A influência da redução do espaço nasofaringeano na morfologia facial de pré-adolescentes

Nasopharyngeal reduction influence in facial morphology of preadolescents

ARTIGO INÉDITO

A influência da redução do espaço nasofaringeano na morfologia facial de pré-adolescentes

Nasopharyngeal reduction influence in facial morphology of preadolescents

Ary dos Santos-Pinto^I, Ricardo Fabris Paulin^II, Ana Cláudia Moreira Melo^III, Lídia Parsekian Martins^IV

^IProfessor Assistente Doutor da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP.

^IIAluno do Curso de Pós-Graduação (Mestrado), área de Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP.

^IIIAluna do Curso de Pós-Graduação (Doutorado), área de Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP. Professora Adjunta da Disciplina de Ortodontia da UNIP-São José do Rio Preto.

^IVProfessora Assistente Doutora da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP.

^{Correspondência}

RESUMO

A redução do espaço nasofaringeano devido à hipertrofia adenoideana leva a adaptações posturais da cabeça, mandíbula, língua e lábios, podendo causar alterações no padrão esquelético facial. Foram coletadas 98 teleradiografias em norma lateral de pré-adolescentes na faixa etária de 7 a 10 anos na Clínica de Ortodontia da F.O. Araraquara, as quais foram selecionadas levando-se em consideração a dimensão da imagem do espaço nasofaringeano (ENF) (correspondente à menor distância do dorso do palato mole à parede faringeana posterior). As radiografias foram divididas em 3 grupos: Grupo I (estreito), ENF entre 1,7 e 5,1mm; Grupo II (médio), ENF entre 5,2 e 7,6mm; Grupo III (amplo), ENF entre 7,7 e 12,9mm. Utilizamos duas medidas angulares e seis medidas lineares para caracterizar a morfologia facial. As médias e o desvio padrão de cada medida efetuada foram obtidas, e por meio de teste de análise de variância (ANOVA), verificou-se diferença não significativa entre os grupos para as variáveis: ANperp, p=0,07; PgNperp, p=0,058, comprimento mandibular, p=0,15, comprimento maxilar, p=0,06, diferença maxilomandibular, p=0,98, eixo facial, p=0,96, altura facial inferior, p=0,84 e significativa na variável plano mandibular (p<0,01). Portanto, a redução do espaço nasofaringeano está associada a alterações no plano mandibular, que apresentou valores maiores com a diminuição do espaço nasofaringeano.

Palavras-chave: Obstrução nasofaringeana. Crescimento facial. Hipertrofia adenoideana.

ABSTRACT

The nasopharyngeal reduction consequent to a adenoid obstruction is reponsible to postural adaptions of the head, mandible, tongue and lips and may also lead to facial skeleton pattern alterations. Ninety-eight lateral cephalometric X-rays of 7 to 10 years old preadolescents were used considering the nasopharyngeal space width (NSW), that was correspondent to the minor distance between the soft palate and posterior nasopharyngeal wall. The radiographs were divided into 3 groups: Group I (narrow), NSW between 1.7 and 5.1mm; Group II (median), NSW between 5.2 and 7.6mm; Group III (extensive) NSW between 7.7 and 12.9mm. Two angular and six linear measurements were used to characterize the facial morphology. The means and standard deviations of each measurement were obtained and the ANOVA analysis showed no significant difference among the groups for A-Nperp, p = 0.07, Pg-Nperp, p = 0,058, mandible length, p = 0.98, facial axis, p = 0.96, lower facial height, p = 0.84 and significant difference for mandibular plane, p<0,01. So it can be concluded that the nasopharyngeal space reduction is associated with mandibular plane alterations that presented higher values when there was a nasopharyngeal space reduction

Key words: Nasopharyngeal obstruction. Facial growth. Adenoid hypertrophy.

INTRODUÇÃO

A busca pelos fatores determinantes da morfologia facial tem sido uma preocupação dos pesquisadores e clínicos envolvidos no tratamento de deformidades dentofaciais. As características estruturais morfológicas da maxila e mandíbula, que definem o padrão facial de cada indivíduo, estão sujeitas à influência de fatores ambientais que atuam durante as fases de crescimento craniofacial. Dentre outros, a função respiratória alterada tem sido associada a modificações no crescimento normal das estruturas esqueléticas faciais^{10,15,18,20,29} que resultam em alterações significativas da aparência facial do indivíduo na fase adulta.

O bloqueio parcial ou total das vias aéreas superiores, tal qual observado na hipertrofia adenoideana, tem sido apontado como fator relacionado a mudanças respiratórias de nasal para bucal envolvendo uma série de adaptações posturais incluindo posição alterada de lábios, língua, mandíbula e cabeça¹. Alterações morfológicas craniofaciais são esperadas em função destas adaptações posturais^14,21,22,25.

Dentre os métodos de avaliação do padrão respiratório, a história clínica e o tamanho do espaço aéreo em radiografias cefalométricas de perfil têm demonstrado boa correlação entre si e mostraram ser de grande utilidade no diagnóstico da obstrução nasofaringeana⁹. A radiografia cefalométrica lateral, segundo Thuer et al.²⁴, fornece informação equivalente ao exame rinomanométrico, que é um método de avaliação do padrão respiratório mais objetivo. A distância do palato mole à parede faringeana posterior obtida na radiografia cefalométrica lateral tem mostrado ser superior a outros métodos radiográficos na determinação do tamanho da adenóide e do espaço nasofaringeano^24,28,30. Segundo Vig et al.²⁸, a especificidade deste método no diagnóstico da respiração bucal é de 83,3%, a sensibilidade de 31,8%, enquanto que a precisão de uma predição negativa é de 50% e positiva de 70%. Porém, Wormald e Prescott³⁰ encontraram uma sensibilidade de 66% e especificidade de 96% entre a sintomatologia e medições do espaço nasofaringeano com valor de predição negativa de 96% e positiva de 60%. Estes autores reportaram uma boa correlação entre o método radiográfico e os achados obtidos através de endoscopia³⁰. Cohen et al.⁴ indicaram que a imagem radiográfica do tamanho da adenóide e da obstrução nasofaringeana se aproxima das dimensões reais entre 85% a 88% dos casos, e as disparidades entre o achado radiográfico e a observação intra operatória direta eram devida à subestimação destas dimensões em 77% a 78% dos casos.

Além de fornecer informações a respeito do espaço nasofaringeano e hipertrofia adenoideana, a radiografia cefalométrica lateral permite uma boa avaliação da morfologia e posição das estruturas dentofaciais, o que a torna um instrumento de grande utilidade no diagnóstico da obstrução nasal e das alterações estruturais da face.

PROPOSIÇÃO

Em vista da ausência de parâmetros definidos para se determinar a partir de que ponto uma redução do espaço nasofaringeano causado por hipertrofia adenoideana promove modificações do padrão esquelético-facial, é propósito deste estudo avaliar as modificações do padrão facial em função da redução do espaço nasofaringeano.

MATERIAL E MÉTODO

Para o presente trabalho, foram selecionadas 98 radiografias cefalométricas em norma lateral obtidas de pré-adolescentes, sendo 68 do gênero feminino e 30 do gênero masculino, com idade variando de 7 a 10 anos (idade média de 8,4 anos), dentre as existentes nos arquivos de prontuários do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP.

Todas as tomadas radiográficas foram feitas na Disciplina de Radiologia do departamento de Diagnóstico Oral e Cirurgia da mesma Faculdade utilizando-se o aparelho Funk Orbital X15. As crianças foram posicionadas no cefalostato de forma a manterem o plano de Frankfort paralelo ao solo e instruídas a manterem os dentes em oclusão e lábios levemente cerrados. Os fatores de exposição foram 84 Kvp, 80 mA, tempo de exposição de 0,6 segundos para Ecrans Lanex e filme TMG. Os filmes foram revelados através da processadora automática Rubzomatic 130-BEM.

As radiografias foram selecionadas com base na faixa etária pretendida para estudo e na dimensão da imagem do espaço nasofaringeano, definido como a menor distância entre a parede dorsal do palato mole e parede faringeana posterior (ad-pm)⁵, de forma a obtermos três grupos distintos com número idêntico de indivíduos (Fig. 1; Tab. 1; Gráf. 1, 2):

Com a finalidade de eliminarmos uma possível influência da hipertrofia amidaliana sobre os resultados, foram eliminados do estudo todos os casos nos quais era visualizada a imagem das amídalas ou em que a base da língua estivesse deslocada anteriormente por hipertrofia deste tecido. De forma objetiva, estes eram casos em que a medida do espaço bucofaringeano (bl-bf), definido como a distância da base da língua à parede faringeana posterior ao nível do plano oclusal, fosse maior que 13 mm^14,15.

Para obtenção dos pontos cefalométricos utilizados neste trabalho, foram feitos traçados das estruturas anatômicas e demarcação dos pontos de referência (Tab. 2, Fig. 2) em papel Ultraphan fixado sobre as radiografias selecionadas e com o auxílio de um negatoscópio num ambiente escuro.

Os pontos cefalométricos obtidos, foram digitados em programa cefalométrico específico (DFPlus). Este programa foi modificado para a obtenção das medidas lineares e angulares escolhidas de acordo com os objetivos do estudo proposto (Tab. 3). Este procedimento foi realizado duas vezes num intervalo de duas semanas como forma de conferência dos dados obtidos e com a finalidade de diminuir a possibilidade de erro.

RESULTADOS

O planejamento estatístico foi dirigido de forma a avaliar a distribuição e normalidade dos valores obtidos. Foi aplicado teste estatístico exploratório de forma a obter as médias, desvio padrão e erro padrão de cada medida efetuada. A análise da influência da dimensão do espaço nasofaringeano sobre o padrão de crescimento craniofacial foi realizada através de testes de correlação e a diferença entre os grupos verificada por meio da análise de variância (ANOVA) com nível de confiança de 95% (Tab. 4). Testes complementares foram efetuados para determinar quais grupos apresentaram valores médios diferentes entre si (Tab. 5, 5A, 6; Fig. 3). A análise estatística foi efetuada com auxílio do programa estatístico SPSS.

DISCUSSÃO

Existe evidência experimental de que a função muscular alterada pode influenciar a morfologia craniofacial^8,25, e devido a isto, a função nasorespiratória e sua relação com o crescimento craniofacial têm sido amplamente estudados na literatura^13,22,23,29.

O tamanho do espaço nasofaringeano é importante porque quando há uma redução neste, a respiração nasal torna-se difícil, ou até mesmo impossível, e a respiração bucal passa a ser necessária¹¹. Sabe-se que é em função da respiração bucal crônica que a postura e o equilíbrio normal das estruturas bucais são alterados², com conseqüentes efeitos deletérios ao crescimento craniofacial⁵.

A influência do padrão de respiração bucal tem sido demonstrada em experimentos em animais^7,27 e pode ser explicada com base na teoria da matriz funcional^16,17 como resultado de uma adaptação neuromuscular reflexa de demandas funcionais²⁶.

Entretanto, estudos clínicos em humanos mostram resultados controvertidos, principalmente porque o desenho experimental não permite identificar a relação causa/efeito e também pelas dificuldades na avaliação e quantificação do modo de respiração do paciente¹.

A ausência de parâmetros definidos para quantificar a redução do espaço nasofaringeano que está associada a um padrão de crescimento craniofacial desfavorável, levou à realização deste trabalho.

Foi avaliada a relação entre o tamanho do espaço nasofaringeano e a direção e quantidade de crescimento da maxila e mandíbula e a altura facial inferior, utilizando-se, medidas da análise de McNamara. Não foi observada diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação à direção e quantidade de crescimento da maxila. Porém, quando comparados os grupos extremos, isto é, espaço amplo e estreito, pode-se verificar diferença significativa na posição ântero-posterior da maxila e mandíbula em relação à face média e base craniana. Este resultado indica a possibilidade de haver um espectro difuso de influência quando o espaço nasofaringeano é médio, onde outros fatores tais como rinite, desvios de septo ou mesmo um padrão facial de desenvolvimento desfavorável poderiam estar atuando de forma concomitante.

Cancelli³ demonstrou que pacientes com adenóide hipertrófica exibiam retrusão maxilar e Freng e Kvam⁶ que estes exibiam retrognatismo mandibular. Santos-Pinto²¹ também já havia observado que pacientes com adenóide hipertrófica apresentavam retrusão maxilomandibular verificada por ângulos SNA e SNB menores que o apresentado por pacientes sem hipertrofia do tecido adenoideano.

Por sofrer uma influência indireta das estruturas faciais medianas (deslocamento do complexo nasomaxilar), e direta da musculatura responsável pela postura mandibular (músculos masséter, temporal, supra-hióideos) associadas ainda às alterações posturais de língua e lábios que rompem o equilíbrio de forças intra e extra-bucais, é mais sensível à redução do espaço nasofaringeano e à somatória destes, assumindo uma orientação mais póstero-inferior de crescimento, e adquirindo características morfológicas de indivíduos com padrão de crescimento vertical. Os pacientes com espaço nasofaringeano diminuído apresentaram uma maior inclinação do plano mandibular em relação à base do crânio. Essa alteração do plano mandibular está de acordo com os trabalhos de Linder-Aronson¹², Vig et al.²⁸, Adamidis e Spyropoulous¹, Santos-Pinto²², Santos-Pinto et al.²³ e Pae et al.¹⁹, que observaram uma alteração na inclinação do plano mandibular em pacientes com espaço nasofaringeano diminuído, caracterizada por uma rotação horária da mandíbula. O efeito da cirurgia de adenóide em pacientes com severa obstrução nasofaringeana foi estudado por Linder-Aronson¹³ e Woodside et al.²⁹, e ambos concluíram que há uma alteração na direção do crescimento mandibular. Este tornou-se mais horizontal após a adenoidectomia, o que confirma a relação entre o crescimento mandibular e a função nasorespiratória.

Os resultados deste trabalho indicam que a redução do espaço nasofaringeano está mais associada a uma mudança na orientação do crescimento maxilomandibular do que a mudanças na sua expressão (quantidade), resultando num padrão mais vertical de crescimento da face (desfavorável).

CONCLUSÃO

O padrão de respiração bucal induz a adaptações funcionais que têm sido associadas a desvios no crescimento craniofacial. A partir dos dados avaliados no presente estudo, pode ser concluído que a redução do espaço nasofaringeano está relacionada a alterações no padrão de crescimento mandibular com conseqüente aumento da inclinação do plano mandibular, característica de pacientes com padrão de crescimento vertical.

Enviado em: Agosto de 2001

Revisado e aceito: Setembro de 2003

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Set 2010
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Aceito
  Set 2003
• Recebido
  Ago 2001