Suscetibilidade antimicrobiana entre amostras de Enterococcus isoladas no Hospital Universitário de Santa Maria

Antimicrobial susceptibility among isolates of Enterococcus from Hospital Universitário de Santa Maria

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL PAPER

Suscetibilidade antimicrobiana entre amostras de Enterococcus isoladas no Hospital Universitário de Santa Maria

Antimicrobial susceptibility among isolates of Enterococcus from Hospital Universitário de Santa Maria

Rosmari Hörner^I; Mari Glei Hernandez Liscano^{II, III}; Mariane de Mello Maraschin^IV; Adenilde Salla^II; Bettina Meneghetti^II; Nara L. Frasson Dal Forno^II; Roselene Alves Righi^II

^IProfessora-adjunta da disciplina de Microbiologia Clínica da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM)

^IIFarmacêutica bioquímica do Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Universitário de Santa Maria (LAC/HUSM), setor de Bacteriologia

^IIIAluna do curso de especialização em Análises Clínicas do Hospital de Clínicas de Porto Alegre da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (HCPA/UFRGS)

^IVFarmacêutica bioquímica; mestranda do curso de pós-graduação em Ciências Farmacêuticas da UFSM

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O gênero Enterococcus tem emergido como um dos mais importantes patógenos hospitalares no mundo inteiro. No presente estudo, a ocorrência das infecções enterocócicas por espécie e o sítio da infecção foram analisados. O Enterococcus faecalis foi a espécie de enterococo predominante em todos os isolamentos clínicos. Duzentos e trinta e três amostras de enterococos isoladas dos pacientes atendidos no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM) foram analisadas. A suscetibilidade antimicrobiana de alguns agentes foi também avaliada.

Unitermos: Enterococcus, Suscetibilidade, Enterococccus faecalis.

ABSTRACT

Members of the genus Enterococcus have emerged as the most important nosocomial pathogens worldwide.In the present study, the occurrence of enterococcal infections by species and site of infection was analyzed. Enterococcus faecalis was the predominant enterococci species among all clinical isolates. A total of 233 enterococci isolates obtained from patients of Hospital Universitário de Santa Maria were studied. Antimicrobial susceptibility to a variety of agents was also evaluated.

Key words: Enterococcus, Susceptibility, Enterococcus faecalis.

Introdução

Durante a década passada, o gênero Enterococcus tornou-se um patógeno emergente tanto nas infecções hospitalares como nas adquiridas na comunidade⁽¹⁰⁾. Os enterococos são cocos gram-positivos que geralmente se dispõem aos pares e em curtas cadeias, e são catalase negativos^{(8, 13, 17)}.

Os enterococos são microorganismos comensais que atuam como patógenos oportunistas e que freqüentemente causam infecções em pacientes hospitalizados por um longo período de tempo e/ou que receberam múltiplos tipos de terapia antimicrobiana^{(1, 5, 15, 18)}. Nos Estados Unidos, os enterococos tornaram-se o segundo microorganismo mais comumente isolado do trato urinário e das feridas e a terceira causa mais comum de bacteremia hospitalar⁽¹³⁾.

O principal reservatório humano dos enterococos é o trato gastrointestinal, porém ele pode ser encontrado, embora com menos freqüência, em cavidade oral, vesícula biliar, vagina e uretra masculina⁽⁸⁾. Também podem ser encontrados no solo, em alimentos, na água, em animais, pássaros e insetos⁽¹⁷⁾. Tornaram-se, porém, importantes agentes de doenças humanas devido principalmente à sua resistência a agentes antimicrobianos⁽⁸⁾.

A maior parte das infecções por enterococos origina-se da microbiota normal do paciente, embora os microorganismos possam também ser transferidos de paciente para paciente ou adquiridos através do consumo de água ou alimentos contaminados⁽¹³⁾.

A sobrevivência do gênero Enterococcus no ambiente hospitalar deve à sua resistência intrínseca a vários antibióticos utilizados comumente, e, talvez, mais importante ainda seja sua habilidade de adquirir resistência aos antibióticos empregados atualmente, seja por mutação ou recebendo material genético estranho através de plasmídeos e transposons. Os enterococos apresentam resistência intrínseca e moderadas concentrações de aminoglicosídeos, o que ocorre em todas as espécies e decorre de uma baixa penetração do antimicrobiano pela parede bacteriana. A resistência adquirida a altas concentrações dos antibióticos aminoglicosídeos é devida ou a mutações resultando na diminuição da ligação do agente ao ribossomo, como a que ocorre com a estreptomicina (chamada resistência ribossômica), ou, mais comumente, à aquisição de novos genes que codificam enzimas que modificam os aminoglicosídeos, a chamada resistência adquirida⁽¹⁸⁾. Também muitos isolados de E. faecium possuem alta resistência às penicilinas porque suas proteínas de ligação às penicilinas (PBP) têm baixa afinidade pelas penicilinas⁽¹⁾.

A terapia antimicrobiana para as infecções causadas por enterococos é complicada porque a maioria dos antibióticos não tem efeito bactericida em concentrações clinicamente relevantes. Dessa forma, as infecções enterocócicas sistêmicas, como endocardites, são comumente tratadas com um agente que atue na parede celular (um betalactâmico, como a ampicilina, ou um glicopeptídeo, como a vancomicina) e um aminoglicosídeo (usualmente gentamicina ou estreptomicina). Esses agentes atuam sinergicamente para promover a ação bactericida. Entretanto a resistência aos aminoglicosídeos, à ampicilina, à penicilina e à vancomicina tem se tornado um importante problema, contribuindo para a redução das opções de tratamento.

Assim, devido às mudanças das características de sensibilidade aos antimicrobianos dos enterococos nos últimos anos, é de máxima importância traçar o perfil de sensibilidade deste gênero nos hospitais brasileiros.

O objetivo desse estudo foi determinar o perfil de sensibilidade do gênero Enterococcus no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), da Universidade Federal de Santa Maria, no período entre junho de 2003 a agosto de 2004.

Material e métodos

Foram analisadas 233 amostras de Enterococcus spp., empregando-se o sistema MicroScan (Dade Behring), isoladas no laboratório Central de Análises Clínicas do HUSM/UFSM. As amostras foram obtidas de materiais clínicos diversos e o critério de inclusão no estudo foi adotado por terem sido isoladas de pacientes encaminhados ao hospital.

Os materiais foram semeados segundo procedimentos convencionais. Após isolamento primário, as amostras foram submetidas a identificação e determinação da suscetibilidade frente ao painel Gram-positivo (automação MicroScan). As recomendações do fabricante do produto para inoculação e incubação dos painéis foram rigorosamente seguidas. Após 18-24 horas de incubação a 35ºC ± 1ºC, os painéis foram lidos no sistema MicroScan.

Cinqüenta e seis amostras escolhidas aleatoriamente foram concomitantemente identificadas pelo sistema MicroScan e através das seguintes provas convencionais: catalase, bile-esculina, cloreto de sódio (NaCl) a 6,5% , pirrolidonil arilamidase (PYR), motilidade e produção de pigmento. Com essas amostras também foi efetuado o teste de suscetibilidade, empregando-se a metodologia da difusão do disco em ágar frente à: ampicilina (10µg), vancomicina (30µg), gentamicina (120µg), estreptomicina (300µg), teicoplamina (30µg) e ciprofloxacina (5µg) (essa última para enterococos isolados de uroculturas). Utilizaram-se amostras de E. faecalis ATCC 29212 (suscetível à vancomicina) e E. faecalis ATCC 51299 (resistente à vancomicina) como controle dos resultados obtidos, seguindo os critérios estabelecidos pelo National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)⁽¹⁴⁾.

Resultados

Dos 233 enterococos totais isolados, 32 (14%) pertenciam a pacientes ambulatoriais e 201 (86%) a pacientes internados, como mostra a Tabela 1.

Os 201 enterococos isolados dos pacientes internados foram provenientes das seguintes unidades: 12 (6%) do bloco cirúrgico, 14 (7%) da unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica, sete (3%) da pediatria, 22 (11%) da UTI de adultos, 137 (69 %) da clínica médica e nove (4%) da clínica obstétrica, conforme está representado na Tabela 2.

Cento e noventa e oito (85%) dos enterococos totais isolados foram identificados como E. faecalis e 14 (6%) como E. faecium, totalizando 212 (99%). As demais espécies foram identificadas como E. avium, E. gallinarum, E. casseliflavus, E. hirae, e Enterococcus spp.

A Tabela 3 relaciona os diferentes materiais clínicos de onde foram isolados os enterococos.

Das 77 uroculturas, 39 (aproximadamente a metade, 50,6%), apresentaram contagem superior a 100 mil UFC/mL, e as restantes 38 (49,4%), contagens inferiores a 90 mil UFC/mL. Em cinco (6,5%) do total dessas amostras de urina foi isolado outro microorganismo concomitantemente ao enterococo.

As Tabelas 4 e 5 apresentam os resultados obtidos na avaliação dos antimicrobianos das duas espécies prevalentes através da leitura dos painéis utilizados na automação (MicroScan). Uma única amostra de Enterococcus faecalis isolada de uma secreção de escara mostrou-se resistente à vancomicina, representando a primeira amostra de enterococo resistente à vancomicina (ERV) (comumente relatado como vancomycin resistant Enterococcus [VRE]) identificada no setor de bacteriologia do HUSM/UFSM.

Discussão

O gênero Enterococcus tem emergido como um dos mais importantes patógenos hospitalares no mundo inteiro^{(3, 4, 6, 9)}. A freqüência de seu isolamento vem aumentando desde a última década⁽⁴⁾ e, paralelamente ao aumento da incidência, tem-se observado rápida elevação na freqüência de cepas resistentes aos antimicrobianos de uso corrente⁽¹⁶⁾.

A distribuição entre as espécies observadas em nosso estudo é semelhante à de outros autores^{(1, 2, 4, 6, 16)} com E. faecalis, sendo a espécie predominante dos enterococos e ocorrendo em 80 a 90% de todos os isolamentos clínicos, e E. faecium, 5% a 15%.

A resistência dos enterococos aos glicopeptídeos, mais conhecida como ERV, tem emergido como importante patógeno responsável por sérias infecções sistêmicas, especialmente em pacientes debilitados e com baixo mecanismo de defesa. O isolamento de uma amostra de ERV entre as estudadas serviu de alerta para nosso laboratório, tendo sido considerada uma cepa colonizadora. Porém, está bem estabelecido que a aquisição de infecções por esse microorganismo é normalmente precedida pela colonização do trato intestinal, durante períodos curtos (inferiores a um mês) até mais prolongados (quase um ano). Esses pacientes constituem um reservatório para a transmissão nosocomial, além de apresentarem risco elevado para o desenvolvimento de infecção por ERV, pois esse tipo de cepa, uma vez estabelecida numa unidade clínica ou num centro médico, pode ser a causa de infecções associadas a alta mortalidade^{(2, 11)}. Assim sendo, é essencial limitar a disseminação desses microorganismos.

Entretanto, uns poucos casos de infecções devidas a ERV têm sido recentemente descritos no Brasil⁽¹⁶⁾. A confirmação do VRE foi efetuada utilizando-se o método do Etest^®.

A resistência dos enterococos à ampicilina encontrada em nosso estudo foi de 10%, semelhante à encontrada por outros autores^{(7, 12)}. Porém, outros estudos referem o achado de amostras de E. faecalis resistentes à ampicilina como bastante raro⁽¹⁶⁾.

Em relação aos aminoglicosídeos, 3% das amostras analisadas mostraram alto grau de resistência, tanto à gentamicina (120µg) como à estreptomicina (300µg), o que pode ser considerado baixa prevalência, diferentemente da alta prevalência relatada em outro hospital brasileiro⁽⁴⁾.

A análise comparativa dos testes de sensibilidade utilizando a automação (MicroScan)/método de discodifusão, considerando-se três antimicrobianos (ampicilina, vancomicina e ciprofloxacina), teve boa correlação, diferindo, no máximo, em dois pontos percentuais.

Nossos resultados não evidenciaram níveis comprometedores de resistência quanto a antimicrobianos betalactâmicos (ampicilina, penicilina), aos aminoglicosídeos (gentamicina, estreptomicina) e fluoroquinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina). Isso é um dado importante no que se refere ao efeito sinérgico desses antimicrobianos para o tratamento das infecções enterocócicas sérias. Porém, o isolamento do primeiro ERV serviu de alerta e agilizou a implementação de medidas de controle para reduzir a possibilidade de transmissão paciente/paciente e a ampla disseminação dos ERV na comunidade.

Primeira submissão em 14/01/05

Última submissão em 08/11/05

Aceito para publicação em 15/12/05

Publicado em 20/12/05

Apoio: Fundo de Incentivo à Pesquisa (FIPE) – UFSM/RS

Trabalho parcialmente apresentado no 38º Congresso Brasileiro de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial como relato da identificação do primeiro Enterococcus resistente à vancomicina no HUSM/RS.

Este trabalho será apresentado como requisito para obtenção do título de Especialista em Análises Clínicas no HCPA/UFRGS.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2005

Histórico

• Aceito
  15 Dez 2005
• Recebido
  15 Dez 2005