Atenção básica e integralidade: contribuições para estudos de práticas avaliativas em saúde

RESENHAS BOOK REVIEWS

Zulmira Maria de Araújo Hartz

Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública e Groupe de Recherche Interdisciplinaire en Santé, Universidade de Montreal

Pinheiro R, Silva Jr AlG, Mattos RA. Atenção básica e integralidade: contribuições para estudos de práticas avaliativas em saúde. Rio de Janeiro: CEPESC-IMS/UERJ-ABRASCO; 2008. 180 p.

Ao "me convidar" para escrever esta resenha, assumo posição entre aqueles avaliadores que estão sempre buscando publicações que mostrem não apenas objetos e métodos "já vistos", nos resultados dos estudos efetuados, mas que busquem e falem do não problematizado, bastidores, incertezas e escolhas nas "práticas de pesquisa" da avaliação em saúde, e para quem este livro se constitui uma leitura incontornável. Reconheço que seria uma grande pretensão querer "resenhar" toda essa admirável travessia dos três anos de intenso trabalho coletivo conduzido por docentes/pesquisadores de cinco instituições acadêmicas com diversificada e ampla experiência, contada nos dezessete capítulos inéditos desta coletânea orquestrada pelo Laboratório de Pesquisas sobre Práticas de Integralidade em Saúde (LAPPIS), continuamente enriquecida e co-validada em seminários locais e nacionais, com os diversos interessados no estudo, em quatro macrorregiões do Brasil.

O primeiro passo, para avançar em curta redação sem comprometer o ambicioso desejo de dar destaque ao que normalmente é minimizado ou "não dito" de outros textos, foi de renunciar à tentativa de comentar a totalidade das experiências relatadas, que são apenas prenunciadas na estruturação do livro (apresentada a seguir), e me ater ao que sempre me fascinou, pela imensa complexidade da proposta: os tropeços, avanços, tensões e oportunidades emergentes, na tradução teórica e operacional das denominadas práticas avaliativas amistosas ao campo da "Avaliação em saúde", ultrapassando assim a interface entre integralidade e atenção básica.

O livro é estruturado em quatro partes e, na apresentação, dois pontos merecem destaque: 1) as implicações do trabalho acadêmico em rede, enquanto co-requisito para "o efetivo exercício da transdisciplinaridade", ao mesmo tempo respeitoso e crítico das peculiaridades próprias à cada área de conhecimento, com vistas à incorporação de processos inovadores comuns; 2) a expectativa de que a coletânea possa estar contribuindo para os processos de institucionalização da avaliação "naquilo que há de mais legítimo em sua configuração:democratização das informações, dos julgamentos e das tomadas de decisões". Breve, o trabalho pretende se localizar nas fronteiras (ou horizontes?) da avaliação, pela sua capacidade de inclusão dos atores locais, privilegiando a proximidade e responsabilidade do cuidado, em relação às autoridades técnicas-gerenciais das intervenções, fazendo eco com a comunidade internacional de avaliação que reconhece nessa exigência um "ritual de passagem" para uma institucionalização emancipadora das práticas avaliativas.

Na primeira parte, "Pressuposto teóricos, trajetória metodológica e noções fundantes", estão explicitados, nos dois capítulos iniciais, caminhos analíticos e operacionais da construção do projeto (que, posteriormente, detalharemos um pouco mais). O terceiro capítulo também pode ser lido como um "posfácio", no sentido de adendo ou visão prospectiva para o uso da avaliação na formação profissional, impulsionando a integralidade em saúde. A segunda parte, "Gestão e organização dos serviços, conhecimentos e práticas dos trabalhadores: as dimensões de análise das práticas avaliativas e integralidade na Atenção Básica", apresenta as experiências do estudo multicêntrico em que as demandas, necessidades e oferta de serviços são tratadas como categorias indissociáveis na perspectiva de uma "gestão compartilhada em saúde", envolvendo instâncias da política setorial e da sociedade civil. Esta articulação definiria um "patamar ético" de programação e avaliação da qualidade criando possibilidades para uma relação "amistosa" de práticas cuidadoras e avaliativas, através da construção comum de trabalhadores-atores, voltada para a "apropriação, disseminação e divulgação dos resultados obtidos". A terceira parte, "Itinerários Terapêuticos e Trajetórias Assistenciais: desenhos interdisciplinares para avaliação em saúde", complementa e inova a análise multicêntrica da segunda parte, como "ferramentas metodológicas traçadoras" do "direito à saúde", propiciando entender melhor as barreiras e dificuldades na "adjudicação" das "linhas de cuidado" como também outras redes sociais, incluindo (ou não) as redes de serviços.

A última parte do livro, "Agentes Comunitários de Saúde e indicadores de avaliação: discursos e práticas sobre processos saúde- doença e suas repercussões sobre o trabalho", aborda concepções e práticas dos ACS, indicando claramente os impasses das avaliações vigentes no âmbito dos sistemas locais de saúde. As inferências emergem ao se analisar como "arquivo vivo", diretriz e produto da metodologia empregada, o material linguístico-textual reunido em três oficinas macrorregionais e multiprofissionais, como parte de um processo de formação técnica dos ACS direcionada à melhoria da qualidade da atenção básica. Os argumentos assim construídos, sobre as funções e formação profissional desses trabalhadores nas equipes de saúde da família, demonstram que não é mais possível "avaliar a integralidade" sem levar em conta a "produção discursiva em ação", na realidade dos processos de trabalho.

Retomando os dois primeiros capítulos, lidos transversalmente ao plano do livro, focalizaria a resenha no "como e por que" as "práticas avaliativas amistosas à integralidade" necessitaram de uma "desconstrução na estrutura conceitual" do modelo teórico operado pelos autores, em suas "mediações com o campo da avaliação em saúde", que julgo a força motriz animando a pesquisa em pauta. Desconstruir, na visão "derridiana", não significaria destruir ou romper, mas expor, desestabilizar e subverter a ordem hierárquica de uma estrutura conceitual, "instituída" enquanto dois termos ou conceitos em oposição (ex. sujeito/objeto; avaliador/avaliando; interno/externo; avaliação formativa/somativa; academia/serviços; significado/significante), onde um é tido como superior, não bastando apenas inverter os pólos (continuaríamos com a mesma linguagem) e sim nos deslocar deste sistema para um conceito que extrapole e faça realmente "diferença" do anterior. Desconstruir um texto (ou modelo) é se interrogar sobre seus pressupostos por uma leitura vigilante e minuciosa revendo/refazendo seus códigos, convenções e regras, em múltiplos deslocamentos, numa espécie de "metalinguagem". As práticas avaliativas amistosas desconstroem o modelo originalmente elaborado para os "estudos das práticas de avaliação", como "rastros" desse e outros significantes, que não se deve confundir com uma "polissemia própria ao campo" (multiplicidade de sentidos de uma palavra ou locução, por extensão de sentido, significado, analogia ou metáforas).

Observou-se assim, como ponto de partida na problematização do estudo, entre outros exemplos de "constatações hierárquicas" relacionando a avaliação com as práticas de saúde, a predominância das pesquisas feitas pelo "expertacadêmico como sendo o único agente legítimo capaz de avaliar as ações/práticas adequadamente". Consequentemente, é deixada para segundo plano a possibilidade da participação de usuários ou trabalhadores de saúde que possam julgar e tomar decisões sobre a própria prática que lhes concerne. Em contraposição, os autores se propõem mapear as "práticas avaliativas" como "práticas sociais", com elevada potência formativa, resultantes de interações democráticas entre atores em suas práticas no cotidiano [...] inclusão dos usuários na definição de suas necessidades e na tomada de decisão sobre a oferta alternativa de cuidados[...]capaz de produzir conhecimentos que geram novos valores para juízos, que elaboram respostas qualificadas às necessidades e o modo mais adequado de provê-las.

Minha perspectiva de leitura das ousadas reflexões e escolhas autorais, apenas sumariamente sinalizadas, é de uma inovadora pesquisa "meta-avaliativa de quinta geração" das práticas analisadas (a quinta geração combina as anteriores mas implica a vontade explícita de aumentar o poder dos participantes graças ao processo de avaliação; esta abordagem, como as demais, se compromete com a melhoria das políticas públicas, mas também a ajudar os grupos sociais a melhor compreender os próprios problemas e possibilidades de modificá-los)¹, de "caráter formativo" (para diferenciar da tradicional avaliação formativa, de natureza técnica e programática) que se viabiliza através de deslocamentos conceituais no modelo teórico proposto originalmente para "práticas de avaliação", alinhando um duplo movimento: 1)prioriza no processo de "informação", a aprendizagem em relação ao "julgamento" de valor (aberto, e "em aberto", com os atores/participantes e leitores), e o compartilhamento de responsabilidades na tomada de "decisão"; 2) amalgama/despolariza a modelagem dos "eixos de diferenciação" (formal x informal; externo x interno; explícito x implícito) nas sua três dimensões (técnica, estratégica e social), desestabilizando suas regras em fusões e interações recíprocas, mas com os novos "significantes" analíticos - "Conhecimento e Práticas dos Trabalhadores, Gestão e Direito à Saúde".

Confrontando-se, na passagem da teoria à realização do estudo, a coerência do projeto com a utilização intencional dos organizadores de contribuir para a institucionalidade da avaliação, orientada por uma lógica democrática, fica evidente a factibilidade dessa expectativa, com suas etapas operacionais favorecendo a aprendizagem individual e coletiva, de maneira que todos os atores envolvidos se sentissem subtraídos à ótica exclusiva da regulação ou à racionalidade técnica e científica. Nessa "travessia", vislumbramos novos rumos, veredas e clareiras no território agreste das "'práticas avaliativas", alinhadas com as políticas e programas, que evoluem (como as instituições) enfrentando o definitivamente provisório com as possibilidades do provisoriamente definitivo, desde que não se perca o uso da palavra.

Ao concluir a difícil escolha de destaques face à riqueza das argumentações textuais, é importante esclarecer que sua leitura, embora se baseando na análise de um número substancial de diferentes fontes de informação, além de devidamente suporta das pela abordagem metodológica de triangulação, tem sua compreensão facilitada pelos capítulos introdutórios comentados - propiciando um melhor aproveitamento dos avanços, limites e precauções das experiências analisadas em sua pluralidade contextual -, sendo igualmente recomendável na formação em políticas públicas, de gestores, pesquisadores ou estudantes de graduação. Entendo também esta resenha como pequenos "rastros" de minha caminhada com os co-autores do livro, que deve ter sequência com o desejável confronto de idéias dos leitores na aplicabilidade das "práticas avaliativas", ajudando a responder e reformular as questões nele exemplificadas. Esta inovadora publicação não se perdeu em meras aporias ou formulações, que conduzem as idéias de multiplicidade e movimento nas bases do conhecimento como impasses ou contradições lógicas insuperáveis. Suas estratégias e arranjos analíticos fizeram a "desconstrução" e a "pavimentação de um solo epistemológico para incorporação de outros".

• 1. Baron G, Monnier E. Une approche pluraliste et participative: coproduire l'évaluation avec la société civile. Informations Sociales 2003; 110:120-129.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Set 2009
• Data do Fascículo
  Out 2009