Psicologia e ética em cuidados paliativos

ARTIGOS

Psicologia e ética em cuidados paliativos

Déborah Azenha de Castro^*

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A criação de centros de atendimentos com características humanistas enfatiza o controle da dor e dos sintomas, objetivando melhor qualidade de vida para os pacientes portadores de doenças crônicas terminais e seus familiares. A importância de se permitir morrer humanamente, sem incorrer em processos prolongados, resgata a dignidade deste em seu momento final, ajudando-o a enfrentar a morte. Todos da equipe médica têm seu papel de importância. Principalmente a psicologia por estudar o ser humano na sua forma mais íntima. É imprescindível a atuação do psicólogo, colaborando para que este paciente, sua família e a equipe médica possam buscar um maior equilíbrio de vida interior e um grau de adaptação à realidade.

Palavras-chave: Bioética, Ética, Cuidados paliativos.

ABSTRACT

The creation of care centers with a humanistic feature and a focus on the control of pain and symptoms is intended to provide terminal patients and family members with a better quality of life. The importance of allowing for a more humane death with no prolonged processes is the opportunity for the patient to face death with more dignity. All the medical team has their role of importance in this process. Psychology has its part mainly because it concerns the human being at their innermost and the work of a psychologist is essential in helping the patient, the family and the medical team in the search of a better balance in their inner life and their acceptance of reality.

Keywords: Bioethics, Ethics, Palliative care.

A ciência, nos últimos anos, principalmente na área da saúde, ampliou significativamente a expectativa de vida e bem-estar, ficando impotente, porém, diante da morte. É em relação ao fim da existência humana que surge a grande preocupação: que fazer com pacientes com doenças crônicas terminais, que se arrastam ao longo de um determinado tempo?

Sabemos que a morte é parte integrante e inevitável da própria vida. Uma boa qualidade de vida, portanto, deveria incluir a experiência da morto como algo absolutamente normal. No entanto, na maioria das nações tidas como civilizadas, a morte é sempre cercada de “conotações misteriosas” e se criam verdadeiros tabus em torno de sua realidade. (Merval Rosa, 1984)

A medicina, em sua busca incessante em favor da vida, deixa de lado práticas humanistas, que podem dar todo um suporte para o paciente terminal e sua família. Não consegue e não pode evitar a morte; somos criaturas mortais.

E por sermos criaturas mortais devemos cuidar para não cairmos na obstinação pela luta da vida adiando o inevitável, que somente acrescenta sofrimento, e diminui qualidade de vida.

Portanto, é necessário dar condições nesse momento, para enfrentarmos realisticamente os limites de nossa mortalidade. A medicina e todas as áreas envolvidas com a saúde devem ser orientadas para o alívio do sofrimento. Estar preocupado em cuidar da pessoa doente e não somente da doença da pessoa.

A dignidade da pessoa, portanto, é a fundamentação da nossa reflexão a respeito dos cuidados paliativos.

Hospice, Centro de Atendimento no Cuidar da Vida

O primeiro centro de atendimento com características humanistas, com a preocupação de encarar o “estar morrendo como um processo normal, enfatizando o controle de dor e dos sintomas, objetivando melhorar a qualidade de vida, antes mesmo que a alternativa de curar a doença ou entender a vida”, foi criado em 1967 por Cicely Saunders, médica inglesa e esses centros são denominados de hospices (Pessini, 2000).

O objetivo do hospice é permitir aos pacientes e suas famílias viver cada dia de uma forma plena e confortável tanto quanto possível e ajudar a lidar com o stress causado pela doença, pela morte e pela dor de perda.

Leo Pessini observa que estes cuidados que mantêm o respeito a integridade da pessoa buscam garantir: 1) que o paciente seja mantido livre de dor tanto quanto possível, de modo que possa morrer confortavelmente e com dignidade; 2) que o paciente receberá continuidade de cuidados e não será abandonado ou sofrerá perda de sua identidade pessoal; 3) que o paciente terá tanto controle quanto for possível no que se refere a tomada de decisões (autonomia) a respeito de seu cuidado e lhe será dada a possibilidade de recusar qualquer intervenção tecnológica prolongadora da vida; 4) que o paciente será ouvido por uma pessoa, em seus medos, pensamentos, sentimentos, valores e esperanças; 5) que o paciente poderá escolher onde deseja morrer.

A relação de cada integrante da equipe de atendimento, principalmente o médico, e este paciente adquire grande importância, pois o limite da possibilidade terapêutica não representa o fim da relação, mas sim a continuidade desta, de uma forma mais próxima, baseada no respeito à dignidade do outro.

A equipe médica nunca deve esquecer-se de que vai lidar com a pessoa doente, devendo considerar ao mesmo tempo as características de personalidade deste.

A maneira como é abordado refletirá positiva ou negativamente em relação a todos as fantasias que o paciente traz consigo, ao ter que enfrentar o conhecimento de seu verdadeiro estado de saúde. Dependendo desta relação, a equipe médica poderá ajudar o paciente a resistir ao possível longo e doloroso tratamento.

E é em relação a este processo doloroso que se levanta a questão: quando devemos reconhecer a hora de parar com técnicas de manutenção da vida, para que não se corra o risco de uma obstinação terapêutica?

A resposta com certeza estará na compreensão ética do cuidado das pessoas nas fases de uma doença terminal, que pode prolongar às vezes por anos.

Nessa visão do morrer nasce uma esperança a partir da reflexão, aceitação e assimilação do cuidado da vida humana (Pessini, 2000).

O ser humano não consegue aceitar a morte por ela ser ainda muito assustadora. Nós mudamos o modo de conviver e lidar com a morte, com o morrer de nossos familiares e com o de pacientes terminais. Morrer, hoje, pode ser muito triste, mecânico, desumano e solitário. Para muitos a morte talvez não devesse existir.

Neste momento nos tornamos cúmplices do silêncio, para nos vermos protegidos e, proteger a quem amamos da morte e do seu saber. E a pergunta que se faz sempre é: “com que direito omitir o fato da morte de alguém?”

Por muitos anos fingiu-se ignorância. O paciente sabia que iria morrer, mas se calava, pois recusava ser tratado como alguém que estivesse morrendo. Nesses casos o médico via-se obrigado a mentir, como se a morte não existisse ou não fosse ocorrer. No entanto, o paciente estava lá, precisando de cuidados, isolado num leito de hospital, único lugar em que se podia de, maneira decente, morrer.

O médico se sente impotente, não consegue prolongar a vida de seus pacientes ou de curá-los. Foge. E como a morte foi e é excluída do saber médico, estes não estão preparados para ajudar seus pacientes terminais. A morte do paciente pode-lhe significar seu fracasso e sua primeira reação inconsciente é fugir.

Acompanhar o paciente terminal e estar presente junto à sua família é o que deveria acontecer. Mas, como a morte é vivida como um fracasso esquecemos deles, principalmente da família.

O paciente terminal precisa de atenção. Mas, no corre-corre de um hospital, aprende a se calar, a não se alimentar, a não correr e a morrer. Tudo é humanamente inadequado.

As UTI’s, como acolhimento de pacientes terminais, mantêm a inconsciência garantida e o sono assegurado até o final.

Para o paciente terminal a questão pode ser o domínio da dor. A dor física leva o ser humano a desejar a morte. No entanto, a partir do momento que medicamentos (sedativos, drogas) são administrados no sentido de alívio, o desejo de morte passa. Apesar de não se ter domínio sobre ela e de não conseguir impedi-la. Alguns pacientes terminais sofrem antes de morrer, mas outros, que são medicados, morrem lúcidos e em paz junto de seus familiares. O que o paciente pode estar realmente desejando é um tratamento mais pessoal ou meramente mais solidariedade humana (Mannoni, 1995).

Os fatores emocionais e o desamparo moral, podem agravar o quadro; por isso é muito importante o acompanhamento humano a esses pacientes. Esses cuidados podem melhorar a qualidade de vida desses pacientes.

Ter a preocupação com o ser humano e aliviar a sua dor, seja física ou emocional, é um dever do médico e da equipe que o esta cuidando. Assegurando esta atenção com palavras que retenha o desejo do paciente pela vida. A verdadeira questão ética está aí. Pois a equipe de enfermeiras e atendentes não tem tempo e nem se dá ao trabalho de criar, em torno deste paciente, o ambiente necessário que ele necessita.

A presença dos familiares do paciente terminal é muito importante para dar suporte emocional, moral e material a este. A presença do médico é também de igual importância para dar o suporte da possível reabilitação física.

E quando não se pede mais nada, quando tudo se fez, quando a medicina não mais pode curar, ela ainda pode e deve aliviar a dor deste paciente até sua vida vir a termo, entre os seus familiares e amigos.

Na realidade quando surge a doença pensamos que estamos preparados para ela. E na verdade, só podemos enfrentá-la (Mannoni, 1995).

Se o verdadeiro bem do ser humano doente exige fazer “todo o possível”, isso significa também “fazer apenas o que é possível”, ou seja, fazer apenas aquilo que verdadeiramente beneficie a pessoa, evitando aquilo que é fútil, inútil ou danoso. A equipe médica, ou simplesmente o médico responsável, acredita saber parar junto àquela “fronteira” para além da qual não se consegue promover o bem do paciente (Miranda, 1999).

Psicologia, Fator Predominante do Bom Funcionamento do Hospice

Como foi dito anteriormente, para o paciente terminal uma das questões do medo da morte pode ser o domínio da dor, isto é, temem o sofrimento relacionado com o processo de morrer que ameaçam a integridade pessoal.

Este sofrimento é pessoal. Está ligado aos valores da pessoa. A sua história de vida portanto, esta diretamente relacionada com a qualidade de vida.

Para se ter uma melhor acuidade em relação a estes pacientes, é necessário que a equipe que esta cuidando destes faça a distinção entre a dor que este paciente esta sentindo e o sofrimento que lhe está causando.

Todos da equipe médica (médico, enfermeiras, psicólogos, assistentes sociais, religiosos etc.) devem, entretanto, refletir sobre este sofrimento, que muitas vezes, na agonia programada por terapêutica que somente se utiliza para cumprir o papel de se fazer tudo o que for possível, não se preocupando em prestar atenção em realmente dar vazão aos sentimentos, a romper a conspiração do silêncio que se faz nessa relação (Pessini, 2000).

Por isso, a importância da Psicologia em estudar o ser humano no sua forma mais íntima. Através do conhecimento da verdade a respeito de si mesmo, ou seja, da personalidade; liberta o ser humano, na medida em que conheça as forças de seu inconsciente e possa levar uma vida mais racional, satisfatória e produtiva (Wertheimer, 1970).

Na realidade, em cada uma das nossas buscas pessoais de respostas, valores e de um estilo de vida adequado, nos confrontamos com questões que nos levam a atingir uma maturidade pessoal maior.

Passa a Psicologia, então, como área de conhecimento e atuação imprescindível no acompanhamento de pacientes e de sua família em todas as fases do tratamento, ajudando-os a lidar com os aspectos envolvidos com o diagnóstico de doenças que estão associadas à idéia de morte, sofrimento e solidão.

A eficácia dessa atuação passa a ser relevante para auxiliar os pacientes a aderirem aos diferentes tipos de tratamento e a lidar com os efeitos colaterais destes em seu dia a dia.

A atuação do psicólogo, portanto, é importante tanto em nível de prevenção, quanto em nível das diversas etapas por que passam os pacientes crônicos terminais. Tenho por objetivo essencial oferecer requisitos para a assistência integral do paciente, que o conduza à qualidade de vida, ajudando-o ainda a encontrar estratégias que possa adotar para manter um estilo de vida mais equilibrada e saudável.

Na fase de diagnóstico, a atuação do psicólogo pode ajudar a facilitar o ajustamento psicológico do paciente e de sua família quanto na comunicação deste. Ajudando a quebrar o silêncio que pode se instalar, quando às vezes a informação é bloqueada por familiares, os quais consideram que é melhor manter o paciente sem esta informação.

Colaborando assim com a família no sentido de lidar de forma adequada com a doença, com as reações emocionais do paciente e com as suas próprias reações emocionais. Ainda colaborar e assessorar a equipe médica no planejamento desta comunicação, respeitando as características emocionais de cada paciente e ajudando estes e a equipe médica a lidar com as possíveis e diversas reações emocionais de cada paciente e ajudando estes e a equipe médica a lidar com as possíveis e diversas reações emocionais que também possam ter.

A presença de uma doença terminal em qualquer família parece ser um processo muito doloroso. No entanto, quando bem orientado essa mesma família poderá extrair muitos benefícios, no sentido de um crescimento enquanto grupo, fora do contexto hospitalar.

O objetivo final do atendimento psicoterápico somado ao atendimento no hospice é dar mais qualidade de vida nos dias que restam ao paciente e não simplesmente dar-lhe mais dias de vida.

O psicólogo, diante da terminalidade busca, portanto, qualidade de vida; trabalhando as questões do sofrimento, amenizando ansiedade e depressão diante da morte para o paciente, a sua família e a equipe médica envolvida.

Psicologia e Ética

A Psicologia possibilita um diálogo e um aprofundamento de questões ético e morais.

Ao falar desse aprofundamento, verificamos que a psicologia não se limita ao cumprimento da ética profissional, pela sua metodologia, amplia o campo da percepção do ser humano.

A pessoa não nasce ética. O ser ético vai se estruturando juntamente com o seu desenvolvimento bio psico social, ou seja, a condição de se vir a ser ético passa pelo desenvolvimento pleno da personalidade. A personalidade de cada ser humano é temporal, pertence a uma pessoa que nasce, vive e morre. Portanto, é ela, personalidade, que define sua identidade e a distingue da dos demais; com seus próprios modos de ser, reagir, sentir e comportar-se (D’Andrea, 1986).

Dizemos que uma pessoa é considerada ética quando possui uma personalidade bem integrada, ou seja, tenha maturidade emocional que permita lidar com situações conflitantes, que tenha vida interior equilibrada e um bom grau de adaptação à realidade do mundo.

Segundo Klein (apud Cohen e Segre, 1995), a maturidade emocional seria a capacidade da pessoa de poder transformar, através de uma elaboração, os desejos e as fantasias infantis em fontes de interesse e de enriquecimento da personalidade.

O processo de integração da pessoa humana é muito difícil e complexo, e nunca completo, dando possibilidade para que este busque a maturidade emocional. Quanto maior for a integração, melhor é a apreensão e compreensão da ética.

Por isso, os problemas éticos são considerados como conflitos que devem ser vivenciados pessoalmente, dependendo da estrutura da pessoa. Essa estrutura traz conceitos e ideais sociais introjetados e elaborados ao longo de sua vida.

A pessoa humana não vive só, ela se relaciona com inúmeras pessoas ao longo de sua vida. No entanto, não tem acesso ao outro interno que é diferente de si. É necessário, então, para esta relação um mínimo de identificação com o outro, além da consciência de que este outro é um ser racional como o próprio eu (Cohen e Segre, 1995).

Cohen (1999) salienta que a análise da bioética das relações parte da percepção de que toda pessoa é um ser de relações, pois a humanização da pessoa se dá a partir do momento em que se toma consciência do convívio social. Com isso, ele passa a diferenciar-se dos outros seres humanos, tornando-se assim ao mesmo tempo indivíduo e tendo que respeitar o outro também como indivíduo, com suas próprias características e respeitando a sua autonomia para determinada função. Ou seja, baseia-se no respeito à dignidade do outro.

A consciência de si mesmo somente se desenvolveu na espécie humana. Nenhum outro animal é capaz de perceber e compreender valores morais, apesar de muitos animais terem desenvolvido a percepção do afeto e do próprio corpo. Assim sendo, a consciência moral estabelece o marco da diferenciação entre os humanos e seus ancestrais.

O estudo mais remoto de que se tem informação a respeito de moralidade é em relação ao sepultamento dos mortos dos povos que viviam em cavernas e pertenciam à espécie Neandertal no período de 150.000 a 40.000 a.C. (Eliane Azevedo, 2000).

A psicologia e a ética juntas podem contribuir muito para os estudos e reflexões de uma boa morte, para que não seja reduzida simplesmente a um processo biológico que permita morrer sem dor. O amparo ao paciente terminal, à sua família e à equipe médica é importante; todos se beneficiam quando se toma consciência do processo do morrer.

Esta consciência é fundamental para um discernimento ético e uma interpretação adequada de cada etapa pela qual o paciente passa (Pessini, 2000).

Koseki e Bruera (1996) nos falam que a filosofia dos profissionais da saúde, de considerar “a saúde e o bem estar do paciente” como primordiais, implica na suposição legal em favor de preservar a vida e proporcionar cuidados médicos e psicológicos com a permissão do paciente.

E esse processo de “decisão” sobre as opções de conduta aos pacientes terminais requer conhecimento, portanto, dos princípios éticos que norteiam a Bioética: autonomia (ou autodeterminação), beneficiência (bem-estar, prevenir ou remover mau ou dano, ajudar ou beneficiar os outros), não maleficiência (não causar dano) e justiça.

Para que o princípio de autonomia exista na relação paciente/profissional é necessário que o paciente tenha independência de vontade e ação, significando assim que ele tenha o controle de sua capacidade ética.

Este princípio depende da revelação cuidadosa da verdade sobre seu diagnóstico, da troca de informações sobre o estado de saúde do paciente, sobre as possíveis opções de conduta, sobre o planejamento do tratamento, sobre as implicações de sua tomada de decisão e ainda também sobre as expectativas futuras. Por outro lado, esse “revelar” a verdade para o paciente se relaciona diretamente com a habilidade de uma comunicação honesta e compassiva por parte dos profissionais envolvidos, inclusive é de fundamental importância o “saber ouvir” o que o paciente tem a dizer.

Segundo Gillon (apud Koseki e Bruera, 1996), autonomia é a capacidade de pensar, decidir e agir baseada na liberdade de pensamento e decisão; faz distinção entre “autonomia” e “princípio de autonomia”, que prefere chamar de “princípio de respeito à autonomia’ , que é requisito moral de respeito à autonomia do próximo e deriva do “respeito à dignidade do ser humano”.

Respeitar a autonomia do paciente, portanto, é reconhecer que as suas decisões são unicamente suas, mesmo que não de acordo com àquelas tidas como adequadas e uma determinada situação. Reconhecer, ainda, que o direito e a capacidade do paciente de decidir por si mesmo está de acordo com seus valores, cresças e principalmente plano de vida.

Os profissionais da saúde comprometem-se a colocar os interesses de seus pacientes antes dos seus. E para que isso realmente aconteça é necessário cumprir três obrigações importantes da beneficiência que são: 1) respeitar a autonomia dos pacientes; 2) assegurar que o tratamento não terá danos; 3) considerar as necessidades e os direitos dos pacientes.

Este princípio inclui todas as estratégias que os profissionais possam utilizar para dar suporte aos pacientes e seus familiares, reduzindo assim o sofrimento; dando apoio efetivo e reconhecendo ao paciente como ser humano único que deve ser respeitado e valorizado.

O princípio da não-maleficiência está incluído no dever e na obrigação de não infligir o mal ou o dano, ou seja, não causar dano. Entretanto, este benefício deve ser avaliado baseando-se no princípio do respeito à autonomia.

Pessoas com doenças crônicas terminais estão geralmente frágeis, vulneráveis e assustadas, necessitando de um compromisso forte de que não sofrerão nenhum dano pelos cuidados que lhes serão proporcionados.

O princípios da justiça implicam no conceito da imparcialidade, isto é, acesso do paciente a um nível adequado de tratamento de saúde e distribuição igual dos recursos disponíveis de tratamento.

As pessoas têm o direito de receberem cuidados de saúde igualmente a outras. E, portanto estão também relacionadas as tomadas de decisão de quanto ao uso de tratamento para prolongar a vida, devido ao alto custo que estes tratamento impõem.

Pode servir também para limitar a autonomia. Aquilo que o paciente deseja, escolhe ou acredita ter o direito pode não ser permitido no contexto de maior benefício. Isto se faz necessário para manter os valores particulares sobre os quais a sociedade está baseada.

Os profissionais de saúde possuem por outro lado, obrigações éticas para com o paciente em virtude de sua função profissional, mas também tem o direito de permanecer autênticos em suas próprias crenças e consciência moral. As tomadas de decisão, portanto, devem ser bastante flexíveis para conciliar estas cresças sem comprometer os direitos legais dos pacientes ( Koseki e Bruera, 1996).

O cuidado em lidar com a pessoa é produto de longa vivência, amplo e diversificado estudo e principalmente uma grande e profunda compreensão de si mesmo.

As considerações acima descrevem os princípios que norteiam o comportamento dos agentes promotores da saúde responsáveis pelo hospice, centro de atendimento com características humanistas. Esses mesmos princípios são aqueles propostos em bioética. Há de considerar que a bioética evidência a necessidade de diálogo a ser desenvolvido em comunidades morais.

Engelhardt (1998) aponta que comunidades morais são um grupo de pessoas (homens e mulheres) unidos por tradições e/ou práticas morais comuns, em torno de um mesmo ponto de vista em relação ao que seria para este grupo vida boa, colaborando assim um com o outro como amigos morais.

Engelhardt (1996) coloca ainda que é dentro de comunidades morais particulares que vivemos e encontramos o verdadeiro significado da vida e a orientação moral concreta. É dentro dessas comunidades que temos uma bioética essencial.

Através dessas comunidades morais que os profissionais da equipe de saúde interpretam o bem, o mal e o significado da vida; tendo assim condições de aplicá-lo em um bom programa de assistência à saúde.

Os responsáveis pelo hospice, na situação que estamos analisando, constituem uma comunidade moral e, portanto, para alcançar o êxito desejado há necessidade de diálogo permanente entre todos os responsáveis, os próprios pacientes e seus familiares. Sobressai, aqui o papel do psicólogo na manutenção desse diálogo.

Diálogo esse que permite lidar com as emoções conflitantes, levando toda a equipe de profissionais envolvidos, os pacientes e seus familiares a ter um equilíbrio de vida interior e um grau de adaptação à realidade presente na situação. Compreendendo a nós mesmos, enriquecemos a nossa personalidade e como resultado temos uma melhor qualidade de vida.

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Recebido 22/03/01

Aprovado 18/05/01

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^*

Psicóloga Clínica, especialista em Bioética, membro do núcleo de estudo em Bioética e do núcleo de estudos em cuidados Paliativos.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Set 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2001

Histórico

• Recebido
  22 Mar 2001
• Aceito
  18 Maio 2001