Dieta cetogênica no tratamento de epilepsias farmacorresistentes

The ketogenic diet on the treatment of drug resistant epilepsies

COMUNICAÇÃO COMMUNICATION

Dieta cetogênica no tratamento de epilepsias farmacorresistentes

The ketogenic diet on the treatment of drug resistant epilepsies

Carla Barbosa Nonino-BorgesI, ¹; Vera Cristina Terra Bustamante^II; Estela Iraci Rabito^III; Luciana Midoro Inuzuka^IV; Américo Ceike Sakamoto^V; Júlio Sérgio Marchini^VI

^IDivisão de Nutrologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Av. Bandeirantes, 3900, 14049-900, Ribeirão Preto, SP, Brasil

^IICentro de Cirurgia de Epilepsia de Ribeirão Preto, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Ribeirão Preto, SP, Brasil

^IIIAprimoranda em Nutrição Clínica pela Divisão de Nutrologia, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Ribeirão Preto, SP, Brasil

^IVMestranda em Neurologia. Centro de Cirurgia de Epilepsia de Ribeirão Preto, Hospital das Clínicas da Faculdade de Ribeirão Preto. Ribeirão Preto, SP, Brasil

^VDepartamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo

^VIDivisão de Nutrologia. Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, SP, Brasil

RESUMO

A epilepsia é uma condição clínica crônica correspondente a um grupo de doenças que tem em comum crises epilépticas; ela atinge de 0,5% a 1,0% da população dos países desenvolvidos, podendo esta prevalência ser maior nos países em desenvolvimento. Aproximadamente um terço dos pacientes evolui com crises epilépticas intratáveis com medicamentos; em alguns casos, é possível o tratamento cirúrgico. Nos pacientes em que cirurgia não é possível, a dieta cetogênica passa a ser uma opção terapêutica, principalmente em crianças. Espera-se que esta terapia seja eficaz para, pelo menos, um terço dos pacientes, resultando em redução ou controle das crises. No presente trabalho, apresentamos métodos para o preparo e uso a dieta cetogênica. O planejamento da dieta é individualizado, seguindo-se recomendações para o consumo energético e proporções de gorduras, proteínas e carboidratos específicos. Sempre que introduzida a dieta, o paciente deve ser monitorizado, devido à possibilidade de efeitos adversos. A orientação dos pais ou responsáveis sobre a dieta cetogênica, e como ela funciona, proporciona maior aceitação e aderência a esta forma de tratamento da epilepsia.

Termos de indexação: dieta, epilepsia, dieta cetogênica, nutrientes.

ABSTRACT

Epilepsy is a chronic condition that affects 0.5% to 1.0% of the population in developed countries. This prevalence may be higher in developing countries. A significant proportion of the patients, nearly one third of them will have their condition evolved into a stage of uncontrolled crises, in some cases, surgical procedure may be indicated. However, for several patients, surgery is not possible. In these cases, ketogenic diet is a therapeutic option, especially for children. It is supposed that nearly one third of the patients that use the ketogenic diet, experience seizure control or reduction in the number of seizures. The current study presents methods of preparing and using ketogenic diet. The diet must be individualized, considering the recommendations for calorie intake, amounts of fat, protein and specific carbohydrates. Patients must be monitored, since side effects related to the diet can occur. Parents and caregivers must be informed about ketogenic diet and how it works; so that greater acceptability and adherence to this therapy may be achieved.

Index terms: diet, epilepsy, ketogenic diet, nutrients.

INTRODUÇÃO

A epilepsia é um distúrbio neurológico crônico caracterizado por crises epilépticas repetidas¹. Não existem estatísticas globais sobre a prevalência ou incidência de epilepsia na população brasileira, mas a prevalência na cidade de Porto Alegre é de 16 a 20 casos/1000 habitantes². Aproximadamente um terço destes pacientes evolui com epilepsia intratável do ponto de vista medicamentoso, sendo necessária a exploração de tratamentos alternativos como a cirurgia. Parte significativa destes pacientes são crianças com epilepsias generalizadas³.

Paralela e independentemente da medicação utilizada, observou-se, desde o início do século passado, que pacientes epilépticos apresentavam melhor controle de suas crises quando em jejum ou na presença de acidose metabólica induzida pelo jejum⁴. Wilder⁵, em 1921, propôs então uma dieta que simulasse as alterações bioquímicas associadas aos períodos de jejum, conhecida como dieta cetogênica⁶. Com o surgimento de novas drogas mais eficientes e com maior tolerabilidade, a dieta cetogênica caiu em desuso. Recentemente, no entanto, ressurgiu o interesse pela dieta cetogênica, no tratamento de pacientes epilépticos com crises refratárias ao uso das drogas antiepilépticas⁷; mas o seu lugar no arsenal terapêutico das epilepsias ainda não foi definido.

Seu uso está indicado principalmente para crianças com elevado número de crises epilépticas de difícil controle, que não respondem às medicações usuais. Pode, ainda, ser indicada para pacientes que apresentam intolerância aos efeitos adversos crônicos das drogas antiepilépticas^1,8-10.

Associando-se a dieta cetogênica ao tratamento da epilepsia, observou-se controle parcial ou total das crises em parte dos pacientes, enquanto outros não respondem ao tratamento^11-14. Um estudo com 150 crianças submetidas à dieta cetogênica para o tratamento da epilepsia, mostrou controle total das crises em 16% dos pacientes, redução acima de 90% das crises em 32% e redução acima de 50% das crises em 56% dos pacientes¹¹.

O mecanismo pelo qual a dieta cetogênica leva à redução das crises epilépticas ainda não está esclarecido; sugere-se que a oferta excessiva de gorduras é capaz de manter o mecanismo metabólico de inanição, pois nesta situação, este macronutriente é utilizado como fonte energética no lugar da gordura estocada, criando e mantendo um estado de cetose⁸. O efeito sedativo dos corpos cetônicos (acetoacetato e b-hidroxibutirato), a concentração destes no plasma, o grau de acidose, a desidratação parcial, a mudança na concentração lipídica e a adaptação metabólica energética do cérebro decorrentes desta cetose seriam os principais fatores envolvidos e responsáveis pelo controle das crises^6,15.

A demonstração de que o sistema nervoso central é capaz de metabolizar corpos cetônicos sugere que estes possam estar relacionados com o efeito desta dieta¹⁶. Os corpos cetônicos contribuem não só como fonte de energia para o cérebro, mas também para constituintes cerebrais dependentes de glicose (GABA e glutamato). Como a oxidação de ácidos graxos produz uma grande quantidade de ATP, sugere-se que o aumento das reservas energéticas cerebrais seja um fator protetor contra as crises¹. Outro ponto a favor deste achado é que o cérebro de crianças é mais eficiente na metabolização dos corpos cetônicos do que o de adultos, uma possível explicação para o melhor efeito da dieta cetogênica em crianças⁹ .

Algumas complicações, no entanto podem ocorrer. No início da dieta quando os pacientes entram em cetose, geralmente ocorre uma fase letárgica, provavelmente decorrente do efeito sedativo dos corpos cetônicos, descrito por Wilder⁵ em 1921. Nesta fase inicial também pode ocorrer hipoglicemia e os pacientes devem ser monitori-zados com freqüência.

Os efeitos colaterais mais comuns com o uso da dieta cetogênica após a fase inicial, são os gastrintestinais, incluindo náuseas, vômitos, e dificuldade de ingestão da dieta. Algumas crianças com grave retardo podem apresentar desidratação e acidose metabólica grave, necessitando hospitalização. Quando estas crianças necessitam de hidratação intravenosa, são administradas soluções de eletrólitos sem glicose ou lactato¹⁷. Em longo prazo, as complicações podem incluir: litíase renal, hiperuricemia, hipocalcemia, acidose e depleção de carnitina, hipercolesterolemia irritabilidade, letargia e recusa de ingestão¹⁸.

Na verdade, os efeitos colaterais a longo prazo, ainda não foram amplamente estudados e publicados⁷. Um estudo analisando o colesterol sérico de adultos que foram tratados com dieta cetogênica na infância, não mostrou nenhuma anormalidade¹⁹.

As complicações decorrentes do uso da dieta cetogênica podem ser minimizadas com o acompanhamento constante do paciente por uma equipe multiprofissional especializada⁹.

Apesar de sua comprovada eficiência como terapêutica alternativa para pacientes farmacorresistentes, especialmente crianças, a dieta cetogênica ainda é muito sub-utilizada em nosso meio. Isto pode decorrer, em parte, de sua implementação ser mais difícil e laboriosa que a introdução ou troca de drogas antiepilépticas, o que dificultaria ou mesmo impediria seu uso cotidiano. Admite-se, entretanto, que estas dificuldades pode estar superestimadas; nesse sentido, o presente trabalho tem por objetivos descrever procedimentos sobre o uso da dieta cetogênica como opção terapêutica coadjuvante ou alternativa em pacientes com epilepsia de difícil controle e contribuir para a desmistificação de questões ligadas à sua aplicabilidade clínica, promovendo assim o seu uso mais extensivo entre os epileptologistas.

PLANEJAMENTO DA DIETA CETOGÊNICA

Para que a dieta reproduza o estado cetótico do jejum, a mesma deverá conter alta porcentagem de gordura e baixa porcentagem de proteínas e carboidratos (cerca de 90% e 10%, respectivamente)^5,10,20-23. Apesar de ser uma dieta especial, ela deve atender aos princípios gerais da nutrição, oferecendo energia, proteínas, minerais e vitaminas, mesmo que por meio de suplementos, visando o desenvolvimento e a manutenção das condições fisiológicas do paciente¹⁵.

Antes de iniciar a dieta cetogênica, o ideal é que o paciente esteja em cetose. Assim, aproximadamente 24 a 48 horas de jejum são necessárias para atingir cetonúria de 160mg/dL. A partir deste momento, a dieta cetogênica será oferecida em três refeições/dia. As primeiras três refeições devem fornecer um terço de energia diária total, evoluindo para dois terços a partir da quarta refeição, chegando ao total na sétima refeição. Durante todo este período o paciente deverá estar internado para monitoriza-ção^{1,6,15,21,24,25} .

Recomendações energéticas

A oferta energética (kcal) aos pacientes submetidos à dieta cetogênica deve atingir 75% da energia recomendada por dia, levando-se em conta o peso ideal para a estatura²², podendo ela ser modificada, dependendo do grau de atividade da criança. No caso de perda de peso durante a administração da dieta cetogênica, o valor energético diário pode ser aumentado em 100 a 150 calorias, sempre levando em consideração o estado de cetose⁹ (Tabela 1).

Alguns alimentos são efetivos em aumentar a produção de corpos cetônicos, enquanto outros são anticetogênicos. A gordura é considerada macronutriente cetogênico, enquanto os carboidratos anticetogênicos. As proteínas são utilizadas devido à sua função estrutural. A proporção sugerida de alimentos cetogênicos/anticetogênicos na dieta clássica é de no mínimo 1,5:1 visando produzir acentuada elevação⁵ nos níveis de corpos cetônicos no sangue e na urina. O controle das crises ocorre, geral-mente, quando esta proporção é de 3:1. A proporção cetogênica clássica mais comumente usada é de 4:1¹¹, o que significa que para 4 gramas de gordura há 1 grama de carboidrato mais proteína, equivalente a 36kcal proveniente de gordura para 4kcal provenientes das proteínas e dos carboidratos.

No planejamento dietético, deve-se trabalhar com "Unidade de Energia", que é a soma das calorias provenientes de 1 grama de proteínas/carboidratos, às calorias provenientes de quantidade proporcional de gordura (Tabela 2). As Unidades de Energia são os blocos construtores da dieta cetogênica clássica. Os valores energéticos da Unidade de Energia variam de acordo com a proporção da dieta; para determinar a quantidade permitida diariamente, divide-se o número total de calorias pela Unidade de Energia a ser utilizada^10,20.

Os triglicérides de cadeia média (TCM) são, dentre as gorduras, as mais eficientes em produzir cetose²⁶. Na dieta clássica, para determinar a quantidade de gordura permitida diariamente, multiplica-se o número de Unidades de Energia permitidas, pela proporção de gorduras da dieta proposta, obtendo-se o resultado em gramas^9,20.

A dieta com TCM apresenta cerca de 60% do valor energético total proveniente de TCM e 11% de gordura saturada, correspondendo a uma proporção igual a 3:1 da dieta clássica^9,20.

A oferta protéica pode variar de 0,75g/kg/dia a 1g/kg/dia^15,26, ou então seguir a recomendação para a idade segundo o Recommended Dietary Intake (RDI). Na dieta cetogênica clássica, para determinar a quantidade diária permitida para proteína e carboidrato, multiplica-se o número de Unidade de Energia conforme a proporção da dieta e subtrai-se a quantidade protéica estabelecida. O restante é oferecido na forma de carboidratos. Já na dieta com TCM, são considerados 10% e 19% do valor energético total em proteínas e carboidratos, respectivamente^5,9. É importante, também, considerar a quantidade de carboidratos contidos nas medicações administradas^27,28.

A restrição hídrica é controversa^22,29, costuma-se permitir 60mL/kg/dia a 70mL/kg/dia, distribuídos durante todo o dia, não devendo ultrapassar 120mL a 150mL por hora²². A restrição de cafeína e aspartame, por estes serem possíveis inibidores da cetose⁵, é questionável³⁰.

Vitaminas e minerais devem ser suplementados com medicamentos, pois a dieta não consegue suprir as necessidades diárias^10,15.

Para se calcular a dieta cetogênica sugere-se o roteiro (Tabela 3), utilizado pelos serviços de Epilepsia e de Nutrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

A dieta é fracionada em 3 refeições/dia, idênticas em valor energético e quantidade de gorduras, proteínas e carboidratos. Nas primeiras três refeições, é dado um terço do cálculo total das calorias. Na quarta, quinta e sexta, dois terços e somente a partir da sétima refeição o paciente receberá o valor energético total. Os cardápios são calculados individualmente, procurando atender ao máximo as preferências do paciente (Tabela 4).

A utilização da dieta cetogênica requer uma equipe composta por, no mínimo, médico, nutricionista, enfermeiro e assistente social; a integração entre a equipe e a família é funda-mental para o sucesso do tratamento^1,16. É essencial que os pais cooperem e que estejam dispostos a aceitar a dieta como forma terapêutica, pois devem aderir a uma disciplina rigorosa por um longo período de tempo^1,10,18.

Em entrevista prévia à internação, os pais e/ou responsáveis são orientados sobre o que é a dieta cetogênica e como ela funciona. É feita anamnese alimentar do paciente, levando em consideração preferências e aversões, para posterior confecção dos cardápios. Durante o período de internação, orientações quanto ao uso da balança e controle dos cardápios, como medir a cetonúria e demais cuidados gerais, são transmitidas aos pais ou responsáveis.

Com a finalidade de facilitar a adesão à dieta cetogênica, são sugeridas orientações tais como: pesar todos os alimentos da refeição antes de iniciar o preparo; seguir rigorosamente as quantidades, já que 1 grama pode fazer diferença; nunca substituir alimentos, por exemplo: carne de boi por carne de frango, ou queijo prato por queijo mussarela; respeitar tipos e marcas dos alimentos conforme especificação dos cardápios; não deixar alimentos ao alcance da criança; evitar preparar alimentos na presença da criança, pois vendo, ela terá vontade de comer os proibidos ou exceder a quantidade dos permitidos; todas as pessoas relacionadas com a criança devem estar cientes da dieta cetogênica e sua indicação terapêutica; ter cuidado para que outras pessoas, não orientadas, façam sugestões de alimentos à criança; evitar que a criança entre em contato com alimentos proibidos, por exemplo, em festinhas de aniversário; esclarecer à professora a importância do tratamento, para garantir seu cuidado na hora do lanche e recreio; os cardápios são calculados especificamente para cada indivíduo, não sendo indicados para outras crianças.

CONCLUSÃO

O presente trabalho descreve as recomendações para o uso da dieta cetogênica, como opção terapêutica coadjuvante ou alternativa para pacientes com epilepsia de difícil controle, esperando-se redução ou controle das crises em pelo menos parte dos pacientes.

O planejamento da dieta é individualizado, seguindo-se recomendações energéticas e proporções dos nutrientes (gorduras, proteínas e carboidratos) específicos. Sempre que introduzida, o paciente deve ser monitorizado para possíveis efeitos adversos. Há necessidade de acompanha-mento por uma equipe interdisciplinar e é obrigatória a orientação aos pais ou responsáveis. A integração entre a equipe, paciente e sua família é fundamental para o sucesso do tratamento.

Recebido para publicação em 5 de fevereiro e aceito em 3 de novembro de 2003.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Fev 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Aceito
  03 Nov 2003
• Recebido
  05 Fev 2003