Alterações sialoquímicas e sialométricas de pacientes com paralisia cerebral: uma revisão de literatura

Sialochemical and sialometric alterations in patients with cerebral palsy: a literature review

Alterações sialoquímicas e sialométricas de pacientes com paralisia cerebral: uma revisão de literatura

Sialochemical and sialometric alterations in patients with cerebral palsy: a literature review

Miriam Yumi Matsui^I; Maria Julia Pereira Coelho Ferraz^II; Mônica Fernandes Gomes^III; Cybelle Mori Hiraoka^IV

^ICirurgiã Dentista; aluna de Mestrado em Biopatologia Bucal, Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, UNESP, São Paulo, Brasil

^IICirurgiã Dentista; Pós-Doutoranda em Biopatologia Bucal, Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, UNESP, São Paulo, Brasil

^IIICirurgiã Dentista; Professora Adjunta da Disciplina de Patologia Bucal do Departamento de Biociências e Diagnóstico Bucal, Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, UNESP, São Paulo, Brasil

^IVCirurgiã Dentista; Doutoranda em Biopatologia Bucal, Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, UNESP, São Paulo, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

TEMA: paralisia cerebral e alterações salivares. O paciente com paralisia cerebral é acometido por diversas desordens no Sistema Estomatognático, sendo muitas delas expressas sob a forma de alterações no fluxo e composição salivar. A variação da concentração de constituintes da saliva está diretamente relacionada com sua capacidade tampão, antioxidante, imunológica, digestiva e lubrificante, além de sofrer variações em função da velocidade do fluxo salivar, o qual está intimamente relacionado à eficiência dos estímulos mecânicos e neurais do trato salivar. Alterações na deglutição, da percepção gustativa, do processo de mineralização dos dentes e da propriedade protetora da saliva contra lesões cariosas, infecções e inflamações, freqüentemente observadas em pacientes com paralisia cerebral, podem ser avaliadas pelo exame da saliva.

OBJETIVO: realizar uma revisão de literatura relacionando as principais alterações sialométrica e sialoquímica de pacientes com paralisia cerebral e seus efeitos na saúde bucal.

CONCLUSÃO: a análise sialométrica e sialoquímica oferece informações extremamente úteis no diagnóstico e no direcionamento do tratamento desses pacientes, e pode ser considerada uma indicadora prática e objetiva dos processos de doença e disfunções.

Descritores: Saliva; Bioquímica; Paralisia Cerebral

ABSTRACT

BACKGROUND: cerebral palsy and salivary alterations. Patients with cerebral palsy frequently suffer from several disorders in the Stomatognathic System, many of them being expressed as alterations in the salivary flow and composition. Variations in the concentration of salivary components are directly related to their buffering, antioxidant, immunological, digestive and lubricant capacity, and vary according to the velocity of salivary flow, which is deeply related to the efficiency mechanical and neural stimuli on salivary tracts. Alterations in the swallowing function, gustative perception, mineralization of teeth process, as well as salivary protection function against caries lesions, infection and inflammation, which are frequently found in patients with cerebral palsy, can be analyzed through salivary exams.

PURPOSE: this study aimed to perform a literature review related to the main sialometric and sialochemical alterations observed in patients with cerebral palsy and their effects on oral health.

CONCLUSION: sialometric and sialochemical analyses are an objective and practical indicator of disease and dysfunction process and offer extremely useful information on the diagnosis and treatment referral for these patients.

Keywords: Saliva; Biochemistry; Cerebral Palsy

INTRODUÇÃO

O paciente com paralisia cerebral, em diversos níveis, enfrenta uma variedade de dificuldades: limitações funcionais motoras e cognitivas, dor crônica, perda de sensibilidade e acuidade visual, problemas de mastigação, fonação e gastrointestinais ¹.

O tratamento requer uma abordagem de diversas áreas relacionadas à saúde, sendo que a Odontologia contribui no diagnóstico e na reabilitação oral desses pacientes.

É nesse contexto que a análise de alterações no fluxo e composição da saliva possui grande importância, já que a saliva contém inúmeras informações relacionadas aos estados emocional, hormonal, imunológico, neurológico, nutricional e metabólico ² favorecendo o direcionamento do tratamento desses pacientes.

Este trabalho objetiva, por meio de revisão de literatura, discorrer sobre as alterações sialométricas e sialoquímicas, assim como seus efeitos na saúde de pacientes com paralisia cerebral.

MÉTODOS

Foi realizada uma pesquisa na literatura, em bases de dados eletrônicas (PubMed, SciELO, e LILACS), a respeito da característica da saliva de pacientes com paralisia cerebral, incluindo artigos publicados em periódicos da literatura nacional e internacional e livros, desde as 3 últimas décadas (1979 a 2010), sendo 72% deles apresentados nos últimos 10 anos. Dissertações, teses, trabalhos de conclusão de curso, anais de congressos, documentos eletrônicos e materiais não publicados não foram considerados nesta pesquisa.

REVISÃO DE LITERATURA

Paralisia cerebral

A paralisia cerebral, também denominada encefalopatia crônica não-progressiva da infância, advém de lesão cerebral primária, podendo ser provocada pela falta de oxigenação das células cerebrais no período pré, peri ou pós-natal, afetando o sistema nervoso central em fase de maturação estrutural e funcional. Como conseqüência, resulta em déficits posturais, tônicos e na execução dos movimentos ^3-5.

Estas desordens do desenvolvimento motor ocasionam alterações músculo-esqueléticas, que por sua vez implicam em limitações das atividades físicas e saúde geral do indivíduo ⁶.

As seqüelas são variáveis em intensidade e localização, dependendo da área do encéfalo que foi afetada, bem como da extensão da lesão. Não há dois casos de paralisia cerebral exatamente iguais. Mesmo nos casos mais leves, o comprometimento motor, embora sendo mínimo, afeta o bem estar psicológico destes indivíduos, gerando ansiedade e reforço de padrões estereotipados de postura ⁷.

O envolvimento das áreas motoras do cérebro limita o desenvolvimento motor dos órgãos fonoarticulatórios, com persistência patológica de reflexos que impede a utilização adequada destes órgãos na alimentação e desenvolvimento de atividades musculares mais elaboradas ⁸.

Como conseqüência, freqüentemente ocorrem complicações gerais e bucais em pessoas com paralisia cerebral. Uma alta prevalência de doenças orais são características nesses pacientes ^9-11, como más oclusões, mordidas abertas anteriores, aumento no comprimento do arco superior, palato ogival, respiração bucal, bruxismo e presença de resíduos alimentares, algumas condicionadas pelo fator agravante da disfunção muscular ^12,13_.

Uma vez que a dificuldade no vedamento labial e a perda dos reflexos orais dificultam a dinâmica orofaríngea, são também comumente relatados: dificuldade na deglutição, escoamento externo da saliva, disfagia e persistência de reflexos primitivos orais, com incapacidade de controlar o alimento na boca, aspiração de saliva ¹⁴, além de infecções pulmonares e das vias aéreas superiores ^15,16.

A deficiência de estimulação mecânica e a conseqüente diminuição dos estímulos neurais, por sua vez resultam na disfunção do trato salivar ¹⁷. É de se esperar, dessa maneira, que pacientes com paralisia cerebral apresentem alterações sialoquímicas e sialométricas.

Alterações sialoquímicas e sialométricas de pacientes com Paralisia Cerebral

A prevalência de escape de saliva em pacientes com paralisia cerebral tem sido estimada entre 12% e 58% ¹⁸.

Essa alta taxa de escape oral, medida segundo a escala Teacher Drooling ¹⁹ (escala de 1 a 5 sendo que 1 representa ausência e 5 o maior valor de escape oral de saliva, respectivamente) pode ser considerada alta (valor=3) ²⁰, sendo que a deglutição e a mastigação apresentam alterações, sendo por vezes necessário tratamento com mucolíticos devido a freqüência da tosse decorrente do acúmulo de saliva espessa na garganta.

É importante salientar que o escape de saliva não é decorrente de hipersalivação. Por meio da análise comparativa do fluxo salivar em pacientes com paralisia cerebral e em pacientes saudáveis, pode ser verificado que não há diferenças significativas entre os grupos e que portanto, o escape ocorre decorrente da deficiência de controle motor ²¹.

Existem trabalhos, inclusive, em que a média de fluxo salivar para o grupo com paralisia cerebral é até menor (0.26.10^-8 metros cúbicos por segundo (m³/s)) que os valores do grupo controle obtidos (1.05.10^-8 m³/s), podendo ser considerada como estatisticamente significante ^22,23.

Em relação à concentração dos componentes salivares, podem encontrados valores aumentados de potássio (20±3.10³ mol de carga por metro cúbico (mmol_c/m³)), cálcio (2.7±0.9.10³ mmol_c/m³), H2PO4^- (8.0±3.2.10³ mmol_c/m³), uréia (porcentagem em massa de 14.7±5.2.10^-3 quilograma (kg%)) e proteínas totais (317±168.10^-2kg/m³), em comparação a sujeitos controle (potássio = 16±4.10³ mmol_c/m³, cálcio = 2.1+0.3. 10³ mmol_c/m³, H2PO4= 4.2+0.6.10³ mmol_c/m³, uréia = 6.6+2.5.10^-3 kg%) e proteínas totais 205±78.10^-2kg/m³). Já em relação aos componentes sódio (7+4.8.10³ mmol_c/m³) e cloreto (14±4.10³ mmol_c/m³) valores reduzidos foram encontrados em sujeitos com paralisia cerebral, em comparação a sujeitos controle (sódio = 33±18.10³ mmol_c/m³, cloreto = 26±13.10³ mmol_c/m³) ²².

As alterações dos parâmetros analisados sugerem maior risco de doenças orais nos pacientes com paralisia cerebral ^{22, 23}.

Diante disso, fica evidente a importância do emprego da análise da saliva como recurso diagnóstico, tornando-se necessária a compreensão da característica da saliva normal como padrão de comparação com as alterações apresentadas na paralisia cerebral.

Saliva como recurso diagnóstico

Diversas doenças sistêmicas podem comprometer o funcionamento das glândulas salivares e conseqüentemente, a produção de saliva, interferindo tanto na sua quantidade quanto na qualidade. Essas mudanças podem servir de parâmetro para o diagnóstico de diversas alterações. A avaliação funcional da saliva pode ser feita por métodos sialométricos (fluxo salivar) e sialoquímicos (a partir do exame da contagem de elementos orgânicos e inorgânicos). Este tem aplicação na identificação de agentes biológicos causadores de doenças virais, bacterianas e fúngicas. Além disso, pode ser indicador biológico importante no diagnóstico e prognóstico de neoplasias malignas, na medição de níveis hormonais, na avaliação do risco de cárie, dentre outros. Dentre as vantagens do uso desse recurso constam a facilidade de coleta e manuseio do material, além de baixo risco de contaminação para o operador ²⁴.

A saliva pode ser coletada diretamente de uma glândula (maior) ou recolhida do meio bucal para representar uma mistura das secreções das glândulas salivares, do fluído gengival, de células epiteliais descamadas, de restos de alimentos, de microorganismos e dos produtos de seu metabolismo ²⁵. A coleta da secreção de uma glândula isoladamente pode ser útil na avaliação da função dessa glândula em-específico. A coleta da saliva total é avaliada com o objetivo de elucidar alterações sistêmicas.

A coleta da saliva pode ser feita de forma estimulada ou não estimulada. A estimulação da produção de saliva, de forma mecânica (goma de mascar, parafina, látex) ou química (ácido cítrico), afeta a quantidade da saliva produzida. Portanto, alguns de seus constituintes também são alterados². A coleta não estimulada é feita sem estímulos exógenos, entretanto o fluxo salivar também pode ser alterado por estímulos olfatórios, exposição à luminosidade, posição do corpo e ciclo circadiano ²⁵.

Bioquímica da saliva

A saliva, uma solução diluída e rica em substâncias orgânicas e inorgânicas, apresenta importante função na manutenção da integridade da mucosa oro-faringeana ²⁶.

Em pacientes saudáveis, existe uma variabilidade normal na concentração de substâncias salivares entre os indivíduos. Fatores variáveis como nutrição, características fisiológicas na saliva específicas e polimorfismo genético podem promover modificações no conteúdo e na função da saliva ^27,28.

Alguns componentes orgânicos atuam como fatores antimicrobianos (lactoferin, lisozima, lactoperoxidase, deferins), enquanto, outros são protetores de mucosa (glicoproteínas, imunoglobulina A (IgA) secretora, fator de crescimento epidermal, fator de crescimento fibroblástico básico). Estes aceleram, significativamente, o processo de reparação de feridas cruentas da mucosa gástrica e da cavidade bucal ^29,30. Além disso, contribuem para a lubrificação do bolo alimentar, favorecendo sua deglutição ³¹.

Em relação às substâncias inorgânicas, o cálcio e o fósforo atuam diretamente no mecanismo de calcificação tecidual, modulando a desmineralização e remineralização. A capacidade tampão da saliva e seu pH são modulados por produtos de nitrogênio, como amônia e uréia, bicarbonatos e fosfatos. O pH normal da saliva é entre 6 e 7, significando que ela é ligeiramente ácida ³².

Além dos estados metabólicos e imunológicos, a saliva reflete nos estados emocional, hormonal, neurológico e nutricional ².

A dosagem de cortisol na saliva proporciona um método fidedigno para avaliar a função adrenal, além de alterações como ansiedade, hiperatividade e déficit de atenção ³³.

Fluxo salivar, pH, osmolaridade e a maioria de componentes salivares foram significantemente correlacionados com ansiedade, consciência, astúcia e introversão ³⁴. Dessa maneira, uma alteração na qualidade e quantidade de saliva, além de permitir a detecção de problemas infecciosos, imunológicos e hormonais, pode ser ainda um indicador de alterações psicológicas que é de notório interesse para o tratamento de pacientes com paralisia cerebral.

Uma vez discutidas as características da saliva, pode-se compreender a relevância do seu estudo, bem como as conseqüências de suas alterações no paciente com paralisia cerebral.

DISCUSSÃO

Impactos das alterações na composição e fluxo salivar em pacientes com paralisia cerebral

Apesar dos diversos estudos sobre o escape de saliva da cavidade oral, são poucas as pesquisas que analisam suas alterações bioquímicas. A tabela 1 destaca as diferenças na sialometria e sialoquímica de pacientes com paralisia cerebral em comparação a pacientes saudáveis encontradas em alguns estudos ^22,23.

Apesar do maior escoamento de saliva externamente à cavidade oral, os pacientes com paralisia cerebral apresentam redução no fluxo salivar (Tabela 1). Nos pacientes em que o tratamento empregado para o controle do escape é cirúrgico, a redução do fluxo é ainda maior. Esta redução de fluxo salivar no paciente com paralisia cerebral compromete a capacidade tampão e a quantidade absoluta de constituintes antibacterianos da saliva, indicando maiores riscos à lesões cariosas e inflamatória ³⁵.

A variação da viscosidade indica alterações na constituição salivar, particularmente, devido ao excesso de secreção de glicoproteínas salivares ³⁶. Apesar da função protetora e lubrificante das proteínas salivares, seu acúmulo levando ao aumento da viscosidade é extremamente desconfortável, comprometendo as funções de mastigação, fonação e deglutição, além do risco de rejeição social ³⁷.

A saliva possui um papel importante na fase inicial de digestão, pela ação da amilase salivar e ptialina ³⁸. Sua redução sugere a redução dessa função.

Peroxidases são enzimas antioxidantes, que previnem a formação de radicais livres. As peroxidases exercem função antibacteriana, catalizando metabólicos bacterianos e protegendo a mucosa dos efeitos de oxidação. A detecção de redução na peroxidase salivar sugere redução da eficiência enzimática antioxidante, podendo comprometer o equilíbrio do meio bucal ³⁹.

Nos processos biológicos, o acido siálico é mediador na adesão célula-célula, na comunicação intercelular, na renovação celular, nos receptores para bactérias e vírus ⁴⁰. Em pacientes com paralisia cerebral, a constatação de aumento pode estar relacionada à presença de infecções e inflamações no meio bucal.

As alterações nos níveis de sódio, cloreto, potássio, dentre outros, devem ser relacionados com a manutenção da isotonicidade da saliva, que permite a percepção gustativa da língua. Já a alteração de cálcio e fósforo podem alterar o equilíbrio de desmineralização e remineralização.

Por fim, a uréia possui papel na capacidade tampão da saliva e seu aumento pode sugerir prejuízos na neutralização da acidez salivar. Entretanto, a capacidade tampão é modulada também por outras substâncias, como amônia, bicarbonatos e fosfatos, além do fluxo salivar ²⁷.

Diante do exposto, pode-se observar que diversas alterações no fluxo e composição da saliva podem ser identificadas em pacientes com paralisia cerebral, e que muitas delas expressam o aumento de riscos à saúde bucal.

A análise do fluxo e composição da saliva é fundamental para que o cirurgião dentista compreenda o meio intra-bucal desses pacientes no intuito de atuar em sua reabilitação com cuidados direcionados. Seu emprego nos controles de tratamentos reabilitadores, bem como em pesquisas comparativas da saúde bucal pré e pós-tratamento de pacientes com paralisa cerebral também é viável e explica sua importância.

CONCLUSÃO

Os pacientes com paralisia cerebral apresentam limitações físicas e motoras com repercussões na biomecânica mandibular, com conseqüente disfunção do trato salivar.

A análise do fluxo e variações bioquímicas da composição salivar pode expressar a piora da condição bucal com reflexos práticos no diagnóstico e tratamento das disfunções do sistema estomatognático.

Recebido em: 05/08/2010

Aceito em: 01/09/2010

Conflito de interesses: inexistente

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2011

Histórico

• Recebido
  05 Ago 2010
• Aceito
  01 Set 2010