Aspectos históricos, científicos, socioeconômicos e institucionais do aleitamento materno

Historical, scientific, sócio-economic and institutional aspects of maternal breast feeding

REVISÃO REVIEW

Aspectos históricos, científicos, socioeconômicos e institucionais do aleitamento materno

Historical, scientific, sócio-economic and institutional aspects of maternal breast feeding

Maria de Fátima Costa Caminha^I; Vilneide Braga Serva^II; Ilma Kruze Grande de Arruda^I; Malaquias Batista Filho^II

^IDepartamento de Nutrição. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal de Pernambuco. Campus Universitário. Cidade Universitária. CEP: 50.670-901. Recife, PE, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIInstituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP. Recife, PE, Brasil

RESUMO

As fontes bibliográficas pesquisadas para esta revisão foram artigos publicados em revistas científicas indexadas, livros, documentos da Organização Mundial da Saúde, Ministério da Saúde e relatórios estaduais e nacionais relacionados à prevalência e medidas de promoção do aleitamento materno. Foi utilizada a base de dados PubMed abrangendo o período de 1952 a 2008. Outros artigos foram identificados em decorrência de citações bibliográficas nas fontes de informações previamente consultadas. Esta pesquisa abrangeu os aspectos históricos relacionados ao aleitamento materno, as evidências científicas de efeitos a curto e longo prazos, fatores associados, modalidades, duração e prevalência do aleitamento materno. Concluiu-se que, apesar da importância amplamente reconhecida dessa prática para mãe, filho, família, comunidade e Estado, e de todas as ações realizadas para promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno, os resultados demonstraram que o cumprimento das metas e recomendações internacionais ainda denotam situações insatisfatórias.

Palavras-chave: Aleitamento materno, Saúde da criança, Saúde da mulher

ABSTRACT

The bibliographical sources consulted were articles published in indexed scientific reviews, books, documents from the World Health Organization and the Brazilian Ministry of Health and national and State reports on the prevalence of and measures taken to promote maternal breast feeding. The data base used was PubMed and the period covered was 1952 - 2008. Other articles were identified from bibliographical references in the aforementioned sources of information. The present study deals with historical aspects of maternal breast feeding, scientific evidence of the short-and long-term effects, the factors associated with breastfeeding, the various methods employed, its duration and prevalence. It is concluded that, although the importance of this practice for the mother, child, family, community and the state is already well-known and despite the many efforts to promote, protect and provide support for breast feeding, the results show that these international goals and recommendations are still far from being met.

Key words: Breast feeding, Child Health, Women's Health

Introdução

Embora a amamentação, desde os tempos bíblicos, seja reconhecida e recomendada como prática ideal de alimentação das crianças nos primeiros meses de vida,¹ importantes estímulos para o desenvolvimento dos alimentos artificiais para a alimentação infantil surgiram na segunda metade do Século XVIII, no advento da Revolução Industrial, com a entrada em massa das mulheres no mercado de trabalho e a aplicação crescente de processos tecnológicos na manufatura de produtos alimentícios. Essa tendência se consolidou no final do século acima citado, por uma conjugação de diversos eventos, entre os quais se sobressaem os estudo bioquímicos sobre composição do leite humano e de outros mamíferos.^2-5

Neste sentido, a baixa concentração de proteína no leite humano em comparação com outros leites levou, inicialmente, a tentativas de compensar a diferença com a diluição de leites de outras espécies.³ Diluídos, esses leites apresentavam baixa densidade calórica, resultando na elevação de óbitos por sua introdução nas primeiras semanas de vida. Para corrigir essas restrições, foram adicionados açúcares ou cereais nas preparações lácteas, o que não mudou a situação da mortalidade nas crianças alimentadas artificialmente.^4,6 Ainda em 1872, apesar das evidências científicas de que era insatisfatório o desenvolvimento de crianças alimentadas com leites industrializados,⁷ muitas fórmulas matemáticas foram desenvolvidas para calcular as necessidades calóricas, não apenas para as crianças sadias, mas para os casos de doenças específicas, o que foi otimizado pela popularidade da refrigeração elétrica.⁵

Paralelamente a esses desenvolvimentos técnicos, foi reconhecida a necessidade de vitaminas, tornando-se as fórmulas lácteas veículos para seu fornecimento,³ apesar de que, na década de 50, estudos já demonstravam, conclusivamente, a excelente qualidade do leite humano^8,9 e suas vantagens em relação ao de vaca e de outros animais.⁸ Assim, mesmo com todos os avanços da tecnologia industrial na produção de fórmulas láteas, mantinha-se elevada a taxa de mortalidade infantil por diarréia em crianças alimentadas por mamadeira, quando comparadas às alimentadas exclusivamente ao seio.¹⁰

Demonstrou-se, ainda no século XX, a grande importância dos aspectos afetivos da amamentação no relacionamento mãe/filho, de modo que as manifestações de amor passaram a ser essenciais para a saúde dos lactentes. Por outro lado, o aconselhamento às mães que não quisessem e/ou não pudessem amamentar seus filhos, era de que a amamentação com fórmulas de leite nutricionalmente adequadas era simples, segura e com o mesmo sucesso do aleitamento materno; "amamentar já não parecia valer o incômodo", e que essas mães não deveriam sentir-se culpadas, pois o mais importante era o amor e compreensão para com seus filhos.¹¹ Esse comentário foi especificamente destinado aos médicos americanos que cuidavam das crianças de classe média, de modo que a variedade de misturas processadas de diversos ingredientes, baseadas no leite de vaca foi, durante várias décadas, a forma mais usual de alimentar as crianças.¹²

Nesse mesmo século, houve a introdução de rotinas nos hospitais que corrigiam a separação impeditiva do início do aleitamento natural ao nascimento, tais como a separação das crianças de suas mães após o parto,² a limpeza dos mamilos, os horários fixos, a abolição das mamadas noturnas, a idéia de que a prática de amamentar debilitava a saúde das mães, a desvalorização do saber tradicional das mulheres, levando, inclusive, à perda dos conhecimentos sobre a posição da criança e a pega no seio. Por fim, o fato mais agravante: o avanço das estratégias de marketing de alimentos infantis incentivando o uso da alimentação artificial. Entre outras estratégias, chegava-se à distribuição rotineira de kit's com mamadeiras e leite industrializado nas maternidades públicas,¹³ acarretando resultados desastrosos, como desnutrição, doenças graves, recorrentes e mortais. Nesse sentido, são bem ilustrativos os resultados da Pesquisa Interamericana de Mortalidade na Infância, realizada entre 1968 a 1970, em 15 localidades da América Latina (Argentina, Bolívia, Brasil, Colômbia, El Salvador, Jamaica e México), revelando que, das 35.095 mortes em menores de cinco anos, 34,1% tinham como causas subjacentes a deficiência nutricional. No estudo citado, o Brasil, especificamente a cidade do Recife, foi considerada a segunda área de maior prevalência do problema (46,2%), ficando atrás apenas de municípios de El Salvador (46,9%). O fator mais importante como causa associada de mortes infantis foi a deficiência nutricional, condicionada sobretudo pelo desmame precoce. Assim, no caso de El Salvador, menos de 50% das crianças tinham sido amamentadas de forma exclusiva por apenas um mês de vida. No Recife, este percentual foi de apenas 26,8%.¹⁴

Diante desses resultados, uma primeira iniciativa institucional de proteção legal da amamentação surgiu no Brasil com a Portaria da Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco (03/12/1974) estabelecendo que "Fica proibida a distribuição direta de leite em pó às mães de recém-nascidos, nos Hospitais e Unidades de Saúde pertencentes ao Estado de Pernambuco e entidades que lhe sejam vinculadas", complementada pelo Art. 3º: "Fica também proibida a distribuição de mamadeira nos Hospitais e Casas de Saúde".¹⁵ Em 1981, também foi feita a tradução para o português da primeira edição do livro "The Baby Killer", destacado o impacto dominante das forças economicamente poderosas sobre a verdade científica.⁴ Em 1987 foi criado o Banco de Leite Humano/Centro de Incentivo ao Aleitamento Materno no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), que serve de modelo para outras instituições no Nordeste. Em 1992, o IMIP foi considerado o "1º Hospital Amigo da Criança" no Brasil, por cumprir, pioneiramente, os 10 Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno.

Em 1985 ocorreu, no Brasil, o primeiro workshop para avaliar os esforços na promoção do aleitamento materno na América Latina, observando-se, entre outros resultados, que no Brasil houve aumento na prevalência do aleitamento materno até os três meses de idade, de acordo com pesquisa realizada em três diferentes cidades (Campinas, São Paulo e Recife). Foram citadas, entre as diversas ações relacionadas, a adequada informação e preparação no pré-natal quanto ao aleitamento materno, o incentivo ao parto normal e ao contato direto da criança com a mãe durante o período pós-natal e a não introdução de mamadeira até o quarto mês de vida,¹⁶ refletindo as recomendações estabelecidas naquela portaria.¹⁵

No Brasil, o conhecimento dos benefícios da prática do aleitamento materno para o binômio mãefilho,¹⁷ não apenas para a cobertura dos requerimentos nutricionais, prevenção de doenças e morte a curto prazo, mas também como efeito biológico potencial na saúde futura do indivíduo,^18-21 motivou a adoção de ações formais e sistemáticas para fortalecimento da prática do aleitamento materno.

Benefícios da amamentação

A prática e duração do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês baseiam-se no reconhecimento consensual da estreita relação entre o aleitamento materno, prevenção de doenças e crescimento infantil, além dos efeitos benéficos para as mães durante toda a vida adulta,^17,22 como se descreve, nos tópicos seguintes, relacionando, sistematizando e consolidando os principais estudos sobre estes aspectos.

Para a criança: a primeira prevenção

Coorte estudada em Dhaka, Bangladesh, demons-trou que as crianças com outra forma de aleitamento materno, quando comparadas com as que estavam em amamentação exclusiva nos primeiros meses de vida, evidenciaram um risco 2,23 vezes mais elevado de mortes por todas as causas, sendo 2,40 e 3,94 mais elevado, respectivamente, em relação às infecções respiratórias e diarréias.²³

Na região central de Ghana, Edmond et al.²⁴ avaliaram a relação entre o tempo de início do aleitamento materno e o tipo (exclusivo, predominante ou parcial) com o risco de morte neonatal, encontrando um risco 2,4 vezes maior nas crianças que iniciaram o aleitamento após uma hora de vida do que aquelas que começaram a mamar dentro da primeira hora.

Estudo de revisão com dados do Brasil, Gâmbia, Ghana, Paquistão, Filipinas e Senegal, encontrou efeito protetor do aleitamento materno em relação aos óbitos de crianças. Assim, nos primeiros seis meses de vida, a proteção contra mortes por diarréia foi substancialmente maior (OR 6.1) que em relação às mortes por infecção respiratória (OR 2.4). Em crianças com idades entre seis e 11 meses, níveis similares de proteção foram observados (OR 1.9 e OR 2.5, respectivamente). Para o segundo ano de vida, o risco relativo de morte variou entre 1.6 e 2.1 vezes.²⁵

Outro artigo de revisão confirma a importância do aleitamento materno na redução da morbidade infantil e mortalidade na América Latina, incluindo o Brasil e regiões do Caribe, evidenciando que 55,0% das mortes das crianças de zero e três meses por doenças diarréicas e infecções respiratórias agudas seriam preveníveis pelo aleitamento materno. Em crianças entre 4-11 meses, 32,0% das mortes seriam evitadas pelo aleitamento parcial.²⁶

Em pesquisa realizada no Brasil, relativa à epidemiologia de mortes por diarréia aguda, diarréia persistente e disenteria em duas áreas urbanas, foram encontrados percentuais de 28,0%, 62,0% e 10,0%, respectivamente. O maior número de mortes ocorreu entre três e cinco meses de idade, onde a ocorrência do desmame foi mais frequente. O tipo de aleitamento das crianças foi fortemente associado ao risco de morte por diarréia aguda e persistente. Assim, em crianças que utilizavam outras formas de aleitamento materno e crianças que não estavam em aleitamento materno, o risco de morte foi 4 e 21 vezes maior, respectivamente, quando comparadas com crianças em aleitamento materno exclusivo. Em relação ao risco de morte por diarréia persistente, foi 4.3 e 10.0 vezes maior para outras formas de aleitamento materno e casos sem nenhum aleitamento materno, respectivamente, em comparação com crianças em aleitamento materno exclusivo.²⁷ Ainda no Brasil, outro estudo encontrou uma associação inversa entre o percentual de crianças que foram exclusivamente amamentadas nos primeiros quatro meses de vida e a taxa de mortalidade infantil.²⁸

Em relação à morbidade, estudo no Distrito de Chikwawa, no Malawi, observou que crianças que receberam alimentos complementares antes dos três meses tiveram aumento no risco para infecção respiratória (OR 1.3). Marginalmente aumentou o risco para infecção nos olhos e episódios de malária.²⁹

Nos Estados Unidos, pesquisa com dados secundários (National Health and Nutrition Examination Survey III -NHANES), encontrou que crianças que mamaram de quatro a menos de seis meses, tiveram maior risco para pneumonia em relação àquelas que amamentaram em tempo igual ou maior que seis meses (6,5% versus 1,6%), representando uma diferença de quatro vezes mais.³⁰ Experimento realizado em Belarus, com crianças em aleitamento materno exclusivo por seis meses ou mais, demonstrou um efeito protetor estatisticamente significante ao reduzir o risco de um ou mais episódios de infecção gastrointestinal. O risco relativo de um ou mais episódios para infecções gastrointestinais durante os primeiros 12 meses foi de 0.61 para crianças amamentadas exclusivamente ao peito aos seis meses.³¹

Em Stockholmo, Suécia, Kull et al.,³² investigaram o efeito do aleitamento materno na asma, demons-trando que a prática por mais de três meses, seja exclusiva (OR 0.72) ou parcial (0.44), reduziu significativamente o risco de asma nos primeiros quatro anos de vida. No mesmo grupo, outro estudo encontrou que o aleitamento materno exclusivo maior ou igual a quatro meses diminuiu o risco de eczema até os quatro anos de idade. Nas crianças que apresentaram eczema no período de amamentação, o risco de aparecimento da doença aos quatro anos de idade foi de 22,0% maior nos casos que não fizeram uso do aleitamento materno exclusivo.³³

Uma meta-análise utilizando estudos que avaliaram a associação entre aleitamento materno exclusivo durante os primeiros três meses após o nascimento e dermatite atópica, encontrou taxa de incidência notadamente mais baixa nessas crianças, especialmente naquelas que apresentavam história familiar de atopia.³⁴

Estudo de caso-controle realizado em pacientes com leucemia linfocítica aguda, linfomas Hodgkin's e não Hodgkin's, com idade maior ou menor que 15 anos, concluiu que uma maior duração do aleitamento materno protege as crianças do desenvolvimento de leucemias linfocíticas e de linfomas de Hodgkin.³⁵

Em outra pesquisa caso-controle em Recife, com exame histológico confirmando apendicite aguda em crianças pareadas com seus irmãos, sem apendicite, apontou que para mais que quatro meses (OR 4.26) e no final dos primeiros dois meses de vida (OR 2.80), o aleitamento materno protege contra apendicite aguda.³⁶

Al-Kubaisy et al.,³⁷ estudando o estado nutricional de crianças iraquianas com idade menor que seis meses, encontraram uma prevalência de 29,0% de xeroftalmia (avaliada por exame oftalmológico) entre as crianças de idade entre um e três anos, inversamente associada com as crianças que haviam recebido aleitamento materno.

Artigo de revisão sobre o efeito do aleitamento materno na obesidade encontrou que a maioria dos estudos indicava que o aleitamento materno protege contra a obesidade infantil.³⁸ Outra revisão, com tempo de acompanhamento variando entre 3 e 33 anos, evidenciou que o aleitamento materno reduziu o risco para obesidade significativamente, com um odds ratio ajustado de 0.78.³⁹ Para a primeira metade da infância, de acordo com estudo de Li et al.,⁴⁰ com crianças dos Estados Unidos, a proporção de excesso de peso variou de 24,8% aos três meses a 11,5% aos 12 meses. O risco para excesso de peso foi duas vezes maior para crianças cuja alimentação por leite materno foi de baixa intensidade (menor ou igual a 80,0%) quando comparadas aquelas cuja intensidade foi maior que 80,0%.

Owen et al.,⁴¹ mediante revisão sistemática, observaram que crianças alimentadas ao seio materno (particularmente do tipo exclusivo) apresentavam baixos níveis de colesterol na vida adulta. Nos estudos selecionados, a idade dos sujeitos observados variou de 17 a 71 anos. A média total de colesterol no sangue foi significativamente menor (p=0.037) entre as que foram amamentadas, em comparação com os que utilizaram fórmulas lácteas. Ainda Owen et al.,⁴² em outra revisão, encontraram que, na infância, a média do colesterol total e os níveis de colesterol de baixa densidade de lipoproteínas foram mais altas em crianças que receberam aleitamento materno, enquanto em adultos a média foi menor entre aqueles que amamentaram, sugerindo que o aleitamento materno pode ter benefícios na saúde cardiovascular ao longo do tempo. Ademais, sujeitos que receberam aleitamento materno tinham um menor risco para diabetes tipo 2 no final da vida quando comparados com os que tinham sido alimentados por fórmulas infantis (OR 0.61; p=0.003). Observou-se que crianças e adultos sem diabetes, que tinham sido amamentados, possuíam concentrações de insulina inferior em fases posteriores da vida e mais baixos níveis de glicose no sangue.⁴³

Numa coorte de crianças norte-americanas, foi avaliada a relação entre aleitamento materno e desenvolvimento cognitivo nos primeiros dois anos de vida, encontrando-se uma diferença significante entre crianças alimentadas com mamadeira e crianças amamentadas, utilizando-se da Escala de Bayley para Desenvolvimento Mental.⁴⁴ Estudo de Eickmann et al.,⁴⁵ em uma coorte no Estado de Pernambuco, avaliada pela Escala de Bayley na idade de 12 meses, encontraram efeitos estatisticamente significantes no desenvolvimento mental de crianças que usaram o aleitamento materno exclusivo ou predominante no primeiro ano de vida em comparação com as que utilizaram o aleitamento parcial ou que não amamentavam. Não foi encontrada significância em relação ao desenvolvimento mental em períodos mais longos do aleitamento materno. Outro estudo avaliou a mesma relação em crianças escandinavas entre um e cinco anos de idade, encontrando que, aquelas amamentadas ao seio por menos de três meses tinham um risco aumentado, em relação as amamentadas por no mínimo seis meses, de apresentar valores médios baixos através da Escala de Bayley's aos 13 anos (OR 3.2), e aos cinco anos (OR 2.8) através da Escala de Wechsler, sugerindo que uma duração mais longa do aleitamento materno beneficia o desenvolvimento cognitivo.⁴⁶

Ainda em crianças com cinco anos de idade, em Queensland, foi evidenciada uma relação estatisticamente significante entre o aleitamento materno e aumento nos scores do teste utilizado para inteligência verbal, sugerindo efeitos benéficos no desenvolvimento infantil, independente do período do aleitamento materno.⁴⁷ Experimento em Belarus com crianças acompanhadas até 6.5 anos, resultou em fortes evidências de que o aleitamento materno exclusivo prolongado melhora o desenvolvimento cognitivo. O grupo experimental apresentou média mais alta em todas as Escalas Abreviadas de Medidas de Inteligência de Wechsler, com uma média de diferença (IC95%) de +7.5 (+0.8 a +14.3) para QI verbal, +2.9 (-3.3 a +9.1) para QI performance, e +5.9 (-1.0 a +12.8) para toda a escala de QI.⁴⁸

Em relação ao desenvolvimento cognitivo de adultos jovens, Mortensen et al.,⁴⁹ estudaram a associação entre inteligência e aleitamento materno, através de coorte com homens e mulheres, nascidos na Dinamarca. A duração do aleitamento materno foi estatisticamente significante com mais altos scores verbais, em todos os testes de QI da Escala de Wechsler e do Teste de Borge, sugerindo associação entre a duração do aleitamento materno e a inteligência em adultos jovens.

No que diz respeito ao crescimento, pesquisa com crianças em Belém (PA), alimentadas exclusivamente com leite materno, observou que essas chegaram ao sexto mês de vida com médias de peso superiores ao percentil 50,0% do gráfico de crescimento do National Center for Health Statistics (NCHS).²⁰ Outro estudo avaliando o padrão de crescimento em crianças nos primeiros seis meses de vida, encontrou que aquelas em aleitamento materno exclusivo tiveram seu peso ao nascer duplicado aos três meses. O crescimento das crianças em aleitamento materno exclusivo também foi comparável ao gráfico do NCHS.⁵⁰ Kalanda et al.,²⁹ ao comparar o crescimento em crianças que receberam alimentos complementares antes ou após o terceiro mês de vida em área rural de Malawian, encontraram que as que receberam tais alimentos antes do terceiro mês de vida, tinham menor peso para idade aos três e seis meses (p<0,05), e aos nove meses (p=0,07).

No Brasil, estudo avaliando o efeito da duração do aleitamento materno predominante no crescimento infantil na cidade do Rio de Janeiro encontrou que crianças com maior duração de aleitamento predominante apresentaram maior velocidade de crescimento durante os primeiros meses de vida.⁵¹ Ainda em relação ao crescimento, a importância do aleitamento materno pode ser demonstrada, inclusive em crianças hospitalizadas, conforme apontou Alves,⁵² no Recife, verificou que crianças relactadas tiveram um ganho ponderal significativamente melhor que as não relactadas (OR 5.81).

Para a saúde da mulher

Artigo de revisão sobre os benefícios da amamentação para a saúde da mulher encontrou evidências que apontam o efeito protetor da amamentação para o câncer de mama, de ovário, fraturas por osteoporose, risco de artrite reumatóide, retorno ao peso pré-gestacional mais rapidamente no puerpério e duração da amenorréia lactacional, especialmente quando a amamentação é exclusiva, aumentando o espaçamento entre as gestações.⁵³ Em outro artigo de revisão, referente aos resultados maternos, em mulheres com história de lactação, encontrou-se associação com redução de risco para diabetes tipo 2, câncer de mama e ovário.²²

Em análise realizada pelo Grupo Colaborativo para Fatores Hormonais em Câncer de Mama, a partir de estudos epidemiológicos em 30 países que incluíam informações sobre o padrão do aleitamento materno, demonstrou-se que quanto maior o tempo de amamentação maior a proteção para o câncer de mama, não importando a condição dos países, se desenvolvidos ou não.⁵⁴

Em relação ao câncer de ovário, Danforth et al.,⁵⁵ encontraram que o aleitamento materno por 18 meses ou mais foi associado com uma significante diminuição no risco de câncer quando comparado com mulheres que nunca tinham amamentado (RR = 0.66). Os resultados apoiam a associação inversa entre aleitamento materno e risco de câncer de ovário.

O efeito contraceptivo do aleitamento materno, provavelmente, decorre das alterações no padrão da secreção do hormônio luteinizante. Assim, mulheres que amamentam exclusivamente suas crianças em livre demanda, possuem a probabilidade de 98,0% de proteção contra uma nova gravidez por cerca de seis meses pós-parto.⁵⁶

Economia e ecologia

É marcante a importância do aleitamento materno nos custos dos orçamentos familiares e despesas do Estado. À alimentação artificial, bem mais dispendiosa quando comparada com o aleitamento natural, acrescentam-se, ainda, como custos indiretos, o uso de medicamentos e atendimentos clínicos, ambulatoriais e hospitalares, em razão de doenças que poderiam ser evitadas através de uma amamentação exclusiva até o sexto mês de vida.

Estudo realizado por Araújo et al.,⁵⁷ comparando o custo da alimentação complementar da nutriz em relação à da criança com substitutos do leite materno, estimou que manter uma nutriz por seis meses com alimentação complementar, com os nutrientes necessários para a nutrição da criança, custava em média 8,7% do salário mínimo, enquanto se gastava aproximadamente 35,0% do salário mínimo na alimentação da criança com fórmula infantil e 11,0% com leite de vaca tipo C. Nesses termos, conclui-se que, além de todas as vantagens do aleitamento materno para a criança e mãe, o custo de uma complementação eficaz de nutrizes, carentes ou não, seria bem menor em relação ao custo da introdução de outros alimentos nessas crianças.

Num outro aspecto, Shiva et al.,⁵⁸ encontraram uma taxa de hospitalização de crianças por todas as causas antes dos seis meses de idade de 6,3% no grupo de aleitamento materno predominante, 22,2% para aleitamento materno parcial e 27,2% na alimentação com mamadeira, respectivamente (p<0,001). Crianças que se alimentavam por mamadeira tinham uma razão de chance de serem hospitalizadas 5.3 vezes mais por todas as causas e 6.1 vezes mais por doenças infecciosas, comparadas às crianças em aleitamento materno. Entre um e oito meses de vida, no Reino Unido, Quigley et al.⁵⁹ encontraram uma redução no risco para hospitalização por diarréia (OR 0.37) e infecções no trato respiratório (OR 0.66) nas crianças que amamentavam exclusivamente em relação as que não eram amamentadas. De acordo com a modalidade de amamentação, descreveram uma redução de 53,0% de internações por diarréia para os lactentes em aleitamento exclusivo e de 31,0% para os que se encontravam apenas em aleitamento materno. Na Espanha, Paricio et al.,⁶⁰ acompanhando crianças ao nascer até um ano de idade, encontraram menor chance de hospitalização nos casos com aleitamento materno, de modo que, para cada mês adicional de aleitamento (três, quatro e seis meses) a hospitalização por infecções foi evitada em 30,0%.

Em estudo caso-controle realizado em Pelotas, Brasil, verificou-se que crianças que não receberam aleitamento materno apresentaram risco 17 vezes maior de admissão hospitalar por ocorrência de pneumonia que as que receberam aleitamento materno exclusivo. Surpreendentemente, o risco relativo para crianças abaixo de três meses foi de 61 vezes.⁶¹ Ainda no Brasil, em estudo caso-controle efetuado por Macedo et al.,⁶² com crianças menores de um ano, foi demonstrado que a ausência da amamentação (OR 2.3) e o uso de chupetas (OR 1.9) atuaram como fatores de risco para hospitalização.

Documento da IBFAN (Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar), analisando impactos ecológicos relacionados ao aleitamento artificial, argumenta que seriam necessárias 135 milhões de vacas leiteiras para substituir o leite de mulheres apenas na Índia. Considerando que cada vaca necessita de um hectare de pasto, a Índia teria que dedicar 43,0% de seu território para a pastagem. Secundariamente, isto também acarretaria desmatamento, erosão e exaustão do solo e aumento de gases liberados pelos dejetos desses animais, contribuindo para o efeito estufa, que constitui o principal problema do Painel de Mudanças Climáticas das Nações Unidas.⁶³ O gado produz milhões de toneladas anuais de metano, tornando-se esta eliminação um grande problema na ecologia mundial.⁶⁴

Fatores associados ao aleitamento materno

Diante dos diversos argumentos relacionados às vantagens do aleitamento materno, era de se esperar que essa prática estivesse em pleno desenvolvimento. Entretanto, a realidade no mundo¹⁷ e em nosso país^65-67 é da persistência do desmame precoce. Já são bem conhecidos alguns fatores de proteção para a prática do aleitamento materno, como idade, trabalho e escolaridade materna, tipo de parto, residir em diferentes áreas geográficas (urbano e rural), número de gestações e renda familiar.^68-71

Nos Estados Unidos, estudo para determinar as causas que levam ao desmame no primeiro ano de vida, encontrou que a percepção das mulheres de que seu filho não estava satisfeito com o leite materno exclusivo foi citado consistentemente como a principal razão para assumirem a decisão de não amamentar.⁷²

França et al.,⁷³ em Mato Grosso, Brasil, verificaram que o uso de chupeta, introdução de chá, escolaridade materna entre o primeiro e segundo grau e primeira gravidez representaram os maiores riscos da não amamentação exclusiva aos 120 dias de vida. Em São Paulo, avaliando os motivos apresentados pelas mães para a introdução de alimentação complementar nos primeiros quatro meses de vida, observou-se que a justificativa mais comum para introdução de leite de vaca era relacionada à quantidade/qualidade do leite materno. As crianças que usavam chupeta apresentaram uma razão de chance 2,63 vezes maior de não estar em aleitamento materno exclusivo quando comparadas com as que não a usavam. O risco atribuível populacional associado ao uso de chupeta foi de 46,8%.⁷⁴

Pesquisa em oito maternidades do Sistema Único de Saúde (SUS), no estado do Ceará, apontou que crianças que utilizaram chupeta tiveram uma razão de chance 1.9 vezes maior para interromper o aleitamento materno exclusivo aos seis meses comparadas com as que não utilizavam.⁷⁵

Estudo de coorte em crianças com até três meses de idade, no Rio Grande do Sul, objetivando determinar os fatores condicionantes do aleitamento materno exclusivo, encontrou que o trabalho materno fora de casa aos três meses, uso de chupeta, renda familiar deficiente e escolaridade paterna menor que cinco anos evidenciaram associação significativa com o desmame antes dos três meses de vida.⁷⁶

Conforme estudo qualitativo de Pontes et al.,⁷⁷ os pais poderiam proporcionar um ambiente favorável para a mãe e a criança; maior participação durante a gravidez e nascimento; ajudar nas tarefas domésticas; desenvolver o exercício de paternidade e estar presente durante o aleitamento. Os mesmos autores, em outro estudo, ressaltam que os conhecimentos e sentimentos presentes na participação do pai na amamentação são produtos da socialização do homem/mulher, centrada no corpo biológico, reforçando que o ato de amamentar depende apenas da mulher.⁷⁸

Marques et al.,⁷⁹ ao estudarem as práticas de aleitamento materno em crianças de zero a 12 meses de idade em Pernambuco, encontraram como principais fatores associados à introdução de outro leite dentro de um mês: uso de chupeta na primeira semana (OR 4.01), intenção de iniciar outros leites ainda no primeiro mês (OR 3.79), oferecer água e chá na primeira semana (OR 3.07), e não iniciar a amamentação ainda na maternidade (OR 2.59).

Weiderpass et al.,⁷¹ ao compararem a incidência de amamentação de acordo com o tipo de parto em crianças brasileiras, não encontraram diferença entre os nascidos por parto vaginal e cesariana emergencial. Entretanto, os nascidos por cesariana eletiva apresentaram um risco três vezes maior de interromper a lactação no primeiro mês de vida.

No Chile, em crianças acompanhadas até o terceiro mês de vida, demonstrou-se que filhos de pais que estavam no primeiro casamento tinham a chance duas vezes maior de efetivar o aleitamento materno exclusivo do que filhos de casais com mais de um casamento. A educação materna maior que oito anos de estudo também se mostrou associada com a continuação do aleitamento materno.⁸⁰

Estudo de Oliveira et al.,⁸¹ para avaliar a política de promoção, proteção e apoio do aleitamento materno desenvolvida em unidades básicas de saúde do Estado do Rio de Janeiro, verificou uma associação direta da prática dos "Dez Passos" com a prevalência do aleitamento materno exclusivo e com a satisfação da clientela.

Cardoso et al.,⁸² comparando a prevalência das taxas do aleitamento materno antes e após certificação da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação no Rio de Janeiro, observaram aumento estatisticamente significante da prevalência do aleitamento materno exclusivo para menores de quatro meses (68,0% versus 88,0%; p<0,001) e em crianças entre quatro e seis meses (41,0% versus 82,0%; p<0,001). Foi também expressivo o aumento da prevalência de aleitamento materno em crianças maiores de seis meses, especialmente entre os 9 e 12 meses de vida (24,0% versus 82,0%; p<0,001).

Estudo em um centro de saúde de Belo Horizonte avaliou o impacto de um programa de 17 passos para a promoção da amamentação. Foram comparadas crianças que haviam sido submetidas a intervenções tradicionais com um segundo grupo submetido ao programa experimental para promoção da amamentação. Observou-se uma diferença significativa entre o tempo de aleitamento dos dois grupos (p=0,047). O risco relativo de interrupção do aleitamento materno para o grupo dos 17 passos foi de 0,54, indicando o risco de crianças submetidas à intervenção tradicional interromper a amamentação antes de completar um ano 85,0% superior ao das crianças submetidas aos 17 passos.⁸³

O aconselhamento como promoção do aleitamento materno é uma importante estratégia de intervenção, como foi evidenciado por Coutinho et al.,⁸⁴ em duas maternidades de Hospitais Amigos da Criança em Palmares, Pernambuco, cujo principal objetivo foi comparar um grupo de mães com intervenção baseada apenas no Hospital e outro grupo de intervenção combinada (hospital/comunidade), as quais, durante as visitas, recebiam apoio na promoção do aleitamento materno. A taxa de aleitamento materno no grupo de intervenção apenas hospitalar foi de 70,0% quando os pares mãe/filho ainda estavam na maternidade e decaiu para 30,0% no 10º dia de acompanhamento. Após 30 dias a proporção baixou para 15,0%. Quando o padrão de aleitamento materno exclusivo foi comparado nos dois grupos entre os dias 10 e 180, foram significativamente diferentes (p<0,001), com uma média de prevalência de 45,0% para o grupo com intervenção combinada comparado com 13,0% para o grupo com intervenção no hospital.

Coutinho et al.⁸⁵ também avaliaram o impacto do treinamento baseado na Iniciativa do Hospital Amigo da Criança nas práticas do aleitamento materno durante os primeiros seis meses de vida, em comparação com o estudo de coorte realizado anteriormente na mesma área. A comparação com a coorte histórica evidenciou melhora nas práticas relacionadas à amamentação nas maternidades e aumento nas frequências do aleitamento materno exclusivo (de 21,2% para 70,0%), nas primeiras 48 horas após o parto e durante os seis primeiros meses de vida após o treinamento baseado na estratégia Hospital Amigo da Criança.

Pesquisa sobre a influência do apoio ao aleitamento materno nas tendências das taxas do aleitamento materno na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, comparando quatro coortes de crianças nascidas em 1982, 1993, 1997-1998 e 2004, encontrou um aumento nas taxas do aleitamento materno exclusivo de 26,0% no primeiro mês de vida em 1993 para 77,0% em 2004; e de 16,0% aos três meses para 46,0%, na observação mais recente. As taxas de aleitamento materno em idades mais velhas mostraram uma tendência ao aumento de 15,0% em 1982 aos 12 meses para 34,0% em 2004.⁸⁶

Frequência e duração do aleitamento materno

Pontin et al.⁸⁷ investigaram taxas de aleitamento materno nos primeiros 6 meses de vida em crianças do Reino Unido mediante estudo longitudinal, encontrando declínio do aleitamento materno exclusivo de 54,8% no primeiro mês para 43,7% no segundo, 31,0% no terceiro, 9,6% no quarto mês, 1,6% no quinto, 0,4% no sexto mês, principalmente devido à introdução de alimentos sólidos. O aleitamento materno predominante no primeiro mês foi de 1,2%, no segundo mês 1,9%, no terceiro 2,5%, no quarto 1,4%, no quinto 0,3% e no sexto mês 0,1%.

Nos Estados Unidos, pesquisa com crianças de 19 a 35 meses de idade, encontrou que, embora 65,1% delas tivessem sido amamentadas em algum momento de suas vidas, até o sexto mês o percentual foi de 27,0% e até um ano, de 12,3%. Até sete dias, 59,3% das crianças amamentaram exclusivamente, enquanto, aos seis meses o percentual foi de apenas 7,9%.⁸⁸

Em Timor-Leste, de acordo com estudo de Senarath et al.,⁸⁹ em crianças de 0 a 23 meses, embora uma alta proporção (97,6%) tenha sido amamentada, apenas 46,1% iniciou o aleitamento dentro da primeira hora do nascimento. Os estratos socioeconômicos mais elevados demonstraram um desempenho menos adequado quanto à prática do aleitamento materno em comparação aos grupos desfavorecidos (OR 1.90). A continuação da amamentação no final do primeiro ano foi significativamente menor em mães não trabalhadoras (OR 1.58) em comparação com as que trabalhavam. Em relação à região, foi significativamente mais baixa na área rural (OR 3.15) em comparação com a região urbana, e maior entre os recém-nascidos em hospitais (OR 2.16), em relação com os que nasceram em residências.

No Brasil, os últimos dados disponíveis sobre a prevalência do aleitamento materno referem-se à II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal, onde para a tipologia do aleitamento materno exclusivo aos quatro e seis meses, no Nordeste, descreveu uma ocorrência, respectivamente, de 19,8% e 8,4%, e no que se refere à cidade do Recife, de 18,6% e 6,1%, respectivamente.90 Por outra parte, a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS/2006), em crianças com até 59 meses de idade, constatou que mais de 95,0% haviam sido amamentadas alguma vez e que, entre crianças de 4-6 meses, o percentual para aleitamento materno exclusivo foi de 15,3%, decaindo para 8,2% em relação ao predominante e 62,4% para o tipo complementar. Em 43,0% do total de crianças amamentadas, o aleitamento materno ocorreu como recomendado, na primeira hora após o parto, prevalecendo nas regiões Norte (53,6%) e no Nordeste (51,4%) do País.⁹¹

Estudo realizado em 84 municípios em São Paulo com crianças menores de um ano, apontou que apenas 27 municípios (32,0%) apresentaram prevalência de aleitamento materno exclusivo aos quatro meses superior a 20,0%, enquanto a ocorrência de aleitamento complementar superior a 20,0% alcançou 72 (85,7%). O aleitamento materno exclusivo nos primeiros quatro meses raramente alcançou índices superiores a 30,0%. Como fatores de risco para essa situação, identificaram-se a baixa escolaridade materna, ausência do programa Hospital Amigo da Criança, primiparidade e maternidade precoce.⁶⁹

No Estado de Pernambuco, em 1991, a I Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (I PESN) detectou uma duração mediana da amamentação de 89 dias, não encontrando diferenças entre as áreas urbana e rural. Metade das crianças ainda mamavam aos três meses, e apenas um terço continuavam com essa prática até os seis meses de vida. Em relação ao aleitamento materno exclusivo, observou-se, já no primeiro mês de vida, que essa prática se aplicava apenas a 6,0% das crianças, caindo para 2,0% aos três meses.⁹² Em 1996 houve um novo inquérito, com a II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (II PESN), registrando um incremento na duração da mediana da amamentação para 106,4 dias. Embora tendo melhorado a situação em relação a I PESN, apenas 1,9% das crianças amamentavam exclusivamente ao peito até o sexto mês de vida.⁹³ Bittencourt et al.,⁹⁴ utilizando apenas crianças menores de 18 meses (602) da II PESN, encontraram que apenas 10,75% utilizaram o aleitamento materno exclusivo até o quarto mês, prevalência que declinou para 3,87% aos seis meses.

Conclusões

As evidências acumuladas mediante consulta à extensa bibliografia sobre o aleitamento materno são crescentemente conclusivas sobre sua importância, não apenas para o binômio mãe/filho, mas para todo o ciclo da vida, compreendendo o amplo espectro de situações que se desenvolvem desde os primeiros meses e anos de vida (doenças carenciais e processos infecciosos, por exemplo) até o complexo domínio das doenças crônicas não transmissíveis, mais comuns na vida adulta. Na realidade, mais que um tema restrito ao campo de saúde e nutrição, o aleitamento materno tende a se converter em causa pública, com motivações doutrinárias, políticas, ecológicas e até existenciais, na medida em que extrapola o campo setorial do processo saúde/doença passando a figurar na agenda das mais variadas questões do desenvolvimento humano. Assim, ao invés de ficar confinado aos comitês de especialistas, aos gestores e formuladores de políticas e programas, a questão do aleitamento materno se inscreve como um dos itens dos direitos humanos, dos códigos de ética da industrialização e comercialização de alimentos infantis, estendendo-se aos vínculos de relações familiares, à legislação trabalhista, às regras de comportamento individual e coletivo e aos problemas econômicos e ecológicos.^57,64,95

No entanto, apesar de sua abrangência, do reconhecimento crescente de sua importância, da mobilização de governos e sociedades para sua promoção em todas as partes do mundo, inclusive com a definição de compromissos formais e metas claramente definidas,^95,96 os resultados obtidos em décadas recentes acham-se muito defasados em relação aos objetivos quantitativos esperados e estabelecidos. Considerando-se, como se fez no estudo aqui apresentado, a confluência de consensos, a força das evidências científicas, os princípios éticos referenciados em vários níveis, os juízos de valor dos profissionais de saúde e da própria opinião pública, torna-se frustrante verificar que os progressos obtidos estão bem distantes dos resultados desejáveis e formalmente estabelecidos como propostas políticas e metas programáticas.

Justifica-se, assim, o interesse de revisitar esse assunto, nos aspectos mais críticos e desafiadores, em uma perspectiva de caráter integral, conjugando variáveis da área de saúde, das ciências sociais, dos meios de comunicação e do próprio conjunto de leis e normas que modulam desejos e comportamentos relacionados com o aleitamento materno e com as práticas alimentares que podem dificultar sua realização.

Percebe-se que, apesar de todos os consensos, o problema do aleitamento materno continua em aberto, ultrapassando o domínio formal do setor saúde e das ciências sociais, alcançando o "status" de uma questão pública epistemológica: por que se aceita, unanimente, os argumentos e as provas, mas não se assume, na maioria dos casos, as práticas recomendadas? É uma questão intrigante de comportamento humano. Ou pós-humano?

Recebido em 21 de janeiro de 2009

Versão final apresentada em 26 de outubro de 2009

Aprovado em 27 de novembro de 2009

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Abr 2010
• Data do Fascículo
  Mar 2010

Histórico

• Aceito
  27 Nov 2009
• Recebido
  21 Jan 2009