Determinantes do baixo peso ao nascer a partir do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos em Itaúna, Minas Gerais

Low birth weight determinants from the Born Alive National Surveillance System in Itaúna, Minas Gerais

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

Determinantes do baixo peso ao nascer a partir do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos em Itaúna, Minas Gerais

Low birth weight determinants from the Born Alive National Surveillance System in Itaúna, Minas Gerais

Eliete Albano de Azevedo Guimarães^I; Gustavo Velásquez-Meléndez^II

^ISecretaria Municipal de Saúde. Avenida Getúlio Vargas, 948. Itaúna, MG, Brasil. CEP: 35.680-037. E mail: [e-mail]

^IIDepartamento de Enfermagem Materno Infantil e Saúde Pública da Universidade Federal de Minas Gerais

RESUMO

OBJETIVOS: identificar e descrever os potenciais determinantes do baixo peso ao nascer (BPN) e sua prevalência, utilizando-se de algumas variáveis presentes na "Declaração de Nascido Vivo".

MÉTODOS: trata-se de um estudo transversal analítico de 3.931 nascimentos hospitalares e únicos ocorridos em Itaúna, entre 1997 e 1999, utilizando-se o Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC).

RESULTADOS: a prevalência de BPN detectada foi de 7,0%, todavia 5,3% nasceram pequenos para a idade gestacional (PIG). Na análise bivariada, detectou-se associação estatisticamente significante entre BPN e prematuridade, mães jovens, mães idosas, escolaridade materna menor que primeiro grau completo e consultas pré-natal menor ou igual a seis consultas. Os determinantes independentes para o BPN obtidos através da regressão logística foram prematuridade (OR = 54), seguida pela idade da mãe menor de 20 anos (OR = 1,44), mães com 35 anos e mais (OR = 1,60), escolaridade menor de primeiro grau completo (OR = 1,39) e sexo feminino (OR = 1,48).

CONCLUSÕES: os sistemas de vigilância do BPN (peso ao nascer menor de 2.500g) em virtude de sua forte relação com a morbi-mortalidade infantil devem enfatizar seus esforço nos determinantes biológicos e ambientais e na vigilância ao retardo no crescimento intra-uterino.

Palavras-chave: Recém-nascido de baixo peso, Insuficiência placentária, Fatores de risco

ABSTRACT

OBJECTIVES: to identify and describe potential low birth weight determinants (LBW) and prevalence, using some of the variables present in the "Born Alive Statement."

METHODS:cross-sectional and analytic study of 3.931 single births at hospitals in Itaúna between 1997 and 2000 using data from the Born Alive National Surveillance System (SINASC - Sistema Nacional dos Nascidos Vivos).

RESULTS: LBW prevalence was 7,0%, but 5,3% newborns were small for gestational age (SGA). The bivariate analysis performed detected statistically significant associations between LBW and prematurity, teenage mothers, older mothers, mothers with elementary schooling only and prenatal care less or equal to six medical visits. Independent determinants for LBW assessed by logistic regression were pregnancy duration under 37 weeks (OR = 54), mother's age under 20 years old (OR = 1,44), mother's age over 35 years old (OR = 1,60), mother's low education level (OR = 1,39) and female babies (OR = 1,48).

CONCLUSIONS: LBW (weight under 2.500g) due to its strong relationship with child morbidity and mortality should focus on biologic and environmental determinants and intrauterine fetal growth retardation surveillance.

Key words: Infant, low birth weight, Placent insufficency, Risk factors

Introdução

O baixo peso ao nascer (BPN), definido pela World Health Organization (WHO)¹ como todo nascido vivo com peso menor de 2.500 gramas no momento do nascimento, é um fator determinante da mortalidade neonatal,² bem como de infecções, maior hospitalização e maior propensão à deficiência de crescimento e déficit neuropsicológico pós-natal.³

Dois processos básicos isolados ou em associação estão relacionados com o baixo peso: a duração da gestação e a desnutrição intra-uterina (retardo do crescimento intra-uterino), destacando-se como fatores desencadeantes desses processos as condições socioeconômicas precárias, o peso da mãe antes e durante a gestação, a etnia, a estatura, a idade e a escolaridade materna, os nascimentos múltiplos, a paridade, a história obstétrica anterior, os cuidados pré-natais, a morbidade materna durante a gravidez e o tabagismo.^3-6 Deve-se considerar o estado nutricional da mãe, o hábito de fumar e o tipo de dieta na gravidez como importantes fatores que interferem no nascimento de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG). Por outro lado, anormalidades placentárias e incompetência do colo uterino são determinantes específicos da prematuridade.⁷

A prevalência de BPN no Brasil é de 9,2%, existindo variações regionais importantes dentro do país, mostrando uma situação mais grave nos Estados do Norte (12,2%) e Nordeste (12,0%), o que é explicado pela má alimentação da mãe e pela dificuldade de acesso aos serviços de saúde. As estimativas regionais indicam maior prevalência de BPN nas áreas rurais (11,2%) do que nas áreas urbanas (8,6%).^3,8 Apesar de muitos países em desenvolvimento atingirem a meta da Cúpula Mundial em Favor da Infância (taxas menores de 10% dos nascidos vivos de baixo peso), ainda são considerados insatisfatórios, devido as condições em que nascem estas crianças que na sua maioria apresentam retardo de crescimento intra-uterino.¹

Estudos realizados em países de diferentes níveis de desenvolvimento revelam tendências decrescentes na proporção de BPN, refletindo o desenvolvimento socioeconômico dessas populações. Entretanto, observam-se também relatos do aumento de BPN (recém-nascidos pré-termos) em alguns países, e até mesmo em algumas cidades do Brasil, decorrentes do aumento de partos gemelares e prematuridade.^6,7 Estudo realizado em Recife,² concluiu que o BPN é um fator de risco importante associado com o óbito neonatal.

Sabendo-se que os fatores de risco do BPN possuem uma distribuição diferenciada e específica para populações distintas, em função principalmente das condições de vida,⁵ uma reflexão ativa sobre a situação em que se encontra o município de Itaúna, contribuirá para a vigilância dos recém-nascidos de baixo peso, e conseqüentemente para a vigilância da morte neonatal.

O objetivo deste estudo é identificar fatores associados ao baixo peso ao nascer, utilizando as variáveis contidas no banco de dados do Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC).

Métodos

Trata-se de um estudo epidemiológico transversal que buscou descrever as características de recém-nascidos e identificar os principais determinantes de baixo peso. A população estudada consistiu de 4.819 crianças nascidas em hospitais em Itaúna, MG, Brasil, no período de 1997 a 1999, sendo excluídas 811 cujas Declarações de Nascidos Vivos (DN) eram de mães residentes em outros municípios (16,8%), oito sem informações sobre o tipo de gravidez (0,2%) e 69 nascimentos por serem de partos gemelares (1,4%). Desta forma, foram estudados 3.931 registros de nascidos vivos hospitalares, não gemelares e residentes em Itaúna. Os dados referentes ao ano de 2000 (1.311 nascimentos hospitalares e únicos), foram informados neste estudo apenas para avaliar as tendências do BPN, devido ao fato de, nesse ano, ter havido mudanças no formato da DN, especificamente na categorização da idade gestacional, consulta pré-natal e grau de instrução materna.

O instrumento de coleta de dados utilizado pelo SINASC é a DN, um documento individualizado e padronizado no Brasil, emitido pelo local onde ocorreu o nascimento. Com isso, permitiu-se conhecer o número de nascimentos por município de ocorrência e de residência e obter informações sobre as características do parto, da mãe e do recém nascido.

Em relação à fidedignidade das informações presentes na DN, outros estudos relatam que os dados são razoavelmente confiáveis, devido à simplicidade das informações.⁸

O peso ao nascer foi a variável dependente categorizada em baixo peso (menor de 2.500 gramas) e peso normal (maior ou igual a 2.500 gramas); e as variáveis independentes presentes na DN foram o sexo, a duração da gestação, o tipo de gravidez, o tipo de parto, o número de consultas pré-natal, o grau de instrução materna e a idade da mãe.

Para a análise dos dados, foram utilizados os programas Epi-info, versão 6.04,⁹ e SPSS, 1988, versão 8.0. Para caracterizar a população estudada, foi realizada a distribuição de freqüências e/ou medidas de tendência central e de dispersão das variáveis dependentes e independentes.

A associação entre os possíveis fatores de risco e o peso ao nascer foi elaborada usando o teste qui-quadrado fixando-se um nível de significância de 5%. A força de associação foi estimada calculando-se o risco relativo (RR) e seus intervalos de confiança de 95% (IC95%) para análise bivariada, e razão de chances (Odds Ratio) para a análise multivariada. Para o controle de possíveis fatores de confusão nas associações obtidas a partir da análise bivariada, usou-se a técnica de regressão logística multivariada. Esse método foi escolhido considerando-se que a variável resposta peso ao nascer foi categorizada em peso normal e baixo peso.

Resultados

A informação sobre o peso ao nascer foi obtida em 3.928 nascimentos (99,9%). A freqüência do não preenchimento dos outros dados oscilou entre 0,1% e 27,2%, sendo baixa para peso ao nascer (0,1%), sexo (0,1%), idade gestacional (0,1%), tipo de parto (0,1%), idade da mãe (1,0%), grau de instrução (3,4%) e alta para a consulta pré-natal (27,2%).

O peso ao nascer na amostra estudada teve uma média de 3.214g (desvio padrão de 532g), sendo o menor peso de 430g e o maior de 5.000g. A prevalência de BPN foi de 7,0% (276 neonatos).

Na Figura 1 verifica-se a tendência do BPN entre os anos de 1997 e 2000. Os valores se mantiveram relativamente constantes nos últimos quatro anos, com um ligeiro declínio em 1999.

Dos 276 neonatos nascidos com baixo peso, 67 (24,4%) foram pré-termo e 208 (75,6%) foram a termo, ou seja, recém-nascidos pequenos para a idade gestacional segundo o conceito simplificado de PIG.¹⁰ Em relação à população estudada esta proporção representa 5,3% dos nascidos vivos.

Na Tabela 1 observa-se que a duração da gestação esteve fortemente associada com o BPN. Crianças prematuras nascidas entre 21 e 27 semanas de gestação, apresentaram um risco de nascer com baixo peso 15,6 vezes maior que crianças nascidas a termo (RR = 13,42).

A tendência da prematuridade mostrou-se estável, acompanhando o padrão de comportamento da prevalência de BPN nos últimos quatro anos (Figura 2). Verificou-se ainda que entre os nascimentos prematuros, 74,4% dos bebês apresentaram baixo peso.

No que diz respeito ao sexo do recem-nascido, observou- se o predominio de BPN no sexo feminino em relacao ao sexo masculino, sem ser essa diferenca significante (RR = 1,25).

A distribuicao de nascidos vivos de baixo peso segundo a idade materna mostrou que os filhos de mulheres com idade de 35 e mais anos foram os que apresentaram maior proporcao de nascidos vivos com baixo peso (RR = 1,70), seguidos pelas maes com idade entre 10 e 19 anos (RR = 1,59), quando comparadas as maes entre 20 e 34 anos.

No que diz respeito ao grau de instrucao materna pode-se observar que a maior prevalencia de recemnascidos de baixo peso corresponde aos filhos de maes com o primeiro grau incompleto (RR = 1,59), verificando-se frequencias menores com o aumento do grau de instrucao materna (primeiro grau completo = 6,3%; segundo grau = 4,7%; superior = 5,8%). Os filhos de maes com escolaridade menor que primeiro grau completo apresentam 1,66 vezes mais risco de serem baixo peso do que os filhos de mulheres com oito ou mais anos de estudo.

A analise dos dados referentes ao conjunto de nascimentos por tipo de parto revela um elevado numero de partos cirurgicos (43%). Desses, a maior proporcao foi no grupo de maes com grau de instrucao de nivel superior (73,4%) e em mulheres com idade igual ou maior de 35 anos (62,5%). Considerando- se o total de nascidos vivos, hospitalares e unicos, observa-se que 6,2% dos BPN nasceram de parto operatorio, contra 7,5% nascidos de parto natural. Entretanto a prevalencia de BPN foi independente do tipo de parto, apresentando um RR de 0,83.

Quando se avalia a assistencia pre-natal, os resultados deste estudo mostram que 68,1% das gestantes realizaram ate seis consultas, ficando apenas 30,9% com mais de seis consultas durante a gestacao. O RR para o baixo peso em maes com baixo numero de consultas pre-natal foi de 1,45.

Na Tabela 2, apresentam-se os resultados do modelo final de regressao logistica para fatores independentes associados ao BPN. Nota-se que a ocorrencia de baixo peso ao nascer esta fortemente determinada pela prematuridade, apresentando um OR ajustado de 54 (p = <0,001). Outras variaveis, tambem consideradas fatores de risco independentes, foram a idade da mae no momento do parto menor de 20 anos (OR = 1,44; p = 0,040) e as maes com 35 anos e mais (OR = 1,60; p = 0,023). Em relacao ao sexo, nota-se que o sexo feminino apresentou 48% mais chance de BPN em comparacao aos nascidos do sexo masculino (OR = 1,48; p = 0,006). O fato de a mae nao ter completado o primeiro grau de escolaridade evidenciou chance maior de ter um filho com BPN em relacao as mulheres de maior escolaridade (OR = 1,39; p = 0,033). Nao foi observado o efeito do numero de consultas pre-natal no BPN.

Discussão

A investigação dos nascidos vivos hospitalares por meio do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC) permitiu identificar e avaliar os fatores de risco para baixo peso ao nascer, bem como levantar problemas relativos à qualidade das informações contidas na "Declaração de nascido vivo". A transformação desses importantes dados em informações norteará uma tomada de decisão, gerando uma estratégia de ação. Para tanto, faz-se necessário que tais dados sejam fidedignos, corretos e completos.

Erros e/ou falta de dados na DN constituíram um grande problema relacionados a dados sobre consulta pré-natal, índice Apgar, número de abortos, raça e número de nascidos vivos e filhos natimortos. Apesar dos avanços já alcançados, a manutenção de dados ignorados para algumas informações da DN é uma situação real que precisa ser modificada. Atualmente, um dos procedimentos mais eficazes para o melhoramento do preenchimento da DN é a revisão cautelosa das declarações antes da digitação, separando as que apresentarem campos vazios ou imprecisão no preenchimento. Contatos com o responsável, no estabelecimento de saúde onde ocorreu o nascimento, devem ser efetuados quando necessários. Tratando-se do indicador Apgar, ainda pouco valorizado e utilizado, seu registro consiste em uma medida simples, que não necessita da presença de um neonatologista na sala de parto, podendo ser realizada por pessoal de enfermagem especializado.¹¹

Apesar de todas essas limitações, acredita-se que a tendência é aprimorar a qualidade das informações dos sistemas nacionais, viabilizando as estatísticas vitais para estudos epidemiológicos.⁸ Com a descentralização das ações básicas de saúde, os municípios podem estar sujeitos a cortes de recursos dos incentivos, caso os sistemas nacionais de informações não sejam alimentados regularmente. Isto proporcionou maior compromisso dos gestores e maior responsabilidade daqueles que lidam diretamente com a DN e o Sistema de Informação de Nascido Vivo.

A análise da distribuição de nascidos vivos, hospitalares e não gemelares, segundo o baixo peso ao nascer, evidenciou dados semelhantes a outros estudos realizados no Brasil e em outros países. Detectou-se uma prevalência de 7,0%, relativamente baixa se comparada com a prevalência na cidade de São Paulo (8,9%),⁷ em Ribeirão Preto (10,6%),¹² em Pelotas (9,8%),¹³ no Brasil (9,2%),¹⁴ na Argentina (8,4%),¹⁴ e no México (9,1%).¹⁴ Apesar desses valores serem similares aos encontrados em populações de países desenvolvidos, chamou a atenção para a alta proporção de nascidos PIG (5,3%). Sabe-se que as condições de saúde, nutrição, assistência pré-natal e as anomalias congênitas podem influenciar negativamente no estado nutricional dos recém-nascidos.¹⁵

Considerando a literatura revisada^4,5,16-18 e os resultados deste estudo, sugere-se que as variáveis estado nutricional das gestantes, dieta de mulheres grávidas, afecções maternas, hábito de fumar durante a gestação, ingestão de café e ganho de peso durante a gestação sejam pesquisados para que se possa estabelecer o papel desses fatores na alta proporção de crianças com retardo do crescimento intra-uterino no município. Recentemente têm-se atribuído, como um novo e importante determinante do BPN, a evolução ascendente da freqüência de partos gemelares.^6,7

Na análise bivariada, detectou-se associação estatisticamente significante entre baixo peso ao nascer e gestação menor de 37 semanas, mães com idade maior de 35 anos, mães adolescentes, baixa escolaridade materna (primeiro grau incompleto), e consultas pré-natal (menor ou igual a seis consultas).

Quanto ao tipo de parto observa-se que a proporção de cesarianas em Itaúna (43%) chega a ser superior a do Brasil (36%) e a de algumas cidades brasileiras como: Pelotas com 27%,¹³ Blumenau com 41,7%¹⁶ e, aproxima-se dos índices encontrados na cidade do Rio de Janeiro (43,2%)¹⁵ e na cidade de São Paulo (52,1%).¹⁵ Os resultados apresentados mostram que a grande maioria dos partos operatórios se deram entre as mulheres com maior escolaridade e com idade de 35 anos e mais. D'Orsi e Carvalho¹¹ apontam a incoerência de se encontrar uma maior freqüência de partos operatórios justamente na população com melhor padrão socioeconômico, que teoricamente apresentaria um menor risco gestacional e necessitaria menos deste tipo de intervenção.

A partir da análise multivariada apurou-se que as seguintes variáveis foram fatores independentes para BPN: idade gestacional menor de 37 semanas, idade da mãe maior de 35 anos, mãe adolescente, criança do sexo feminino e escolaridade menor que primeiro grau completo. Assim, na análise multivariada não foi observado o efeito do número de consultas pré-natal no BPN.

A aplicabilidade dos resultados deste estudo no planejamento da atenção materno-infantil, em Itaúna, deve ser considerada como uma prioridade da gestão municipal. É importante a adoção de políticas de saúde e medidas na rede assistencial e também na comunidade, que garantam um atendimento humanizado ao binômio mãe-filho desde o pré-natal, o parto e em todo período neonatal. A proposta atual, emanada do setor saúde, articula o envolvimento com a sociedade através de parcerias com os Programas de Saúde da Família, associações, grupos comunitários, pastorais de saúde, organizações governamentais e não governamentais, propondo melhorias no estilo de vida da população, no que se refere a hábitos saudáveis, garantia à educação, lazer, acesso à saúde e trabalho. Isso vêm fortalecer as ações de promoção de saúde no controle e redução do baixo peso ao nascer.

Recebido em 22 abril de 2002

Versão final reapresentada em 23 de julho de 2002

Aprovado em 26 de agosto de 2002

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Nov 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2002

Histórico

• Aceito
  26 Ago 2002
• Recebido
  22 Abr 2002