-operatório observou-se que o índice de Prolo aumentou, traduzindo-se por melhora significativa. A soma do grau econômico e funcional nos fornece um resultado que define o estado clínico do paciente na seguinte forma: 21 pacientes (52,5%) tiveram o índice de Prolo aumentado entre 9 e 10 (excelente), 14 (35%) tiveram o índice aumentado para 7 e 8 (bom), 5 (12,5%) ficaram entre 5 e 6 (regular) e nenhum teve índices 2, 3 e 4 (mau), (Figuras, 5a e 5b).

Analisando os implantes verificamos que 38 (95%) permaneceram sem problemas até o momento final da pesquisa. Em 2 implantes (5%) houve afrouxamento de um grampo por falha técnica. Não foram observadas quebras de parafusos ou hastes.

Tendo em vista a grande diversidade de implantes e de métodos de fixação da coluna existentes atualmente, e estando estes métodos em constante evolução, pensamos que o importante é possuir experiência com um sistema, de fácil manejo e embasado em pesquisa científica. O cirurgião deve estar ciente das peculiaridades técnicas do implante, das vantagens, das dificuldades e dos cuidados que o seu uso requer. Baseado nos resultados dos estudos mecânico⁽⁸⁾ acredita que o sistema de implante A-Systems é adequado e passamos a usá-lo, comprovando-se neste estudo a sua eficiência.

CONCLUSÕES:

1. O fixador interno A-Systems está indicado para tratamento cirúrgico de patologias da coluna lombossacra que requeiram artrodese;

2. Pode ser usado na face posterior dos corpos vertebrais do segmento lombossacro da coluna vertebral;

3. Possibilita artrodeses curtas pois o método se baseia na sustentação pedicular;

4. Mesmo quando usados amarrilhos no sacro e fixação pedicular lombar, os resultados finais foram bons;

5. Permite mobilização precoce do paciente, com índice baixo de falhas mecânicas e de pseudo-artrose;

6. O índice de complicações não é maior do que os observados em séries semelhantes descritas na literatura.

Trabalho recebido em 22/05/2003.

Aprovado em 27/07/2003

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• 3. Frymoyer JW. Segmental instability: overview and classification. In: Frymoyer JW. The adult spine: principles and practice. New York: Raven Press, 1991. p.1873-1891.
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• 11. Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson NR, Nelson WE. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am 50:919-926, 1

Endereço para correspondência

Serviço de Ortopedia e Traumatologia

Hospital São Lucas PUCRS

Av Ipiranga, 6690

CEP 90610.000

Porto Alegre RS

*

Tese de doutorado (resumo) apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP-EPM

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Mar 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Aceito
  27 Set 2003
• Recebido
  22 Maio 2003