Intersubjetividade no olhar interdisciplinar sobre o brincar e a linguagem de sujeitos com risco psíquico

Resumos

OBJETIVOS:

analisar, em uma perspectiva interdisciplinar, o brincar e a linguagem na interação entre familiares e crianças com risco psíquico, observados na faixa etária entre 21 e 26 meses, e a necessidade de intervenção precoce indicada por clínicos de distintas profissões, confrontando o olhar destes com sua formação teórica e prática clínica na infância.

MÉTODOS:

estudo qualitativo, longitudinal de dezesseis crianças avaliadas com risco psíquico, de um a dezoito meses, por meio dos Índices de Risco ao Desenvolvimento Infantil e entrevistas e que foram reavaliadas, por meio de filmagens de 20 minutos, quando estavam entre 21 e 26 meses, em interação lúdica livre com suas mães. A análise foi realizada por três clínicas experientes em desenvolvimento infantil, uma Terapeuta ocupacional, uma Fonoaudióloga e uma Psicóloga.

RESULTADOS:

doze das dezesseis crianças, apesar de poderem simbolizar durante o brincar, apresentaram alterações na dimensão psicoafetiva nas interações com suas mães, e tiveram indicações de intervenção, clínica (08 crianças) ou orientações breves (04 crianças).Tais resultados foram compatíveis com a ausência de alguns índices de desenvolvimento e presença de risco psíquico.

CONCLUSÃO:

os resultados demonstraram uma relação entre a prática clínica e a formação em pós-graduação dos profissionais, que privilegiou a análise de aspectos psicoafetivos entre a mãe e a criança. Houve relação importante entre alteração do brincar e presença de risco psíquico.

Desenvolvimento Infantil; Risco; Jogos e Brinquedos

PURPOSE:

to analyze, in an interdisciplinary perspective, the play and language in family interection with psychological risk children, between 21 and 26 months, and the need for early intervention indicated by clinicians from different professions, comparing the look of these with their theoretical and clinical practice in childhood.

METHODS:

a qualitative, longitudinal study of 16 children with psychological risk between 0 and 18 months by Child Development Risk Indices and by interviews. They were evaluated in a shoot of 20 minutes of free play interaction with their mothers when they were between 21 and 26 months. The qualitative analysis was performed by three experienced child development clinics, an occupational therapist, a speech therapist and a psychologist.

RESULTS:

twelve of the sixteen children, despite symbolism in play, showed psychoaffective limitations in the interaction with their mothers, and had clinical intervention indication (08 children) or brief orientation (04 children).

CONCLUSION:

the results showed a relationship between clinical practice and training in post-graduate professionals who privileged the analysis of psychoaffective factors between the mother and the child. There was a important relation between play disorder and psychological risk.

Child Development; Risk; Play and Playthings

Introdução

Considerando a importância do brincar na clínica da infância, tanto em sua dimensão cognitiva quanto psicoafetiva, bem como por sua relação com a linguagem, a investigação de como ele pode ser analisado para possibilitar a construção de boas intervenções terapêuticas parece fundamental. Este artigo procura abordar tal tema a partir da eleição de duas dimensões de análise do brincar: a psicoafetiva e a cognitiva.

A dimensão psicoafetiva abrange a constituição psíquica relacionada à estruturação da personalidade da criança, favorecendo tanto seu desenvolvimento emocional quanto seus contatos sociais e inserção cultural. Esta dimensão é teorizada, principalmente, por Winnicott¹, que afirma que a experiência inicial da onipotência é o que origina a brincadeira. Seu entendimento é que a confiança que a criança deposita em sua mãe cria um espaço potencial entre eles, ou que une mãe e bebê em um playground intermediário no qual a ideia de magia se origina².

Nesse primeiro momento onipotente, a criança brinca com a mãe por meio da alucinação e, depois de passar pelo estágio dos fenômenos transicionais, inicia um brincar compartilhado e, portanto, criativo. Winnicott¹ destaca o importante valor atribuído à mãe (ou a quem realiza esse tipo de cuidado) para que a criança consiga se constituir. Considera que não há possibilidade de o bebê avançar do princípio do prazer para a realidade se a mãe não for suficientemente boa, ou seja, se esta não se portar como devota a seu filho, adaptando-se às suas necessidades e dando possibilidade à criança de experimentar a criatividade nas relações interpessoais e também por meio do uso de objetos. Portanto, esta experiência íntima entre mãe e bebê, denominada na teoria winnicottiana como holding, é o que propicia o desenvolvimento da noção do "eu". A partir dessa perspectiva é possível pensar na importância de um olhar intersubjetivo na análise do brincar, ou seja, não apenas olhar o brincar infantil, mas como ele sofre os efeitos da relação com aqueles que desempenham os cuidados de tipo materno e paterno.

Alguns estudos têm abordado o tema do brincar em sua dimensão psicoafetiva na Fonoaudiologia. Entre eles destacam-se os estudos de Graña e Ramos³, que relatam uma pesquisa com um grupo de fonoaudiólogos acerca da inserção do brincar na sua prática clínica apontando considerações acerca dos possíveis caminhos do lúdico na Fonoaudiologia, principalmente sobre seu valor terapêutico. Klinger e Ramos⁴ investigaram aspectos como o uso dos objetos e sua possibilidade de mudança em crianças do espectro autista em terapia fonoaudiológica de concepção Interacionista, concluindo que o brincar é elemento fundamental da terapêutica da infância, e que o conhecimento e observação da relação objetal são importantes indicadores clínicos. As autoras demonstraram a importância da modificação da interação familiar-criança para que essa evolução ocorresse. O terapeuta apresentou-se, em sua pesquisa, como alguém que instigou a mudança nos comportamentos familiares, às vezes como modelo, outras apenas escutando a família e oportunizando a reflexão familiar⁵.

Pollonio e Freire⁶ realizaram uma revisão bibliográfica acerca do brincar e suas particularidades em relação à criança e aos sintomas de linguagem, bem como sua articulação ao método clínico fonoaudiológico, com correntes vindas da Pedagogia, da Linguística e da Psicanálise, concluindo que o brincar é atividade que por si só põe em circulação o funcionamento da criança na língua, podendo-se atribuir sentido, interpretação e escuta ao brincar na clínica fonoaudiológica.

Na Fonoaudiologia muitos estudos têm abordado a dimensão cognitiva do brincar, em especial alguns acerca de testes e provas sobre a relação entre cognição e linguagem, como os que abordam a aplicação do PROC - Protocolo de observação comportamental⁷, realizando um estudo de referência para análise quantitativa de crianças de dois e três anos quanto ao desenvolvimento cognitivo e de linguagem^{8 , 9}.

Pode-se dizer, então, que o brincar, ao mesmo tempo em que se origina da inteligência em ascensão e do estabelecimento das relações com o outro, adquire uma função particular nas diferentes etapas de desenvolvimento e da própria linguagem. Ele tem sido utilizado na clínica da infância como forma diagnóstica, tanto no campo psicanalítico^{4 , 5} quanto nas perspectivas mais pedagógicas do fazer clínico^{8 , 9}. Deste modo, é possível pensar que a ausência ou mesmo a qualidade do brincar podem dar indícios se a estruturação psíquica ou mesmo o desenvolvimento, em um sentido mais amplo, de um bebê está correndo bem ou não.

Alguns estudos atuais já permitem que se detecte risco ao desenvolvimento ou psíquico, a partir dos índices de risco discutidos em Kupfer e Voltolini¹⁰. Tais índices de risco demonstraram evidências de associação com dificuldades na transição alimentar¹¹, com aleitamento¹², no exercício das funções parentais^{13 , 14}, com a aquisição da linguagem^{15 , 16} e se relacionam a aspectos sócio demográficos e obstétricos¹⁷, demonstrando validade e confiabilidade para detectar quando algo não vai bem no desenvolvimento de aspectos instrumentais e/ou estruturais do bebê.

Considerando tais estudos, este artigo busca tematizar a relação entre risco psíquico e o brincar infantil. Para tanto, adotou-se um olhar interdisciplinar do brincar a partir da escolha de clínicos experientes, representantes de profissões que efetivam a clínica de bebês a partir do brincar, a saber: a Fonoaudiologia, a Psicologia e a Terapia Ocupacional, para uma análise qualitativa do brincar.

Diante de tais pressupostos os objetivos deste artigo foram analisar, em uma perspectiva interdisciplinar, o brincar e linguagem nas interações entre familiares e crianças com risco psíquico, observados na faixa etária entre 21 e 26 meses, e a necessidade de intervenção precoce indicada por clínicos de distintas profissões, confrontando o olhar destes com sua formação teórica e prática clínica na infância.

Métodos

Este estudo originou-se de um projeto denominado "Funções parentais e risco para aquisição da linguagem: intervenções fonoaudiológicas" aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria e pelo Departamento de Ensino e Pesquisa do Hospital Universitário, em seus aspectos éticos e metodológicos de acordo com as Diretrizes estabelecidas na Resolução 196/96 e complementares do Conselho Nacional de Saúde, sob o número do CAEE n. 0284.0.243.000-09.

Tal projeto de pesquisa abrangeu o acompanhamento longitudinal de um grupo de crianças a partir dos Índices de Risco ao Desenvolvimento Infantil (IRDIs) ¹⁰ na realidade de uma cidade de porte médio do Rio Grande do Sul. Tais índices foram idealizados por Kupfer¹⁰ para captar risco ao desenvolvimento e/ou risco psíquico a partir da observação das interações entre mães e bebês durante a consulta pediátrica. Eles apresentam como inspiração a experiência clínica dos autores com distúrbios do desenvolvimento, sobretudo psicopatologias graves como autismo e psicose, por meio das quais foram identificados sintomas que foram traduzidos nos índices. Também possuem uma base nos eixos teóricos do campo psicanalítico freudo-lacaneano que norteiam o olhar sobre a constituição psíquica: estabelecimento da demanda (ED), suposição de sujeito (SS), alternância entre ausência e presença (AP) e alteridade ou função paterna (FP). Os índices estão sintetizados na Figura 1.

Figura 1:
Índices de risco ao desenvolvimento infantil

Os bebês e seus familiares foram contatados durante a realização da triagem auditiva neonatal em hospital universitário da cidade. Nesse momento, os responsáveis foram convidados a participar e tiveram explicações detalhadas sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa, seu direito de voluntariado e sigilo de identidade, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos da pesquisa os bebês que apresentaram malformações congênitas, síndromes genéticas ou infecção congênita detectadas no período neonatal, antes do início do estudo, pois estas por si só já representariam fatores de risco para o seu desenvolvimento.

Os pais e bebês foram acompanhados desde os primeiros meses de idade, por meio da aplicação dos IRDIs¹⁰ nas faixas etárias de 0 a 4, 4 a 8, 8 a 12 e 12 a 18 meses e entrevistas continuadas.

Para o presente estudo, a amostra constituiu-se de 16 crianças com idade entre 21 e 26 meses, detectadas como tendo risco ao desenvolvimento, aqui nomeados com a letra C (criança) acompanhada de um numeral de 1 a 16.

Para este estudo, as crianças da amostra, com idades entre 21 e 26 meses, foram filmadas com a mãe, sendo que em alguns vídeos tem-se a participação de um irmão, um pai e de uma tia na interação. Nesta filmagem, pediu-se para os familiares que brincassem, por 20 minutos, com a criança como costumavam fazer em casa, mediante a oferta de brinquedos variados, pertinentes à faixa etária, disponibilizados sobre um tapete em sala de clínica fonoaudiológica.

Os vídeos foram gravados em DVDs e entregues a três diferentes profissionais clínicos da infância, sendo uma Terapeuta Ocupacional, uma Psicóloga e uma Fonoaudióloga, que foram orientadas a realizar a análise do brincar dessas crianças. Para nortear as análises foram realizadas duas questões norteadoras: como viam o brincar das crianças e se achavam que os bebês-familiares em questão necessitavam de algum tipo de intervenção e como seria essa intervenção. As profissionais não tinham conhecimento prévio se as crianças apresentavam ou não risco ao desenvolvimento. A seleção das profissionais se deu por serem clínicas com experiência superior a 5 anos com bebês e crianças pequenas, e identificadas como tendo formação teórica acerca do brincar, e conhecidas na cidade por utilizarem o mesmo como forma primordial de intervenção com crianças. Ainda, para especificar mais essa formação, foi realizada uma entrevista na qual foi solicitado que discorressem sobre sua formação teórica e prática com o brincar.

As análises realizadas pelas profissionais foram sintetizadas de acordo com a concordância para compor o corpo dos resultados deste trabalho e categorizadas de acordo com os objetivos desta pesquisa. Para categorizar, buscou-se, em relação ao brincar, identificar se as profissionais falavam das dimensões psicoafetiva e cognitiva do brincar e de que modo abordavam o tema, se com foco mais na criança e/ou no adulto. Quanto à intervenção buscou-se identificar se as profissionais faziam indicações mais genéricas do tipo avaliações e orientações aos familiares, as quais foram nomeadas como intervenção breve, ou se identificavam a necessidade de uma intervenção precoce, dado o risco na constituição do bebê (seja por estruturação de transtorno grave do desenvolvimento, ou mesmo por obstáculo instrumental ao desenvolvimento), ou ausência de necessidade de intervenção. A intervenção breve foi considerada como possibilidade tanto em vertentes individuais quanto coletivas. Essas categorias foram identificadas no dizer das profissionais e foram propostas na análise que será descrita nos resultados.

Para a relação entre linguagem e brincar, buscou-se identificar o que os profissionais apontavam como sendo uma problemática de linguagem, se abordavam categorias ou domínios gramaticais da língua, ou seja, se identificavam problemas mais pontuais no domínio do sistema linguístico pela criança, ou se observavam maiores dificuldades no domínio discursivo manifesto no diálogo entre a criança e seus familiares, ou ambos os fatores. A partir das análises dos profissionais, oferecem-se descrições do que os mesmos afirmaram sobre a linguagem infantil. Tais análises foram depois confrontadas com os resultados dos IRDIs coletados nas idades anteriores a filmagem. Buscou-se investigar se os resultados da análise do brincar, feita pelas profissionais entre 21 e 26 meses, apresentavam sintomas que pudessem ser explicados pelas alterações nos eixos teóricos e suas consequentes repercussões na constituição psíquica encontradas anteriormente, entre 1 e 18 meses na coleta dos índices de risco.

Resultados

Considerando as entrevistas acerca de sua formação sobre o brincar, realizadas com as três profissionais que analisaram o brincar dos 16 sujeitos desta pesquisa, pôde-se observar que a formação sobre o brincar ocorreu mais na pós-graduação e também em estudos realizados a partir do que lhes fazia sentido em sua experiência clínica.

A profissional de terapia ocupacional explicou que o brincar foi abordado em sua graduação enquanto estudo de jogos. Apenas na pós-graduação iniciou um aprofundamento sobre as dimensões cognitiva e afetiva do brincar. No entanto, o brincar ainda era analisado como um recurso pedagógico, pois a cena terapêutica era de educação ou de reeducação. Quando a profissional iniciou estudos que consideravam as questões da subjetividade, fez uma transição entre a visão educacional do brincar, como meio, para a visão do brincar como terapêutico, na qual se busca possibilitar que a criança brinque livremente. Nas palavras da terapeuta: "a clínica não era educativa, que a clínica era de construção subjetiva ou de construção de inteligência, até pode ser de produção de inteligência, de subjetividade, de produção de condição motora, não como um treinamento [...], mas sim de construção de uma vida, de um dia-a-dia".

Para a psicóloga, na graduação não havia um estudo muito claro, sobre o brincar, mas já percebia a importância dos estudos de Winnicott para sua atuação profissional. Na pós-graduação, aprofundou estudos percebendo o brincar como um espaço potencial. Expõe na entrevista que "mesmo quando a criança não consegue brincar, o que se pode fazer dentro da teoria de Winnicott, que a chame pra esse brincar, e daí é um brincar criativo e espontâneo; e no sentido, assim, de que a criança sim consiga criar, e que a gente não fique interrompendo esse brincar, seja com intervenção, com interpretação, não que não seja feito... mas assim, tem que ser no tempo da criança [...], então daí a gente utiliza outras fontes que vão agregando, mas basicamente é de Winnicott, dentro da sobreposição lúdica, que é a sobreposição do brincar da terapeuta e da criança".

A fonoaudióloga também afirma que durante a graduação não recebeu formação teórica específica sobre o brincar. Em suas palavras: "Eram situações de brincar básicas com olhar para o que estava adequado. O brincar era utilizado como forma de avaliação em protocolos [...], mas a análise do brincar livre pouco foi explorada". O conhecimento teórico e prático que orienta o trabalho clínico da profissional foi recebido, de fato, durante o mestrado, com estudos de interface com a psicanálise para entender o brincar, conforme sua fala: " a avaliação do brincar da criança com os familiares e com terapeuta é a mais efetiva e de grande importância na escolha da conduta clínica".

Essas profissionais colocam hoje, então, o brincar na posição de terapêutico em si, e não como um meio de atingir um objetivo educacional. Desta forma, quanto à análise das filmagens dos bebes com risco ao desenvolvimento, todas as profissionais marcaram aspectos das dimensões psicoafetiva e cognitiva do brincar. A linguagem também foi observada de diferentes formas pelas três profissionais.

Enquanto a psicóloga a olhou de modo implícito, observando se a mãe atribuía significação verbal às ações da criança durante a brincadeira, a terapeuta ocupacional e a fonoaudióloga olharam a linguagem em termos de sustentação do diálogo. Este olhar foi dirigido à criança e à mãe - em cena - ou seja, na intersubjetividade, na análise de quem propõe e quem investe na proposição.

Apesar do olhar intersubjetivo que se pôde perceber na análise das três profissionais, observou-se que o foco maior foram as ações do adulto/parceiro, o que demonstra uma perspectiva da importância da provisão ambiental no desenvolvimento infantil.

A fim de apresentar os dados obtidos de forma sintética, organizou-se a Figura 2, de forma que fossem expostas as seguintes informações relativas a cada sujeito - representados como C (criança) acompanhados de um numeral de 1 a 16: os índices que apareceram ausentes; a síntese das categorias das análises feitas pelos profissionais a saber: análise do brincar em suas dimensões psicoafetiva, como evidência de risco na estruturação rumo a um transtorno grave do desenvolvimento, e sob a dimensão cognitiva, como capacidade de acesso ao simbolismo ou permanência em uma exploração sensório-motora; a análise da linguagem sob a visão de haver ou não um déficit de linguagem e se este abrange o domínio do sistema linguístico (fala pouco, não faz frases, etc.) e/ou se encontra no processo de interlocução com o parceiro de diálogo, no caso a mãe, ou seja, tanto no domínio dos componentes gramaticais quanto no domínio discursivo, pois tiveram a oportunidade de analisar o diálogo e não apenas a fala da criança isolada; e a categoria indicações clínicas, marcadas como: Intervenção breve, quando as profissionais mencionaram a necessidade de alguns atendimentos para melhor avaliação e orientação acerca de um maior investimento no brincar, na linguagem e na criatividade infantil pelo adulto; Intervenção precoce que foi atribuída quando alguma das profissionais indicou um ou mais tipos de intervenção, em forma de terapia, em especial sobre a linguagem, o brincar e/ou aspectos psíquicos.

Os índices de risco ao desenvolvimento em negrito são aqueles que preveem risco psíquico. As sínteses descritas na Figura 2 foram elaboradas a partir das análises das profissionais acerca do brincar e da linguagem das 16 crianças, bem como sobre o tipo e necessidade ou não de intervenção. Não houve contradições nas análises, por isso, não foram discriminadas as falas de cada profissional, mas optou-se por uma síntese das falas que praticamente coincidiram e, em alguns momentos, se complementaram. Não houve discordância na percepção dos aspectos principais do brincar das crianças e seus familiares por parte das profissionais.

Figura 2:
Quadro Síntese da Análise das Profissionais

De acordo com a Figura 2, das 16 crianças com risco ao desenvolvimento, quatro crianças (25%) não apresentam necessidade de algum tipo de intervenção. Este foi o caso de C7, C8, C9, C15.

Das 12 crianças com alguma indicação de intervenção, quatro crianças (33,33%) tiveram indicação de intervenção breve, com foco em melhorar a interação, tanto no brincar, quanto na linguagem. A intervenção breve destaca-se, nesses casos, pelo valor preventivo já que há algo não funcionando bem na relação, mas que não indica um transtorno grave do desenvolvimento. As profissionais indicaram orientações aos pais como principal forma de intervenção nesses quatro casos (C5, C6, C10, C11).

Oito crianças das dezesseis investigadas (50%) e das doze (66,66%) com indicação terapêutica, tiveram indicação de intervenção precoce: quatro (50%) com foco na terapia psicológica e linguagem (C1 a C4); duas crianças (25%) com indicação para intervenção só psicológica (C12 e C14); duas (25%) só para intervenção em linguagem (C13 e C16).

Então, do total das 12 crianças com alguma indicação, seis crianças (50%) foram destacadas com necessidade de um olhar psicológico e seis (50%) com necessidade de acompanhamento fonoaudiológico.

Diante dos encaminhamentos percebe-se que as três profissionais analisaram as dimensões psicoafetiva e cognitiva do brincar, e relacionaram essas dimensões com a linguagem. Então, das crianças tidas com alterações apontadas pela análise do brincar, na dimensão psicoafetiva, a diretividade da mãe apareceu em quatro crianças (C1, C6, C8, C11); a falta da iniciativa e sustentação da mãe foi observada em sete crianças (C2, C3 C4, C10, C13, C14, C16); a falta de iniciativa da criança em duas (C2, C3); três (C2, C3, C4) apresentaram um brincar exploratório e/ou não concentrado e em C1, brincar agressivo e impulsivo. Algumas crianças não mostraram alterações importantes podendo ter limitações de criatividade (C5, C7, C9, C15). No caso de C12 foi observada uma dissociação entre as iniciativas da mãe e da criança, e para C14, uma dificuldade de separação por parte do menino em relação à mãe.

Na dimensão cognitiva do brincar, o simbolismo está presente em todas as crianças, com maior ou menor capacidade criativa, mas encontra-se ausente em C2, C3, C4. Essa dimensão permite ver as possibilidades da criança e o quanto é investida na criatividade, em interface com a linguagem.

Quanto à análise da linguagem, no domínio gramatical, as profissionais indicaram C1, C2, C3 apresentando limitações em termos de conhecimento do sistema linguístico (falavam pouco ou não falavam ainda). Quanto ao processo de interlocução com o adulto, apontaram defasagem em C1, C2, C3, C4, C6, C12, C13 e C16. Portanto, apesar do distúrbio de linguagem mais evidente em C1, C2 e C3, considerando a ausência ou precariedade a fala como mais evidente na literatura fonoaudiológica⁷, existe um comprometimento na dimensão discursiva em oito das dezesseis crianças (50%), captado pela análise do diálogo feita pelas profissionais.

Algumas crianças que demonstraram dificuldades no processo de interlocução, em co-ocorrência com dificuldades psicoafetivas exclusivas foram elas C4 (brincar não concentrado, mas iniciativa da mãe), C6 (diretividade materna), C12 (dissociação entre iniciativas da mãe e da criança), C13 e C16 (falta de iniciativa da mãe). Percebe-se, portanto, nesses casos dificuldades ambientais importantes.

Considerando as oito crianças com necessidade de intervenção precoce, observam-se algumas particularidades nos casos clínicos.

C1, com índices ausentes que indicam problemas nos eixos teóricos de função paterna e estabelecimento de demanda, foi um bebê prematuro não planejado, e foi amamentado no seio até os 24 meses. Embora tenha apresentado desenvolvimento psicomotor dentro do esperado para faixa etária, a linguagem apresentou uma certa estagnação, pois não expandiu o vocabulário como esperado, e tinha uma fala ininteligível quando avaliado. A mãe o percebia como hiperativo e desobediente. Na análise das profissionais foram destacadas ansiedade e diretividade maternas, com pouca exploração do potencial do menino. Também observaram que a mãe não explora a cena linguisticamente, o que não favorece o diálogo com o filho. O brincar de C1 é percebido como agressivo e impulsivo e a mãe não permite um espaço potencial.

Em relação ao menino C2, nasceu de uma gravidez não planejada e vive com os pais e irmã de 13 anos. A mãe apresentou depressão anterior ao nascimento do menino. Ele foi amamentado até 1 ano de idade, quando teve introdução da mamadeira quatro vezes ao dia. O menino sentou aos sete meses e caminhou com 1 ano, mas teve uma queda, e isso atrasou seu desenvolvimento psicomotor, de acordo com a mãe. Iniciou também a fala com 1 ano mas sem evolução até 2 anos. A mãe também identifica uma situação traumática (grande susto) como geradora de inibição do desenvolvimento do filho. O menino era muito apegado à mãe, usava fraldas e dormia em berço no quarto dos pais quando avaliado para esta pesquisa. Esse prolongamento da dependência absoluta aparece na alteração do eixo função paterna manifesto na ausência do índice 12. Nas observações das profissionais fica clara a falta de iniciativa e retraimento do menino, acompanhada da falta de sustentação do brincar por parte da mãe. Quando o menino tem tímidas iniciativas, ainda exploratórias do brincar, a mãe tem dificuldade de perceber e investir. Em termos de linguagem, C2 é extremamente calado.

Os eixos teóricos suposição de sujeito, estabelecimento de demanda e função paterna estiveram alterados no acompanhamento de C3 pelos IRDIs. Isso é visualizado na relação do menino com a mãe que é de apego corporal, hipotonia e falta de iniciativa do menino e também falta de investimento corporal e discursivo da mãe. A mãe não significa as ações do filho e quando o faz é para dizer que é manha a sua busca por ela. Não supõe que o filho queira dizer algo. Enquanto a profissional de psicologia indicou a necessidade de uma investigação da situação familiar, a profissional de fonoaudiologia ressaltou que a mãe é coadjuvante do silêncio do filho. Em termos de histórico, C3 nasceu prematuro, de uma gravidez indesejada, já que os pais estavam se afastando. O menino foi amamentado até um mês e recebeu aleitamento artificial após este período. O desenvolvimento psicomotor foi mais lento e a fala emergiu com um ano e meio, sem evolução do vocabulário até os dois anos quando foi avaliado.

O menino C4 também nasceu prematuro, não planejado, sendo o quinto filho de um casal jovem (cinco filhos com menos de 30 anos). Teve demanda livre do seio até um ano. Este caso demonstrou alterações na dimensão discursiva desde as primeiras avaliações, pois a mãe não atribua significado sintonizado às ações do menino. Isso emergiu nos IRDIs pela alteração da suposição de sujeito, estabelecimento de demanda e função paterna. Essa falta de investimento discursivo também foi observada pelas profissionais durante o brincar entre mãe, menino e irmão. Embora o menino estivesse começando a falar mais, a família não interpretava e investia em seus enunciados.

A menina C12, também não planejada, nasceu a termo e foi amamentada pela mãe e fez uso de leite artificial concomitante (aleitamento misto). A mãe teve depressão e tomou medicamentos durante a gravidez. Em relação ao desenvolvimento psicomotor e de linguagem não se observaram particularidades na entrevista com a mãe. Nos índices de risco, o eixo função paterna esteve alterado. No brincar, as profissionais observaram que a menina toma iniciativa tanto verbal quanto não verbal, mas a mãe não parecia estar sintonizada e atenta a tais iniciativas. A fonoaudióloga observou, assim como a terapeuta ocupacional, uma certa diretividade da mãe, e falta de investimento discursivo.

A criança C13, também uma menina prematura e de gravidez não planejada, fazia tratamento fisioterápico na época da coleta. O aleitamento foi misto e a criança possuía intolerância a lactose. A mãe fazia acompanhamento psicológico. Nos índices de risco encontrou-se alteração nos eixos estabelecimento de demanda e função paterna, o que também manifestava na dificuldade de a mãe significar a fala da filha, e dar turno de fala para a menina. As profissionais também observaram que, apesar de uma certa disponibilidade corporal, a mãe não investia muito no brincar livre.

Já C14 foi planejado, nascendo a termo, e sendo amamentado no seio materno até quatro meses. As profissionais observaram dificuldade de separação da mãe, pois o menino a convocava a todo o momento, mas a mãe não significava muito e sustentava seus pedidos. O menino tinha um brincar simbólico, mas que não se tornava muito criativo por falta de sustentação materna. Em termos de índices alterados ficava clara a ausência do índice 12 que é evidência de comprometimento da função paterna.

Por fim, C16 era um menino nascido a termo de gravidez desejada, com evolução alimentar adequada no primeiro semestre de vida, mas restrições aos 24 meses. O desenvolvimento psicomotor e de linguagem foram adequados. Nesse caso, os índices demonstraram alterações em todos os eixos teóricos (suposição de sujeito, estabelecimento de demanda, função paterna e alternância presença e ausência).

O que foi comum a todos os casos em que houve indicação de intervenção precoce pelas profissionais é que havia dificuldades tanto no brincar, em sua dimensão psicoafetiva, quanto na linguagem, demonstrando um paralelismo nas interações verbais e não verbais. Também era comum em alguns casos a dificuldade de separação da mãe e atendimento a regras, o que se evidenciava na alteração comum do eixo da função paterna em todos os casos, quando analisados os IRDIs.

Outro aspecto muito frequente nos casos foi o não planejamento da gravidez em cinco (62,5%) das oito crianças. Ainda das oito crianças, três mães têm histórico de depressão. As crianças C2 e C3 são os casos mais graves em que as crianças eram mais retraídas, com pouca iniciativa e com brincar muito limitado.

Discussão

A análise dos resultados permitiu observar algumas questões importantes para discussão: a relação entre os índices de risco avaliada nos 18 primeiros meses de vida e o brincar observado entre 21 e 26 meses, sobretudo o valor diagnóstico do brincar; a relação importante entre a dimensão psicoafetiva do brincar e o funcionamento de linguagem mais saliente do que a dimensão cognitiva; e o foco disciplinar ou interdisciplinar na análise do brincar por cada profissional.

Quanto às alterações nos IRDIS, a função paterna foi o eixo mais alterado, e em alguns casos, clinicamente se apresentando como um não descolamento da criança do corpo da mãe, e em outros como agitação motora. Conforme Levin¹⁸, a estrutura psicomotora une a mecânica motora à estrutura discursiva, estando inter-relacionadas. Assim, não se pode conceber o que afeta o corpo e seu desenvolvimento sem examinar também os aspectos estruturais. Porém, este autor faz uma distinção entre dois tipos de problemas, os estruturais, que dizem respeito diretamente a falhas na função paterna, interferindo na construção da subjetividade; e os problemas do desenvolvimento, que afetam o corpo, pois o desenvolvimento é governado pelo imaginário.

Por outro lado, o autor¹⁸ afirma que há uma conexão importante entre motricidade e angústia, afirmando que "uma das modalidades que a criança tem de angustiar-se é através do movimento" (p. 209), o que também implica a questão subjetiva, como um apelo ao reestabelecimento da função simbólica paterna. Então quando a função paterna é defasada, pode-se mostrar em problemas tanto estruturais, como o não desenvolvimento da subjetividade, quanto problemas corporais, como a agitação motora, o que se viu em alguns casos analisados, como C4.

Também é possível afirmar, a partir dos resultados, que os índices de risco possuem uma capacidade maior de predizer problemas de desenvolvimento, em alguns casos, risco psíquico¹⁹, podendo captar grande número de casos precocemente. Portanto, não se está considerando-o como um teste diagnóstico, mas como mais um apoio no sentido de detecção precoce de alterações no desenvolvimento infantil, apontando-se que é na observação do brincar infantil, na relação com o outro, que se poderá de fato estabelecer um diagnóstico em etapa posterior aos 18 meses.

Nos casos estudados, pôde-se observar a ligação entre a linguagem, sobretudo na dimensão discursiva, com alteração na dimensão psicoafetiva do brincar, encontrada em 50% dos casos. Em contrapartida houve poucos casos em que se pôde observar a ligação entre a linguagem e a dimensão cognitiva, no olhar das profissionais.

Por outro lado, as análises das três profissionais demonstraram que o brincar, em sua visão, provê um diagnóstico das dimensões psicoafetiva e cognitiva que lhes permite pensar a necessidade ou não de intervenção.

Das profissionais que avaliaram as díades, enquanto a terapeuta ocupacional estabeleceu seu foco de análise na psicomotricidade e na linguagem, voltando o brincar para as dimensões afetiva e cognitiva, a fonoaudióloga voltou-se para uma análise predominantemente afetiva e de linguagem, e a psicóloga direcionou sua análise para as dimensões afetiva e cognitiva. Todas as análises apontaram foco maior na ação do adulto, portanto, ressaltaram a necessidade da análise do meio em que a criança vive. Colocaram, portanto, foco no ambiente relacional e não somente na criança ou no adulto, como é tradicionalmente feito na clínica, crítica realizada já por Rechia e Souza²⁰ ao afirmarem que a unidade de análise da linguagem é o diálogo e não a fala da criança de modo isolado., mesmo diante de sujeitos com sinais fisiopatológicos na produção. Assim, pode-se dizer que a análise das cenas priorizou a interação entre a criança e seu familiar, e não apenas o brincar ou a linguagem da criança de modo isolado. Com distintos recursos, houve uma similaridade na análise das profissionais que foi um olhar no que acontecia entre os parceiros e não apenas no desenvolvimento da criança.

Pode-se dizer ainda que, de um modo geral, houve menos alteração da dimensão cognitiva do brincar e mais alterações na dimensão psicoafetiva, nas observações das profissionais, pois emerge mais, nas análises, como o adulto estava sustentando o brincar com a criança do que apenas se a criança podia ou não simbolizar, ou seja, nas análises estavam em jogo a qualidade desse simbolismo e a possibilidade imaginativa.

A dependência absoluta inicial, necessária em termos constitutivos e que deve ser superada com o processo de integração do bebê, indicada por trabalhos clássicos como o de Winnicott¹, visualiza-se como aspecto importante nos casos analisados. Definir se a criança pode ou não representar o ausente e utilizar objetos de modo funcional é uma análise que não fornece os elementos suficientes para se decidir se é necessária a intervenção precoce ou não, na visão das profissionais, pois a maior parte das crianças deste estudo atingiu este patamar evolutivo. As profissionais demonstraram, em sua análise clínica, que valorizam o brincar que ocorre entre a criança e seus familiares, como elemento diagnóstico do tipo de cuidado mais geral que os familiares dedicam a criança, e como elemento para uma decisão clínica acerca da intervenção.

Portanto, o brincar pode ser tomado enquanto signo de uma relação entre a criança e seus familiares. Nesse sentido, importa, além do tipo de sustentação cognitiva, o tipo de relação afetiva que a cena do brincar denuncia, ou seja, além de observar se uma mãe não consegue oportunizar um brincar muito estimulante do ponto de vista cognitivo, também se deve analisar o quanto ela está sustentando uma relação e que tipo de relação é essa, diretiva ou não, com ou sem prazer, que respeita ou não um lugar de manifestação corporal e/ou verbal para a criança. Enfim, a análise do funcionamento do brincar parece permitir um olhar ao clínico de como está a relação na articulação corpo linguagem, confirmando proposições winnicottianas acerca da importância da análise conjunta das condições do bebê/criança e daqueles de exercem os cuidados de tipo materno e paterno.

Na análise das profissionais, percebe-se que a análise do brincar entre a criança e aqueles que exercem o cuidado de tipo materno¹ foi um recurso para compreender melhor o desenvolvimento da criança, e para propor uma intervenção precoce, ou seja, uma intervenção que permita à criança não só avançar no processo de integração e personificação, mas também no nível imaginativo e de independização do adulto. Para tanto, deve-se incluir a criança e aqueles que exercem tais cuidados com ela nas sessões de avaliação e de terapêutica.

Dessa visão, propõe-se a partir das análises das profissionais aqui apresentadas, que não basta à clínica a análise acerca do aspecto instrumental no brincar em sua dimensão cognitiva, é preciso pensar também na dimensão psicoafetiva do brincar ao se decidir por uma intervenção precoce, pois ela é fundamental às funções imaginativas, à criatividade, ao brinquedo, à imaginação e ao jogo relatadas por Winnicott. De acordo com o autor², a área do experienciar, que se localiza entre o mundo interno e a realidade psíquica externa, o chamado Espaço Potencial, é onde a criatividade se torna possível e os símbolos se originam. Este é o espaço em que as pessoas se expressam e anunciam a localização do seu brincar, embora nem sempre essa área esteja tão disponível, pois a criatividade e expressão simbólica irão ocorrer quando a criança inicia o processo de separação e de reencontro com a mãe. Não se trata propriamente de um espaço anatômico, mas de uma vivência, em que o sujeito experimenta sentimentos ambivalentes entre fantasiar e perceber a realidade, sentir-se unido e, ao mesmo tempo, separado, só e ao mesmo tempo acompanhado. É o espaço em que prevalece a dialética da afirmação e da negação, o lugar da experiência cultural em que a criatividade se faz presente em todos os sentidos.

É a partir da experiência vivenciada com e pelo outro, que a criança encontra alternativas que substituem o objeto ausente, embora não tragam o objeto de volta à cena, sendo a intersubjetividade possível ao bebê quando há uma vivência de relação entre dois; em que um cria o outro, mas, ao mesmo tempo, permite que cada um seja ele mesmo. Assim como a mãe cria o bebê e o bebê cria a mãe, o processo dialético inconsciente instala a subjetividade a partir da semelhança e da diferença. Portanto, subjetividade e intersubjetividade se constituem na medida em que uma não existe sem a outra. Winnicott², ao destacar o valor do objeto transicional, enfatiza o lugar privilegiado da mãe como norteadora e demarcadora da existência do bebê e os mecanismos primitivos emanados das fantasias arcaicas e da angústia de aniquilamento. Para o mesmo autor a subjetividade se dá no espaço "entre" o interno e externo, ilusão e desilusão, a partir das primeiras relações entre a mãe e o bebê².

O mesmo pode ser dito em relação à linguagem, pois a análise das terapeutas esteve sempre centrada no diálogo e, por isso, elas não se limitaram a indicar intervenção apenas às crianças que possuíam limitações importantes do domínio gramatical (C1 a C3), mas a todas as crianças que apresentaram limitações na interlocução ou na dimensão discursiva (C12, C13, C14 e C16). Portanto, suas indicações demonstram que os índices de risco podem prever risco de alterações no desenvolvimento que incluem a linguagem¹⁵, a cognição e o desenvolvimento psíquico de um ponto de vista psicoafetivo conforme outros estudos assinalaram^{10 , 13 , 14 , 16 , 19}.

Por fim, os resultados demonstraram que o olhar sobre o brincar sofreu efeitos da formação disciplinar, porque, enquanto a terapeuta ocupacional valorizou mais a psicomotricidade em relação às demais profissionais, a fonoaudióloga deu maior relevância ao funcionamento de linguagem e a psicóloga à relação afetiva. Por outro lado, há um efeito interdisciplinar nas três profissionais que emergiu tanto da necessidade clínica, quanto da formação que receberam em pós-graduação. Todas demonstram que a graduação ainda enfoca muito a dimensão cognitiva do brincar, e que a dimensão psicoafetiva como foco de análise para elas emergiu mais na formação continuada em nível de pós-graduação. Possivelmente, isso ocorreu porque, ao atuar na clínica, a demanda para olhar a relação da criança com seus familiares fez com que as profissionais buscassem uma formação que priorizasse o psicoafetivo na pós-graduação, e que lhes permitiu integra-lo a outras dimensões do brincar.

Esses resultados advogam, então, em defesa de uma formação interdisciplinar já na graduação, acerca do brincar, e que tal formação aborde as dimensões afetiva e cognitiva, verbal e não verbal, como forma diagnóstica e como fornecedoras de elementos fundamentais para se pensar a intervenção, conforme já assinalaram Pollonio e Freire⁶ e Klinger e Ramos⁴.

Conclusão

Considerando os objetivos iniciais deste artigo, pode-se afirmar que o processo de representação do ausente não ficou impedido na maior parte dos casos, demonstrando que os sujeitos atingiram elementos básicos do simbolismo no brincar, apesar da capacidade de separação (estranhamento do desconhecido) ter sido o índice ausente comum a todos os casos.

A qualidade do brincar indicou, por outro lado, limitações no espaço potencial criativo, que, a médio prazo, poderão trazer limitações cognitivas e já evidenciam dificuldades psicoafetivas de ao menos doze das dezesseis crianças estudadas, e, de modo mais importante, em oito crianças (50%) da amostra. Talvez algumas dessas limitações poderão ser visualizadas apenas no processo de escolarização, já que nem todas as crianças desenvolveram problemas instrumentais ou mesmo distúrbios do desenvolvimento importantes nesses primeiros dois anos de vida.

O olhar de diferentes profissionais, embora estes tenham suas particularidades, tomou como foco principal a interação entre o adulto e a criança, e não apenas a análise do comportamento da criança ou do adulto de modo isolado, e indicou que esse é um caminho clínico importante que pode ter efeitos, tanto na decisão ou não por uma intervenção precoce, quanto no tipo de intervenção escolhida. Conforme o relato dos profissionais sobre sua formação, observou-se que tal foco durante as análises se correlacionou com a formação acadêmica em pós-graduação e com a experiência clínica e, em menor grau, com a formação do curso de graduação, sobretudo para a fonoaudióloga e terapeuta ocupacional.

Os resultados deste estudo são sugestivos de que os índices de risco podem ser estratégia relevante de detecção precoce e que podem ser inseridos como estratégia de saúde mental infantil, desde que inseridos em uma realidade que possua uma equipe de referência com um olhar interdisciplinar para acompanhar o desenvolvimento das crianças com risco, e propor uma intervenção quando necessário.

• ¹
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• ²
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• ³
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• ⁵
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• ²⁰
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• Fonte de auxílio à pesquisa: CAPES

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jun 2015

Histórico

• Recebido
  05 Ago 2014
• Aceito
  06 Set 2014