Tuberculose em pacientes idosos na cidade de Cali, na Colômbia: um estudo de coorte de base hospitalar

AO EDITOR,

O risco de tuberculose é maior em pacientes idosos em virtude de alterações no sistema imunológico que afetam as respostas mediadas por células.¹ Vários estudos demonstraram que as taxas de incidência e mortalidade de tuberculose são significativamente maiores em pacientes com mais de 80 anos de idade do que naqueles em qualquer outra faixa etária.² O risco de doenças relacionadas ao envelhecimento, tais como câncer e doença cardiovascular, é também maior em pacientes idosos.³ Na Colômbia, a tuberculose ainda é um problema de saúde pública e, com o aumento da expectativa de vida, tornou-se um problema na população idosa. Além disso, são limitados os dados sobre os desfechos do tratamento da tuberculose e suas reações adversas em pacientes com mais de 65 anos de idade.

Relatamos aqui 108 casos de tuberculose em pacientes idosos tratados na Fundación Valle del Lili, um hospital universitário na cidade de Cali, na Colômbia, onde a taxa de notificação de tuberculose em 2015 foi de 40 casos por 100.000 habitantes. Todos os casos foram registrados no banco de dados sobre tuberculose da instituição entre 1º de janeiro de 2011 e 31 de dezembro de 2016. Os critérios de inclusão foram idade ≥ 65 anos e diagnóstico de tuberculose com base em baciloscopia de escarro positiva para BAAR, cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis ou resultado positivo no GeneXpert. Casos de infecção por micobactérias não tuberculosas foram excluídos, assim como o foram os casos suspeitos, porém não confirmados, de tuberculose.

Foi realizada uma análise estatística descritiva de todas as variáveis. O teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher foram usados para comparar as variáveis categóricas, e o teste t foi usado para comparar as variáveis contínuas. Foi realizada uma subanálise dos pacientes na faixa etária de 65 a 79 anos (não octogenários) e daqueles com idade ≥ 80 anos (octogenários). Os pacientes para os quais havia informações sobre os desfechos do tratamento foram avaliados e divididos em dois grupos: tratamento bem-sucedido e tratamento malsucedido. A análise de sobrevida foi realizada pelo método de Kaplan-Meier. As diferenças entre os dois grupos etários quanto à sobrevida foram avaliadas pelo teste de log-rank. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos em todas as análises estatísticas. Todas as análises estatísticas foram realizadas por meio do programa Stata, versão 14.0 (StataCorp LP, College Station, TX, EUA).

A Tabela 1 apresenta as características clínicas e sociodemográficas dos pacientes, bem como as comorbidades, fatores de risco de tuberculose e desfechos do tratamento. As comorbidades mais comuns nos não octogenários foram diabetes, em 36%, DPOC, em 23% e doença maligna, em 21%. Nos octogenários, as comorbidades mais comuns foram DPOC, em 46%, doença maligna, em 14% e diabetes, em 7%. O diabetes foi menos comum nos octogenários que nos não octogenários, ao passo que a DPOC foi mais comum nos octogenários que nos não octogenários. Houve diferença significativa entre os dois grupos quanto a diabetes (p = 0,004) e DPOC (p = 0,017). No tocante à apresentação da tuberculose, não houve diferenças entre os dois grupos.

Tabela 1
Resultados da análise estatística descritiva e da análise univariada em pacientes com tuberculose na faixa etária de 65 a 79 anos (não octogenários) e naqueles com idade ≥ 80 anos (octogenários).^a

Variável	Amostra total		Pacientes não octogenários		Pacientes octogenários		p
	(N = 108)		(n = 80)		(n = 28)
	n	%	n	%	n	%
Idade, anosb	74,0 (65,0-91,0)		72,0 (67,5-76,0)		84,0 (81,0-86,0)
Sexo masculino	64	59	50	63	14	50	0,247
Grupo étnicoc Hispano-americano Afrocolombiano Ascendência europeia Indígena sul-americano	71 7 6 3	66 6 6 3	58 6 3 3	68 8 3 3	17 1 3 -	61 3 11 -	1
Comorbidades Diabetes DPOC Doença maligna Doença renal terminal Infecção pelo HIV Hepatite C crônica Cirurgia bariátrica Transplante de órgão sólido	31 31 19 5 4 2 1 1	29 29 18 5 4 2 1 1	29 18 17 4 4 2 1 1	36 23 21 5 5 3 1 1	2 13 4 1 - - - -	7 46 14 3 - - - -	0,004 0,017 0,451 1 0,571 1 1
Fatores de risco de TB Tabagismo Tratamento prévio de TB Contato domiciliar Teste tuberculínico positivo Abuso de drogas	36 14 8 2 2	33 13 7 2 2	30 10 6 2 2	38 13 8 3 3	9 4 2 - -	32 14 7 - -	0,648 0,811 1 0,487 1
Duração dos sintomas antes do diagnóstico de TB, diasd ≤ 30 31-90 ≥ 91	38 25 39	35 23 36	18 32 27	23 42 35	7 6 12	28 24 48	0,302
Apresentação da TB Pulmonar Extrapulmonar Pleural Sistema nervoso central Osteoarticular Geniturinária Disseminada Vertebral Gastrointestinal Ganglionar Cutânea	87 21 4 3 3 3 3 2 1 1 1	81 19 4 3 3 3 3 2 1 1 1	64 16 4 3 2 2 3 1 - 1 -	80 20 5 4 3 3 4 1 - 1 -	23 5 - - 1 1 - 1 1 - 1	82 18 - - 4 4 - 4 4 - 4	0,805 0,571 0,567 1 1 0,567 0,453 0,259 1 0,259
Desfechos do tratamento Tratamento bem-sucedido Perda de seguimento Óbito Transferência Tratamento malsucedido	45 37 20 4 2	42 34 18 4 2	33 25 15 4 3	41 31 19 5 4	12 9 5 - 2	43 32 18 - 7	0,618

• TB: tuberculose. ^aDados expressos em forma de n (%), exceto onde indicado. ^bDados expressos em forma de mediana (intervalo interquartil). ^cSem informação em 21 pacientes. ^dSem informação em 6 pacientes.

O diagnóstico demorou de 31 a 90 dias em 25 (23%) dos 108 pacientes e mais de 90 dias em 39 (36%). Nos grupos tratamento bem-sucedido e tratamento malsucedido, o diagnóstico demorou de 31 a 90 dias em 10 (22%) e 7 (32%), respectivamente, e mais de 90 dias em 15 (33%) e 4 (18%).

Dos 108 pacientes incluídos no estudo, 106 iniciaram o tratamento antituberculose e 2 morreram antes de receber o tratamento. Houve perda de seguimento em 36 pacientes (34%), e 20 (18%) morreram após o início do tratamento. Quarenta e um pacientes foram excluídos de nossa análise porque não concluíram o tratamento da tuberculose em nossa instituição ou porque houve perda de seguimento. Não houve diferenças significativas entre os grupos tratamento bem-sucedido e tratamento malsucedido quanto aos fatores de risco de tuberculose, à exceção de doença maligna (p = 0,013).

Aos cinco anos de seguimento, 24 (21,77%) haviam morrido; os outros 84 foram censurados no seguimento. A sobrevida global em cinco anos referente à tuberculose foi de 78,23%. Não houve diferenças entre os não octogenários e os octogenários quanto à sobrevida (p = 0,5936).

Vinte pacientes (18%) morreram após o início do tratamento da tuberculose. Dez deles (50%) morreram de tuberculose. Dos 10 que morreram de tuberculose, 1 morreu de tuberculose do sistema nervoso central. Outras causas de morte foram câncer de pulmão, em 10%, carcinoma hepatocelular, em 5%, sangramento gastrointestinal, em 15%, infecção intra-abdominal bacteriana, em 10%, coinfecção criptococose/HIV, em 5% e acidente vascular cerebral, em 5%. As taxas de letalidade foram semelhantes nos não octogenários e octogenários (19% vs. 18%).

A carga e mortalidade da tuberculose são altas na Colômbia e em toda a América Latina, onde os idosos, que representam cerca de 3% da população colombiana, correm o risco de contrair a doença. Isso ocorre em virtude da transição epidemiológica e de vários outros fatores, tais como imunossenescência, desnutrição, comorbidades, polifarmácia e disparidades socioeconômicas concomitantes.¹

A apresentação clínica da tuberculose em pacientes idosos pode ser atípica, o que significa que os sintomas clássicos (febre, sudorese, perda de peso e tosse) não estão presentes ou, se estão, ocorrem em virtude de comorbidades descompensadas.⁴ É necessário, portanto, um alto grau de suspeição. Em pacientes idosos, a apresentação mais comum da tuberculose é a pulmonar, com baixa prevalência de doença cavitária.⁵ Embora não haja diferença entre pacientes idosos (com mais de 65 anos de idade) e pacientes mais jovens quanto ao esquema terapêutico recomendado para o tratamento da tuberculose, o risco de interações medicamentosas é maior nos idosos, principalmente entre rifampicina e anti-hipertensivos ou hipoglicemiantes.⁶ Essas interações medicamentosas podem reduzir as taxas de sucesso do tratamento da tuberculose.

Em uma meta-análise publicada em 2018, evidências de qualidade moderada indicaram haver relação entre tuberculose pulmonar, comorbidade por doença maligna e maior risco de mortalidade hospitalar (OR = 1,85; IC95%: 1,01-3,40).⁷ Esses resultados estão de acordo com nossos achados de que houve mais casos de doença maligna no grupo tratamento malsucedido.

A maioria dos pacientes idosos do presente estudo apresentou tuberculose pulmonar e atraso no diagnóstico. O tratamento teve desfechos desfavoráveis, com altas taxas de letalidade, e houve algumas perdas de seguimento.^8-10 Essas perdas podem ser atribuídas a limitações da coordenação dos programas: a transferência de pacientes para diferentes hospitais e centros de saúde, onde são então tratados, é um problema constante na América Latina.

Os programas de controle da tuberculose devem avaliar os modelos de assistência para melhorar as taxas de sucesso do tratamento da tuberculose e a coordenação dos serviços de saúde. Os resultados do presente estudo podem servir de base para estudos futuros e contribuir para mudanças nas políticas de saúde relacionadas aos programas de controle da tuberculose, incluindo estudos da relação entre custo e eficácia e acompanhamento mais frequente dessa população.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Set 2020
• Data do Fascículo
  2020