Fatores associados ao aumento no índice de incremento de pressão radial em indivíduos hipertensos

Resumos

FUNDAMENTO: A rigidez arterial é uma variável preditora de morbimortalidade e um possível marcador de lesão vascular. Sua avaliação não invasiva por tonometria radial e análise do índice de incremento (r-AI) permite identificar os pacientes expostos a um maior risco cardiovascular. OBJETIVO: Analisar a influência do r-AI em variáveis clínico-bioquímicas e sua influência na prevalência de dano em órgão-alvo em pacientes hipertensos. MÉTODOS: Cento e quarenta pacientes hipertensos consecutivos, em seguimento clínico ambulatorial, foram submetidos à análise transversal. Os níveis de pressão arterial (PA) e o r-AI foram obtidos por tonometria de aplanação da artéria radial (HEM-9000AI, Onrom). Os pacientes foram alocados em tercis r-AI (r-AI < 85%; 85 < r-AI < 97%; r-AI > 97%). RESULTADOS: A amostra era predominantemente composta por mulheres (56,4%), com idade média de 61,7 ± 11,7 anos e índice de massa corporal de 29,6 ± 6,1 Kg/m². O maior tercil apresentou uma proporção maior de mulheres (p = 0,001), maior PA sistólica (p = 0,001) e pressão de pulso (p = 0,014), e menor peso (p = 0,044), altura (p < 0,001) e frequência cardíaca (p < 0,001). A análise multivariada demonstrou que o peso (β = -0,001, p = 0,017), frequência cardíaca (β = -0,001, p = 0,007) e pressão central (β = 0,015, p < 0,001) se correlacionam com o r-AI de maneira independente. Em análises de regressão logística, o 3º tercil r-AI foi associado a uma diminuição do diabete (DM) (OR = 0,41; 95% CI 0,17-0,97; p = 0,042). CONCLUSÃO: Este estudo demonstrou que peso, frequência cardíaca e PA central se relacionam com o r-AI de maneira independente.

Artérias; pressão arterial; elasticidade; hipertensão; doença da artéria coronariana

BACKGROUND: Arterial stiffness is a variable predictor of morbidity and mortality and a possible marker of vascular injury. Its non-invasive assessment by radial tonometry and analysis of the augmentation index (r-AI) allows identifying patients exposed to higher cardiovascular risk. OBJECTIVE: To analyze the influence of r-AI on clinical-biochemical variables and its influence on the prevalence of target-organ damage in hypertensive patients. METHODS: 140 consecutive hypertensive patients, followed-up in an outpatient clinic, were analyzed in a cross-sectional study. Blood pressure (BP) levels and r-AI were obtained by applanation tonometry of the radial artery (HEM-9000AI, Onrom). The patients were allocated into r-AI tertiles (r-AI < 85%; 85< r-AI < 97%; r-AI > 97%). RESULTS: The sample was predominantly composed of women (56.4%), mean age of 61.7 ± 11.7 years and body mass index 29.6 ± 6.1 Kg/m². The highest tertile showed higher proportion of women (p = 0.001), higher systolic BP (p = 0.001) and pulse pressure (p = 0.014), and lower weight (p = 0.044), height (p < 0.001) and heart rate (p < 0.001). Multivariate analysis demonstrated that weight (β = -0.001, p = 0.017), heart rate (β = -0.001, p = 0.007) and central pressure (β = 0.015, p < 0.001) correlated independently with r-AI. In logistic regression analyses, the 3rd r-AI tertile was associated to lower levels of diabetes (DM) (OR = 0.41; 95% CI 0.17-0.97; p = 0.042). CONCLUSION: This study demonstrated that weight, heart rate and central BP were independently related to r-AI.

Arteries; blood pressure; elasticity; hypertension; coronary artery disease

Fatores associados ao aumento no índice de incremento de pressão radial em indivíduos hipertensos

Renan Oliveira Vaz-de-Melo^I; Adriana Giubilei Pimenta^I; Luiz Tadeu Giollo Júnior^I; Débora Dada Martinelli^I; Carolina Neves Cosenso Sacomani^I; Juan Carlos Yugar-Toledo^I; José Paulo Cipullo^I; Marco Antônio Mota Gomes^III; Heitor Moreno Júnior^II; José Fernand Vilela-Martin^I

^IClínica de Hipertensão - Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP, São Paulo SP

^IILaboratório de Farmacologia Cardiovascular – Faculdade de Ciências Médicas - Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, Campinas, SP

^IIIUniversidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas – UNCISAL, Maceió, AL, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: A rigidez arterial é uma variável preditora de morbimortalidade e um possível marcador de lesão vascular. Sua avaliação não invasiva por tonometria radial e análise do índice de incremento (r-AI) permite identificar os pacientes expostos a um maior risco cardiovascular.

OBJETIVO: Analisar a influência do r-AI em variáveis clínico-bioquímicas e sua influência na prevalência de dano em órgão-alvo em pacientes hipertensos.

MÉTODOS: Cento e quarenta pacientes hipertensos consecutivos, em seguimento clínico ambulatorial, foram submetidos à análise transversal. Os níveis de pressão arterial (PA) e o r-AI foram obtidos por tonometria de aplanação da artéria radial (HEM-9000AI, Onrom). Os pacientes foram alocados em tercis r-AI (r-AI < 85%; 85 < r-AI < 97%; r-AI > 97%).

RESULTADOS: A amostra era predominantemente composta por mulheres (56,4%), com idade média de 61,7 ± 11,7 anos e índice de massa corporal de 29,6 ± 6,1 Kg/m². O maior tercil apresentou uma proporção maior de mulheres (p = 0,001), maior PA sistólica (p = 0,001) e pressão de pulso (p = 0,014), e menor peso (p = 0,044), altura (p < 0,001) e frequência cardíaca (p < 0,001). A análise multivariada demonstrou que o peso (β = -0,001, p = 0,017), frequência cardíaca (β = -0,001, p = 0,007) e pressão central (β = 0,015, p < 0,001) se correlacionam com o r-AI de maneira independente. Em análises de regressão logística, o 3º tercil r-AI foi associado a uma diminuição do diabete (DM) (OR = 0,41; 95% CI 0,17-0,97; p = 0,042).

CONCLUSÃO: Este estudo demonstrou que peso, frequência cardíaca e PA central se relacionam com o r-AI de maneira independente.

Palavras-chave: Artérias / fisiopatologia, pressão arterial, elasticidade, hipertensão, doença da artéria coronariana.

Introdução

Desde a publicação do estudo de Avaliação da Função Arterial de Conduto (Cafe)¹, a importância da avaliação da função arterial e da pressão arterial central aumentou substancialmente. Apesar de a pressão arterial braquial ser uma poderosa preditora da morbi mortalidade cardiovascular², essas medidas não refletem a pressão na circulação central. Evidências recentes mostraram que a pressão arterial central era mais relevante para os desfechos cardiovasculares do que as pressões na artéria braquial^1,3,4.

É um fato bem reconhecido que os parâmetros de rigidez arterial predizem desfechos clínicos, como a doença arterial coronariana^5,6, o acidente vascular cerebral⁶, a excreção urinária de albumina^7,8, a progressão da doença renal crônica⁹, a sobrevivência no estágio final da doença renal¹⁰ e o risco cardiovascular geral¹¹. A medida padrão atual para avaliar essa condição envolve a avaliação de diversas medidas por tonometria de aplanação não invasiva, incluindo o índice de incremento de pressão radial (r-AI)¹² . O r-AI, que é definido como um aumento na pressão do primeiro ciclo sistólico para a pressão de pico da forma de onda da pressão aórtica, definida como uma percentagem da pressão de pico, foi correlacionado com a hipertrofia ventricular esquerda (HVE)¹³, doença arterial coronariana⁵, excreção urinária de albumina¹⁴, eventos cardiovasculares^15,16 e mortalidade por todas as causas¹⁶, representando um método mais fácil e mais rápido de acesso à pressão central^17,18.

Apesar do fato de que algumas variáveis como idade^19,20, altura^11,18,20, frequência cardíaca^11,19,21-24, sexo^11,18,19,21, Pressão Arterial Sistólica (PAS)²⁰ e Pressão Arterial Diastólica (PAD)^11,19,20 terem sido correlacionadas com o índice de incremento, essa relação precisa ser mais bem fundamentada. Dessa forma, este estudo teve como objetivo analisar a influência do r-AI na prevalência de dano em órgão-alvo e correlacionar essa medida da rigidez arterial com variáveis clínicas e bioquímicas em pacientes hipertensos no Brasil.

Métodos

Indivíduos

Um total de 140 pacientes hipertensos consecutivos, com idade > 18 anos, em seguimento clínico ambulatorial durante o período de agosto/2009 a janeiro/2010, foi submetido a análise transversal. O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição e todos os participantes deram seu consentimento livre e esclarecido. Os indivíduos foram alocados em três grupos, de acordo com os tercis r-AI: Grupo 1 (r-AI < 85%) – 44 pacientes; Grupo 2 (85< r-AI < 97%) – 47 pacientes; Grupo 3 (r-AI > 97%) – 49 pacientes. Os critérios de exclusão foram: histórico de fibrilação atrial ou batimentos prematuros supraventriculares ou ventriculares frequentes para os quais as formas de onda radiais precisas não puderam ser obtidas pelo sistema, idade > 70 anos e hipertensão secundária.

Análise bioquímica, dados demográficos e dano em órgão-alvo

O sangue periférico foi coletado em jejum para análise bioquímica da creatinina sérica, colesterol total, colesterol HDL, triglicerídeos e glicose. O colesterol LDL foi calculado pela fórmula de Friedewald. A Excreção Urinária de Albumina (EUA) foi determinada com uma amostra de urina de 24 h, considerando a normoalbuminúria de EUA < 20 µg/min, microalbuminúria de EUA entre 20 e 200 µg/min e macroalbuminúria de EUA > 200 µg/min.

Para a avaliação de comorbidades, dados relativos à presença de diabete melito, medicações em uso, Índice de Massa Corporal [IMC = peso (kg)/altura (cm)²], sexo e outros fatores de risco ou informações necessárias foram obtidos do prontuário médico. O Diabete Melito (DM) foi reconhecido em pacientes que haviam sido submetidos anteriormente a tratamento da hipoglicemia ou apresentavam níveis de glicose em jejum > 126 mg/dL em pelo menos duas ocasiões.

A taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) foi calculada utilizando a fórmula MDRD abreviada (Modificação da Dieta na Doença Renal). A disfunção renal foi definida como eGFR < 60 mL/min. A HVE foi determinada por ecocardiografia, o índice de massa do ventrículo esquerdo normal (IMVE) para os homens era de < 103 g/m² e, para as mulheres, de < 89 g/m², conforme sugerido pela Sociedade Americana de Ecocardiografia²⁵.

Onda de pulso e análise da pressão arterial

As formas de onda de pulso arterial da artéria radial esquerda foram medidas de forma não invasiva por um sistema de tonometria computadorizada (HEM-9000AI; Omron Healthcare Co., Ltd., Kyoto, Japão) após 10 min. de repouso na posição sentada¹². As análises de onda de pulso foram realizadas pelo menos três vezes e a média de medidas foi analisada. As formas de onda da artéria radial desse dispositivo, o primeiro pico sistólico (P1) e o pico sistólico tardio (segundo) (P2) foram identificados automaticamente utilizando a quarta onda de derivadas, como segundo e terceiro pontos zero cruzamento, respectivamente. O índice de incremento (AI) foi definido como a razão entre a altura de P2 e altura de P1. A pressão arterial braquial (PA) e a frequência cardíaca foram medidas simultaneamente no braço direito com o equipamento oscilométrico incorporado a HEM-9000 AI. A PA sistólica tardia na artéria radial (rSBP2), como um índice de PA central²⁶, foi calculada pela seguinte equação: rSBP2 = r-AI × (PAS−PAD) + PAD, na qual a PAS e a PAD correspondem a PA sistólica braquial e diastólica, respectivamente. Todas as medidas foram realizadas depois de um jejum de, pelo menos, 8 horas.

Análise estatística

O tamanho da amostra calculada, admitindo um desvio α de 1% para rejeitar a hipótese de nulidade, foi de 122 pacientes. Os estudos anteriores, que exploraram questões semelhantes^7,21, analisaram uma amostra de tamanho semelhante ao deste estudo. A análise descritiva foi realizada para as variáveis qualitativas e os resultados quantitativos são apresentados como média ± desvios-padrão. Para comparar as características dos pacientes, foram utilizados ANOVA para variáveis quantitativas e χ2 para variáveis qualitativas. Foram realizadas análises univariada e multivariada para avaliar os determinantes do r-AI, com o uso de diversas variáveis clínicas. Em sequência, as variáveis que eram estatisticamente significativas (p < 0,05) na análise univariada foram avaliadas em análises multivariadas. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software estatístico Minitab 16.0. Para todos os testes, um valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

Resultados

A tabela 1 mostra as características clínicas e bioquímicas dos pacientes de acordo com os tercis r-AI. Houve um aumento na proporção de mulheres no tercil mais alto, com níveis crescentes de PAS e pressão de pulso. Em contraste, houve uma redução progressiva no peso, altura e frequência cardíaca com o aumento do r-AI, sem diferenças significativas para os parâmetros bioquímicos e ecocardiográficos. Não houve diferenças no histórico de diabete, disfunção renal, HVE ou alterações na excreção urinária de albumina entre os tercis (tab. 2), à exceção de uma maior prevalência de HVE no 3º tercil de r-AI com relação ao 2º tercil (p = 0,026).

Utilizando análises de regressão logística (tab. 3), o terceiro tercil de r-AI foi associado com o menor risco de diabete melito (OR = 0,41; 95% CI 0,17-0,97; p = 0,042). Não houve significância estatística (p > 0,05) para HVE e disfunção renal na regressão logística.

Foram realizadas análises univariada (tab. 4) e multivariada (tab. 5) para avaliar os fatores determinantes do r-AI. A análise univariada mostrou que peso, altura, sexo, PAS, PAD, frequência cardíaca, pressão de pulso, rSBP2 e glicose se correlacionavam significativamente com o r-AI. No entanto, a análise multivariada demonstrou que apenas peso, frequência cardíaca e rSBP2 permaneceram correlacionados com o r-AI de maneira independente. As fig. 1 e 2 mostram a relação entre r-AI com as variáveis que mostraram significância na análise univariada.

Discussão

Neste estudo, foram analisados fatores relacionados ao r-AI em uma amostra de pacientes hipertensos. A avaliação de complacência arterial por meio de tonometria de artéria radial é um método simples e fácil de acesso à rigidez arterial^17,18. O AI se correlaciona sobremaneira com a estimativa previamente validada de rigidez arterial, velocidade da onda de pulso (VOP)^12,18. Seu uso para avaliar o risco cardiovascular e a eficácia medicamentosa, conforme recentemente reportado pelo estudo de Cafe, proporciona dados adicionais acerca da estratificação do risco cardiovascular, permitindo aos clínicos conceber terapias anti-hipertensivas especificamente direcionadas a um paciente individual^1,2,17.

Relatórios recentes mostram que o AI está intimamente relacionado com o risco cardiovascular^11,16. London e cols.¹⁶ constataram que a relação de risco para cada aumento de 10% em AI era de 1,51 (CI de 95% 1,23-1,86) para mortalidade por todas as causas e de 1,48 (CI de 95% 1,16-1,90) para a mortalidade cardiovascular em uma amostra de pacientes em estágio final de disfunção renal. Nürnberger e cols.¹¹, por sua vez, constataram que o AI aumentou significativamente com escores de risco crescentes para a doença cardiovascular.

Alguns estudos vêm mostrando valores que poderiam ser considerados normais para AI utilizando limites da normalidade baseados no intervalo de confiança de 95%. Wojciechowska e cols.²⁶, em uma amostra europeia, propuseram o valor para AI periférico de 90% para homens e 100% para mulheres. Shiburi e cols.²⁷, em um estudo que incluiu sul-africanos de ancestralidade negra, propuseram, como limites para diagnosticar uma rigidez arterial aumentada, o valor, na faixa etária de 30 anos, de 100% para AI periférico, com ajuste em 10% por cada década que diferir dos 30 anos. Li e cols.²⁸, em uma amostra de 924 pacientes chineses sem doença cardiovascular, demonstraram os valores aproximados para um AI periférico normal de 105% em um paciente de 40 anos. Por fim, Chung e cols.²⁹ demonstraram, em uma amostra coreana, que o AI periférico de 100% pode corresponder aos valores de referência preliminares. Apesar desses dados, a estimativa dos valores de referência para AI periférico nesta amostra brasileira não foi possível por se tratar de uma amostra de hipertensos com múltiplas comorbidades, o que impediria a validação desses dados.

De acordo com estudos anteriores, o r-AI apresentou relação significativa com altura, peso^11,18, sexo^{11,18,19,21,28-30}, frequência cardíaca^11,19,21-23, PAS^23,30 e PAD^11,19, pressão de pulso e níveis de glicose em análises univariadas. Neste estudo, essa associação permaneceu significativa apenas para peso, altura e frequência cardíaca nas análises multivariadas. A composição corporal afeta o tempo de reflexão de onda arterial, explicando a correlação do r-AI com o peso e altura³¹. Gatzka e cols.³² estudaram pares de homens e mulheres de idosos combinados por idade, IMC, e níveis de PA, e constataram que as mulheres tinham artérias elásticas mais rígidas, sugerindo um efeito do status hormonal feminino nessa relação³¹.

Outros fatores anteriormente relacionados aos níveis de AI, tais como idade^19,29,30, IMC³⁰, depuração de creatinina³⁰, hiperlipidemia^29,30 e IMVE²¹ não estavam associados com os níveis de r-AI nessa amostra. O envelhecimento está associado com alterações histológicas nas paredes das artérias sistêmicas, especialmente nas camadas íntima e média. Essas mudanças estruturais nas artérias elásticas causam um aumento na rigidez e resistência³¹, explicando a relação entre o AI e a idade.

Não houve associação entre tercis de r-AI e a prevalência de danos em órgãos-alvo analisados (disfunção renal, HVE e micro/macroalbuminúria). Apesar disso, há relatos de que o AI se associava à doença arterial coronariana⁵, excreção urinária de albumina¹⁴ e ao HVE¹³, sugerindo uma relação entre o AI e o dano em órgão-alvo. Com relação ao HVE, encontramos uma alta prevalência nessa amostra, possivelmente devido ao corte adotado pela Sociedade Americana de Ecocardiografia para o seu diagnóstico²⁵. A atenuação do amortecimento das artérias elásticas amplifica a pulsatilidade da pressão e aumenta a transmissão de energia pulsátil para a microcirculação periférica³³. Isso ocorre particularmente em órgãos com alto fluxo sanguíneo, tais como o cérebro e o rim, nos quais a pulsatilidade da pressão penetra ainda mais a microcirculação, causando danos a esses órgãos^33,34.

Com relação ao status do metabolismo da glicose, constatamos uma relação inversa entre os níveis de glicose e o r-AI na análise univariada. No entanto, essa relação não foi constituída nas análises multivariadas. Além disso, na regressão logística, o 3º tercil do r-AI estava associado com uma menor prevalência de DM (OR = 0,41, CI de 95% 0,17-0,97, p = 0,042). Os estudos da associação entre o diabete melito tipo 2 e o AI são inconclusivos. Da mesma forma que os nossos resultados, Tomita e cols.³⁵ constataram, em uma amostra de pacientes com diabete tipo 2, uma associação negativa do r-AI com a glicemia e a HbA1c. Lacy e cols.³⁶, em análises de regressão múltiplas, revelaram que o DM é um significativo determinante da VOP, mas não do AI. Ghiadoni e cols.³⁷ também constataram diferença entre pacientes normotensos com e sem síndrome metabólica. Essa mesma tendência foi observada por Wilhelm e cols.³⁸, comparando o DM tipo 2 e os controles. Por sua vez, Wilkinson e cols.³⁹ mostraram que o AI era significativamente elevado em pacientes diabéticos comparados aos controles combinados por sexo, idade, peso e altura. Mesmo não havendo diferença de AI entre os pacientes com metabolismo de glicose prejudicado e os controles normoglicêmicos, Schram e cols.⁴⁰ evidenciaram um AI aórtico mais alto em pacientes com DM comparados aos controles normoglicêmicos. No entanto, nosso estudo não pode fornecer evidências desses mecanismos. A relação entre r-AI e a menor prevalência de DM podem simplesmente ter coexistido.

Este estudo possui algumas limitações importantes. Em primeiro lugar, o seu delineamento transversal e o número relativamente pequeno de pacientes não permitem a investigação da relação entre o AI e os resultados primários (acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio). Em segundo lugar, o AI pode ter sido influenciado pela frequência cardíaca. Portanto, embora não tenhamos regulado o AI com a frequência cardíaca, medimos o AI após 10 minutos de descanso. Em terceiro lugar, devido ao fato de que nosso serviço é um ambulatório especializado, não podíamos avaliar pacientes recém-diagnosticados com hipertensão e sem tratamento anti-hipertensivo para este estudo.

Dessa forma, em nosso país, este é um dos primeiros estudos a avaliar a importância da PA central e marcadores de rigidez arterial (r-AI) em brasileiros hipertensos. Nesta amostra, o peso, frequência cardíaca e PA central se relacionaram independentemente com o r-AI.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pela CAPES, CNPq, FAPESP e Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto/Hospital de Base - FUNFARME.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas depós-graduação.

Artigo recebido em 13/09/10, revisado recebido em 27/01/11, aceito em 15/03/11.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Ago 2011
• Data do Fascículo
  Set 2011

Histórico

• Recebido
  13 Set 2010
• Revisado
  27 Jan 2011
• Aceito
  15 Mar 2011