Correlação entre as classificações de Pfirrmann e Modic na degeneração do disco intervertebral lombar

Correlation between Pfirrmann and Modic classifications in the degeneration of lumbar intervertebral disc

Correspondencia entre las clasificaciones de Pfirrmann y Modic en la degeneración del disco intervertebral lumbar

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Correlação entre as classificações de Pfirrmann e Modic na degeneração do disco intervertebral lombar

Correlation between Pfirrmann and Modic classifications in the degeneration of lumbar intervertebral disc

Correspondencia entre las clasificaciones de Pfirrmann y Modic en la degeneración del disco intervertebral lumbar

Marcio Squassoni Leite^I; Rafael Paiva Luciano^I; Délio Eulálio Martins^II; Marcelo Wajchenberg^III; Eduardo Barros Puertas^IV

^IMédico Residente (R5) do Grupo da Coluna da Disciplina de Ortopedia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

^IIMestre; Médico Assistente do Grupo da Coluna da Disciplina de Ortopedia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia em Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

^IIIDoutor; Médico Assistente do Grupo da Coluna da Disciplina de Ortopedia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

^IVLivre-docente; Professor Associado da Disciplina de Ortopedia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: correlacionar as alterações encontradas nas ressonâncias magnéticas lombares quanto às classificações de Pfirrmann e Modic.

MÉTODOS: foram selecionadas 54 ressonâncias lombossacras de pacientes ambulatoriais (23 homens e 31 mulheres) que já se encontravam em investigação por sua comorbidade. Foram classificados 264 discos intervertebrais (L1 a S1) quanto ao grau de degeneração segundo Pfirrmann. A presença de alterações de sinal de corpo vertebral foi registrada quanto à classificação de Modic. Foi aplicado teste χ², adotando níveis de significância inferiores a 0,05 (a=5%).

RESULTADOS: a média de idade pesquisada foi de 48,4 anos (26 a 77 anos). Observou-se maior prevalência de Pfirrmann tipo IV (31,1%). Em 88,3% da amostra o sinal de Modic estava ausente, assim como Modic 3; 60% das alterações Modic 2 foram relacionadas ao Pfirrmann tipo V, e 36,4% das alterações Modic 1 foram igualmente distribuídas entre Pfirrmann tipo IV e V. Encontrou-se associação estatisticamente significante entre as alterações de Modic e de Pfirrmann (p<0,001).

CONCLUSÃO: houve uma clara associação entre as classificações estudadas ao se comparar os estágios mais avançados de Pfirrmann (IV e V) com Modic tipo 1 e 2.

Descritores: Coluna vertebral; Disco intervertebral; Degeneração do disco intervertebral; Imagem por ressonância magnética; Dor lombar

ABSTRACT

OBJECTIVE: to correlate the changes found in the lumbar magnetic resonance imaging according to Modic and Pfirrmann classifications.

METHODS: lumbar spine resonances of 54 outpatients were selected (23 men and 31 women), who were already under investigation because of their comorbidity. According to their degree of Pfirrmann classification, 264 intervertebral discs (L1 to S1) were classified. The presence of signal abnormalities of the vertebral body was recorded as Modic classification. The χ² mwas applied, adopting significance levels below 0.05 (a=5%).

RESULTS: The mean age studied was of 48.4 years (26-77 years). A higher prevalence of Pfirrmann type IV (31.1%) was observed. In 88.3% of the sample, Modic was absent, and also Modic 3; 60% of Modic 2 was related to Pfirrmann type V, and 36.4% of Modic 1 was equally distributed among Pfirrmann type IV and V. Statistically significant association between Modic changes and Pfirrmann (p<0.001) was found.

CONCLUSION: there was a clear association between the classifications studied, comparing the stages of Pfirrmann (IV and V) with Modic type 1 and 2.

Keywords: Spine; Intervertebral disk; Intervertebral disk degeneration; Magnetic resonance imaging; Low back pain

RESUMEN

OBJETIVO: correlacionar los cambios observados en las resonancias magnéticas lumbares con relación a las clasificaciones de Pfirrmann y Modic.

MÉTODOS: resonancias lumbar sacra fueron seleccionadas de 54 pacientes de ambulatorios (23 hombres y 31 mujeres), que ya estaban siendo investigados por su comorbilidad. Doscientos sesenta y cuatro discos intervertebrales (L1 a S1) se clasificaron según su grado de clasificación de Pfirrmann. La presencia de anomalías en la señal del cuerpo vertebral se registró como la clasificación de Modic. Se aplicó el teste χ², adoptando niveles de significancia por debajo de 0,05 (a=5%).

RESULTADOS: la media de edad estudiada fue 48,4 años (26-77 años). Se observó una mayor prevalencia de Pfirrmann tipo IV (el 31,1%). En 88,3% de la muestra, el señal Modic estaba ausente, así como Modic 3. Sesenta por ciento de Modic 2 estaban relacionados con Pfirrmann tipo V, y el 36,4% de las alteraciones Modic 1 fueron por igual entre Pfirrmann tipo IV y V. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre los cambios de Modic y Pfirrmann (p<0,001).

CONCLUSIÓN: existe una clara asociación entre las clasificaciones estudiadas, en comparación de las últimas etapas de Pfirrmann (IV y V) con Modic tipos 1 y 2.

Descriptores: Columna vertebral; Disco intervertebral; Degeneración del disco intervertebral; Imagen por resonancia magnética; Dolor de la región lumbar

INTRODUÇÃO

A doença degenerativa do disco é considerada um dos principais fatores de dor lombar baixa^1-4. Um achado frequente sobre essa condição, visto em ressonância magnética e conhecido como alteração tipo Modic, é creditada por alguns autores também como fonte de dor^5-9, principalmente no estágio Modic I, que corresponde ao processo inflamatório inicial. Estudos clínicos e experimentais relacionam dores lombares crônicas com doenças dos discos intervertebrais em até 40%², gerando incapacidades funcionais e laborais, com impacto socioeconômico de grande porte^3,4.

Vários fatores são determinantes da complexa fisiopatologia da degeneração discal, que ainda é pouco compreendida^3,10,11. O disco intervertebral normal apresenta anatomia e bioquímica que permitem absorver e dissipar cargas transmitidas entre os segmentos da coluna^2,3, sendo formado por três estruturas: o ânulo fibroso, o núcleo pulposo e a placa terminal. Por volta da terceira década da vida, com a desidratação do núcleo pulposo e a modificação das estruturas moleculares de seus componentes, inicia-se o processo de degeneração discal^12,13.

Os sinais tardios encontrados nesse processo são: a) perda de altura do disco nas radiografias laterais da coluna; b) formação de osteófitos; c) nódulo de Schmorl; d) esclerose da placa terminal; e) sinal do vácuo¹⁴. Para esses achados radiográficos, conjuntamente, utiliza-se a denominação osteocondrose intervertebral^3,15. No exame de ressonância magnética são descritos: diminuição de altura, abaulamentos, herniações, presença de alterações da placa terminal tipo Modic e do disco intervertebral, como apresentado pela classificação de Pfirrmann^3,15-17.

Embora grandes perdas de altura discal impliquem extensa desestruturação do mesmo, não há uma correlação direta bem estabelecida entre o início da degeneração vista em ressonância (classificação de Pfirrmann¹⁶) com alteração de sinal do corpo vertebral (classificação de Modic^3,15,18-21.

Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo comparar as alterações degenerativas encontradas na ressonância magnética, segundo a classificação de Modic e Pfirrmann.

MÉTODOS

Foram analisadas ressonâncias magnéticas da coluna lombossacra (L1 a S1) de 54 pessoas (23 homens e 31 mulheres) que já se encontravam em acompanhamento ambulatorial e em investigação de sua comorbidade, segundo os critérios de inclusão: idade mínima de 18 anos; história de dor lombar aguda ou crônica; que tenham concordado e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, número 1479/09. Não foram incluídos pacientes que apresentavam as condições: tratamento cirúrgico prévio na coluna vertebral; alterações congênitas radiográficas, como malformações vertebrais; presença de escoliose acima de 15º Cobb; presença de espondilolistese maior que 20% de escorregamento; fraturas prévias; doenças tumorais.

Foram classificados 264 discos lombares segundo Pfirrmann, em relação à degeneração do disco intervertebral (Tabela 1 e Figura 1).

Alterações do tipo Modic (Figura 2) foram classificadas em três tipos, de acordo com a intensidade do sinal nas ressonâncias magnéticas ponderadas em T1 e T2: tipo 1 - hiposinal em T1 e hipersinal em T2; tipo 2 - hipersinal em T1 e iso ou hipersinal em T2; tipo 3 - hiposinal em T1 e T2^3,22. Quando não se observaram alterações, para fins estatísticos, essa situação foi classificada como ausente (zero).

Para análise de associação entre os graus Modic e Pfirrmann foi utilizado o teste χ², da razão de verossimilhança. O nível de significância de 0,05 (α=5%) e os níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significativos e representados por *. Todas as análises foram feitas pelo software SPSS for Windows versão 15.0.

RESULTADOS

Foram analisados 54 pacientes, 31 do gênero feminino (57,4%) e 23 do gênero masculino (42,6%), com média de idade de 48,4 anos, mínino de 26 e máximo de 77 anos. Nesses pacientes, 264 discos foram classificados quanto a Pfirrmann e quanto à presença de alterações tipo Modic. Em 233 discos (88,3%) não foi encontrado sinal tipo Modic, e 85,3% de todos os discos se situavam entre Pfirrmann II e IV. Modic tipo 3 também não foi observado. A distribuição para a classificação de Modic e Pfirrmann é apresentada nas Tabelas 2, 3 e 4.

Na Tabela 3, evidenciamos que 100% dos discos localizados no nível L1/2 não apresentaram sinal de Modic, assim como nos três discos localizados entre VT/S1 (VT: vértebra de transição). Modic tipo 1 e 2 foi mais frequente entre os níveis L4/5 e L5/VT.

Com relação a classificação de Pfirrmann, não foi encontrado o tipo I entre os níveis L5/VT e VT/S1. Do total de 54 discos localizados em L4/5, 24 (44,4%) se apresentaram como tipo IV, e em 66,7% dos três discos encontrados em L5/VT. O tipo V foi mais frequente no nível L5/S1 com 15 discos (29,4%), dos 51 observados nesse nível (Tabela 4).

No grupo de discos com Modic "ausente" houve equilíbrio entre Pfirrmann tipo II, tipo III e tipo IV, concentrando 90,2% dos discos. Já no grupo de discos com Modic tipo 1, houve equilíbrio entre Pfirrmann tipo IV e tipo V, totalizando 72,8% dos discos. Por fim, no grupo de discos com Modic tipo 2, houve predomínio de Pfirrmann tipo V com 60% dos discos. A situação Modic tipo 3 não foi encontrada dentro da amostra estudada.

Após análise dos dados, foi encontrada associação estatisticamente significativa entre as alterações de Modic e Pfirrmann (p<0,001). Das alterações Modic 2, 60% foram relacionadas ao Pfirrmann tipo V, e 36,4% das alterações Modic 1 foram igualmente distribuídas entre Pfirrmann tipo IV e V (Tabela 5).

DISCUSSÃO

A degeneração discal é um problema prevalente, que geralmente se inicia após a segunda década de vida e aumenta com o tempo. Cerca de 40% das causas de dores lombares crônicas é de origem discogênica². Apesar disso, a etiologia ainda não está bem esclarecida.

Pfirrmann apresentou sua classificação para degeneração discal em 2001¹⁶, demonstrando boa reprodutibilidade inter e intraobservadores, posteriormente confirmada por Puertas et al.²³ e Zou et al.²⁰. Outros autores propuseram modificadores nesta classificação^17,24 ressaltando que, em pacientes mais velhos, até 87% dos discos lombares são incluídos entre os tipos III e IV.

Neste estudo foram avaliados pacientes com média de idade de 48,4 anos (26 a 77 anos) e total de discos tipo III e IV de 59,5%. Pfirmann incluiu em seu trabalho pacientes com idade mínima de dez anos, idade em que, sabidamente, o processo degenerativo e as alterações nos exames de ressonância magnética ainda são raramente encontrados¹⁶. Assim, obteve um percentual menor de discos tipo III e IV (45%). Sua maior porcentagem era de discos tipo II (27%), diferentemente do encontrado nesta amostra, em que o tipo IV foi o de maior porcentagem (31,1%), já que a idade mínima se apresentava na terceira década de vida - idade em que se inicia o processo de degeneração^2-4.

Modic et al.¹⁵ apresentaram sua classificação para as alterações de sinal encontradas nos corpos vertebrais em 1988. Desde então, a mesma vem sendo utilizada e mostrando boa reprodutibilidade e praticidade²⁵, como apontado em uma recente revisão sistemática²⁶.

Alterações do tipo Modic são largamente relacionadas, por diversos autores, como fonte de dor lombar^4,7,8,11,15, principalmente no tipo 1, como apontado por Albert e Manniche⁶. Porém, da mesma maneira que alterações degenerativas discais permanecem com etiologia desconhecida, as mudanças de sinal dos corpos vertebrais são indicadas por diversas causas, como: a) alterações de arquitetura interna dos discos que liberam mediadores químicos ou que facilitariam microfraturas do platô vertebral²⁷; b) hérnia discal²⁷; c) causas infecciosas²⁸; d) nódulos de Schmorl⁵; e) causas tumorais²⁶.

No presente estudo, a grande maioria dos pacientes não apresentava alterações tipo Modic (88,3%), além de não ser encontrado nenhum Modic tipo 3, situação considerada rara^5,15,26. Observamos que os níveis L4/L5 e L5/S1 são os mais comuns a apresentarem alterações nas imagens de ressonância magnética, assim como Modic¹⁵. Além disso, na presença de VT, até 2/3 apresentaram Modic tipos 1 e 2, porém, devido ao número muito pequeno de VT observados em nossa amostra (Tabela 3), esse dado é apenas observacional.

Com relação à quantidade de discos degenerados relatados neste estudo, e considerando discos normais os que apresentam Pfirmann menor ou igual a II, conforme Zuo²⁹, e discos doentes os maiores do que tipo II, observou-se que 69% dos discos estavam doentes (Pfirrmann III, IV e V) - valor este maior do que o citado por Zuo²⁹ (54%), que utilizou 37 discos de 17 colunas lombares de cadáveres humanos em seu estudo.

Houve uma associação estatística significativa (p<0,001) entre as duas classificações (Tabela 5). Não encontramos na literatura estudos que comparem a presença de Modic com Pfirrmann e que nos permitisse discutir os resultados observados. Apontamos para um possível fator limitante verificado neste estudo: a quantidade de pacientes. Mais pacientes necessitam ser acrescentados ao grupo avaliado para se obter resultados mais consistentes.

CONCLUSÃO

Houve uma clara associação entre as classificações estudadas ao se comparar os estágios mais avançados de Pfirrmann (IV e V) com Modic tipo 1 e 2.

Recebido em: 26/06/2010

Aceito em: 06/10/2010

Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Recebido
  26 Jun 2010
• Aceito
  06 Out 2010