Potencial evocado auditivo tardio relacionado a eventos (P300) na síndrome de Down

Resumos

Down syndrome is caused by a trisomy of chromosome 21 and is associated with central auditory processing deficit, learning disability and, probably, early-onset Alzheimer's disease. AIM: to evaluate the latencies and amplitudes of evoked late auditory potential related to P300 events and their changes in young adults with Down's syndrome. MATERIALS AND METHODS: Prospective case study. P300 test latency and amplitudes were evaluated in 17 individuals with Down's syndrome and 34 healthy individuals. RESULTS The P300 latency (N1, P2, N2 and P3) was longer and the N2-P3 amplitude was lower in individuals with Down syndrome when compared to those in the control group. CONCLUSION: In young adults with Down syndrome, N1, P2, N2 and P3 latencies of late auditory evoked potential related to P300 events were prolonged, and N2 - P3 amplitudes were significantly reduced, suggesting integration impairment between the auditory association area and cortical and subcortical areas of the central nervous system.

down syndrome; p300; event-related potentials

ARTIGO ORIGINAL

Potencial evocado auditivo tardio relacionado a eventos (P300) na síndrome de Down

Carla Patrícia Hernandez Alves Ribeiro César^I; Heloisa Helena Caovilla^II; Mário Sérgio Lei Munhoz^III; Maurício Malavasi Ganança^IV

^IDoutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação, Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Docente e Coordenadora do curso de Fonoaudiologia da Universidade Metodista de São Paulo. Universidade Metodista de São Paulo

^IIFonoaudióloga e Doutora, Professora Associada da Disciplina de Otologia e Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Universidade Metodista de São Paulo

^IIIMédico Otorrinolaringologista e Doutor, Professor Associado da Disciplina de Otologia e Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Universidade Metodista de São Paulo

^IVMédico Otorrinolaringologista e Doutor, Professor Titular da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Professor do Programa de Mestrado em Reabilitação Vestibular e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo. Universidade Metodista de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A síndrome de Down é causada pela trissomia do cromossomo 21 e está associada com alteração do processamento auditivo, distúrbio de aprendizagem e, provavelmente, início precoce de Doença de Alzheimer.

OBJETIVO: Avaliar as latências e amplitudes do potencial evocado auditivo tardio relacionado a eventos (P300) e suas alterações em indivíduos jovens adultos com síndrome de Down.

MATERIAL E MÉTODO: Estudo de caso prospectivo. Latências e amplitudes do P300 foram avaliadas em 17 indivíduos com síndrome de Down e 34 indivíduos sadios.

RESULTADOS: Foram identificadas latências do P300 (N1, P2, N2 e P3) prolongadas e amplitude N2 - P3 diminuída nos indivíduos com síndrome de Down quando comparados ao grupo controle.

CONCLUSÃO: Em indivíduos jovens adultos com síndrome de Down ocorre aumento das latências N1, P2, N2 e P3, e diminuição significativa da amplitude N2-P3 do potencial evocado auditivo tardio relacionado a eventos (P300), sugerindo prejuízo da integração da área de associação auditiva com as áreas corticais e subcorticais do sistema nervoso central.

Palavras-chave: envelhecimento, potencial evocado p300, síndrome de down.

INTRODUÇÃO

A síndrome de Down, denominada Trissomia do Cromossomo 21, foi descrita há mais de um século por Langdon Down e é considerada a forma de aberração cromossômica que mais comumente causa a deficiência mental¹. As alterações cromossômicas, características desta síndrome, compõem um grupo homogêneo de indivíduos² e facilitam a compreensão dos achados. Lesões ou disfunções difusas de algumas áreas centrais³, falhas no mecanismo de habituação⁴, deficiências de inibição central na aferência do estímulo⁵ ou distúrbios no mecanismo da cognição6 podem ocasionar atividades elétricas cerebrais reduzidas na síndrome de Down.

O potencial evocado tardio relacionado a eventos (P300) está relacionado com o processamento cognitivo⁷; é gerado quando um estímulo infrequente e aleatório é detectado entre uma série de estímulos frequentes^7-9. Os seus parâmetros de avaliação são latência e amplitude. A latência varia de acordo com a dificuldade para discriminar um estímulo raro entre estímulos frequentes e a amplitude varia de acordo com a improbabilidade do estímulo⁸. As ondas N2 e P3 são as de maior interesse, pois representam fenômenos fisiológicos associados a eventos mentais relacionadas com a memória e aprendizagem¹⁰; a onda N2 está relacionada com a tomada de decisão ou a discriminação dos estímulos¹¹; a ausência das ondas N2 e P3 indicam um comprometimento maior, como demência pré-senil ou senil¹².

Latência aumentada de P3 e amplitude reduzida^4-5,13,14-17 foram identificadas na síndrome de Down. O aumento de latência estaria relacionado com deficiências sensoriais e cognitivas no processamento da informação, em particular retardando a categorização da informação auditiva e seriam atribuídas a diferenças na capacidade do cérebro em organizar e responder na síndrome de Down¹⁴.

O aumento da latência de P3 e a diminuição da amplitude, encontrados em indivíduos idosos hígidos durante o processo de envelhecimento^18-19, foram identificados precocemente em indivíduos com síndrome de Down, cerca de 20 anos mais cedo^15,20. Uma corrente teórica procura refletir sobre a existência da demência pré-senil do tipo Alzheimer em indivíduos com síndrome de Down e ressalta a importância do P300 na investigação da tríade: envelhecimento - síndrome de Down - doença de Alzheimer¹³.

Não encontramos artigos brasileiros com o P300 na síndrome de Down, o que motivou a realização desta pesquisa.

O objetivo desta pesquisa é avaliar as latências e amplitudes do potencial evocado auditivo tardio relacionado a eventos (P300) e suas alterações em indivíduos jovens adultos com síndrome de Down.

MATERIAL E MÉTODO

Essa investigação foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa da instituição em que foi realizada (parecer 181/96).

Este estudo de caso prospectivo incluiu indivíduos de 18 a 39 anos com diagnóstico de síndrome de Down, provenientes de instituição especializada no atendimento desta afecção, cujos responsáveis aceitaram livremente participar da pesquisa. Dezessete indivíduos constituíram a casuística desta investigação, sendo dez do gênero masculino e sete do feminino, com faixa etária entre 19 e 38 anos de idade. Todos os pais ou responsáveis dos indivíduos que participaram desta pesquisa estavam cientes do procedimento em questão assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e autorizaram a realização do P300 em seus filhos.

O Grupo Controle foi composto por indivíduos sadios sem queixas de distúrbios neurológicos e auditivos e sem suspeita ou história de familiares de primeiro grau com demência. Participaram desse grupo 34 indivíduos, sendo 20 do sexo masculino e 14 do sexo feminino com faixa etária entre 18 e 39 anos de idade. Para maior confiabilidade, este grupo foi criado com o dobro de indivíduos do que o grupo com síndrome de Down.

Foi solicitado aos indivíduos com síndrome de Down e aos do grupo controle que evitassem atividades físicas e mentais estressantes antes da realização do P300 auditivo. Aqueles que não seguiram as orientações ou dormiram durante o procedimento foram excluídos da amostra.

O Nicolet Compact Auditory, da Nicolet Biomedical Instruments, realizou o programa do P300 com os seguintes parâmetros e características: estímulo em tom puro, o Estímulo Frequente (EF) oferecido a 750 Hz e o Estímulo Raro (ER) a 2000 Hz; modo de apresentação binaural; intensidade a 70 dB NA, com intervalos de 700 ms entre os estímulos e proporção de 4/1 na apresentação dos EF/ER, de forma aleatória (Odd Ball paradygm). Os eletrodos foram dispostos em Cz (A1 e A2) e Pz (A1 e A2) e o modelo do fone de ouvido utilizado foi o TDH-39. Foram apresentados aproximadamente 300 estímulos.

O exame foi realizado em sala silenciosa, isolada acusticamente e semiescura, com o paciente sentado, de forma confortável, em poltrona reclinável com suporte para a cabeça. A pele e o couro cabeludo foram limpos com pasta abrasiva (OMNI) e foi colocada uma pasta eletrolítica entre a pele e os eletrodos para melhor condutividade. Os eletrodos foram fixados com esparadrapo do tipo micropore na fronte (Fpz), vértex (Cz), parietal (Pz) e nos lóbulos das orelhas esquerda (A1) e direita (A2), segundo o padrão do sistema internacional 10-2021. Os eletrodos foram conectados ao pré-amplificador e este foi fixado à vestimenta dos indivíduos. Em Cz e Pz a polaridade dos eletrodos foi positiva e em A1 e A2 (interligados por meio de jumper), a polaridade foi negativa. A impedância elétrica foi inferior a cinco Kohms em cada derivação e inferior a três Kohms entre duas derivações diferentes durante todo o procedimento.

As ondas do eletroencefalograma foram amplificadas 10.000 vezes, com uma banda de um a 30 Hz e uma sensibilidade de aproximadamente 50mv. Os artefatos foram rejeitados usando-se um circuito interno do equipamento que excluía do processo de mediação todas as gravações com potenciais que excediam a 45mv; quando os artefatos ultrapassaram 20% dos estímulos apresentados, o exame foi interrompido e o paciente foi orientado a evitar tensão muscular, movimentação ocular ou corporal; o exame foi reiniciado após cinco minutos de descanso.

Foi solicitado aos participantes do estudo que permanecessem em estado de alerta e relaxados para a realização do exame. O indivíduo deveria levantar suavemente a mão ou uma bandeira apenas para os estímulos sonoros raros, demonstrando a discriminação dos tons e a atenção. No início do teste, alguns indivíduos com síndrome de Down necessitaram de uma nova instrução, pois levantaram a bandeira ou a mão e não a abaixaram; o teste foi reiniciado somente após a completa compreensão da atividade a ser realizada.

O procedimento teve duração aproximada de meia hora, sendo quinze minutos para o preparo do indivíduo e colocação dos eletrodos, digitação dos dados e verificação da impedância; de três a cinco minutos para a fase pré-teste, em que a avaliadora identificava os estímulos raros com o indivíduo até que o mesmo conseguisse realizá-lo sozinho e de sete a dez minutos para o teste propriamente dito.

As ondas N1, P2, N2 e P3 com polaridades negativa-positiva-negativa-positiva, respectivamente, foram registradas e replicadas, diante de estímulos auditivos frequentes e raros; N1 e P2 foram marcados nos estímulos frequentes e N1, N2 e P3 nos estímulos raros. A latência foi medida no ponto de máxima deflexão de cada onda e as amplitudes foram mensuradas entre os pontos de máxima deflexão de N1 e P2 e de N2 e P3. Nas ondas com picos duplos, triplos ou múltiplos foi medido o pico de maior deflexão ou a onda com a melhor duplicação²².

Os valores das latências e amplitudes dos componentes do P300 do grupo controle e dos indivíduos com síndrome de Down foram tabulados; foram comparadas as médias das latências e amplitudes de cada grupo e relacionadas ao fator gênero. A análise estatística foi efetuada por meio do teste de Mann-Whitney, utilizado em comparações de amostras independentes. O nível de significância utilizado foi de 5%. Foram assinalados com um asterisco os dados significantes.

RESULTADOS

Foram avaliados 51 indivíduos, com idades variáveis entre 18 e 39 anos, 30 do gênero masculino e 21 do feminino. Todos realizaram o exame sem dificuldades.

Na Tabela 1 foram dispostos os valores das latências N1, P2, N2 e P3 e amplitudes N1- P2 e N2 - P3 dos 17 indivíduos portadores da síndrome de Down e na Tabela 2 os valores das latências N1, P2, N2 e P3 e amplitudes N1- P2 e N2 - P3 dos 34 indivíduos do Grupo Controle.

As Tabelas 3 e 4 mostram a influência do fator gênero nos valores das latências N1, P2, N2 e P3 e amplitudes N1- P2 e N2 - P3 dos 17 indivíduos portadores da síndrome de Down e do Grupo Controle, respectivamente. À aplicação do teste de Mann-Whitney, com nível de significância de 5%, não houve diferença estatisticamente significante entre os gêneros masculino e feminino.

A Tabela 5 mostra a comparação entre as médias das latências de N1, P2, N2 e P3 entre os grupos. O grupo com síndrome de Down apresentou aumento estatisticamente significante nas latências de N1, P2, N2 e P3, quando comparado ao Grupo Controle.

A Tabela 6 evidencia a comparação entre as médias das amplitudes N1- P2 e N2 - P3 dos 17 indivíduos portadores da síndrome de Down e dos 34 indivíduos do Grupo Controle. Diferença estatisticamente significante foi encontrada na amplitude N2 - P3, sendo a mesma menor no grupo com síndrome de Down, em comparação com o Grupo Controle.

DISCUSSÃO

Nesta pesquisa, o P300 foi um teste de fácil aplicação e interpretação em indivíduos com síndrome de Down. Todos os indivíduos com síndrome de Down e os do grupo controle evitaram atividades físicas e mentais estressantes antes da realização do P300 auditivo; houve o cuidado de excluir da amostra os casos que não seguiram as orientações, mostraram fadiga, falta de atenção ou dormiram durante o procedimento. As latências N1, P2, N2 e P3 e as amplitudes N1- P2 e N2 - P3 foram os parâmetros considerados nesta pesquisa. Dos 17 indivíduos com síndrome de Down, 12 (70,6%) evidenciaram uma ou mais anormalidades das latências N2 e P3 e/ou amplitudes N1- P2 e N2 - P3. Encontramos atraso na latência N2 em 29,4% dos casos, atraso nas latências N2 e P3 em 23,5%, atraso na latência P3 em 5,9%, atraso na latência N2 e aumento da amplitude N1-P2 em 5,9% e ausência dos componentes N2 e P3 em 5,9%, quando comparados aos resultados de indivíduos saudáveis23, utilizando o mesmo procedimento de levantar a mão frente ao estímulo raro.

Constatamos que as latências N1, P2, N2 e P3 foram maiores no grupo com síndrome de Down, dado similar ao de outros experimentos^5-6,16. A diferença das médias da latência P3 entre os indivíduos com síndrome de Down e as do grupo controle foi de 71 ms, sugerindo que a idade média estimada dos indivíduos com síndrome de Down seria 96 anos²², em contraste com a idade média cronológica relatada de 25 anos. A literatura consultada referiu que o P300 demonstraria os efeitos do envelhecimento humano¹⁸, observado pela lentificação do processo de avaliação do estímulo e redução da capacidade de atenção seletiva²⁴; a latência P3 aumenta aproximadamente um milissegundo por ano de vida²². Como a latência de P3 está aumentada em indivíduos idosos hígidos¹⁹ e em indivíduos com síndrome de Down^5,13, supomos que a hipótese de envelhecimento precoce¹⁷ referida na literatura pudesse ser utilizada no grupo estudado. No entanto, o aumento da latência de P3 encontrado em nossa pesquisa poderia estar relacionado apenas com as deficiências sensoriais e cognitivas no processamento da informação, que retardariam a categorização da informação auditiva e seriam atribuídas a diferenças na capacidade do cérebro em organizar e responder na síndrome de Down¹⁴.

As amplitudes N1-P2 foram similares nos indivíduos com síndrome de Down e no grupo controle, enquanto que a amplitude N2-P3 foi menor no grupo com síndrome de Down. Estes resultados são compatíveis com a literatura^16-17. Considerando que a amplitude diminui com a idade em indivíduos hígidos^18-19, os nossos achados em alguns indivíduos com síndrome de Down podem levar-nos a hipotetizar a possibilidade de envelhecimento precoce, quando comparados ao grupo controle e apontam o prejuízo neurológico e cognitivo desta casuística. A diminuição da amplitude N2 - P3 poderia também representar que poucas fibras estão conduzindo os impulsos, implicando, nesta situação, a possibilidade de prejuízo na atenção auditiva²⁵ e prejuízo cognitivo⁷.

As alterações das latências e amplitudes do P300 podem ser justificadas por diferentes perspectivas teóricas, quer sejam por falha na habituação cortical^4-6, por redução na quantidade de fibras nervosas na condução do estímulo auditivo²⁵, pelo próprio distúrbio cognitivo⁷ ou ainda pelo surgimento da doença de Alzheimer em portadores da síndrome de Down¹⁶.

A identificação de alterações nas latências e amplitudes do P300 em indivíduos com síndrome de Down comprova a importância do procedimento e sugere a realização de pesquisas que acompanhem a evolução destes casos para tentar elucidar o comportamento de deficientes mentais sem síndrome de Down, de indivíduos com doença de Alzheimer, de indivíduos com alterações neuroendocrinológicas e de idosos sadios.

CONCLUSÃO

Em indivíduos jovens adultos com síndrome de Down ocorreu aumento das latências N1, P2, N2 e P3, e diminuição da amplitude N2-P3 do potencial evocado auditivo tardio relacionado a eventos (P300), sugerindo prejuízo da integração da área de associação auditiva com as áreas corticais e subcorticais do sistema nervoso central.

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 13 de janeiro de 2009. cod. 6203

Artigo aceito em 1 de dezembro de 2009

Subsídio: CAPES - Conselho de Apoio a Pesquisa (concessão de Bolsa Auxílio).

Este trabalho faz parte da tese de doutorado da Fga. Carla P. H. A. R. César e foi desenvolvido na Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

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Endereço para correspondência:

R. Dom Jaime de Barros Câmara 1000

Bairro Planalto São Bernardo do Campo SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Maio 2010
• Data do Fascículo
  Abr 2010

Histórico

• Recebido
  13 Jan 2009
• Aceito
  01 Dez 2009