Osteossarcoma e condrossarcoma: diferenciação radiográfica por meio da tomografia computadorizada

Osteosarcoma and chondrosarcoma: radiographic differentiation by means of computed tomography

Radiologia

Osteossarcoma e condrossarcoma – diferenciação radiográfica por meio da tomografia computadorizada

Osteosarcoma and chondrosarcoma – radiographic differentiation by means of computed tomography

Patricia dos Santos TOSSATO

^*

Amanda Cáceres PEREIRA^*

Marcelo Gusmão Paraiso CAVALCANTI^**

TOSSATO, P. dos S.; PEREIRA, A. C.; Cavalcanti, M. G. P. Osteossarcoma e condrossarcoma – diferenciação radiográfica por meio da tomografia computadorizada.

Pesqui Odontol Bras

, v. 16, n. 1, p. 69-76, jan./mar. 2002.

A proposta deste trabalho consiste no estudo associativo e comparativo entre os aspectos radiográficos das tomografias computadorizadas de osteossarcomas e de condrossarcomas, com os exames histopatológicos destas lesões. Foram analisadas as tomografias computadorizadas (TC) de 5 pacientes com osteossarcoma e 5 pacientes com condrossarcoma, na região de cabeça e pescoço. A sensibilidade da TC foi calculada a partir da confirmação do exame histopatológico. Concluímos que o padrão radiográfico dos osteossarcomas e condrossarcomas, observado na TC, pode auxiliar e facilitar o diagnóstico final, por meio de características individuais destas lesões que, através do estudo qualitativo, puderam ser identificadas e analisadas.

UNITERMOS: Osteossarcoma; Condrossarcoma; Tomografia computadorizada; Face.

INTRODUÇÃO

Osteossarcoma é uma neoplasia maligna de ossos longos, afetando freqüentemente o fêmur distal e a tíbia proximal, com grande incidência de metástases. Esse tumor ósseo caracteriza-se pela produção de tecido osteóide e osso imaturo que se prolifera através do estroma celular¹⁵. Excluindo-se o mieloma, o osteossarcoma é o tumor ósseo primário mais comum e afeta, principalmente, adultos jovens ^6,13,16. Osteossarcomas que afetam os ossos do crânio são bastante incomuns, ocorrendo somente cerca de 10% em cabeça e pescoço^5,9,17. Seus sítios mais comuns são: seio maxilar, cavidade nasal, e mandíbula^11,18. Alguns fatores de risco têm sido associados ao desenvolvimento dos osteossarcomas, como: displasia fibrosa, retinoblastoma, prévia exposição à radioatividade, doença de Paget e osteomielite crônica^8,9,17,18.

Os condrossarcomas são neoplasias malignas que possuem uma prevalência de 5% a 12% na região de cabeça e pescoço. Eles podem ser originários da cartilagem, osso endocondral ou tecido mesenquimal associado com a base do crânio e meninges. Na região de cabeça e pescoço, a lesão ocorre, principalmente, na base de crânio e freqüentemente envolve a região petro-occipital. As regiões mais afetadas são: sincondrose occipital, junção esfenoetmoidal, e junção vômer-esfenoetmoidal²⁰. A cavidade nasal, maxila e mandíbula podem estar envolvidas. As lesões de baixo grau de malignidade normalmente envolvem a laringe. A medula espinhal e órbita são sítios extraesqueletais¹⁷.

O condrossarcoma é graduado de 1 a 4 de acordo com o grau de malignidade do tumor. É uma neoplasia de difícil diagnóstico, pois se assemelha muito com outros tumores como, por exemplo, o condroma. Cerca de 60% dos condrossarcomas apresentam calcificações²⁷.

Vários métodos são utilizados para a detecção dessas neoplasias como: radiografias convencionais (extrabucais e panorâmicas), tomografias computadorizadas (TC) e ressonância magnética²⁵. Radiografias planas convencionais apresentam limitações na avaliação dos osteossarcomas e condrossarcomas de cabeça e pescoço, devido à sobreposição de estruturas ósseas².

A TC nos oferece significativa melhora na determinação de modificações morfológicas resultantes de doenças benignas ou malignas da cavidade oral, assim como alta qualidade de imagens, com resoluções anatômicas excelentes e redução dos artefatos². Proporciona a visualização das calcificações tumorais, do envolvimento das corticais ósseas e dos tecidos moles, e da extensão medular^1,11,28, apresentando grande importância no diagnóstico e planejamento do tratamento, por mostrar claramente a extensão e profundidade da lesão³.

O objetivo deste trabalho consiste no estudo associativo e comparativo entre os aspectos radiográficos das tomografias computadorizadas, de osteossarcomas e de condrossarcomas, com os exames histopatológicos destas lesões. Além disso, propõe-se demonstrar que estes aspectos radiográficos, por meio da TC, podem ser mais conclusivos no diagnóstico destes tumores demonstrando a diferenciação entre os mesmos.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram analisadas as tomografias computadorizadas (TC) de 5 pacientes com osteossarcoma e 5 pacientes com condrossarcoma, na região de cabeça e pescoço. Todos os pacientes tiveram confirmação de diagnóstico através do exame histopatológico. Estas lesões localizavam-se primariamente no palato duro, seio maxilar, fossa nasal e côndilo (Tabela 1).

Os pacientes foram previamente submetidos à TC em espiral (X/Press Toshiba America Systems Inc.) com 120 kVp e 200 mA, com 3 mm de espessura de corte, 3 mm de incremento de mesa para 3 mm de intervalo de reconstrução em 1 segundo de tempo. As tomografias computadorizadas foram realizadas no Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Iowa, EUA, e analisadas por 2 radiologistas que, além de determinarem a localização primária do tumor, destruição e expansão das corticais ósseas e envolvimento de tecidos moles, procuraram estabelecer um padrão radiográfico para estas neoplasias. Os pacientes receberam contraste intravenoso (150 ml de Conray 60^Ò) para ajudar na localização da lesão e na visualização de tecidos moles envolvidos.

Os estudos histopatológicos das neoplasias foram utilizados não apenas para fins de diagnóstico, mas também "standard" para uma comparação, positiva ou negativa, com as tomografias computadorizadas. Sendo assim, permitiu-se estabelecer características individuais tanto dos osteossarcomas quanto dos condrossarcomas, a fim de definir um padrão radiográfico para cada lesão.

A sensibilidade de um método, utilizada em estudos qualitativos, relaciona-se a falso-negativos, e foi calculada neste trabalho levando-se em consideração 3 diferentes características das lesões, visualizadas na TC: localização primária do tumor, localização das radiopacidades na massa tumoral (centrais ou dispersas na neoplasia) e natureza da lesão (uni- ou multilocular).

Além disso, alguns aspectos que retratam a agressividade dos osteossarcomas e condrossarcomas pertinentes ao estabelecimento de um padrão radiográfico também foram analisados, como: expansão e/ou destruição das corticais e envolvimento de tecidos moles adjacentes e delimitação das bordas das lesões.

RESULTADOS

Os osteossarcomas, de um modo geral, apresentaram-se histologicamente como uma massa unilocular bastante compacta, formada essencialmente de matriz óssea, circundada por osteoblastos neoplásicos que a produziram. Já a maioria dos condrossarcomas se mostrou como massas cartilaginosas multiloculares, septadas, que geralmente têm em seu centro diversas calcificações, dando à lesão um aspecto menos compacto, mais disperso (Tabela 2). A TC confirmou essas características histológicas em 100% dos casos (Tabela 1).

A TC mostrou que os 5 casos de osteossarcomas tinham como local de origem o palato duro, seio maxilar (3 casos) e côndilo, e os 5 casos de condrossarcomas localizavam-se primariamente no seio maxilar (3 casos) e fossa nasal (Tabela 1). A correlação com o histopatológico foi positiva, pois houve confirmação dos locais de origem destas neoplasias. A sensibilidade da TC para este critério foi de 100%, sem falso-negativos.

Nas TC (4 casos) os osteossarcomas mostraram-se como uma massa bem radiopaca, homogênea e central, unilocular e bastante delimitada (Figuras 1, 2 e 3). Em 90% dos casos houve destruição de corticais ósseas e envolvimento de tecidos moles adjacentes. Os condrossarcomas (4 casos) apresentaram imagem mista, radiolúcida e com diferentes graus de radiopacidades (presença de cartilagem neoplásica com calcificações centrais). A maior parte destas lesões foi multilocular, com margens mal delimitadas (Figuras 4, 5 e 6). A destruição de corticais ocorreu em 100% dos casos e o envolvimento de estruturas moles em 40% (Tabela 1).

No caso 2 de osteossarcoma (Tabela 1), a imagem radiográfica mostrou-se mista, radiopaca e radiolúcida. Porém, analisando-se as outras características da lesão chegou-se a um diagnóstico radiográfico de osteossarcoma, confirmado histopatologicamente.

Em apenas dois casos, um de osteossarcoma de palato duro e o outro de condrossarcoma de fossa nasal, o diagnóstico através da TC foi impreciso. No caso do osteossarcoma de palato, todas as características radiográficas apresentadas nos demais casos foram identificadas, mas a lesão mostrou-se pouco agressiva, sem destruição de corticais ósseas e nenhum envolvimento de tecido mole, levando a um diagnóstico radiográfico equivocado de displasia fibrosa. O condrossarcoma de fossa nasal foi diagnosticado na TC como osteossarcoma, pois se apresentou como uma massa unilocular, com radiopacidade central e boa delimitação. Assim, a especificidade da TC foi de 80%, com 2 falso-positivos, em que não houve correlação positiva com o histopatológico.

As sensibilidades da TC para a localização da radiopacidade na lesão e para o estabelecimento da natureza da lesão foram de 100%, mostrando excelente correlação com os exames histopatológicos.

A partir do estudo qualitativo e comparativo entre TC e histopatológico, pôde-se estabelecer um padrão radiográfico para os osteossarcomas e condrossarcomas (Quadro 1).

DISCUSSÃO

Os osteossarcomas e condrossarcomas são neoplasias de difícil diagnóstico por serem muito parecidas entre si e com outras doenças benignas e malignas. Com isso, o exame histopatológico, ainda que conclusivo, necessita de métodos complementares que auxiliem e levem a execução de um diagnóstico mais correto¹⁰.

A TC é um excelente método auxiliar no diagnóstico dos osteossarcomas e condrossarcomas. Em muitos estudos, a TC apresentou sensibilidades bastante altas na detecção de alterações morfológicas provocadas por neoplasias, entre 80% e 100%^4,21-23. Neste trabalho, a TC obteve sensibilidade de 100% para várias características, mostrando a origem primária das lesões, com excelente visualização das radiopacidades, assim como o número de focos neoplásicos existentes. Esta alta taxa nas sensibilidades foi demonstrada pela capacidade que a TC tem em mostrar a extensão da lesão, sua profundidade, envolvimento de tecidos moles adjacentes e duros¹⁹, com redução dos artefatos de técnica. De acordo com LEE et al.¹⁴ e PATEL et al.¹⁷, calcificações e ossificações são muito bem demonstradas na TC, sendo superior à ressonância magnética.

Nas TC dos osteossarcomas, foram visualizadas massas radiopacas compactas e centrais, uniloculares, com certa delimitação e com agressiva destruição das corticais ósseas, envolvendo tecidos moles e ósseos adjacentes. Estas características conduzem a um diagnóstico radiográfico de osteossarcoma¹⁴.

De acordo com EUSTACE et al.⁷ e CAVALCANTI et al.³ existem lesões que se assemelham radiograficamente aos osteossarcomas, incluindo entidades benignas, como displasia fibrosa, ameloblastoma e tumor central de células gigantes. Em nosso caso 1 (Tabela 1), o diagnóstico radiográfico foi de displasia fibrosa, entretanto, foram realizadas 2 biópsias. A primeira diagnosticou displasia fibrosa e o paciente foi submetido à cirurgia para a remoção total da lesão. A segunda biópsia foi realizada na lesão removida cirurgicamente, e chegou-se ao diagnóstico de osteossarcoma com baixo grau de malignidade. YAMASHIRO; KOMORI²⁴ encontraram um caso similar em que só foi confirmada a presença de lesão maligna após a segunda biópsia. CAVALCANTI et al.³ afirmaram que é possível termos uma transformação maligna secundária nas lesões de displasia fibrosa. Isso deve ser considerado quando há recorrências ou estabilização do quadro da lesão, produzindo dor ou extensão para tecidos moles.

Em relação aos condrossarcomas, verificamos que estes são bastante destrutivos, envolvendo tanto tecidos moles quanto ósseos, com calcificações por toda a massa neoplásica e pouca delimitação das bordas da lesão. Segundo HERTZANU et al.¹⁰, devido à dificuldade histopatológica na diferenciação entre condrossarcoma e outras lesões, as evidências radiográficas são de extrema importância, uma vez que os sintomas não são específicos.

A especificidade da TC, que foi de 80%, mostrou o quanto este método é acurado na determinação de neoplasias como o osteossarcoma e o condrossarcoma. Esta alta correlação positiva entre diagnóstico tomográfico e histopatológico nos fornece maior segurança no uso da TC, não só nos planejamentos cirúrgicos, que são de extrema importância, mas também como método auxiliar e de diagnóstico prévio ao exame histopatológico.

CONCLUSÕES

Concluímos que o padrão radiográfico dos osteossarcomas e condrossarcomas, observado na TC, pode auxiliar e facilitar o diagnóstico histopatológico final, por meio de características individuais destas lesões, que através de um estudo qualitativo puderam ser identificadas e analisadas. Além disso, a TC é um método seguro na determinação de alterações morfológicas causadas por neoplasias malignas e benignas, mostrando a relação entre a lesão e os tecidos adjacentes, assim como, o grau de infiltração e profundidade da massa tumoral. Com isso, um prognóstico pode ser melhor estabelecido, assim como a execução de uma terapia mais apropriada.

AGRADECIMENTOS

Ao CNPq, bolsa de iniciação científica do PIBIC (Patricia dos Santos Tossato e Amanda Cáceres Pereira), à FAPESP (auxílio à pesquisa, Prof. Dr. Marcelo Cavalcanti - 99/10276-4), ao Dr. Jerome Quets (Departamento de Radiologia, Faculdade de Medicina, Universidade de Iowa) e ao Prof. Dr. Artur Aburad de Carvalhosa (Universidade de Cuiabá - MT).

Tossato, P. dos S.; Pereira, A. C.; Cavalcanti, M. G. P. Osteosarcoma and chondrosarcoma – radiographic differentiation by means of computed tomography.

Pesqui Odontol Bras

, v. 16, n. 1, p. 69-76, jan./mar. 2002.

The purpose of this paper was to associate and compare the radiographic patterns of osteosarcoma and those of chondrosarcoma by means of computed tomography (CT). Computed tomographs of five cases of osteosarcoma and five cases of chondrosarcoma of the head and neck region were analyzed. The sensitivity of CT was calculated based on the results of histopathological examinations. We concluded that CT can facilitate the establishment of the final diagnosis since it is possible to distinguish the individual characteristics of osteosarcomas and chondrosarcomas in that exam.

UNITERMS: Osteosarcoma; Chondrosarcoma; Computed tomography; Face.

Recebido para publicação em 23/04/01

Enviado para reformulação em 14/08/01

Aceito para publicação em 24/08/01

**Professor Doutor da Disciplina de Radilogia do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Professor Assistente Adjunto do Departamento de Radilogia da Faculdade de Medicina da Universidade de Iowa.

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*

Aluna bolsistas de Iniciação Cientifíca do PIBIC/CNPq.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Jun 2002
• Data do Fascículo
  Mar 2002

Histórico

• Aceito
  24 Ago 2001
• Revisado
  14 Ago 2001
• Recebido
  23 Abr 2001