Inserção da fisioterapia na atenção primária à saúde: análise do cadastro nacional de estabelecimentos de saúde em 2010

Inserción de la fisioterapia en la atención primaria de salud: análisis del Registro Nacional de Establecimientos de Salud en 2010

RESUMO

O objetivo deste estudo é descrever a distribuição de fisioterapeutas na atenção primária à saúde (APS) no Brasil, e analisar a relação do número de habitantes por fisioterapeuta na APS, de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Foi realizado um estudo transversal descritivo, a partir de dados do CNES e do Censo Demográfico de 2010. A partir disso, foram identificados 6.917 cadastros de fisioterapeutas na APS, com predomínio na região Sudeste (49%), a qual, em junto com a Sul, foram as regiões com melhores relações de habitantes por fisioterapeuta na APS (aproximadamente 23.000/1), enquanto na região Norte foram observados 32.000 habitantes por profissional. Dos municípios do Brasil, 47% possuem fisioterapeuta na APS, e a análise por porte populacional indicou maior percentual de fisioterapeutas na APS em municípios de pequeno porte (39%) e médio porte (34%). A melhor relação entre habitantes por fisioterapeuta ocorreu nos municípios de pequeno porte do Sudeste (6.948/1), e a pior em metrópoles do Centro-Oeste (371.672/1). Observou-se, ainda, que municípios de pequeno porte apresentam fisioterapeutas apenas na APS, ao passo que, por outro lado, a maioria dos municípios de demais portes possui fisioterapeutas em todos os níveis de atenção.

Descritores
Fisioterapia; Atenção Primária à Saúde; Saúde Pública

RESUMEN

El objetivo de este estudio es describir la distribución de fisioterapeutas en la atención primaria de salud (APS) en Brasil y analizar la relación del número de habitantes por fisioterapeuta en la APS, según el Registro Nacional de Establecimientos de Salud (Renaes) - Cadastro Nacional de Establecimientos de Salud (CNES) en Brasil. Se realizó un estudio transversal descriptivo desde datos del Renaes y del Censo Demográfico de 2010. Desde eso, se identificaron 6.917 registros de fisioterapeutas en la APS, con predominio en la región Sudeste de Brasil (49%), que, junto con la Sur, fueron las regiones con las mejores relaciones de habitantes por fisioterapeuta en la APS (aproximadamente 23.000/1), mientras en la región Norte se observaron 32.000 habitantes por profesional. De los municipios de Brasil, el 47% presentan fisioterapeuta en la APS y el análisis por porte poblacional indicó mayor porcentaje de fisioterapeutas en la APS en municipios de pequeño porte (39%) y medio porte (34%). La mejor relación entre habitantes por fisioterapeuta ocurrió en municipios de pequeño porte de la región Sudeste (6.948/1), y la peor en metrópolis de la Centro-Oeste (371.672/1). Se observó, además, que municipios de pequeño porte presentan fisioterapeutas solo en la APS, mientras que, por otro lado, la mayoría de los municipios de otros portes presenta fisioterapeutas en todos los niveles de atención.

Palabras clave
Fisioterapia; Atención Primaria de Salud; Salud Pública

ABSTRACT

This study aimed to describe the distribution of physical therapists in the Brazilian primary health care (PHC) and the ratio of inhabitants per physical therapist in PHC, according to the National Register of Health Service Providers (CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). A descriptive cross-sectional study was conducted from CNES and Census/2010 data. In total, 6,917 physical therapists were registered in PHC, and most were located in the Southeast region (49%). Southeast and South were the regions with the best ratios of inhabitants per physical therapist in PHC (about 23,000/1). The North presented a ratio of 32,000 inhabitants/professional. 47% of the Brazilian cities have a physical therapist in PHC. Our analysis by population size indicated a higher percentage of physical therapists in PHC in small (39%) and midsize cities (34%). The best inhabitants/physical therapist ratio occurred in small cities of the Southeast (6,948/1) and the worst, in metropolises of the Midwest (371,672/1). Small cities have physical therapists only in PHC; on the other hand, most cities of larger sizes have physical therapists in all health care levels.

Keywords
Physical Therapy Specialty; Primary Health Care; Public Health

INTRODUÇÃO

A atenção primária à saúde (APS) se caracteriza como o primeiro nível de atenção à saúde, envolvendo um conjunto de ações dirigidas a áreas adscritas¹. Em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF) foi estabelecido como a estratégia de reorientação da APS², sendo que a experiência na primeira década motivou a inclusão desta no conjunto de prioridades no Pacto pela Saúde em 2006³ e, no mesmo ano, foi publicada a Política Nacional da Atenção Básica¹ (PNAB), que promoveu a revisão das normas publicadas nesse primeiro período. A expansão, no entanto, vinha envolvendo prioritariamente os profissionais da equipe mínima¹⁾ (médico, enfermeiro, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde) e da equipe de saúde bucal¹ (cirurgião-dentista, técnico em higiene dental e auxiliar de consultório dentário). O número de equipes com atuação de outros profissionais ocorria de forma restrita, conforme dinâmicas locais, não havendo uma política nacional que promovesse a inserção de demais categorias. Buscando ampliar a abrangência e o escopo da APS, foi criado em 2008 o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf), por meio da Portaria Ministerial nº 154/2008⁴, inserindo formalmente demais categorias profissionais na estratégia por meio de apoio matricial.

Essa inserção na APS traz desafios para diversas profissões, destacando-se a fisioterapia, que teve sua origem mundialmente no final do século XIX, voltada para o tratamento de pessoas com alterações físico-funcionais em fases tardias dos agravos à saúde⁵. No Brasil, a profissão se desenvolveu na primeira metade do século XX⁶, em um contexto de altos índices de acidentes de trabalho⁵ e na necessidade de atenção ao contingente de indivíduos com sequelas da poliomelite⁷, enfatizando a atuação reabilitadora que se desenvolvia mundialmente. Em 1969, a profissão foi regulamentada pelo Decreto-Lei nº 938⁸, sob a influência de uma concepção em que a “pós-doença” fosse pré-requisito para a intervenção da fisioterapia⁶. Nos anos seguintes, até o final do século XX, enquanto o país passava por um redirecionamento do sistema de saúde com base na universalidade e no fortalecimento da APS, a fisioterapia teve como preocupação central a asserção que garantisse a ocupação do seu espaço no cenário da saúde brasileira, fortalecendo um campo específico de trabalho e permanecendo até os dias atuais com as mesmas regulamentações legais daquela época⁶.

Apesar dessa tendência, alguns fisioterapeutas iniciaram atividades na APS por meio da criação de estágios com alunos do curso de graduação (Paraíba, Belo Horizonte, Juiz de Fora e Natal) e pela participação direta nos serviços, aproximando gradualmente a profissão às ações de saúde coletiva^9)-(12. A partir de 2000, as atividades se expandem com a criação das residências multiprofissionais de saúde da família e em 2001, com a alteração das diretrizes curriculares nacionais para o curso de fisioterapia (Parecer CNE/CES nº 1.210/2001)¹³, a discussão se amplia, sendo proposta uma formação generalista para atuar na prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde, em todos os níveis de atenção à saúde, tanto no âmbito individual quanto coletivo. A partir de sua publicação, as novas diretrizes curriculares estimularam diversos encontros, ocorrendo desde 2005 dois fóruns nacionais de políticas profissionais organizados pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito) que incluíram as questões de ensino como pauta¹⁴: em 2006, mais de 20 oficinas para a implementação das diretrizes curriculares foram realizadas¹⁴; em 2007 e 2008, o Fórum Nacional de Ensino em Fisioterapia da Associação Brasileira de Ensino em Fisioterapia (Abenfisio) teve como eixo das discussões o tema “Fisioterapia na atenção básica”. Entre 2007 e 2016, foram realizadas cinco versões do Congresso Nacional de Fisioterapia em Saúde Coletiva (Conafisc) e, em 2016, o XXVI Fórum Nacional de Ensino em Fisioterapia apresentou o tema “Atenção integral à saúde e a formação do fisioterapeuta: reformulação das diretrizes curriculares nacionais como estratégia para a (re)qualificação dos processos em saúde”, que ocorreu após oficinas estaduais promovidas pela Abenfisio sobre análise e reformulação das diretrizes curriculares nacionais dos cursos de graduação em fisioterapia.

A aproximação da atuação e formação de fisioterapeutas às políticas nacionais de saúde vem promovendo um crescimento do número de fisioterapeutas na APS. De acordo com informações disponíveis no site do Departamento de Informática do SUS (Datasus) ⁽¹⁵, em 2005 existiam no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) 3.370 cadastros de fisioterapeutas na APS. Após seis anos, o número de cadastros praticamente triplicou, atingindo o total de 8.564 em 2011. É importante observar, porém, que a expansão da fisioterapia na APS é relativamente recente e as definições sobre seu papel nesse nível de atenção ainda se encontram em construção.

Torna-se importante a investigação das experiências existentes, descrevendo-se de que maneira a inserção da fisioterapia vem ocorrendo. Os estudos existentes, porém, analisam em sua maioria ações específicas de um município ou região, não se conhecendo a inserção desse profissional em âmbito nacional. Este estudo tem como objetivo descrever a distribuição dos fisioterapeutas na APS no sistema de saúde brasileiro e a relação de número de habitantes por fisioterapeuta na APS em 2010, possibilitando a identificação da situação de inserção desse profissional na APS logo após a criação do Nasf, que se caracteriza como a principal política de ampliação das categorias profissionais envolvidas na estratégia de saúde da família.

METODOLOGIA

Foi realizado um estudo transversal descritivo, a partir de dados do CNES e do Censo Demográfico, sendo que o primeiro se constitui como o principal sistema de informações de abrangência nacional sobre estabelecimentos de saúde no Brasil, o qual foi instituído pelo Ministério da Saúde no ano 2000¹⁶, visando subsidiar os gestores na implementação das políticas de saúde e contribuir nas áreas de planejamento, regulação, avaliação, controle, auditoria e de ensino/pesquisa. Também inclui informações referentes aos seguintes aspectos: área física, recursos humanos, equipamentos, serviços ambulatoriais e hospitalares, servindo de base para outros sistemas de informação do Ministério da Saúde. O cadastramento de estabelecimentos públicos e privados de saúde e dos respectivos profissionais em atuação é de caráter obrigatório, conforme determinação da Portaria nº 511/2000¹⁷.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) sob o protocolo nº 386/2009. Os dados dos cadastros de fisioterapeutas foram coletados no banco de dados do CNES em Brasília, em março de 2010, possibilitando o conhecimento da distribuição desses profissionais logo após a implantação da principal política pública de ampliação de fisioterapeuta na APS. A busca incluiu informações dos 5.565 municípios da federação, envolvendo estabelecimentos com pelo menos um fisioterapeuta. É importante destacar que profissionais que atuem em mais de um estabelecimento geram um cadastro para cada local de atuação, podendo, dessa forma, existir mais de um cadastro para o mesmo profissional. As análises deste estudo consideraram o número total de cadastros.

As informações obtidas para cada estabelecimento foram: tipo de estabelecimento; número de fisioterapeutas; região, unidade federativa (UF) e município de localização. Foram considerados como estabelecimentos da APS: posto de saúde, centro de saúde/unidade básica, centro de apoio à saúde da família, unidade móvel fluvial. Os demais estabelecimentos foram considerados como “outros níveis de atenção à saúde” e incluíram: clínica especializada/ambulatório de especialidades, policlínica, consultório isolado, cooperativa, centro de atenção psicossocial e unidade de apoio, diagnose e terapia, hospital geral, hospital especializado, hospital/dia, centro de parto normal, pronto-socorro geral, pronto-socorro especializado, unidade móvel de nível pré-hospitalar, unidade mista, nas quais são desenvolvidos tanto serviços de APS como da atenção especializada (internação e urgências), central de regulação de serviços de saúde, secretaria de saúde, unidade de vigilância em saúde, unidade móvel terrestre, centro de atenção à saúde indígena e centro de atenção hemoterápica e/ou hematológica.

O número de habitantes dos municípios foi coletado a partir dos resultados do Censo Demográfico de 2010¹⁸, utilizando como classificação para o porte populacional¹⁹: pequeno porte, população até 20.000 habitantes; médio porte, entre 20.001 e 100.000 habitantes; grande porte, entre 100.001 e 500.000 habitantes; metrópoles, acima de 500.000 habitantes. Os dados foram analisados por técnicas estatísticas descritivas. A razão de fisioterapeutas por 1.000 habitantes foi calculada a partir do total de cadastros de fisioterapeutas, multiplicado por 1000 e dividido pelo número de habitantes.

RESULTADOS

Distribuição dos cadastros de fisioterapeutas na APS

Foram identificados 6.917 cadastros de fisioterapeutas na APS. As regiões Sudeste e Sul representaram 49% e 16% dos cadastros, na devida ordem, proporção superior à representação populacional dessas regiões (42% e 14% da população brasileira, respectivamente). Já as regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste representaram 4%, 6% e 24% dos cadastros, na devida ordem, sendo valores inferiores à distribuição populacional (8%, 8% e 28%, respectivamente). Essa distribuição influencia na relação de habitantes por fisioterapeuta, conforme disposto na Tabela 1. As regiões Sul e Sudeste apresentaram as melhores relações com aproximadamente 23.000 habitantes por fisioterapeuta na APS. A região Norte apresentou a pior relação (58.761 habitantes por fisioterapeuta na APS).

Tabela 1
Distribuição dos cadastros de fisioterapeutas na APS e relação do número de habitantes por profissional segundo as regiões e unidades federativas em 2010

Unidades federativas (UF)	Cadastros de fisioterapia em estabelecimentos da APS														População nº	Relação entre o número de habitantes por fisioterapeuta na APS
	Pequeno porte			Médio porte			Grande porte			Metrópoles			Total (100%)
	nº	%		nº	%		nº	%		nº	%		nº
Norte	83	31		122	45		55	20		10	4		270		15.865.678	58.761/1
Acre	7	50		2	14		5	36		-	-		14		732.793	52.342/1
Amapá	6	19		10	32		15	49		-	-		31		668.689	21.570/1
Amazonas	5	8		43	69		8	13		6	10		62		3.480.937	56.144/1
Pará	11	19		34	60		8	14		4	7		57		7.588.078	133.124/1
Rondônia	7	25		18	64		3	11		-	-		28		1.560.501	55.732/1
Roraima	8	47		1	6		8	47		-	-		17		451.227	26.542/1
Tocantins	39	64		14	23		8	13		-	-		61		1.383.453	22.679/1
Nordeste	392	24		809	48		264	16		192	12		1.657		53.078.137	32.032/1
Alagoas	36	37		52	53		9	9		1	1		98		3.120.922	31.846/1
Bahia	92	26		178	49		66	18		26	7		362		14.021.432	38.733/1
Ceará	39	11		184	48		69	18		86	23		378		8.448.055	22.349/1
Maranhão	18	11		115	71		13	8		16	10		162		6.569.683	40.553/1
Paraíba	83	33		86	33		52	20		37	14		258		3.766.834	14.600/1
Pernambuco	20	13		100	63		26	16		13	8		159		8.796.032	55.320/1
Piauí	35	43		40	48		8	9		-	-		83		3.119.015	37.578/1
Rio Grande do Norte	64	57		29	26		7	6		13	11		113		3.168.027	28.035/1
Sergipe	5	12		25	57		14	31		-	-		44		2.068.133	47.003/1
Centro-oeste	218	52		141	34		44	10		14	3		417		14.050.340	33.693/1
Distrito Federal	-	-		-	-		-	-		7	100		7		2.562.963	366.137/1
Goiás	89	43		88	42		29	14		3	1		209		6.004.045	28.727/1
Mato Grosso	28	63		13	29		2	4		2	4		45		3.033.991	67.422/1
Mato Grosso do Sul	101	65		40	26		13	8		2	1		156		2.449.341	15.700/1
Sudeste	1.311	38		1.008	30		675	20		406	12		3.400		80.353.724	23.633/1
Espírito Santo	86	41		89	42		37	17		-	-		212		3.512.672	16.569/1
Minas Gerais	658	52		376	29		166	13		82	6		1.282		19.595.309	15.284/1
Rio de Janeiro	29	5		204	38		242	45		68	12		543		15.993.583	29.454/1
São Paulo	538	39		339	25		230	17		256	19		1.363		41.262.160	30.273/1
Sul	638	5		285	24		137	12		113	10		1.173		27.384.815	23.345/1
Paraná	224	46		115	24		57	12		90	18		486		10.439.601	21.480/1
Rio Grande do Sul	220	56		98	25		57	14		19	5		394		10.695.532	27.146/1
Santa Catarina	194	66		72	25		23	8		4	1		293		6.249.682	21.329/1
Brasil	2.642	38		2.365	34		1.175	17		735	11		6.917		190.732.694	27.574/1

• Fonte: Brasil20 e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística18.

A distribuição segundo o porte populacional dos municípios indicou maior percentual em pequeno porte (38%), seguidos por médio porte (34%), grande porte (17%) e metrópoles (11%). Nas regiões Norte e Nordeste, diferente dessa tendência, houve maior concentração em municípios de médio porte (48% e 45%, respectivamente). O baixo número de cadastros em metrópoles diante de população elevada resulta em uma relação seis vezes maior que o verificado em pequeno porte: o total de 76 mil habitantes por fisioterapeuta na APS em metrópoles em contraposição a 12 mil habitantes por fisioterapeuta na APS em pequeno porte (Tabela 2). Municípios de pequeno porte da região Sudeste apresentaram a menor razão (6.948 habitantes por fisioterapeuta na APS).

Tabela 2
Relação entre o número de habitantes por fisioterapeuta na APS entre as regiões do país, segundo o porte populacional dos municípios em 2010

Regiões	Número de habitantes por fisioterapeuta na APS
	Pequeno porte	Médio porte	Grande porte	Metrópoles
Norte	29.270	50.680	73.793	319.455
Nordeste	30.316	24.859	31.679	66.248
Centro-Oeste	12.739	24.596	59.130	371.672
Sudeste	6.948	15.668	36.901	75.226
Sul	10.162	28.375	63.030	36.979
Brasil	12.370	22.681	41.334	75.970

• Fonte: Brasil20 e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística18.

Número e porcentagem de municípios com fisioterapeuta na APS

Verificou-se que 47% dos municípios existentes possuem pelo menos um cadastro de fisioterapeuta na APS, sendo a cobertura da região Sudeste (62%) o dobro da Norte (31%) (Tabela 3). Quando considerado o porte populacional, as maiores proporções foram observadas em metrópoles.

Tabela 3
Número e proporção de municípios com fisioterapeutas inseridos em estabelecimentos da APS em 2010

Unidades federativas (UF)	Municípios com fisioterapeutas na APS
	Pequeno			Médio			Grande			Metrópoles			Total
	nº	Pp%		nº	Pp%		nº	Pp%		nº	Pp%		nº	Pp%
Norte	67	24		58	38		12	63		2	100		139	31
Acre	3	20		1	17		1	100		-	-		5	23
Amapá	5	42		2	100		1	50		-	-		8	50
Amazonas	3	10		15	48		1	100		1	100		20	32
Pará	8	19		26	29		5	50		1	100		40	28
Rondônia	5	14		8	53		2	100		-	-		15	29
Roraima	7	54		1	100		1	100		-	-		9	60
Tocantins	36	28		5	62		1	50		-	-		42	30
Nordeste	275	23		305	56		37	80		9	82		626	35
Alagoas	32	52		22	58		1	100		1	100		56	55
Bahia	66	27		77	50		10	71		2	100		155	38
Ceará	22	24		60	71		7	100		1	100		90	49
Maranhão	11	9		41	50		6	86		1	100		59	27
Paraíba	60	31		24	92		3	100		1	100		88	39
Pernambuco	13	16		50	55		6	60		2	100		71	38
Piauí	20	10		13	56		1	100		-	-		34	15
Rio Grande do Norte	46	33		10	42		2	100		1	100		59	35
Sergipe	5	10		8	38		1	100		-	-		14	40
Centro-oeste	130	36		48	54		10	71		4	100		192	41
Distrito Federal	-	-		-	-		-	-		1	100		1	100
Goiás	62	32		26	60		6	75		1	100		95	38
Mato Grosso	23	20		7	28		1	33		1	100		32	22
Mato Grosso do Sul	45	85		15	71		3	100		1	100		64	82
Sudeste	733	64		220	57		76	62		11	65		1040	62
Espírito Santo	29	69		22	81		7	78		-	-		58	74
Minas Gerais	400	59		88	59		20	80		3	75		511	60
Rio de Janeiro	12	44		28	72		16	73		3	75		59	64
São Paulo	292	73		82	48		33	50		5	55		412	64
Sul	477	51		94	47		26	59		4	100		601	51
Paraná	152	49		35	51		8	50		2	100		197	49
Rio Grande do Sul	176	44		37	45		10	59		1	100		224	45
Santa Catarina	149	64		22	45		8	73		1	100		180	61
Brasil	1682	43		725	53		161	66		30	79		2598	47

• Fonte: Brasil20 e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística18.
• Nota: Pp% - proporção de municípios com fisioterapeutas na atenção primária em relação ao total de municípios existentes em cada região e unidade federativa.

Na Tabela 4, os municípios são classificados de acordo com os níveis de atenção em que ofertam ações de fisioterapia. A maioria dos municípios apresentou cadastros tanto na APS quanto em outros níveis de atenção (38%), seguido por municípios que apresentam cadastros apenas em outros níveis de atenção, não possuindo inserção de fisioterapeuta na APS (34%). A porcentagem de municípios com cadastros apenas na APS representou 28% dos municípios com fisioterapeutas.

Tabela 4
Total de municípios com fisioterapeutas segundo os níveis de atenção à saúde que apresentam a inserção desse profissional em 2010

Níveis de atenção com fisioterapeutas cadastrados	Pequeno porte	Médio porte	Grande porte	Metrópoles	Brasil
Cadastros apenas em estabelecimentos da APS*	1.084 (40%)	99 (8%)	-	-	1.183 (28%)
Cadastro apenas em estabelecimentos de outros níveis de atenção à saúde**	863 (33%)	503 (39%)	82 (33%)	6 (16%)	1.454 (34%)
Cadastros na APS e em outros níveis de atenção à saúde	734 (27%)	685 (53%)	163 (67%)	32 (84%)	1.614 (38%)
Total de municípios com fisioterapeutas	2.681 (100%)	1.287 (100%)	245 (100%)	38 (100%)	4.251 (100%)
Total de municípios no Brasil	3.915	1.367	245	38	5.565

• Fonte: Brasil20 e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística18.
• ^* Estabelecimentos da APS: posto de saúde, centro de saúde/unidade básica, centro de apoio à saúde da família, unidade móvel fluvial.
• ^** Estabelecimentos dos outros níveis de atenção à saúde: clínica especializada/ambulatório de especialidades, policlínica, consultório isolado, cooperativa, centro de atenção psicossocial e unidade de apoio, diagnose e terapia, hospital geral, hospital especializado, hospital/dia, centro de parto normal, pronto-socorro geral, pronto-socorro especializado, unidade móvel de nível pré-hospitalar, unidade mista, central de regulação de serviços de saúde, secretaria de saúde, unidade de vigilância em saúde, unidade móvel terrestre, centro de atenção à saúde indígena e centro de atenção hemoterápica e/ou hematológica.

Quando investigado o porte populacional, verificou-se que em municípios pequenos a maioria possui fisioterapeutas apenas na APS (40%), enquanto para os demais portes esse profissional está inserido também em demais níveis de atenção (Tabela 4). Entre os municípios de pequeno porte que possuem fisioterapeuta na APS (1.818), 60% apresentaram fisioterapeutas exclusivamente nesse nível de atenção.

DISCUSSÃO

A análise da distribuição dos fisioterapeutas na APS identificou concentração de profissionais nas regiões Sudeste e Sul acima da representatividade populacional destas, enquanto no Nordeste, Norte e Centro-Oeste as concentrações estiveram abaixo da representatividade populacional. Sudeste e Sul também apresentaram as melhores razões de número de fisioterapeutas por habitante e as maiores proporções de municípios com fisioterapeutas na APS em relação ao total de municípios existentes.

Os dados se assemelham aos resultados observados em pesquisas que investigaram a distribuição dos cadastros de fisioterapeutas no CNES independentemente ao nível de atenção ao qual esteja vinculado^{21), (22}. Diversos fatores foram associados à concentração da profissão nas regiões de maior desenvolvimento econômico do país, incluindo fatores socioeconômicos e históricos que influenciam na distribuição populacional, na conformação da rede de estabelecimentos do sistema de saúde e na distribuição das instituições de ensino superior, promovendo maior número de habitantes, de estabelecimentos de saúde e de profissionais formados nas regiões Sudeste e Sul²².

Os autores discutem a correlação entre a oferta de serviços de saúde e a participação no produto interno bruto (PIB) nacional e o índice de desenvolvimento humano (IDH), destacando que a influência econômica na conformação do sistema de saúde promove desigualdade na distribuição dos serviços e apresenta origem no próprio processo histórico da assistência à saúde no Brasil²². Em contraposição, dados do Datasus no mesmo período²⁰ demonstram que as profissões enfermeiro da estratégia saúde da família, médico da família e cirurgião-dentista da saúde da família apresentam maior dispersão entre as regiões, com prevalência de cadastros na região Nordeste (40%), seguidos por Sudeste, Sul, Norte e Centro-Oeste (30%, 14%, 8% e 7%, respectivamente).

A maior dispersão das profissões vinculadas à APS também pode ser verificada no banco de dados do portal do departamento da atenção básica²³ referentes a 2010, sendo a seguinte distribuição das 30.782 equipes de saúde da família: 41% na região Nordeste, 31% na Sudeste, 14% na Sul, 7% na Norte e 8% na Centro-Oeste. Já em relação à distribuição das 1.250 equipes do Nasf, observa-se o seguinte: 47% no Nordeste, 30% no Sudeste, 9% no Sul, 7% no Norte e 7% no Centro-Oeste. Os dados atualizados de fevereiro de 2017 indicam a distribuição das 39.859 equipes de saúde da família: 37% no Nordeste, 33% no Sudeste, 15% no Sul, 7% no Norte e 8% no Centro-Oeste. Por sua vez, as 4.010 equipes do Nasf estão divididas da seguinte forma: 43% no Nordeste, 28% no Sudeste, 14% no Sul, 7% no Norte e 7% no Centro-Oeste²⁰.

Verifica-se, portanto, que a distribuição de fisioterapeutas no país apresentou desigualdades regionais tanto nos níveis especializados de atenção^{21), (22}, quanto na APS, divergindo de outras profissões que apresentam maior dispersão na atenção primária. Torna-se importante o desenvolvimento de estudos de dados recentes que possibilitem investigar se após um período maior de implantação do Nasf houve maior equidade entre as regiões do país. Os dados deste estudo também demonstram que, quando investigado o porte populacional, houve maior número de cadastros de fisioterapeutas na APS em municípios de pequeno porte, seguidos por médio porte, grande porte e metrópoles. Essa distribuição diverge do estudo²²⁾ que investigou todos os fisioterapeutas com cadastros no CNES, no qual foi identificado 64% dos profissionais atuando em metrópoles e municípios de grande porte (36% e 28%, respectivamente). Fisioterapeutas de municípios de médio porte representaram 24% do total e nos municípios de pequeno porte se concentram apenas 12% dos profissionais.

Essa distribuição está provavelmente associada à conformação hierárquica e regionalizada do sistema de saúde. Considerando o elevado número de municípios de pequeno ou médio porte (95% do total de municípios existentes no Brasil), a maioria das cidades brasileiras apresenta escala insuficiente para albergar todos os níveis de atenção em seu território, apresentando apenas estabelecimentos da APS, sendo a oferta dos níveis especializados disposta em micro e macrorregiões de saúde²⁴. Nesse contexto, há probabilidade de que nos municípios de pequeno porte os estabelecimentos da APS se constituam como a única alternativa de inserção dos profissionais e, conforme o porte populacional aumenta, há a existência de estabelecimentos dos demais níveis de complexidade e a concentração da fisioterapia passa, assim, a ocorer prioritariamente nos níveis mais especializados.

O número de usuários dos sistemas de saúde com alterações funcionais que demandam ações de reabilitação tem se tornado crescente, associados em grande parte às elevadas taxas de acidente de trânsito e violência, ao processo de envelhecimento populacional, ao aumento de doenças crônico-degenerativas e a doenças relacionadas ao trabalho na população. Nos municípios de pequeno e médio porte com ausência de atenção especializada e diante de dificuldades de transporte para centros localizados fora do município, a pressão por atendimento terapêutico recai sobre o profissional da APS, gerando o risco de reprodução da atenção adotada em ambulatórios e hospitais.

Em municípios de grande porte e metrópoles, há inserção de fisioterapeutas em todos os níveis de atenção à saúde na maioria dos municípios. Rodrigues²⁵ destaca, no entanto, que a dificuldade de deslocamento para centros especializados, tanto em função das limitações físicas como econômicas, coloca-se como barreira ao acesso, gerando uma demanda reprimida por atendimento fisioterapêutico. O autor se refere ainda à existência de vagas insuficientes com longas listas de espera. Diante dessa demanda reprimida e do número restrito de fisioterapeutas atuantes em municípios de grande porte e metrópoles na APS perante o total de habitantes, é possível que a reprodução de atendimento nos moldes ambulatorial e hospitalar também seja observada em parte dos profissionais da APS dos grandes centros.

Assim, de acordo com a distribuição observada, a inserção de fisioterapeutas na APS, apesar de potencializar ações de promoção, prevenção e saúde coletiva próprias desse nível de atenção, ainda enfrenta desafios relacionados à demanda ambulatorial e terapêutica. Esse risco aumenta ao se considerar o histórico de formação e atuação da fisioterapia com enfoque no atendimento especializado. Belettini et al. ⁽²⁶ corroboram com essas afirmativas, identificando que entre os fisioterapeutas atuantes no Nasf de Santa Catarina, a comunidade e a equipe do Nasf não conheciam de forma clara a capacidade de atuação primária pelo fisioterapeuta, 65,2% atuavam em grupos terapêuticos e 43,7% afirmaram passar a maior parte do tempo em atendimento individual. Souza et al. ⁽²⁷ descrevem que usuários e equipe demonstram desejo da presença do fisioterapeuta de forma contínua nos atendimentos domiciliares; existência de conflitos no processo de implantação devido à dificuldade de compreensão do processo de trabalho do Nasf, como também tendência a perceber o Nasf como um ambulatório e um olhar limitado sobre a ação do fisioterapeuta (aparelhos/equipamentos), relatando-se a associação da prática com tecnologia dura. O mesmo desafio tem sido relatado em estudos de outras profissões^{28), (29}.

Nakamura e Leite²⁹, em estudo envolvendo farmacêuticos do Nasf em um município no Sul, destacam dificuldades no processo de planejamento, falta de objetivos claros para a equipe do Nasf e deficiências no serviço de atenção farmacêutica do município, gerando desafios para a estruturação do processo de trabalho. Os autores discutem como parte das dificuldades a descrição insuficiente do processo de trabalho na primeira versão das “Diretrizes do Nasf”, publicadas no Caderno de Atenção Básica nº 27³⁰. A versão publicada em 2014 (Cadernos de Atenção Básica nº 39³¹), no entanto, coloca um direcionamento mais claro, interdisciplinar e organizador dos processos de trabalho para as equipes do Nasf e pode vir a trazer maior segurança no desenvolvimento desse processo.

Destaca-se também que na Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008⁴, que determinou a criação do Nasf em suas modalidades 1 e 2 e estabeleceu os critérios para sua implantação, apenas parte dos municípios brasileiros puderam ser contemplados, sendo os municípios de pequeno porte aqueles que enfrentaram maiores impedimentos. A partir das dificuldades geradas, na Portaria nº 3.124, de 28 de dezembro de 2012³², foram redefinidos os parâmetros de vinculação dos Nasf nas modalidades 1 e 2 às equipes de saúde da família e/ou equipes de atenção básica para populações específicas e criada a modalidade 3 do Nasf, visando possibilitar a universalização dessas equipes para todos os municípios do Brasil. A Portaria nº 3.124 foi complementada pela Portaria nº 548, de 4 de abril de 2013³³, que define o valor de financiamento do piso da atenção básica variável para as 3 modalidades do Nasf. Perspectivas futuras trazem, desda forma, a possibilidade de ampliação do número de municípios cobertos e do número de profissionais atuantes na APS.

Os problemas levantados neste estudo não são, no entanto, exclusivos do sistema de saúde brasileiro. Organizações internacionais, como a Confederação Mundial de Fisioterapia (World Confederation for Physical Therapy - WCPT) e associações de fisioterapeutas do Reino Unido, Canadá, Escandinávia, Austrália, Nova Zelândia e Espanha vêm discutindo o papel da fisioterapia nesse nível de atenção, chamando a atenção para a atuação ainda limitada dessa profissão na APS³⁴. Com relação ao sistema de saúde espanhol, Paz³⁴ ressalta que essa inserção se iniciou em 1987 por meio da criação de “unidades de reabilitação” localizadas na APS, que surgiram para resolver problemas de acessibilidade aos serviços de reabilitação, sob a mesma regulação profissional até então direcionada aos fisioterapeutas da atenção especializada e com uma formação voltada ao atendimento hospitalar.

Diante desses fatores, as primeiras ações de fisioterapeutas na APS na Espanha reproduziram as ações de atenção terciária impróprias desse nível assistencial, sendo a promoção e prevenção colocadas em segundo plano³⁵. Em 1990, foi divulgada a legislação referente à fisioterapia na APS³⁴. Em 2003, a Europa passou por uma unificação dos currículos de formação desse profissional, com a inclusão de aspectos da fisioterapia comunitária³⁶ e, no mesmo ano, a WCPT elaborou a Declaração de Princípios da APS, aprovada na XV Assembléia Geral da WCPT. Com a evolução formativa e de aspectos legislativos desde o início da inserção da fisioterapia na APS na Espanha até o momento atual, tem sido verificada significativa evolução no marco da promoção da saúde e prevenção de enfermidades, constituindo o fisioterapeuta não mais como um mero elemento de redução de demandas para os serviços especializados, mas como parte importante na obtenção de um processo de atenção integral à saúde³⁴.

Evoluções semelhantes vêm ocorrendo em demais países, acompanhadas pelas adequações formativas e legislativas. A Finlândia é o país em que a figura do fisioterapeuta está bem regulamentada na APS, existindo a integração desse profissional aos trabalhos em equipe de centros de saúde e apresentando a melhor relação entre número de habitantes e fisioterapeutas na APS da Europa³⁶. Dessa forma, a fisioterapia no Brasil vem expandindo sua inserção na APS e parte dos problemas enfrentados tem sido comum na maioria dos países. Com as mudanças trazidas pelas novas diretrizes curriculares do curso de graduação em fisioterapia e com a crescente inclusão desses profissionais em projetos de indução da reorientação das práticas de formação e educação permanente dos profissionais de saúde, como pró-saúde, residência multiprofissional, cursos de especialização, Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde), Programa Nacional Telessaúde e cursos introdutórios para equipes de saúde da família, é possível que em um futuro próximo a adequação da atuação desses profissionais seja uma realidade no país².

Essa busca pela adequação formativa deve ser acompanhada por normativas e regulamentações que estabeleçam o papel desse profissional nas equipes, principalmente ao se considerar que a última resolução relativa ao exercício profissional do fisioterapeuta data de 1987⁶, sendo anterior à criação do Sistema de Saúde (SUS).

Ressalta-se também a necessidade de aumento do número de fisioterapeutas ao se considerar que mais da metade dos municípios do Brasil não possuem esse profissional na APS. Essa necessidade é particularmente destacada no Norte, Nordeste e Centro-Oeste, que possuem aproximadamente 70%, 65% e 60% dos municípios sem a presença de fisioterapeutas nesse nível, além de apresentar os maiores números de habitantes por profissional. Esses números refletem que, nas regiões mais distantes do eixo Sul-Sudeste, há ainda restrita inserção de fisioterapeutas, principalmente nos municípios de menor porte. A dificuldade de fixação de profissionais nessas localidades é comum em profissões da área da saúde, conforme destacado por Campos et al. ⁽³⁷ e Brasil³⁸ no relatório do Seminário Nacional sobre Escassez, Provimento e Fixação de Profissionais de Saúde em Áreas Remotas e de Maior Vulnerabilidade.

O aumento do número de profissionais deve também considerar como prioritários os municípios de elevado porte populacional que, apesar de apresentarem 79% de municípios com fisioterapeuta na APS, o quantitativo de profissionais é baixo diante do total de habitantes residentes, resultando nas piores relações habitantes/fisioterapeuta identificadas. Por fim, o aumento do número de fisioterapeutas deve atingir, além da APS, os níveis de maior complexidade, garantindo suporte especializado e a relação entre profissionais e habitantes a fim de que permita-se maior participação em ações próprias da APS.

CONCLUSÃO

Sudeste e Sul foram as regiões com a melhor oferta de fisioterapeutas na APS. Municípios de pequeno porte foram os principais locais com a inserção desses profissionais, sendo em sua maioria verificados cadastros de fisioterapeutas exclusivamente na APS, sem o suporte da atenção especializada. As piores razões do número de habitantes por fisioterapeuta na APS foram observadas em metrópoles. Menos da metade dos municípios brasileiros apresentaram a inserção de fisioterapeuta na APS, sendo ainda alta a proporção de locais que não contam com esse profissional. Diante do baixo número de profissionais na APS e sem o adequado suporte dos níveis especializados, torna-se importante o desenvolvimento de intervenções que ampliem e fortaleçam a atuação de fisioterapeutas tanto na APS como nos serviços especializados, garantindo o adequado desenvolvimento das ações que compete a cada nível de atenção. As intervenções devem englobar políticas de saúde e de formação profissional, bem como normativas e regulamentações relativas ao exercício profissional do fisioterapeuta.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Departamento de Atenção Básica e à coordenação do CNES do Ministério da Saúde.

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• Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos - São Carlos (SP), Brasil

• Fonte de financiamento: Nada a declarar

• Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos da Universidade Federal de São Carlos sob o protocolo nº 386/2009.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2018

Histórico

• Recebido
  12 Maio 2016
• Aceito
  10 Dez 2017