Efeitos do treinamento muscular do assoalho pélvico versus Ginástica Abdominal Hipopressiva (GAH) na incontinência urinária de esforço de mulheres climatéricas: ensaio clínico randomizado

RESUMO

O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) é recomendado como primeira linha no tratamento do nível 1 de evidência da incontinência urinária de esforço (IUE). Atualmente, a Ginástica Abdominal Hipopressiva (GAH) tem sido utilizada na prática clínica com este propósito. Este estudo tem como objetivo verificar a superioridade de um tratamento experimental em relação ao tratamento padrão-ouro para IUE e função do assoalho pélvico em mulheres na menopausa. Foi conduzido um ensaio clínico randomizado de não inferioridade com 31 mulheres climatéricas, sexualmente ativas e com IUE. Elas foram alocadas em dois grupos, em que: 16 foram submetidas ao TMAP e 15 à GAH. Ambos receberam 26 sessões, duas vezes por semana, em atendimentos individuais. Todas as voluntárias foram avaliadas em dois momentos, no início e ao término das intervenções. O desfecho primário foi avaliado pelo Questionário (ICIQ-SF) e o secundário pela avaliação bidigital do assoalho pélvico. Para a análise estatística, foram utilizados o teste ANOVA de duas vias, seguido do pós-teste de Tukey, quando necessário. O TMAP foi superior na melhora da IUE (p=0.01). Não houve diferença entre os grupos em relação a força de contração, tempo de sustentação, repetições rápidas e lentas. Em relação à melhora dos sintomas de IUE, concluiu-se que o TMAP é superior a GAH.

Descritores|
Saúde da Mulher; Sexualidade; Assoalho Pélvico; Incontinência Urinária

ABSTRACT

Pelvic floor muscle training (PFMT) is recommended as first-line treatment for stress urinary incontinence (SUI) in women (scientific evidence level 1). Currently, hypopressive abdominal gymnastics (HAG) has been used in clinical practice without evidence for this purpose. To verify the superiority of an experimental treatment in relation to a positive control (gold standard) for the treatment of SUI and PFM function in climacteric women. A non-inferiority clinical trial was conducted with 31 climacteric women with SUI who were sexually active. They were allocated into two groups: 16 in the PFMT group and 15 in the HAG group. Both groups received 26 sessions twice per week and individual care. All participants were assessed twice, at the beginning and at the end of interventions. The primary outcome was assessed using the International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF) and the secondary were given by PFM function assessed via bidigital palpation. The methods used to analyze the results were the two-way repeated measures analysis of variance (ANOVA), followed by the Tukey post-hoc test, when necessary. PFMT was better in improving SUI in the primary outcome (p=0.01). The groups showed no significant difference in force of contraction, time of sustained PFM, and fast and slow repetitions at the time of analysis. Regarding the symptoms of SUI, PFMT performed better than HAG.

Keywords|
Women’s Health; Sexuality; Pelvic Floor; Urinary Incontinence

RESUMEN

El entrenamiento muscular del suelo pélvico (EMSP) se recomienda como tratamiento de primera línea para las pruebas de nivel 1 de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). Actualmente, se utiliza la gimnasia abdominal hipopresiva (GAH) en la práctica clínica con este fin. Este estudio tuvo por objetivo comprobar la superioridad de un tratamiento experimental en comparación con el tratamiento de referencia para la IUE y la función del suelo pélvico en mujeres menopáusicas. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad con 31 mujeres climatéricas sexualmente activas y con IUE. Las participantes se distribuyeron en dos grupos: 16 se sometieron a EMSP y 15 a GAH. Ambos recibieron 26 sesiones, dos veces por semana, en sesiones individuales. Todas las voluntarias fueron evaluadas en dos momentos, al principio y al final de las intervenciones. El resultado primario se evaluó mediante el cuestionario ICIQ-SF, y el resultado secundario mediante la evaluación bidigital del suelo pélvico. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba ANOVA de dos vías, seguida de la prueba posterior de Tukey cuando necesario. El EMSP tuvo un mejor resultado en la mejora de la IUE (p=0,01). No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la fuerza de contracción, el tiempo de mantenimiento y las repeticiones rápidas y lentas. En cuanto a la mejora de los síntomas de IUE, se concluyó que el EMSP es superior a la GAH.

Palabras clave|
Salud de la Mujer; Sexualidad; Suelo Pélvico; Incontinencia Urinaria

INTRODUÇÃO

O período climatérico é uma fase biológica da vida da mulher marcada pela transição do final do ciclo reprodutivo feminino e caracterizado pela privação de estrogênio¹. Algumas mulheres experimentam sintomas desconfortáveis durante a menopausa que podem afetar negativamente sua qualidade de vida e levá-las a procurar tratamento². Pelo menos 80% das mulheres experimentam algum grau de sintomas psicológicos ou físicos na menopausa, incluindo sintomas vasomotores, ganho de peso, osteoporose, distúrbios do sono, disfunção sexual e depressão³.

Isso causa mudanças anatômicas e funcionais na uretra e na vagina, como o enfraquecimento do epitélio e da musculatura do assoalho pélvico (MAP)⁴. Essas alterações aumentam a taxa de incontinência urinária de esforço (IUE). A IUE é a perda involuntária de urina durante o aumento da pressão abdominal^{5), (6}. Essa disfunção afeta os serviços de saúde em todo o mundo e diminui a qualidade de vida nos aspectos social, sexual, higiênico, psicológico e financeiro⁷. Sua prevalência mundial varia de 10 a 40%, dependendo da faixa etária^{8), (9}.

O treinamento da musculatura do assoalho pélvico (TMAP), descrito pela primeira vez por Arnold Kegel em 1948 e aplicado em mulheres após o trabalho de parto, tem como objetivo fortalecer a musculatura por meio das contrações desse grupo muscular. Atualmente, é considerado o padrão de ouro no tratamento da IUE^{10), (11}. Muitos fisioterapeutas têm utilizado exercícios alternativos ao TMAP em sua prática clínica como adjuvantes ou mesmo substitutos ao TMAP no tratamento da IUE. Uma dessas novas abordagens, os exercícios hipopressivos, utilizam uma técnica postural que diminui - ou pelo menos não aumenta - a pressão intra-abdominal¹².

A literatura científica sobre ginástica abdominal hipopressiva (GAH) ainda é escassa. Este treinamento visa alcançar uma contração reflexa da musculatura do assoalho pélvico contra o recrutamento da musculatura abdominal. Alguns ensaios clínicos randomizados demonstraram que a adição de exercícios hipopressivos a programas regulares de TMAP não melhora a função da MAP ou a área de secção transversa em comparação ao uso isolado do TMAP^{13), (14}.

Por outro lado, alguns estudos relataram benefícios na força e resistência da MAP, bem como no controle postural, ativação muscular profunda do tronco e capacidade ventilatória^{15), (16}. Essa técnica está relacionada à diminuição da pressão intra-abdominal nos compartimentos torácico, abdominal e perineal, podendo desempenhar um papel importante na ativação das fibras musculares estriadas dos músculos da MAP e dos músculos profundos do tronco¹⁷. Entretanto, embora essa técnica tenha sido amplamente utilizada como um exercício terapêutico para a MAP, sua eficácia clínica no tratamento de IUE ainda gera controvérsias já que qualidade de vida e TMAP podem aumentar, fazendo-a melhor que a GAH¹⁸.

Notavelmente, nenhum ensaio clínico compara a eficácia do uso isolado da GAH no tratamento da IUE em mulheres climatéricas.

Portanto, o objetivo deste estudo foi comparar a eficácia da GAH com a do TMAP na melhora da IUE e da função sexual em mulheres no período climatérico.

METODOLOGIA

Desenho do estudo

Trata-se de um ensaio clínico randomizado e controlado simples-cego. Ele foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) (CAAE 37846614.2.0000.0021, número do protocolo 867426) e registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (REBEC; código RBR-9GF79B).

O recrutamento das participantes e a coleta de dados foram realizados no Ambulatório de Climatério do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da UFMS. O estudo foi realizado de maio de 2019 a dezembro de 2021 de acordo com a Resolução CNS 466, que prevê procedimentos que garantam o sigilo, a privacidade, a proteção da imagem e a não estigmatização de participantes. Todos as voluntárias assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes das avaliações.

Participantes e randomização

Foram incluídas neste estudo mulheres que atendessem aos seguintes critérios de elegibilidade: idade entre 41 e 65 anos; pelo menos dois sintomas climatéricos (amenorreia ou alterações no ciclo menstrual, ondas de calor, alterações de humor); queixas de perda involuntária de urina ao tossir, rir ou fazer esforço; pelo menos uma relação sexual (com penetração peniana) nas últimas quatro semanas; ausência de doenças neurológicas ou alterações sensoriais na região perineal; história de cirurgias abdominais ou pélvicas nos últimos seis meses; infecção ativa no trato urinário inferior e doença respiratória obstrutiva ou restritiva.

Os critérios de exclusão foram: uso de medicação muscarínica; presença de prolapso genital; infecção urinária; história prévia de treinamento do assoalho pélvico, cirurgia uroginecológica, hipertensão arterial, doença cardiovascular, refluxo gastroesofágico e hérnia abdominal; doenças musculoesqueléticas (esclerose múltipla, miastenia grave, poliomielite, espinha bífida ou acidente vascular cerebral); obesidade grau III (índice de massa corporal >40 kg/m²), atletas de elite, alcoolismo ou drogadição, déficit cognitivo e analfabetismo. Também foram excluídas as mulheres que não compareceram a pelo menos 75% das sessões.

Intervenções

As mulheres foram alocadas em dois grupos: grupo controle positivo (G1; mulheres submetidas ao TMAP supervisionado) ou grupo experimental (G2; mulheres submetidas à GAH supervisionada).

O TMAP consistiu em três a quatro séries de oito a 12 contrações voluntárias máximas sustentadas por cinco a 10 segundos, seguidas de cinco contrações rápidas. O intervalo entre as contrações foi de seis segundos e um minuto após cada série. O protocolo foi realizado em três posições: supino, sentado e ortostado^{19), (20}.

As sessões de exercícios foram supervisionadas duas vezes por semana durante 13 semanas por uma fisioterapeuta treinada e especialista em saúde da mulher que não participou das avaliações. As participantes foram orientadas a realizar o protocolo do TMAP diariamente em casa, exceto nos dias de treinamento supervisionado. A estratégia utilizada para melhorar a adesão ao protocolo foi o contato telefônico semanal para esclarecer dúvidas e incentivar a prática de exercícios físicos em casa. As mulheres foram autorizadas a realizar atividades físicas recreativas, mas foram proibidas de realizar qualquer outra forma de fisioterapia ou atividade física estruturada durante o estudo. Todos os desfechos foram avaliados no início e após 13 semanas.

O protocolo da GHA foi realizado de acordo com os fundamentos básicos do exercício proposto por Caufrie²¹. As sessões de exercícios foram supervisionadas duas vezes por semana durante 13 semanas por uma fisioterapeuta com experiência em GHA. O grau de dificuldade dos exercícios aumentou ao longo das semanas. As participantes foram treinadas para realizar três inspirações diafragmáticas lentas e sucessivas, seguidas de expiração total e apneia. Cada apneia teve duração de 10 a 25 segundos, respeitando o ritmo de cada participante. A ativação dos músculos abdominais serrátil maior, intercostal e transverso e o relaxamento do diafragma com ativação da cinta abdominal foram realizados simultaneamente. O Quadro 1 descreve o protocolo da GHA. Todos os desfechos foram avaliados no início das intervenções e após 13 semanas.

Gráfico 1
Protocolo da Ginástica Abdominal Hipopressiva

Exercício	Descrição	Repetições	Série	Respiração
Preparatório	Em pé, braços em rotação interna, cotovelos e punhos neutros, pés paralelos com uma distância palmar entre os pés. Mantenha o corpo alinhado, a coluna ereta, as escápulas o mais afastadas possível e as mãos em direção ao chão, mantendo o alongamento axial.	10-15	1	Respiração diafragmática/apneia em expiração total, de 10 a 25 s
Ortostático I	Comece com a postura preparatória, depois flexione o pulso (postura 1), eleve os braços em direção ao dedo médio a 45° (postura 2); em seguida, a 90° (postura 3) e faça uma rotação interna (postura 4). Em seguida, incline todo o corpo levemente para frente e coloque as mãos sobre as cristas ilíacas (CIS), mantendo-as paralelas ao solo. Empurre os cotovelos para fora em contração isométrica, abrindo totalmente as escápulas. Joelhos em semiflexão, mantendo o peso vertical.	10-15	1	Respiração diafragmática/apneia em expiração total, de 10 a 25 s
Ortostático II	Inicia-se com a postura Ortostática I, depois coloque as mãos sobre o osso ilíaco, mantendo-as paralelas ao solo. Gire internamente os ombros e empurre os cotovelos para fora em contração isométrica, mantendo as escápulas abertas.	10-15	1	Respiração diafragmática/apneia em expiração total, de 10 a 25 s
Ortostático III	Comece com o exercício Ortostático I. Em seguida, levante os braços em flexão e rotação interna acima do nível dos olhos, com as mãos paralelas ao teto e mantendo a abdução total das escápulas.	10-15	1	Respiração diafragmática/apneia em expiração total, de 10 a 25 s
Ortostático IV	Comece com o exercício Ortostático I. Em seguida, levante os braços em flexão e rotação na altura dos ombros, mantendo a palma da mão para fora, gire internamente os ombros e empurre os cotovelos para fora em contração isométrica, mantendo a abdução total das escápulas.	10-15	1	Respiração diafragmática/apneia em expiração total, de 10 a 25 s
Intermediário I	Inicie com uma inclinação total do corpo, com um membro inferior semiflexionado e o outro estendido. Em seguida, realize os exercícios Ortostáticos I, II, III e IV e leve as mãos à frente das cristas ilíacas (CIS). Passando dessa posição para meio ajoelhamento, flexione o quadril e o membro inferior, trazendo-o para trás, e permaneça ajoelhada.	10-15	1	Respiração diafragmática/apneia em expiração total, de 10 a 25 s
Ajoelhamento	Comece ajoelhada com os pés em dorsiflexão, o corpo levemente inclinado para frente e os braços, cotovelos e punhos neutros. Em seguida, realize os exercícios Ortostáticos I, II, III e IV e leve as mãos à frente das cristas ilíacas (CIS). Levante os braços em flexão e rotação interna acima do nível dos olhos, com flexão dos cotovelos, extensão dos punhos, mãos paralelas ao teto e abdução total das escápulas.	10-15	1	Respiração diafragmática/apneia em expiração total, de 10 a 25 s

DESFECHOS

Primeiramente, foram coletados dados pessoais como idade, peso, altura, índice de massa corporal (IMC), paridade, escolaridade, raça/cor da pele autorreferida e data da última menstruação.

Os desfechos primários foram incontinência urinária (IU) e função da MAP. O International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF) avaliou a IU. Esse questionário autoaplicável, validado para a língua portuguesa por Tamanini et al.²², varia de 2 a 21 pontos. Quanto maior o escore, pior a gravidade e o impacto da IU. Após uma explicação prévia e a aceitação das participantes, as voluntárias responderam ao ICIQ-SF. A função da MAP foi avaliada pela palpação bidigital (com dois dedos). As participantes receberam informações detalhadas sobre a localização, função e disfunção da MAP e como contrair e relaxar corretamente esses músculos utilizando imagens do assoalho pélvico e instruções individualizadas na primeira avaliação, seguindo os passos recomendados por Bø e Sherburn¹⁹.

Após seu consentimento, as participantes foram submetidas à avaliação da MAP em decúbito dorsal com quadril e joelho semiflexionados. A examinadora solicitou a contração da MAP e observou o desempenho. A participante foi orientada a respirar normalmente e, em seguida, a examinadora, usando luvas e gel lubrificante, inseriu cuidadosamente os dedos indicador e médio no canal vaginal, perguntando sobre o desconforto. Em seguida, o músculo pubococcígeo foi palpado em cada lado da vagina e a participante foi solicitada a realizar uma contração máxima da MAP, como se interrompesse o fluxo urinário, e apertasse os dedos da examinadora o mais forte possível a fim de elevar a MAP. A examinadora desencorajou a contração de músculos acessórios, como abdome, glúteos e adutores do quadril.

A resposta foi graduada de acordo com o esquema PERFECT, no qual a potência muscular (P) é pontuada de 0 a 5 (0=nenhuma contração; 1=contração trêmula; 2=contração fraca; 3=contração moderada; 4=contração boa; 5=contração com resistência máxima)²³.

A endurance (E) refere-se ao tempo que a paciente consegue manter uma contração máxima em segundos (de 0 a 10 segundos). As repetições (R) referem-se ao número de vezes que a contração lenta pode ser repetida mantendo a potência e a resistência previamente avaliadas. Contrações rápidas (F) refere-se às contrações máximas rápidas registradas e, finalmente, toda contração cronometrada (ECT) completa a sigla¹⁷. O intervalo de recuperação entre cada contração foi de 12 segundos.

As avaliações físicas foram realizadas por uma fisioterapeuta com mais de 13 anos de experiência na área. Os questionários foram aplicados por outra pesquisadora, que desconhecia os resultados da avaliação da MAP.

Desfecho secundário

Os desfechos secundários foram função sexual, avaliada pelo Índice de Função Sexual Feminina (FSFI) - versão traduzida e validada para o português - e qualidade de vida, avaliada pelo questionário Utian Quality of Life (UQOL).

O FSFI foi utilizado para avaliar a função sexual. Esse questionário foi traduzido para o português e adaptado e validado culturalmente para o Brasil^{24), (25}. É autoexplicativo e composto por 19 questões agrupadas em seis domínios que medem desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor/desconforto²⁶. Cada domínio é pontuado em uma escala de 0 a 5, sendo que quanto maior a pontuação, melhor a função. Apenas as questões relacionadas à dor são pontuadas inversamente, sendo que quanto maior a pontuação, menor a dor/desconforto. O escore total do FSFI é obtido como a soma dos escores ponderados de cada domínio. Um escore total de 26,5 pontos refere-se à disfunção sexual.

Sequência de randomização, alocação e cegamento

As voluntárias concordaram em participar sem saber o grupo específico a que seriam alocadas. Após a avaliação, foi realizado um procedimento de randomização simples, utilizando-se um envelope opaco com 38 números. De 1 a 19, as mulheres foram alocadas ao G1 (TMAP) e, a partir de 20, ao G2 (GAH). A lista de randomização foi gerada por um pesquisador assistente que não estava envolvido em nenhuma outra parte do estudo. Os examinadores foram cegados quanto à alocação dos grupos e as fisioterapeutas que conduziram a intervenção desconheciam os resultados da avaliação.

Tamanho da amostra

Para determinar o tamanho amostral dos grupos, a diferença considerada neste estudo entre os grupos TMAP e GAH para controle da incontinência (diferença entre a análise inicial e final) foi de 4,5 pontos em relação à IU, estimada pelo ICIQ-SF. O número encontrado foi de 15 por grupo, com poder de 0,80 e alfa de 0,05. Foi utilizado o programa estatístico SigmaPlot versão 12.0.

Análise estatística

O teste t de Student foi utilizado para comparar os grupos experimentais quanto à idade e IMC das mulheres que participaram deste estudo. A associação entre os grupos experimentais e as variáveis categóricas analisadas foi avaliada pelo teste qui-quadrado. A avaliação multifatorial dos grupos experimentais e do tempo de análise em relação às variáveis força de contração, tempo de MAP sustentado, número de repetições lentas e rápidas e escore do ICIQ-SF foi realizada pela análise de variância (ANOVA) de duas vias para medidas repetidas, seguida do teste post-hoc de Tukey quando necessário. Os demais resultados deste estudo foram apresentados na forma de estatística descritiva ou tabelas. A análise estatística foi realizada pelo programa estatístico SPSS, versão 24.0, considerando um nível de significância de 5%²⁷.

RESULTADOS

As participantes foram triadas e sua elegibilidade avaliada no Ambulatório de Climatério do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (HUMAP/UFMS). As intervenções ocorreram no ginásio da Clínica de Treinamento Integrado da UFMS.

Foram recrutadas 98 mulheres de maio de 2019 a dezembro de 2021. Destas, 38 (38,7%) satisfizeram os critérios de inclusão e foram randomizadas em um dos dois grupos: G1 (TMAP) e G2 (GAH).

No G1, três mulheres abandonaram o tratamento sendo que duas alegaram problemas pessoais e um contraiu a infecção por covid-19. No G2, quatro participantes não continuaram o acompanhamento alegando problemas pessoais conforme o fluxograma apresentado na Figura 1.

Entre as 38 participantes randomizadas, 16 completaram o acompanhamento no G1 e 15 no G2. A média de idade das participantes variou de 41 a 64 anos, com média de 52,39±0,98 anos (média± erro padrão) e um IMC médio de 24,96±0,83 Kg/m², sem diferença entre os grupos quanto a idade (teste t de Student, p=0,278) e IMC (p=0,074). Quanto a cor da pele, 44,0% (n=11) das mulheres eram brancas, 40,0%, (n=10) pardas; 12,0% (n=3), negras e apenas uma (4,0%), amarela. No total, seis mulheres avaliadas neste estudo preferiram não declarar a cor da sua pele.

Figura 1
Fluxograma das participantes incluídas e analisadas no estudo de acordo com o Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT), seguindo os passos recomendados por Moher et al.²⁸

A maioria das participantes era casada (74,2%; n=23), possuía ensino médio completo (35,7%; n=10) e renda familiar acima de um salário-mínimo (77,4%; n=24). Quanto ao número de gestações, apenas uma participante era nulípara (3,2%). A maioria das participantes teve mais de uma gestação (90,3%; n=28). No total, 17 mulheres (54,8%) tiveram um ou dois partos normais e 16 (51,6%) tiveram uma ou duas cesarianas. A grande maioria das mulheres (93,5%; n=29) não fez reposição hormonal durante o estudo.

Não houve associação significativa entre o grupo experimental e as variáveis cor da pele, estado civil, escolaridade, renda familiar, gravidez, tipo de parto e reposição hormonal entre as mulheres avaliadas neste estudo (teste qui-quadrado, valor de p variando de 0,075 a 0,926), o que evidencia a homogeneidade entre os dois grupos experimentais em relação a essas variáveis.

Os resultados da comparação entre os grupos experimentais em relação à idade, IMC, cor da pele, estado civil, escolaridade, renda familiar, gestações, tipo de parto e reposição hormonal entre as mulheres avaliadas neste estudo estão apresentados na Tabela 1.

Tabela 1
Resultados da comparação entre os grupos experimentais em relação à idade, índice de massa corporal, cor da pele, estado civil, escolaridade, renda familiar, gestações, tipo de parto e reposição hormonal entre as mulheres avaliadas neste estudo

Parâmetro	Tratamento		Valor de p	Total
	TMAP	GAH
Idade (41 a 64 anos)	53,44±1,58	51,27±1,13	0,278	52,39±0,98
IMC (Kg/m 2 )	26,38±1,34	23,44±0,84	0,074	24,96±0,83
Cor da pele
Branca	41,7 (5)	46,2 (6)	0,709	44,0 (11)
Parda	41,7 (5)	38,5 (5)		40,0 (10)
Negra	8,3 (1)	15,4 (2)		12,0 (3)
Amarela	8,3 (1)	0,0 (0)		4,0 (1)
Não declarada	4	2		6
Estado civil
Solteira	6,3 (1)	6,7 (1)	0,878	6,5 (2)
Casada	68,8 (11)	8 no 0,0 (12)		74,2 (23)
Divorciada	12,5 (2)	6,7 (1)		9,7 (3)
Viúva	12,5 (2)	6,7 (1)		9,7 (3)
Educação
Até o ensino médio	84,6 (11)	46,7 (7)	0,090	64,3 (18)
Ensino superior	15,4 (2)	53,3 (8)		35,7 (10)
Não declarada	3	0		3
Renda familiar
Até 1 SM	37,5 (6)a	6,7 (1)b	0,105	22,6 (7)
Mais de 1 SM	62,5 (10)a	93,3 (14)a		77,4 (24)
Número de gestações
Nenhuma	0,0 (0)	6,7 (1)	0,451	3,2 (1)
1	12,5 (2)	26,7 (4)		19,4 (6)
2	37,5 (6)	20,0 (3)		29,0 (9)
3	43,8 (7)	40,0 (6)		41,9 (13)
4	0,0 (0)	0,0 (0)		0,0 (0)
5	6,3 (1)	0,0 (0)		3,2 (1)
Mais de 5	0,0 (0)	6,7 (1)		3,2 (1)
Parto normal
Nenhuma	31,3 (5)	46,7 (7)	0,435	38,7 (12)
1	25,0 (4)	13,3 (2)		19,4 (6)
2	43,8 (7)	26,7 (4)		35,5 (11)
3	0,0 (0)	6,7 (1)		3,2 (1)
4	0,0 (0)	6,7 (1)		3,2 (1)
Cesariana
Nenhuma	43,8 (7)	33,3 (5)	0,075	38,7 (12)
1	12,5 (2)	53,3 (8)		32,3 (10)
2	31,3 (5)	,7 (1)		19,4 (6)
3	12,5 (2)	6,7 (1)		9,7 ()
Reposição hormonal
Sim	6,3 (1)	6,7 (1)	0,926	6,5 (2)
Não	93,8 (15)	93,3 (14)		93,5 (29)

A Tabela 2 apresenta os resultados da avaliação da associação entre os grupos experimentais e as variáveis distopia, contrações voluntárias, teste de esforço, sensibilidade do dermátomo e reflexos cutâneo anal e aquileu entre as mulheres avaliadas neste estudo.

Tabela 2
Resultados da avaliação da associação entre os grupos experimentais e as variáveis distonia, contrações voluntárias, teste de esforço, sensibilidade ao dermátomo, reflexo cutâneo anal e reflexo aquileu entre as participantes do estudo

Parâmetro	Tratamento		Valor de p	Total
	TMAP	GAH
Prolapso de Órgãos Pélvicos
Sem	56,3 (9)	40,0 (6)	0,450	48,4 (15)
Grau 1	31,3 (5)	53,3 (8)		41,9 (13)
Grau 2	12,5 (2)	6,7 (1)		9,7 (3)
Contração voluntária
Presente	100,0 (16)	86,7 (13)	0,131	93,5 (29)
Ausente	0,0 (0)	13,3 (2)		6,5 (2)
Teste de esforço
Positivo	93,8 (15)	80,0 (12)	0,254	87,1 (27)
Negativo	6,3 (1)	20,0 (3)		12,9 (4)
Sensibilidade do dermátomo
Normal	68,8 (11)	66,7 (10)	0,901	67,7 (21)
Alterado	31,3 (5)	33,3 (5)		32,3 (10)
Reflexo cutâneo anal
Normal	93,8 (15)	80,0 (12)	0,254	87,1 (27)
Alterado	6,3 (1)	20,0 (3)		12,9 (4)
Reflexo aquileu
Normal	100,0 (16)	93,3 (14)	0,294	96,8 (30)
Alterado	0,0 (0)	6,7 (1)		3,2 (1)

• Os resultados são apresentados em frequência relativa (frequência absoluta). Valor de p no teste do qui-quadrado.

Entre as 31 mulheres, 48,4% (n=15) não apresentaram prolapso de órgãos pélvicos. Por outro lado, 41,9% das participantes (n=13) apresentaram distonia grau 1 e apenas 9,7% delas (n=3), distonia grau 2. A maioria das participantes apresentou contração voluntária (93,5%; n=29), teste de esforço positivo (87,1%; n=27), sensibilidade do dermátomo normal (7,7%; n=21) e reflexos cutâneo anal (87,1%; n=27) e aquileu normais (96,8%; n=30).

Não houve associação significativa entre o grupo experimental e as variáveis distonia, contração voluntária, teste de esforço, sensibilidade do dermátomo e reflexos cutâneo anal e aquileu entre as mulheres avaliadas (teste qui-quadrado, p-valor variando de 0,131 a 0,901), evidenciando também a homogeneidade entre os dois grupos em relação a essas variáveis.

A Tabela 3 apresenta os resultados da avaliação multifatorial do efeito do tempo de análise, grupo experimental ou da interação entre essas duas variáveis. Mostra ainda a comparação entre os grupos e a diferença entre os dois momentos de análise quanto às variáveis força de contração, tempo de sustentação, número de repetições lentas e rápidas e o escore no International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF) entre as participantes deste estudo.

Tabela 3
Resultados da avaliação multifatorial do efeito do tempo de análise, grupo experimental ou a interação entre essas duas variáveis, bem como da comparação entre grupos e da diferença entre os dois tempos de análise quanto às variáveis força, resistência, número de repetições lentas e rápidas e escore no International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF) entre as participantes deste estudo.

Parâmetro/tempo	Tratamento		Valor de p
	TMAP	GAH
Força de contração
Inicial	2,13±0,81Aa	2,13±0,99 Aa	Tempo: <0,001
Final	3,63±0,81Ba	3,27±1,33Ba	Grupo: 0,559
			Tempo x grupo: 0,378
Diferença	1,50±0,20a	1,13±0,36a	0,378
Tempo de sustentação
Inicial	2,94±2,38Aa	2,47±2,85Aa	Tempo: <0,001
Final	5,38±2,63Ba	6,47±3,58Ba	Grupo: 0,710
			Tempo x grupo: 0,221
Diferença	2,44±0,89a	4,00±0,88a	0,221
Repetições lentas
Inicial	2,13±1,45Aa	1,40±1,72Aa	Tempo: <0,001
Final	7,94±3,13Ba	5,13±3,02Bb	Grupo: 0,005
			Tempo x grupo: 0,125
Diferença	5,81±0,98a	3,73±0,87a	0,125
Repetições rápidas
Inicial	4,81±3,64Aa	4,80±3,88Aa	Tempo: <0,001
Final	8,56±2,56Ba	7,87±3,44Ba	Grupo: 0,723
			Tempo x grupo: 0,638
Diferença	3,75±0,99a	3,07±1,04a	0,638
International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF)
Inicial	13,25±0,88Aa	12,87±0,67Aa	Tempo: <0,001
Final	2,25±1,06Bb	6,53±1,28Ba	Grupo: 0,093
			Tempo x grupo: 0,011
Diferença	-11,00±1,32a	-6,33±1,06b	0,011

• Os resultados são apresentados por erro médio±desvio padrão. Valor de p na ANOVA de duas vias para medidas repetidas (entre tempos e grupos) ou no teste t de Student (diferença entre os grupos). Letras maiúsculas diferentes na mesma coluna indicam uma diferença significativa entre os tempos no mesmo grupo (pós-teste de Tukey, p<0,05). Letras minúsculas diferentes na mesma linha indicam uma diferença significativa entre os grupos para o mesmo tempo de análise (pós-teste de Tukey ou teste t de Student, p<0,05).

Houve efeito significativo do tempo de análise (ANOVA de duas vias para medidas repetidas, p<0,001), mas não do grupo experimental (p=0,559) ou interação entre as variáveis tempo e grupo (p=0,378) em relação à força de contração. Não houve diferença entre os grupos experimentais considerando a diferença entre o tempo final e o inicial para essa mesma variável (teste t de Student, p=0,378).

Também foi encontrado efeito significativo do tempo de análise (ANOVA de duas vias para medidas repetidas, p<0,001), mas nem do grupo experimental (p=0,710) nem da interação entre as variáveis tempo e grupo (p=0,221) em relação ao tempo de sustentação. Os grupos experimentais não diferiram quanto o tempo final e inicial para essa mesma variável (teste t de Student, p=0,221).

Houve efeito significativo do tempo de análise (ANOVA de duas vias para medidas repetidas, p<0,001) e do grupo experimental (p=0,005), mas não da interação entre as variáveis tempo e grupo (p=0,125) quanto ao número de repetições lentas, ou seja, o número de repetições lentas no tempo final foi maior do que no tempo inicial, independentemente do grupo avaliado. Notadamente, o número de contrações lentas no grupo TMAP foi maior do que o observado no grupo GAH independentemente do tempo de análise. Entretanto, não houve diferença entre os grupos experimentais considerando os tempos final e inicial para essa variável (teste t de Student, p=0,125).

Houve efeito significativo do tempo de análise (teste ANOVA de duas vias para medidas repetidas, p<0,001), mas não do grupo experimental (p=0,723) ou da interação entre as variáveis tempo e grupo (p=0,638) quanto ao número de repetições rápidas. Também não houve diferença entre os grupos experimentais entre os tempos final e inicial para essa variável (teste t de Student, p=0,638).

Houve efeito significativo do tempo de análise (teste ANOVA de duas vias para medidas repetidas, p<0,001), mas não do grupo experimental (p=0,093). Encontrou-se a interação entre as variáveis tempo e grupo (p=0,011) em relação ao escore do ICIQ-SF. O ICIQ-SF foi menor no tempo final em relação ao inicial, independentemente do grupo avaliado. Entretanto, o escore do ICIQ-SF no grupo TMAP foi menor do que o observado no grupo GAH no tempo final (teste post-hoc de Tukey, p<0,05). Além disso, a diferença de pontuação do ICIQ-SF entre o tempo final e o inicial foi mais negativa no grupo TMAP do que no grupo GAH (teste t de Student, p=0,011).

Figura 2
Figura apresentando o escore no International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF) nos momentos inicial e final de análise em cada grupo experimental. Cada símbolo representa a média e a barra o erro padrão da média.

A Tabela 4 apresenta os resultados da avaliação multifatorial do efeito do tempo de análise, do grupo experimental ou mesmo da interação entre esses tempos e o grupo experimental em relação ao escore nos domínios e no escore total no Índice de Função Sexual Feminina (FSFI) entre as mulheres avaliadas neste estudo.

Tabela 4
Resultados da avaliação multifatorial do efeito do tempo de análise, grupo experimental ou da interação entre tempo e grupo experimental em relação ao escore nos domínios e no escore total no Índice de Função Sexual Feminina (IFSF) entre as mulheres estudadas.

Variável/tempo	Tratamento		Valor de p
	TMAP	GAH
Índice de Função Sexual Feminina (FSFI)
Desejo
Inicial	2,93±0,29Aa	2,52±0,32Aa	Tempo: <0,001
Final	3,86±0,41Ba	3,88±0,31Ba	Grupo: 0,623
			Tempo x grupo: 0,439
Diferença	0,94±0,44a	1,36±0,31a	0,439
Excitação
Inicial	3,45±0,37Aa	2,78±0,38Aa	Tempo: <0,001
Final	4,52±0,27Ba	4,16±0,40Ba	Grupo: 0,230
			Tempo x grupo: 0,600
Diferença	0,79±0,46a	1,38±0,38a	0,335
Lubrificação
Inicial	3,41±0,47Aa	3,18±0,56Aa	Tempo: <0,001
Final	5,14±0,24Ba	4,14±0,46Ba	Grupo: 0,300
			Tempo x grupo: 0,210
Diferença	1,41±0,53a	0,96±1,28a	0,488
Orgasmo
Inicial	3,35±0,42Aa	3,01±0,45Aa	Tempo: <0,001
Final	5,04±0,17Ba	4,03±0,48Ba	Grupo: 0,160
			Tempo x grupo: 0,117
Diferença	1,38±0,57a	1,013±0,30a	0,587
Satisfação
Inicial	4,08±0,29Aa	3,41±0,34Aa	Tempo: <0,001
Final	5,09±0,20Ba	4,43±0,40Ba	Grupo: 0,075
			Tempo x grupo: 0,914
Diferença	0,700±0,44a	1,01±0,42a	0,610
Dor
Inicial	3,50±0,42Aa	2,67±0,48Aa	Tempo: 0,010
Final	2,72±0,44Ba	1,84±0,29Ba	Grupo: 0,125
			Tempo x grupo: 0,867
Diferença	-0,95±0,49a	-0,83±0,35a	0,842
Escore total
Inicial	20,71±1,47Aa	17,57±1,65Aa	Tempo: <0,001
Final	26,63±1,03Ba	23,91±1,32Ba	Grupo: 0,066
			Tempo x grupo: 0,859
Diferença	4,26±2,20a	4,74±1,40a	0,857

• Os resultados são apresentados como média±desvio padrão. Valor de p na ANOVA de duas vias para medidas repetitivas (entre o tempo de análise e os grupos). Letras maiúsculas diferentes na mesma coluna indicam diferença significativa entre os tempos de análise dentro dos grupos (teste post-hoc de Tukey, p<0,05). As mesmas letras minúsculas nas linhas indicam que não houve diferença significativa entre os grupos no mesmo momento da análise (teste post-hoc de Tukey, p>0,05).

Tanto nos domínios desejo e excitação sexuais, lubrificação vaginal, orgasmo, satisfação sexual e dor quanto no escore total do FSFI, houve efeito significativo do tempo de análise (ANOVA de duas vias para medidas repetitivas, p-valor variando de 0,010 e <0,001), mas não do grupo experimental (p-valor de 0,066 a 0,623) ou da interação entre tempo e grupo experimental (p-valor de 0,335 a 0,857).

DISCUSSÃO

Este estudo teve como objetivo verificar a superioridade de um tratamento experimental em relação a um controle positivo (padrão ouro) para o tratamento da IUE e função sexual de mulheres no período climatérico. Os grupos mostraram-se homogêneos quanto aos seus dados antropométricos e sociodemográficos. Esse resultado é importante pois confirma a semelhança inicial e possibilita analisar de forma fidedigna os achados gerados entre os grupos.

Da mesma forma, os grupos foram homogêneos quanto a funcionalidade e integridade do assoalho pélvico. A maioria das participantes foi capaz de contrair voluntariamente o assoalho pélvico (Oxford >2) e apresentou sensibilidade do dermátomo sacral e reflexos cutâneo anal e aquileu normais. A maioria das mulheres apresentou resultado positivo no teste de esforço e ausência de distopia vaginal.

Em relação à avaliação da MAP, ambos os grupos melhoraram suas medidas na comparação pré- e pós-intervenção em relação à força de contração, tempo de sustentação e contrações rápidas e lentas. Entretanto, na comparação entre os grupos, não houve diferença estatisticamente significante para esse desfecho. No escore de IU, o Grupo 1 apresentou maior melhora nesse desfecho quando comparado ao Grupo 2 (p=0,011).

Isso sugere que ambos os protocolos de treinamento promoveram aumento na força, endurance, resistência e potência da MAP. O TMAP é composto por uma série de exercícios que promovem a contração isolada e voluntária da musculatura do assoalho pélvico, tendo maior especificidade no treinamento dessas fibras²⁹. A GAH não requer ativação direta da MAP, mas acredita-se que sua ativação ocorra devido à sinergia entre a MAP e a musculatura abdominal e respiratória. Estudos prévios demonstraram por eletromiografia de superfície que a MAP é ativada durante a realização de exercícios hipopressivos^{30), (31), (32}. Entretanto, essa ativação da musculatura do assoalho pélvico não foi suficiente para reduzir o grau de incontinência quando comparada ao Grupo 1. Assim, acredita-se que a ativação muscular produzida pela GAH não seja suficiente para substituir o TMAP no tratamento da incontinência urinária de esforço feminina.

Uma revisão sistemática recente da literatura comparou modalidades de treinamento que prometem aumentar a força da MAP. O estudo incluiu sete ensaios clínicos randomizados e concluiu que o Método Pilates, o Método Paula e os exercícios hipopressivos são ineficazes no aumento da força muscular do assoalho pélvico, a menos que sejam realizados em associação com o TMAP³³. Uma revisão sistemática por Cochrane recomendou que o TMAP seja a primeira linha de tratamento da incontinência urinária com nível 1 de evidência e grau A de recomendação⁹.

Outros estudos obtiveram achados semelhantes aos nossos. Em um deles, realizado por José-Vaz et al.³³, que comparou a técnica abdominal hipopressiva com o TMAP na melhora da incontinência urinária de esforço em 90 mulheres, foi utilizado o questionário ICIQ-SF, escala de Oxford modificada para a palpação vaginal e manometria via Peritron. Neste estudo, as participantes foram submetidas a 24 sessões ao longo de 12 semanas e a intervenção foi realizada em grupos de duas a três mulheres, mostrando melhoras em ambos os grupos. No entanto, o TMAP apresentou melhor desempenho quando comparado à técnica abdominal hipopressiva em todos os domínios.

Embora o treinamento da musculatura do assoalho pélvico seja amplamente recomendado na literatura como o padrão ouro para o tratamento das disfunções do assoalho pélvico como a incontinência urinária, o interesse por outros regimes de exercícios tem aumentado. Uma revisão sistemática mostrou que exercícios hipopressivos ou Pilates realizados isoladamente não aumentam a força muscular do assoalho pélvico. O treinamento da musculatura do assoalho pélvico continua sendo o padrão ouro para o aumento da força muscular pélvica³⁴.

Os problemas relacionados à IU causam impacto psicológico e reduzem substancialmente a qualidade de vida dos pacientes que muitas vezes, sentem desconforto, baixa autoestima, labilidade emocional e sensação de impotência. A qualidade de vida afeta as esferas pessoal, profissional, econômica e social da vida. Por anseio e vergonha, acabam mudando seu estilo de vida, o que, por sua vez, tem impacto negativo na socialização e contribui para o isolamento social, mudanças na atividade sexual e até desenvolvem transtornos depressivos e de ansiedade, como evidenciado em alguns estudos^{35), (36}.

Em nosso estudo de análise da função sexual, observou-se que ambos os grupos melhoraram nos domínios da função sexual comparando os momentos antes e após o tratamento. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos. A função sexual feminina envolve fatores biológicos e psicossociais. Entretanto, quanto ao aspecto orgânico, os músculos isquiocavernoso e bulbosesponjoso, parte do corpo cavernoso do clitóris, têm ação facilitadora sobre o reflexo sensório-motor (contrações involuntárias), fluxo sanguíneo local e sensibilidade clitoriana, o que potencializa a excitação e a lubrificação vaginal, aumenta a elasticidade vaginal e proporciona maior propriocepção e reconhecimento da região perineal, favorecendo o desejo sexual³⁷. A resposta sexual feminina envolve aumento da contratilidade da MAP para formação da plataforma orgástica, elevação da posição uterina e, consequentemente, contrações rítmicas da musculatura (orgasmo) e o subsequente relaxamento (resolução)³⁸. Em outros estudos, foi observada melhora em alguns domínios da função sexual após o TMAP³⁹. A literatura ainda não é clara, mas indica que qualquer intervenção que trate efetivamente as disfunções do assoalho pélvico tende a melhorar a função sexual, uma vez que estudos associam a disfunção da MAP com pior função sexual⁴⁰. Quanto ao papel da GAH, não existem ensaios clínicos randomizados disponíveis que investiguem a melhora da função sexual com o uso dessa técnica.

Limitações

Obtivemos resultados relevantes neste estudo. No entanto, algumas limitações devem ser apontadas.

Uma limitação ocorreu na prática de posturas durante a GAH. Algumas mulheres apresentaram maior dificuldade em seu desempenho devido à falta de consciência corporal e coordenação motora para realizar as posturas. Outras participantes queixaram-se de dor articular, principalmente nos membros superiores. Além disso, o grupo GAH apresentou maior abandono do tratamento. No mais, o fator mais limitante na realização da pesquisa foi indubitavelmente a pandemia da covid-19, que deixou as participantes indecisas em sequer iniciar o tratamento e causou a perda de sete pacientes da amostra, resultando em um tamanho amostral relativamente pequeno. Isso pode ter sido suficiente para que grandes diferenças não fossem detectadas entre os grupos.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo reforçam os benefícios do treinamento da musculatura do assoalho pélvico na incontinência urinária de esforço em mulheres climatéricas. Portanto, a ginástica abdominal hipopressiva não deve ser indicada a pacientes para tratar a incontinência urinária de esforço feminina. Em relação à função sexual, não houve diferença entre as modalidades avaliadas.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem o apoio da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Brasil e do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (HUMAP/EBSERH), UFMS, Campo Grande, MS, Brasil.

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• Fonte de financiamento: Este estudo foi parcialmente financiado pela Coordenação de Aprimoramento de Pessoal de Ensino Superior (CAPES), Brasil (Código de Financiamento 001).
• 6
  Aprovado pelo Comitê de Ética: CAAE 37846614.2.0000.0021.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Maio 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  18 Jan 2023
• Aceito
  05 Set 2023