Capacitação no Programa de Saúde da Família: divergências sobre o conceito de visita domiciliar nas equipes de Presidente Epitácio, São Paulo

Training in the Family Health Program: different interpretations of home visits in the group of Presidente Prudente, in the State of São Paulo

ARTIGOS ARTICLES

Capacitação no Programa de Saúde da Família: divergências sobre o conceito de visita domiciliar nas equipes de Presidente Epitácio, São Paulo

Training in the Family Health Program: different interpretations of home visits in the group of Presidente Prudente, in the State of São Paulo

Sônia Pimenta de França¹; Umberto Catarino Pessoto²; Jaime de Oliveira Gomes³

RESUMO

O Programa de Saúde da Família (PSF) tem por intenção - e mérito - mudar o foco da atenção à saúde centrada no médico e na cura das doenças, para uma atenção centrada na promoção da saúde e prevenção de doenças por meio de uma equipe multidisciplinar. Para atingir esse objetivo, tem na prática de trabalho da visita domiciliar um dos instrumentos fundamentais para o entendimento da totalidade dos condicionantes que afetam a vida do cidadão. Neste artigo, discutem-se os conceitos de visita domiciliar com que operam as três principais categorias de trabalhadores do PSF - médicos, enfermeiros e agentes comunitários - , assim como sua relação com a formação no curso básico. A metodologia se baseia na técnica do discurso do sujeito coletivo a partir das entrevistas aplicadas. Concluímos que a falta de uniformidade sobre o conceito de visita domiciliar pode interferir na proposta de mudança do modelo de atenção à saúde. O artigo tece ainda considerações sobre as distintas concepções de visita domiciliar e sua relação com a organização do trabalho no interior das equipes.

Palavras-chave: equipe de saúde; visita domiciliar; Programa de Saúde da Família; capacitação; discurso do sujeito coletivo

ABSTRACT

The Family Health Program aims at - and is responsible for - changing the current doctor-centered/disease-healing notion of health care to a health-promoting/disease-preventing notion that is carried out by a multidisciplinary team. Home visits are the main tools for understanding the totality of determinants affecting people's lives. The article discusses the notions of "home visits" as understood by the three major categories of Family Health Program workers - that is, doctors, nurses and community workers - and the interrelation between these notions and training received in basic courses. The "Discourse of the Collective Subject" methodology was applied during interviews. The authors concluded that disparities in the understanding of what home visits would be may hinder the changes proposed to the current health care model. The article also comments these different understandings and their influence on how teams organize work.

Key words: health team; home visits; Family Health Program; training; discourse of the collective subject

Introdução

Desde a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) na Constituição de 1988, um dos mais candentes problemas apresentados é o da organização do modelo de atenção básica. É nesse âmbito que se insere a estratégia dos Programas de Saúde da Família (PSF) como alternativa ao modelo centrado na figura do profissional médico, bem como no equipamento hospitalar. Segundo Franco e Merhy (2001, p. 1), o PSF seria muito similar à "Medicina Comunitária e as [sic] Ações Primárias de Saúde" de Alma Ata, "que se organizam a partir de um ideal racionalizador e operam através do núcleo teórico da epidemiologia e vigilância à saúde".

A proposta de organização territorial da atenção nesses termos seria um dos traços distintivos do PSF em relação às Unidades Básicas de Saúde, que se tornaram o pilar da atenção básica desde o anúncio da meta de Saúde para Todos no Ano 2000 da cúpula de Alma Ata (a indicação técnica de uma unidade básica para cada 20 mil habitantes, propugnada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), foi por muito tempo um objetivo a ser alcançado, desde a definição do Sistema Único de Saúde e sua generosa política de universalização e integralidade da atenção). Porém, segundo os autores citados, essa proposta de organização seria derivada de uma

"(...) matriz teórica circunscrita prioritariamente ao campo da vigilância à saúde (...). Não dá muito valor ao conjunto da prática clínica, nem toma como desafio a necessidade de sua ampliação na abordagem individual nela inscrita, no que se refere a sua atenção singular, necessária para os casos em que os processos mórbidos já se instalaram (...) age como linha auxiliar do Modelo Médico Hegemônico. É como se o PSF estivesse delimitando os terrenos de competência entre ele e a corporação médica: 'da saúde coletiva, cuidamos nós o PSF; da saúde individual cuidam vocês, a corporação médica'" (Franco e Merhy, 2001, p. 2).

Em que pese esse tipo crítica ao modelo que o Ministério da Saúde procura apresentar ao conjunto dos municípios inseridos no SUS - incentivado pelos recursos do Piso da Atenção Básica variável - , ainda a figura do médico parece continuar a ocupar papel central nas práticas cotidianas da equipe, ensejando outro tipo de consideração. Como bem notou Salum (1999):

"(...) ao líder da equipe que é médico de formação, maior poder e maior salário - em torno de R$ 4.500,00 - , ao enfermeiro, salários intermediários - em torno de R$ 2.500,00 - e o trabalho intelectual de comando dos trabalhadores manuais, os Agentes Comunitários de Saúde - ACS; a estes ACS, salários de miséria - de R$ 250,00 a 500,00 a depender do poder regional e a tarefa de realizar, através de tarefas simplificadas e manuais, a 'ponte' com as famílias" (Salum, 1999, p. 7-8).

Em verdade, as contradições expostas pelos autores acima nos levam a pleitear que, para além da discussão do modelo, há outras vertentes que precisam ser levadas em conta quando da discussão e apresentação do 'problema Programa de Saúde da Família' como estratégia de organização dos serviços. Afinal de contas, em 2004, estimava-se que o programa estivesse presente em 4.565 municípios, com um total de equipes em torno de 20 mil, atingindo quase 60 milhões de pessoas (Machado, 2004, p. 10). Com tal magnitude, o programa certamente reflete a diversidade da organização social brasileira, tanto no âmbito municipal quanto no regional.

Nos objetivos específicos do PSF, fica evidente o uso da visita domiciliar desde a fase de cadastramento das famílias, de elaboração do diagnóstico social, de acompanhamento, controle e monitoramento dos agravos à saúde, além da coleta de dados para 'realimentar' a prática profissional (MS, 2001).

Na operacionalização do PSF, ressalta-se a importância de se acompanhar a família, inclusive através da visita domiciliar, realizada por todos os profissionais do programa. Porém, a legislação e as normas operacionais vigentes não esclarecem a respeito do conceito deste importante instrumento técnico operativo - visita domiciliar (MS, 1996 e 1997; São Paulo, 1997).

Portanto, na perspectiva da avaliação do programa em sua própria lógica, independentemente da relação com outras formas de organização da atenção à saúde, este artigo procura analisar o instrumento visita domiciliar como um dos elementos estruturantes da atividade.

Problema, material e métodos

Reconhecendo-se que a ação em foco - visita domiciliar - é uma das colunas do processo de trabalho do suposto modelo modificador do sistema tradicional de assistência à saúde, torna-se importante investigar se existe uma convergência entre os profissionais em relação ao conceito de visita domiciliar e se as divergências interferem na prática profissional no âmbito do programa.

Para a realização da pesquisa, foi escolhido o município de Presidente Epitácio, localizado no extremo oeste do Estado de São Paulo, na região nomeada de Pontal do Paranapanema. O município possui cinco equipes do PSF. Foram entrevistados um médico, um enfermeiro e um agente comunitário de cada uma delas. O critério para a seleção das entrevistas foi o da inclusão de distintos profissionais envolvidos na atividade visita domiciliar. O contato com os profissionais selecionados foi pessoal e direto. A escolha dos agentes comunitários ocorreu em função de sua presença e disponibilidade no momento da chegada do pesquisador.

Houve preenchimento, por cada entrevistado, do termo de consentimento, com esclarecimento dos objetivos da pesquisa. Não houve nenhuma recusa para participação no estudo. As entrevistas foram gravadas, com autorização dos entrevistados. O período de coleta de dados foi de 14 a 28 de outubro de 2004.

As entrevistas, baseadas em roteiro preestabelecido, foram sintetizadas pela metodologia do discurso do sujeito coletivo (DSC),

"(...) um método que torna mais claras as representações sociais sobre determinado tema. Parte-se de discursos individuais, que depois de decompostos através das idéias centrais, são reunidos e condensados em um ou mais discursos do sujeito coletivo. O discurso de um sujeito pode ter mais de uma idéia central ou vários indivíduos podem apresentar a mesma idéia central" (Trindade, 2003 p. 28).

Ou ainda, de acordo com Simioni et al. (1996):

"O discurso do sujeito coletivo consiste na reunião em um só discurso síntese, de vários discursos individuais emitidos como resposta a uma mesma questão de pesquisa por sujeitos sociais e institucionalmente equivalentes ou que fazem parte de uma mesma cultura organizacional e de um grupo social homogêneo; na medida em que os indivíduos que fazem parte deste grupo ocupam a mesma ou posições vizinhas em um dado campo social. O DSC é então uma forma de expressar diretamente a representação social de um dado sujeito social" (Simioni et al., 1996, p. 11).

Para este trabalho, entende-se que o elemento que agrupa os vários sujeitos emissores de discurso, permitindo a coletivização dos discursos, é o fato de os sujeitos da pesquisa pertencerem a equipes multiprofissionais do PSF de um mesmo município e terem a visita domiciliar como atribuição comum .

Foram apresentadas duas questões neste estudo: 1) Qual o conceito de visita domiciliar; 2) O que você faz na visita domiciliar.

Resultados

A partir de uma primeira leitura dos discursos, foram extraídas as expressões-chave dos integrantes das distintas categorias profissionais. Posteriormente, categorizaram-se e classificaram-se as expressões-chave segundo as idéias centrais e, por fim, construiu-se o discurso do sujeito coletivo conforme a diretiva do método. Para a construção dos discursos, realizaram-se as operações retóricas de temporalização, inserção de conectivos, signos de pontuação e outros (Lefèvre e Lefèvre, 2003a e 2003b). Os quadros das idéias centrais e dos discursos construídos foram inspirados na forma de condensação apresentada por Trindade (2003), conforme os Quadros 4 a 7.

Apresentamos, a seguir, os quadros com os DSC correspondentes a cada idéia central, segundo os respectivos profissionais.

Análise dos resultados

Os médicos conceituam, de maneira uniforme, que suas visitas domiciliares são consultas médicas realizadas no âmbito familiar, são voltadas para pacientes como idosos com dificuldades de se dirigir às unidades de saúde, hipertensos e diabéticos, evidenciando, desse modo, a substituição da consulta realizada na unidade de saúde pelo atendimento feito no domicílio. As visitas domiciliares dos médicos, em sua quase totalidade, são realizadas por solicitação do agente comunitário de saúde (Quadro 2).

Os enfermeiros abordam o tema de uma forma ampla, pois envolvem neste conceito a questão ética e social, mas, na operacionalização, se detém mais ao aspecto da doença ao monitoramento de grupos prioritários. "Vamos fazendo o controle do hipertenso, dos diabéticos, das gestantes, as puerperas..." (Quadro 6).

No discurso do sujeito coletivo dos agentes comunitários observa-se, na concepção de visita domiciliar fragmentada, a abordagem ministrada nos treinamentos: "(...) elo de ligação com o médico, com o enfermeiro e através dela toda a equipe vai trabalhar... é a gente ir na casa do paciente para ver qual é a dificuldade do paciente..." (Quadro 4).

Percebe-se que a operacionalização se sobrepõe ao conceito: "(...) é ajudar a orientar o paciente que toma medicação para pressão arterial e o método certo de tomar a medicação, é buscar adolescentes grávidas que não fazem o pré-natal"; aparece também a concepção do 'usuário feliz'⁴,

"(...) visitar os idosos que são sozinhos e a gente tem que ajudar, para eles se sentirem importantes, a gente fica como uma família para ele... eles adoram a gente (...) com o tempo passam a confiar, a contar os problemas, são carinhosos, principalmente os idosos e se for tomar todos os cafés que eles oferecem..." (Quadro 7).

Os profissionais de saúde utilizam-se, com extrema freqüência, da visita domiciliar como instrumento de controle de doenças e cobrança de verdades sanitárias, sem processo participativo e flexível que permita conhecer todas as experiências que existem nos diferentes saberes dos usuários, para que, de uma maneira consistente e coerente, ocorra a construção e incorporação de novos comportamentos. Somente desta forma é possível afastar o marco do autoritarismo existente na prática dos profissionais de saúde sobre a população alvo, mudando, então, o modelo assistencial para humanização, vínculo de compromisso e co-responsabilidade entre o serviço de saúde e a população, refutando assim o tipo de viés do discurso a seguir:

"(...) você começa trabalhar o conceito de saúde, se ele é hipertenso, se está tomando o medicamento diariamente", "(...) se o quintal está sujo para ir trabalhando a dengue", "(...) se você não fizer aquilo, você vai sofrer, vai privar a sua saúde da melhora",. "(...) levamos folhetos quando a Secretaria manda", "(...) tem que visitar todas as famílias, mas tem as que a gente não entra, mas pergunta como está, se já tomou o remedinho hoje? Ah, não tomei. Então vai tomar, depois a gente volta aqui" (Quadro 7).

Na análise dos Discursos do Sujeito Coletivo, demonstra-se que há uma fragmentação do conceito de visita domiciliar. De acordo com Amaro (2003, p.64), a visita domiciliar é "uma intervenção que inclui pelo menos três 'tecnologias leves' a serem aprendidas e desenvolvidas: a observação, a entrevista, a história de vida ou relato real". No entanto, de acordo com os profissionais do PSF entrevistados, o objetivo da visita passa a ser apenas a dificuldade observada no paciente.

A abrangência do PSF também fica prejudicada na realização das visitas, pois o foco do atendimento é o paciente. Ao não ter clara a distinção entre o que deve ser abordado no nível do indivíduo, da família ou de diferentes grupos comunitários, o termo 'família' perde a especificidade, qualquer intervenção da equipe é considerada como familiar.

A falta de clareza em relação ao conceito de visita domiciliar também faz com que qualquer procedimento realizado pelos profissionais do PSF no domicílio seja considerado como visita, o que pode ser observado no Quadro 2, quando o discurso do sujeito coletivo do médico revela:"(...) a gente acaba indo lá fazer uma assistência melhor e acaba fazendo uma consulta em casa mesmo, né".

Ao valorizar a visita domiciliar para anamnese social inicial, os médicos consideram as condições de vida como moldura, raciocínio linear típico do modelo curativo. Entende-se a doença como um momento de saúde e não como um processo multideterminado;"(...) uma avaliação bem feita no primeiro ano, aí já dispensa desta parte [realizar visitas]" (Quadro 2).

Conclusão

Constata-se, através deste estudo, que os enfermeiros, médicos e agentes comunitários conceituam visita domiciliar de forma diferenciada. Os médicos vêem a visita domiciliar como uma consulta clínica realizada no âmbito doméstico; os enfermeiros a definem como um instrumento voltado para o atendimento e a orientação no domicílio do paciente; e os agentes comunitários consideram que visita domiciliar corresponde a monitoramento e orientação ao paciente.

Esses conceitos foram apreendidos nos processos de formação de cada profissional, pois, nos documentos oficiais pesquisados, não foram encontradas definições em relação à visita domiciliar no PSF. Os profissionais envolvidos nessa atividade, portanto, realizam a manutenção do conhecimento e das práticas exercidas em outros espaços de atividades que o PSF deveria substituir e operacionalizam a visita domiciliar com percepção e intervenção restritas.

Na ausência de um construto, elaborado no interior do programa, os demais atores ordenam suas práticas em conseqüência do procedimento médico, confirmando a hierarquização da assistência à saúde, o saber e poder centrado na figura do médico.

Observa-se também que a ausência do construto visita domiciliar faz com que os profissionais entrevistados utilizem-se da descrição da operacionalização da visita domiciliar como conceito dessa ação; e confirmam a caracterização, o pensamento e o julgamento da visita domiciliar como prática centrada na atenção à doença e no indivíduo como objeto de ação, e não como sujeito integrado à família, ao domicílio, à comunidade.

Conclui-se que a visita domiciliar atual diferencia-se das realizadas pelo antigo visitador sanitário somente pela mudança de foco nos tipos de doenças. As atividades dos visitadores sanitários eram direcionadas ao controle de doenças endêmicas (tuberculose, hanseníase, malária, esquistossomose, entre outras), e as dos profissionais do PSF são direcionadas ao controle de doenças que os programas de saúde priorizam.

Observa-se que as visitas domiciliares estão muito direcionadas para problemas de saúde delimitados, mas de grande impacto na diminuição de mortalidade e morbidade como forma de controle de indicadores de saúde. A visão clínica ainda é muito presente - as ações desenvolvidas por toda a equipe visam a facilitar o ato médico, as ações continuam fragmentadas, centradas no biológico, não condizente com o que propõe o PSF, que é uma ação sistêmica e integral.

A visita domiciliar, com sua operacionalização concentrada na intervenção, basicamente, nos pacientes mais vulneráveis ao adoecimento, distancia-se da perspectiva de atenção integral à família e à comunidade, reproduzindo as práticas de atenção centradas na cura e reabilitação, padecendo ainda de maior equilíbrio entre estas últimas e as ações de promoção e prevenção.

Vasconcelos (1999), a esse respeito diz:

"Nas visitas domiciliares, a atenção fica muito dirigida aos aspectos que os diversos programas priorizam. Isso ocorre porque o eixo que orienta a intervenção 'familiar' são os programas de saúde pública planejados e padronizados nas instâncias hierarquicamente superiores das burocracias do setor saúde, como, amamentação, o controle de hipertensão arterial, controle de diabetes, freqüência no pré-natal, a vacinação, a utilização de alimentos, o cuidado preventivo com a dengue etc., o que simplifica ou empobrece o alcance das visitas domiciliares, por não considerar a complexidade das manifestações e diferenciação entre as várias situações de risco vividas pelas famílias ou entre os diversos contextos familiares em que se situam os problemas de saúde, não se trabalha com essa complexidade e não se distingue as diferentes metodologias e abordagem necessárias para a operacionalização da visita domiciliar". (Vasconcelos, 1999, p. 174).

As diferentes conotações que o termo visita domiciliar adquire determina a falta de uniformidade da operacionalização dessa atividade e limita sua finalidade estruturante da atividade do PSF; desta forma, contribui pouco para a tão almejada mudança de modelo que o programa como um todo se propõe: de uma assistência à saúde com ênfase na medicina curativa para um modelo com ênfase na integralidade da assistência. Grosso modo, do modelo curativo, com ênfase na díade cura e reabilitação, versus modelo de atenção à saúde, com ênfase na promoção e prevenção.

A visita domiciliar com uma conotação mais ampliada, e por ser uma das ações principais e distintivas do processo de trabalho no PSF, adquiriria fundamental importância, no conjunto das outras práticas e dos outros procedimentos do programa, na mudança da estratégia de assistência à saúde. Deve ser considerada uma ação transformadora pela sua peculiar amplitude de abrangência, envolvendo, ainda que não as esgotando, desde atividades curativas, até as de promoção à saúde, de educação em saúde e de vigilância epidemiológica, e aproximando-se, assim, mais da perspectiva de atenção integral a toda a população. Os profissionais envolvidos na operacionalização da visita domiciliar estão diretamente ligados no processo político e avanço do PSF e necessitam serem melhor instrumentalizados. Por esse motivo, a Secretaria Estadual de Saúde, por intermédio dos Pólos de Capacitação, as direções regionais de saúde e secretarias municipais que possuem PSF, deveria introduzir, no processo de educação continuada, a visita domiciliar como foco. Esta atividade deve ser entendida como evento estruturante do programa e necessita ser mais e melhor discutida e compreendida pelos profissionais, possibilitando assim novas formas de pensar e agir.

Notas

Recebido em 30/11/2005

Aprovado em 13/02/2006

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¹

Médica clínica do Programa de Saúde da Família do município de Caiuá, Agrovilas 3 e 4, Zona Rural. Especialização em Programa da Saúde da Família, pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP).

⁴

Esta é uma expressão emprestada de Lefèvre e Siminoni (1999, p. 164), sem, contudo, o mesmo significado conceitual.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Out 2012
• Data do Fascículo
  Mar 2006

Histórico

• Recebido
  30 Nov 2005
• Aceito
  13 Fev 2006