Associação entre alterações de fala e dento-oclusais em crianças com fissura labiopalatina e a época das cirurgias plásticas primárias

RESUMO

Objetivos:

descrever alterações de fala e dento-oclusais em crianças com fissuras labiopalatinas, verificar a associação entre si e destas com a época das cirurgias plásticas primárias.

Métodos:

estudo transversal, com coleta de dados de identificação, idade nas cirurgias primárias, avaliação clínica dento-oclusal e da fala. Utilizou-se o teste Qui-quadrado, teste exato de Fisher e teste t para verificar as associações entre as variáveis, com um nível de significância de 5% (p < 0,05).

Resultados:

amostra composta por 11 crianças entre seis e dez anos, sendo a maioria do sexo masculino, etnia autodeclarada branca e fissura transforame incisivo (com prevalência de acometimento do lado esquerdo). A média da realização da labioplastia foi aos seis meses e palatoplastia aos treze meses. Dentre as principais alterações dento-oclusais, destacam-se: mordida cruzada posterior e mordida cruzada anterior. Todos os sujeitos apresentaram alteração de fala com prevalência de alterações em casos com deformidades dentoalveolares e palatinas, seguidas pelas alterações passivas e alterações ativas. Houve tendência dos sujeitos que apresentaram mordida cruzada anterior terem sido submetidos à labioplastia primária, em média, quatro meses antes dos sujeitos sem mordida cruzada anterior.

Conclusões:

as associações entre alterações de fala e dento-oclusais e destas com a época das cirurgias plásticas primárias não foram estatisticamente significantes, e ainda que se saiba que a labioplastia precoce é o ideal para favorecer funções orais e estética, os resultados demonstraram tendência a mordida cruzada anterior nestes sujeitos.

Descritores:
Fissura Labial; Fissura Palatina; Cirurgia Plástica; Fonoaudiologia; Ortodontia

ABSTRACT

Purpose:

to describe the changes in speech and dental occlusion in children with cleft lip and palate and verify their association with each other and with the time of primary plastic surgeries.

Methods:

a cross-sectional study with collected data on the subjects’ identification, age at the time of primary surgeries, and clinical assessment of speech and dental occlusion. The chi-square test, Fisher's exact test, and t-test were used to verify the associations between the variables at the 5% significance level (p < 0.05).

Results:

the sample comprised 11 children aged 6 to 10 years, most of whom were males, self-reported white, with trans-incisive foramen cleft, predominantly on the left side. The mean age at lip repair surgery was 6 months, and 13 months at palatoplasty. Among the main dental occlusion changes, posterior and anterior crossbite stood out. All the subjects presented changed speech, with a prevalence of cases with dentoalveolar and palatine deformities, followed by passive and active changes. Subjects with anterior crossbite tended to have undergone primary lip repair surgery at a mean of four months earlier than the subjects without anterior crossbite.

Conclusions:

the associations between speech and dental occlusion changes, and between these and the time of primary plastic surgeries were not statistically significant. Even though it is known that early lip repair surgery is ideal to favor oral functions and aesthetics, the results revealed a tendency towards anterior crossbite, in these subjects.

Keywords:
Cleft Lip; Cleft Palate; Plastic Surgery; Speech, Language and Hearing Sciences; Orthodontics

Introdução

As fissuras labiopalatinas (FLP) são consideradas uma das mais comuns malformações congênitas faciais, sendo ocasionadas pela incompleta fusão dos processos palatinos ainda na vida intra-uterina¹. Sua prevalência está em torno de 1 a cada 1000 nascidos vivos no Brasil, variando de acordo com o país ou região brasileira estudada^2,3. Quanto à lateralidade da fissura há maior frequência do lado esquerdo, assim como, há maior prevalência de fissuras transforame no sexo masculino, enquanto as fissuras pós-forame prevalecem no sexo feminino^2,4.

Sujeitos com FLP devem ser submetidos a procedimentos de reconstrução cirúrgica de lábio (labioplastia), palato (palatoplastia) ou de ambos na fase lactente para favorecer funções orais^5,6. A idade de realização das mesmas pode influenciar o processo de aquisição de produção da fala desses sujeitos, bem como a conformação do arco dentário superior e as dimensões transversais e anteroposterior de maxila^6-8. A palatoplastia é considerada precoce, entre 12 e 18 meses, e a labioplastia entre três e seis meses, segundo o Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo⁹. A labioplastia precoce reduz a extensão da fissura, proporciona melhor estética e qualidade de vida, porém restringe o crescimento anterior da arcada maxilar¹⁰. A palatoplastia precoce favorece um melhor perfil de fala¹¹, porém pode gerar inibição do crescimento maxilar repercutindo na oclusão dentária^7,11.

As alterações fonoaudiológicas encontradas em sujeitos com FLP estão relacionas às áreas de voz, fala e linguagem^12,13. As alterações podem estar relacionadas às produções de fones por alterações dentárias, deformidades alveolares ou palatinas, insuficiência ou incompetência velofaríngea, alterações de ressonância, fraca pressão intraoral, emissão nasal, alteração da inteligibilidade de fala, distúrbios articulatórios compensatórios, entre outras^12-14. Alterações dento-oclusais como mordida cruzada, protrusão ou retrusão maxilar, falhas dentárias, rotação de dentes anteriores e dentes ectópicos podem levar a alterações de fala, principalmente nas consoantes alveolares¹². A gravidade das alterações de fala apresenta grande variedade, podendo alcançar um nível de inteligibilidade que comprometa a interação social do sujeito¹⁴.

Agenesia dentária, dilaceração radicular, microdontia e giroversão relacionadas ao lado adjacente à fissura são comumente encontrados nos sujeitos com FLP^4,15. A gravidade dessas anomalias dentárias relaciona-se à gravidade da fissura¹⁵. Os sujeitos com FLP frequentemente apresentam mordida cruzada anterior (MCA), mordida cruzada posterior (MCP), alterações de número, tamanho, forma e posição dos dentes^4,10,15,16.

Este estudo objetivou descrever as alterações de fala e dento-oclusais em crianças com fissuras labiopalatina, verificar a associação entre si e destas com a época das cirurgias plásticas primárias de labioplastia e palatoplastia.

Métodos

Estudo transversal aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital da Criança Santo Antônio - HCSA sob o parecer número 2575165, e na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS, Brasil sob o parecer número 3262388. As coletas de dados e avaliações ocorreram nos ambulatórios do Sistema Único de Saúde, no Centro de Reabilitação em Fissura Labiopalatina - CERLAP do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS e no HCSA do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre - RS. Neste desenvolve-se o projeto de extensão “Fissuras Lábio-palatinas” do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA.

Foram analisados dados de prontuário, de sujeitos que atendiam aos seguintes critérios de inclusão e compareceram às consultas no período de coleta de dados: apresentar FLP corrigida por labioplastia, palatoplastia ou ambas; ter entre 6 e 12 anos de idade e ser paciente de um dos serviços (HCSA ou CERLAP/PUCRS). Os critérios de exclusão foram: presença de síndromes ou doenças neurológicas diagnosticadas relacionadas ou não à presença de fissura; histórico de traumas de face; comprometimento cognitivo que prejudicasse a realização da avaliação; ter realizado tratamento ortodôntico e alta fonoaudiológica por conclusão de terapia de fala. Os responsáveis pelos sujeitos incluídos na pesquisa assinaram Termo de Consentimento Livre Esclarecido e o Termo para Uso de Imagens, assim como os sujeitos alfabetizados assinaram o Termo de Assentimento do Menor, todos autorizando a utilização dos dados e das imagens.

Foi realizada a anamnese com os responsáveis pelos sujeitos do estudo que informaram dados de identificação, classificação da fissura, tipo e data de realização de cirurgias plásticas primárias corretivas, presença de fístula e demais intervenções terapêuticas já realizadas.

A fala foi coletada utilizando avaliação de fala do Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua¹⁷, por meio de vídeo, transcrita, analisada e classificada, de acordo com os critérios de Hanayama¹², por fonoaudióloga treinada a partir de gravações de sujeitos com FLP. Em torno de 70% dos casos as amostras de fala foram submetidas a um segundo avaliador, havendo concordância entre os juízes de 100% na classificação dos distúrbios de fala. A classificação utilizada coloca as alterações de fala em alterações passivas, ativas ou causadas por deformidade nas estruturas dentoalveolares e palatinas¹².

As características dento-oclusais foram avaliadas por meio do exame clínico, utilizando a ficha de avaliação clínica de ortodontia aplicada à fonoaudiologia do curso de Fonoaudiologia da instituição de origem. Em 100% dos casos as características dento-oclusais e más oclusões foram submetidas a um segundo avaliador, havendo concordância entre os juízes de 100% nestas classificações. Os tipos de alterações dento-oclusais e de más oclusões avaliadas nesta ficha advém de autores de livros clássicos de ortodontia^18-20. A fonoaudióloga, autora deste estudo, foi treinada para utilização da ficha em avaliação de pacientes com FLP conjuntamente com odontóloga especialista em ortodontia e ortopedia facial, orientadora deste estudo. As imagens fotográficas da face dos participantes numa vista anterior sério e sorrindo, de perfil do lado esquerdo e do lado direito sérios; oclusais das arcadas dentárias superior e inferior isoladas e em oclusão de frente, do lado direito e do lado esquerdo foram utilizadas para confirmar os achados clínicos. Ambas as avaliações utilizadas na pesquisa possuem dados quantitativos e qualitativos. A calibração da pesquisadora foi realizada por meio da avaliação clínica de pacientes em conjunto com as pesquisadoras do estudo com experiência em fonoaudiologia e ortodontia.

As informações coletadas foram armazenadas em um banco de dados, elaborado no software Microsoft Excel 2010 e transferidas para o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 25 para Windows, no qual foi realizada a análise estatística. As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão, enquanto as categóricas foram descritas por frequências absolutas e relativas. Utilizou-se o teste qui-quadrado e o teste exato de Fisher e ainda o teste t para verificar as associações entre as variáveis a um nível de significância de 5%, com intervalo de confiança de 95%.

Resultados

Foram analisados dados de prontuário de 150 participantes, sendo 60 do HCSA e 90 do CERLAP/PUCRS. A amostra final foi composta por 11 sujeitos que atendiam aos seguintes critérios de inclusão e compareceram às consultas no período de coleta de dados, apresentando idades entre seis e 10 anos, sendo 81,8% do sexo masculino, 72,7% autodeclarados brancos, 27,3% autodeclarados pardos, 9,1% com fissura pré-forame incisivo unilateral esquerda parcial, 9,1% com fissura pré-forame incisivo unilateral esquerda parcial associada a fissura submucosa e 82,1% com fissura transforame incisivo (63,9% do lado esquerdo, 9,1% do lado direito e 9,1% bilateral).

As características dento-oclusais podem ser visualizadas na Tabela 1, e dentre as mais prevalentes se encontram a forma da arcada superior triangular, MCA, MCP, apinhamento dentário ânterossuperior, dente em palatoversão no local da fissura, giroversão extrema de incisivo central superior adjacente à fissura e lesões sugestivas de cárie. Algumas dessas alterações dento-oclusais podem ser visualizadas nas Figuras 1 e 2. Como um achado intra-oral interessante, destaca-se a prevalência de inserção baixa do freio labial superior em sete (63,6%) indivíduos da amostra.

Tabela 1:
Características dento-oclusais

CARATERÍSTICAS	N	%
Tipo de Dentadura
Decídua	1	9,1
Mista	10	90,9
Forma da Arcada Superior
Normal	1	9,1
Quadrangular	3	27,3
Triangular	7	63,6
Apinhamento Dentário Ânterosuperior
Ausente	5	45,5
Presente	6	54,5
Mordida Aberta Anterior
Ausente	10	90.9
Presente	1	9,1
Mordida Cruzada Anterior
Ausente	4	36,4
Presente	7	63,6
Mordida Cruzada Posterior
Ausente	2	18,2
Presente no mesmo lado da Fissura	4	36,4
Presente Bilateral	5	45,5
Dente em palatoversão no local da fissura
Ausente	4	36,4
Presente	7	63,6
Ausência clínica de incisivos laterais superiores permanentes
Ausente	10	90,9
Presente	1	9,1
Giroversão extrema de incisivo central superior adjacente à fissura
Ausente	5	45,5
Presente	7	63,6
Lesão Sugestiva de Cárie Oral
Ausente	3	27,3
Presente	8	72,7
Restaurações Dentárias
Ausente	8	72,7
Presente	3	27,3
TOTAL	11	100

Figura 1:
Imagem intraoral em oclusão de frente

Figura 2:
Imagem intraoral em oclusão de frente.

As alterações de fala estão descritas na Tabela 2. As alterações passivas de fala não apresentaram relação estatisticamente significante com sexo (p=0,345), tipo de fissura (p=0,345), MCA (p= 1) e MCP (p=0,345). As alterações ativas de fala não apresentaram diferenças estatísticas, ou seja, com sexo (p=0,491), tipo de fissura (p=0,491), MCA (p=0,491) e MCP (p=0,491). As alterações causadas por deformidades nas estruturas dento-alveolares e palatinas estavam presentes em 10 (90,9%) sujeitos da amostra, destacando-se como principal alteração neste grupo ‘outras alterações de ponto articulatório’ em nove (81,8%) sujeitos. Dentre essas alterações encontra-se a produção do fone [l] entre ápice de língua e face vestibular dos incisivos centrais superiores. Entre as alterações passivas, presentes em nove (81,8%) sujeitos, o escape aéreo audível pelo nariz esteve presente em sete (63,6%), sendo o maior índice neste grupo. Já nas alterações ativas, a plosiva dorso-médio-palatal apresentou maior incidência presente em seis (54,5%) sujeitos.

Tabela 2:
Caracterização das alterações de fala

CARACTERÍSTICAS	N	%
ALTERAÇÕES PASSIVAS DE FALA
Ausente	2	18,2
Presente	9	81,8
Enfraquecimento da produção dos fones plosivos por fraca pressão intraoral
Ausente	7	63,6
Presente	4	36,4
Emissão nasal dos fones [p], [b], [t],[d]
Ausente	10	90,9
Presente	1	9,1
Escape aéreo audível pelo nariz
Ausente	4	36,4
Presente	7	63,6
ALTERAÇÕES ATIVAS DE FALA
Ausente	3	27,3
Presente	8	72,7
Golpe de Glote
Ausente	9	81,8
Presente	2	18,2
Plosiva faríngea
Ausente	9	81,8
Presente	2	18,2
Fricativa Faríngea
Ausente	9	81,8
Presente	2	18,2
Plosiva Dorso- médio- palatal
Ausente	5	45,5
Presente	6	54,5
Coarticulação glótica
Ausente	11	100
Presente	0	0,0
Fricativa nasal
Ausente	9	81,8
Presente	2	18,2
ALTERAÇÕES DE FALA CAUSADAS POR DEFORMIDADES DENTO-ALVEOLARES E PALATINAS
Ausente	1	9,1
Presente	10	90,9
Palatalização
Ausente	7	63,6
Presente	4	36,4
Produção de ponto duplo
Ausente	11	100
Presente	0	0,0
Outras Alterações de Ponto Articulatório
Ausente	2	18,2
Presente	9	81,8
TOTAL	11	100

A relação entre as alterações de fala e de oclusão dentária nos diferentes tipos de fissura não foi estatisticamente significante. Dos nove (81,8%) sujeitos com fissura transforame incisivo, cinco (55,5%) apresentavam forma anterior da arcada superior triangular e desses, todos tinham alterações de fala. Os dois sujeitos com fissura pré-forame incisivo não apresentaram mordida cruzada. Estes dados podem ser verificados na Tabela 3.

Tabela 3:
Descrição do tipo de fissura, forma da arcada superior, alterações de oclusão dentária mais frequentes e alterações de fala

Sujeito	Tipo de Fissura	Lado acometido	Forma da Arcada Superior	MCP	MCA	AA	AP	AD
1	Transforame	E	Triangular	P	P	P	P	P
2	Pré-forame	D	Triangular	A	A	P	P	A
3	Transforame	E	Quadrangular	P	P	P	P	P
4	Transforame	E	Normal	P	P	P	P	P
5	Transforame	E	Triangular	P	P	P	P	P
6	Transforame	E	Quadrangular	P	A	P	P	P
7	Transforame	E	Quadrangular	P	P	P	P	P
8	Transforame	E	Triangular	P	P	A	A	P
9	Transforame	D	Triangular	P	P	P	P	P
10	Pré-forame	E	Triangular	A	A	A	A	P
11	Transforame	B	Triangular	P	A	P	A	P

• Transforame= Transforame incisivo; Pré-forame= Pré-forame incisivo; D= Direito; E= Esquerdo; B= Bilateral; P= Presente; A=Ausente; MCP= Mordida Cruzada Posterior; MCA = Mordida Cruzada Anterior; AA=Alterações Ativas de fala; AP= Alterações Passivas de fala; AD= Alterações de fala causadas por deformidades nas estruturas dento-alveolares e palatinas; P = Presente; A = Ausente.

Os sujeitos da pesquisa foram submetidos à labioplastia primária entre três e 15 meses, em média, aos seis meses e à palatoplastia primária entre nove e 17 meses, em média, aos 13 meses e 12 dias. Não foi encontrada associação estatisticamente significante entre as alterações de fala e de oclusão dentária com a época das cirurgias plásticas primárias. Todavia, sujeitos sem MCA realizaram labioplastia, em média, aos 8,8 meses e sujeitos com MCA, em média, aos 4,4 meses. Desta forma, foi observada uma tendência dos sujeitos com MCA terem sido submetidos à labioplastia primária, em média, 4 meses antes dos sujeitos sem MCA (p=0,051). Não foi encontrada diferença significante da idade da palatoplastia entre os sujeitos com e sem MCA (p=0,974). Estes resultados são exibidos na Tabela 4.

Tabela 4:
Relação entre mordida cruzada anterior, labioplastia e palatoplastia

	MCA	N	Média (meses)	DP	P-valor
Labioplastia	Ausente	4	8,8	4,2	0,051
	Presente	7	4,4	2,3
Palatoplastia	Ausente	2	13,5	0,7	0,974
	Presente	7	13,4	2,9

• MCA= Mordida Cruzada Anterior
• Teste estatístico: Teste-t (p-valor< 0,05)

Discussão

Os resultados referentes ao tipo de fissura, lateralidade e sexo estão de acordo com relatos da literatura^2,10. Os sujeitos deste estudo foram, em sua maioria, do sexo masculino, apresentaram maior incidência de fissura transforame incisivo, houve maiores índices de acometimento do lado esquerdo, como em outros estudos^2,10. A literatura infere maior incidência na população asiática, de cor amarela, porém neste estudo foi em sujeitos autodeclarados brancos³.

Os dados sobre lesões sugestivas de cáries orais e presença de restaurações dentárias concordam com a literatura que relata que crianças com FLP apresentam maior risco de desenvolver cárie dental que infantes de mesma idade sem fissura²¹. Esta situação pode estar associada à dificuldade em realizar adequada higiene oral, em função do desalinhamento dentário relacionado à anatomia da área fissurada^22,23. Outro fator relativo ao risco de cárie oral descrito é a presença de maiores índices de biofilme dental em FLP que em FP²³. Outrossim, sujeitos com FLP geralmente tem menos oportunidades de receber orientações de higiene oral e limpeza dentária profissional,²² sendo geralmente de condições socioeconômicas precárias, como os sujeitos deste estudo, o que torna importante mais promoção de saúde bucal voltada a esta população.

Nos sujeitos com fissura transforame incisivo os índices de alterações de oclusão dentária, como a MCP, foram mais altos que os encontrados na literatura cuja frequência é de 31,7%¹⁶. A MAA só ocorreu em um sujeito da amostra, corroborando com a literatura que relata sua presença em 8,3% dos casos de FLP¹⁶. Estudos relatam que a MCA ocorre em decorrência da pressão excessiva desempenhada pelo tecido cicatricial após labioplastia, assim como, a maxila retrognata¹⁰. Após a labioplastia, a tensão exercida pela cicatriz, pode limitar o movimento do segmento alveolar e restringir o desenvolvimento da maxila¹⁰. Na literatura há relato de sobressaliência negativa que ocorre entre um e cinco milímetros, nos incisivos superiores do lado fissurado²⁴.

O formato triangular de arcada dentária superior e o apinhamento dentário anterossuperior estiveram presentes nas crianças deste estudo. A configuração triangular pode estar relacionada à presença de hipoplasia maxilar e estreitamento de palato¹⁰. Dos nove sujeitos com fissura transforame incisivo, cinco apresentavam arcada superior com formato triangular e destes, todos tinham alterações de fala provavelmente decorrentes das deformidades nas estruturas dento-alveolares e palatinas, bem como, devido a presença de MCP. É descrito na literatura que a hipoplasia maxilar e o estreitamento de palato estão presentes nas fissuras transforame unilateral após as intervenções cirúrgicas primárias¹⁰. Como nesta amostra todos sujeitos com fissura transforame incisivo realizaram palatoplastia primária, e destes 36,4% ainda realizaram palatoplastia secundária, não foi possível relacionar esta alteração dento-oclusal a época da cirurgia. Encontra-se, também, como causa das alterações na fala, principalmente das consoantes alveolares, os desvios dentários e oclusais, tais como mordida cruzada, protrusão ou retrusão maxilar, falhas dentárias, giroversão de dentes anteriores e dentes ectópicos¹². Nesta amostra, 63,6% dos participantes apresentaram giroversão extrema do incisivo central superior adjacente à fissura e a mesma percentagem com dente em palatoversão no local da fissura. O apinhamento dentário é uma característica frequente na maxila segmentada, relacionado à alteração do crescimento sagital e atresia transversal²⁵.

Na literatura, existem várias classificações das alterações de fala nas FLP¹². Alguns estudos tentaram compilar e padronizar as classificações, entretanto, ainda não há uma única forma de avaliar e classificar as alterações de fala desses indivíduos^12,26. O pesquisador e o fonoaudiólogo clínico devem conhecer terminologias atualmente utilizadas para descrever os distúrbios articulatórios nas FLP, uma vez que diferenças terminológicas refletem o momento quando estas produções foram apresentadas na literatura²⁶. A avaliação perceptivo-auditiva é o método avaliativo mais utilizado para mensurar as alterações de fala^6,27, entretanto outros métodos como a nasoendoscopia, espectografia, videofluoroscopia e eletropalatografia também são utilizados para avaliar disfunção velofaríngea nas FLP^13,26.

A presença de fraca pressão intra-oral relatada nos participantes deste estudo, concordam com a literatura que expõe a presença dessa alteração entre 30% e 44% dos sujeitos com FLP¹¹. Observa-se que achados referentes ao escape aéreo audível pelo nariz, corroboram com o exposto na literatura na qual a maior parte dos sujeitos com FLP e FP corrigidas apresenta escape de ar nasal²⁸. Isso sugere que tais crianças têm insuficiência do fechamento do esfíncter velofaríngeo, pois quando comparadas a infantes de mesma idade sem FLP nenhum dos controles apresenta escape de ar nasal²⁸.

Entre os sujeitos da amostra, o golpe de glote apresenta baixa incidência, em dissonância aos índices encontrados na literatura¹¹. Os achados da pesquisa podem estar relacionados ao fato de os sujeitos do estudo, em sua maioria, frequentarem atendimento fonoaudiológico desde os primeiros meses de vida. A plosiva dorso-médio-palatal foi relatada em seis (54,5%) dos sujeitos, diferentemente do apresentado na literatura que relata menores índices da mesma¹¹.

Sujeitos com FLP comumente apresentam distúrbios articulatórios compensatórios, que são modificações na produção dos fones em função de problemas estruturais inerentes à fissura, ocorrendo em fases iniciais da aquisição de fala, alterando o ponto articulatório²⁶. Em relação às alterações do ponto articulatório, um estudo mostrou que 72% das crianças com FLP operada apresentam ceceio na produção das fricativas alveolares, sendo essa ocorrência relacionada à presença de deformidades dento-faciais²⁷.

Há relatos na literatura de incidência de distúrbio articulatório entre 55% e 75% dos sujeitos com FLP¹¹. Neste estudo, uma alteração peculiar de ponto articulatório causada por deformidade dento-alveolares e palatinas foi a produção do fone [l] com contato entre ápice de língua e face vestibular dos dentes incisivos superiores. Esta alteração de ponto articulatório pode estar relacionada à alteração da relação entre maxila e mandíbula, hipoplasia maxilar e retrusão da médio-facial. Essas duas últimas são achados comuns em sujeitos com fissuras submetidos à labioplastia¹⁰.

Apesar de ser uma peculiaridade anatômica prevalente na amostra (63,6%), a inserção baixa do freio labial superior em crianças com FLP, não foi encontrada na literatura. O freio labial superior modifica seu posicionamento com o crescimento, no recém-nascido, insere-se na papila palatina, e com ganho na dimensão vertical, tende a migrar apicalmente, posicionando-se na região vestibular²⁹. Quando o freio labial apresenta um posicionamento anormal o indivíduo pode apesentar diastema interincisal, restrição dos movimentos labiais com alteração de fala e estética²⁹. Apesar da alteração de freio labial superior não ser relatada em sujeitos com FLP, tem-se uma proposta de técnica de rinoqueiloplastia primária com liberação e total mobilização dos elementos do lábio-nariz, incluída a mucosa oral e freio labial superior cujos resultados revelam bons desfechos estéticos e funcionais, sem restrição ao crescimento facial³⁰.

A relação entre MCA e labioplastia encontradas neste estudo sugerem que em termos de oclusão dentária seria ideal a realização da labioplastia, em torno de oito meses e 24 dias, sendo uma idade superior àquela comumente utilizada na maioria dos protocolos cirúrgicos vigentes. Sabe-se que as cirurgias primárias de lábio e palato acarretam redução nos sentidos transversal e ântero-posterior de maxila, ocasionando alta prevalência de mordidas cruzadas⁸. Tais achados de oclusão dentária estão relacionados à pressão excessiva exercida pelo tecido cicatricial após a labioplastia¹⁰. Após esses procedimentos, o crescimento da maxila pode ser afetado no sentido horizontal, vertical e transversal, podendo impactar na arcada dentária e oclusão¹⁰. A labioplastia, geralmente realizada entre três e seis meses de vida⁵, proporciona melhora dos aspectos estéticos, fala e qualidade de vida dos sujeitos com FLP¹⁰, sendo que o atraso neste procedimento pode alterar tais funções.

Estudo mostrou que sujeitos submetidos à palatoplastia antes de dois anos apresentaram menores índices de distúrbios articulatórios e golpe de glote, quando comparados àqueles que realizaram palatoplastia tardia, após dois anos¹¹. Entretanto, no presente estudo, não foi possível relacionar o momento da palatoplastia primária com as alterações de fala e dento-oclusais, pois a palatoplastia primária ocorreu, em média, aos 13,4 meses, ou seja, nenhum dos 11 sujeitos da amostra atendeu ao critério para ser incluído no grupo tardio de palatoplastia primária. Na literatura, ainda não há um consenso sobre a faixa etária ideal para a palatoplastia primária, considerando-se uma gama de técnicas e protocolos cirúrgicos encontrados, entretanto é estabelecido que a palatoplastia deve ser realizada antes dos 24 meses, sendo considerada tardia quando realizada após esse período¹¹.

A realização das cirurgias plásticas primárias em idade adequada expressa que nesta amostra os sujeitos tiveram acesso aos ambulatórios de forma precoce, podendo realizar os procedimentos cirúrgicos em épocas oportunas. Há relato na literatura que apresenta média de realização de palatoplastia primária próxima a deste²⁸. Ao longo dos anos observou-se a evolução e organização dos protocolos cirúrgicos quanto aos resultados obtidos, fazendo com que os sujeitos iniciassem precocemente o acompanhamento cirúrgico e consequentemente, realizassem as cirurgias plásticas no tempo adequado de acordo com os protocolos estabelecidos⁵.

Cabe ressaltar que nesta pesquisa não foi possível padronizar a técnica empregada nas cirurgias plásticas primárias, em razão das características dos ambulatórios de coleta. Destaca-se, também, o número reduzido de sujeitos constituintes da amostra, podendo limitar a generalização dos resultados obtidos. Estudos padronizados, metodologicamente replicáveis e randomizados que abordam aspectos de fala e alterações dento-oclusais em sujeitos com FLP são escassos. Espera-se, contudo, a partir do exposto neste trabalho, fomentar e incentivar a pesquisa cujo cerne seja a relação entre aspectos fonéticos da produção da fala e as alterações estruturais existentes nos sujeitos com FLP, sobretudo no que faz referência às relações entre mordidas cruzadas anterior e posterior, labioplastia e alterações de ponto articulatório.

Conclusão

As associações entre alterações de fala e dento-oclusais e destas com a época das cirurgias plásticas primárias não foram estatisticamente significantes. Sabe-se que a labioplastia em idade precoce é ideal para favorecer funções orais e estética. Todavia os resultados deste estudo demonstraram tendência à mordida cruzada anterior em sujeitos que a realizaram, em média, aos 4 meses. Novos estudos com amostras maiores são necessários para avaliar estas associações.

Agradecimentos

Ao Dr. Renato Tetelbom Stein pela viabilização da pesquisa no Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL - PUCRS).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Maio 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  25 Out 2020
• Aceito
  15 Mar 2021