Escore Albumina-Bilirrubina para Predizer Desfechos em Pacientes com Cardiomiopatia Dilatada IdiopáticaResumo
Fundamento: A disfunção hepática é uma variável postulada de prognóstico desfavorável na cardiomiopatia dilatada (CMD).
Objetivo: Este estudo teve como objetivo investigar o valor prognóstico do escore albumina-bilirrubina (ALBI), um modelo relativamente novo para a avaliação da função hepática, em pacientes com CMD idiopática.
Métodos: Um total de 1.025 pacientes com CMD idiopática foram incluídos retrospectivamente e divididos em três grupos com base nos escores de ALBI: grau 1 (≤ −2,60, n = 113), grau 2 (−2,60 a −1,39, n = 835) e grau 3 (> −1,39, n = 77). Foi analisada a associação do escore ALBI com eventos clínicos adversos maiores (ECAM) intra-hospitalares e mortalidade a longo prazo. Valor de p inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados: A taxa de ECAM intra-hospitalares foi significativamente maior nos pacientes com grau 3 (2,7% versus 7,1% versus 24,7%, p < 0,001). A análise multivariada mostrou que o escore ALBI foi um preditor independente para ECAM intra-hospitalares (odds ratio ajustada = 2,80, IC 95%: 1,63 – 4,80, p < 0,001). Após seguimento mediano de 27 meses, 146 (14,2%) pacientes morreram. A curva de Kaplan-Meier indicou que a taxa cumulativa de sobrevida a longo prazo foi significativamente menor em pacientes com grau mais alto de ALBI (log-rank = 45,50, p < 0,001). O escore ALBI foi independentemente associado à mortalidade a longo prazo (hazard ratio ajustada = 2,84, IC 95%: 1,95 – 4,13, p < 0,001).
Conclusão: O escore ALBI, como modelo de risco simples, pode ser considerado uma ferramenta de estratificação de risco para pacientes com CMD idiopática.
Palavras-chave: Cardiomiopatia Dilatada; Insuficiência Cardíaca; Prognóstico
Abstract
Background: Liver dysfunction is a postulated variable for poor prognosis in dilated cardiomyopathy (DCM).
Objective: This study aimed to investigate the prognostic value of the albumin-bilirubin (ALBI) score, a relatively new model for evaluating liver function, in patients with idiopathic DCM.
Methods: A total of 1025 patients with idiopathic DCM were retrospectively included and divided into three groups based on ALBI scores: grade 1 (≤ −2.60, n = 113), grade 2 (−2.60 to −1.39, n = 835), and grade 3 (> −1.39, n = 77). The association of ALBI score with in-hospital major adverse clinical events (MACEs) and long-term mortality was analyzed. P-value less than 0.05 was considered statistically significant.
Results: The in-hospital MACEs rate was significantly higher in the grade 3 patients (2.7% versus 7.1% versus 24.7%, p < 0.001). Multivariate analysis showed that ALBI score was an independent predictor for in-hospital MACEs (adjusted odds ratio = 2.80, 95%CI: 1.63 – 4.80, p < 0.001). After a median 27-month follow-up, 146 (14.2%) patients died. The Kaplan–Meier curve indicated that the cumulative rate of long-term survival was significantly lower in patients with higher ALBI grade (log-rank = 45.50, p < 0.001). ALBI score was independently associated with long-term mortality (adjusted hazard ratio = 2.84, 95%CI: 1.95 – 4.13, p < 0.001).
Conclusion: ALBI score as a simple risk model could be considered a risk-stratifying tool for patients with idiopathic DCM.
Keywords: Dilated Cardiomyopathy; Heart Failure; Prognosis
Introdução
A cardiomiopatia dilatada (CMD), uma das principais causas de insuficiência cardíaca, caracteriza-se por dilatação ventricular e disfunção sistólica.1 Cerca de 50% dos casos têm causa desconhecida, o que é denominado CMD idiopática.2 Dados epidemiológicos indicam que a mortalidade em um ano da CMD é de 25% a 30%, e que aumentou continuamente em 5 anos.3 Portanto, a avaliação contínua do risco é essencial para identificar pacientes com alto risco de morte e estabelecer estratégias de tratamento ideais para melhorar o prognóstico.
A lesão hepática é comum em pacientes com insuficiência cardíaca por causa da perfusão prejudicada e da congestão sistêmica devido a alterações hemodinâmicas.4 A disfunção hepática foi identificada como um dos fatores de risco para desfechos desfavoráveis em pacientes com CMD.5 O escore albumina-bilirrubina (ALBI) é um método simples e objetivo para avaliar a função hepática. Em estudos anteriores, o escore ALBI tem sido amplamente utilizado em pacientes com hepatopatias, incluindo carcinoma hepatocelular, cirrose hepática e insuficiência hepática.6-8 Além disso, Matsue e colaboradores indicaram que o escore ALBI está associado à sobrecarga hídrica e ao prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca aguda.9 No entanto, ainda não está claro se esse escore pode ser considerado uma ferramenta de estratificação de risco em pacientes com CMD idiopática. Portanto, o presente estudo foi realizado para investigar a associação do escore ALBI e desfechos adversos na CMD idiopática.
Métodos
Desenho do estudo e pacientes
Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo realizado no Hospital Popular da Província de Guangdong. Pacientes diagnosticados com CMD idiopática foram incluídos consecutivamente entre janeiro de 2010 e novembro de 2015. O diagnóstico de CMD estava de acordo com a declaração do grupo de trabalho de doenças miocárdicas e pericárdicas da Sociedade Europeia de Cardiologia.10 Os critérios de exclusão foram os seguintes: 1) idade < 18 anos; 2) presença de tumor maligno; 3) gravidez; 4) doença autoimune; 5) histórico de terapia de sincronização cardíaca ou transplante cardíaco; e 6) CMD com etiologia definida, como cardiopatia hipertensiva, doença arterial coronariana (> 50% de lesão obstrutiva em um ou mais vasos epicárdicos), valvopatia, cardiopatia congênita, desencadeantes de miocardite, cardiomiopatia alcoólica, cardiomiopatia periparto, cardiomiopatia causada por distúrbio endócrino, não compactação do miocárdio ventricular e cardiomiopatia induzida por arritmia. Além disso, também excluímos pacientes sem registros de albumina ou bilirrubina sérica de admissão. Foram incluídos um total de 1.025 pacientes com CMD idiopática. O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital Popular da Província de Guangdong, com dispensa de consentimento informado.
Examinação e coleta de dados
Foram coletadas amostras de sangue venoso para medir as concentrações de albumina e bilirrubina pela manhã após pernoite. Os níveis séricos de albumina e bilirrubina foram detectados em um analisador bioquímico automatizado (Beckman Coulter AU5821 ou AU5831; Beckman Coulter Inc, Califórnia, EUA). O ecocardiograma transtorácico foi realizado rotineiramente dentro de 24 horas da admissão. Foram medidos diâmetro do átrio esquerdo (DAE), diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDFVE), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e outros índices de ecocardiograma de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia.11
As variáveis clínicas foram coletadas do prontuário eletrônico por um pesquisador e verificadas aleatoriamente por outro. A taxa de filtração glomerular estimada (TFGe, expressa em mL/min/1,73 m2) foi calculada usando a equação Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation.12 O escore ALBI foi calculado usando a fórmula seguinte: (0,66× log10 bilirrubina-0,085×albumina).
Acompanhamento e desfechos
Todos os pacientes com sobrevida intra-hospitalar foram acompanhados por meio de entrevistas telefônicas. Também revisamos os registros de readmissão hospitalar e entrevistas ambulatoriais para possíveis eventos. O desfecho primário foi mortalidade a longo prazo e o desfecho secundário compreendeu eventos clínicos adversos maiores (ECAM) intra-hospitalares, como morte, acidente vascular cerebral, diálise e insuficiência cardíaca aguda durante a hospitalização.
Análise estatística
Os pacientes incluídos foram divididos em 3 grupos com base na pontuação ALBI: grau 1 (≤ −2,60, n = 113); grau 2 (−2,60 a −1,39, n = 835); e grau 3 (> −1,39, n = 77). A distribuição das variáveis foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis contínuas com distribuição normal são apresentadas como média ± desvio padrão e as variáveis contínuas com distribuição não normal são apresentadas como mediana e intervalo interquartil. As variáveis categóricas são apresentadas em números e percentuais. As variáveis contínuas foram comparadas usando ANOVA de uma via quando normalmente distribuídas e o teste Kruskal-Wallis H quando não normalmente distribuídas. O teste do qui-quadrado foi realizado para as variáveis categóricas. A análise da curva característica de operação do receptor (ROC) foi usada para determinar os níveis de corte ideais do escore ALBI para predizer eventos adversos. Foram usadas a regressão logística e a análise de sobrevivência de Cox para avaliar o efeito do escore ALBI em ECAM intra-hospitalares e mortalidade a longo prazo, respectivamente. Variáveis significativas na análise univariada (exceto os elementos do ALBI) foram incluídas na análise multivariada. Além disso, curvas de Kaplan-Meier foram elaboradas e comparadas pelo teste log-rank entre os grupos. Para todas as análises, p < 0,05 foi considerado como indicativo de significância estatística. Todas as análises foram realizadas no software SPSS (versão 16,0; SPSS Inc, Chicago, Illinois, EUA).
Resultados
Em total, foram incluídos 1.025 pacientes nesta análise. As características basais entre os grupos são apresentadas na Tabela 1. Os pacientes no grupo com grau 3 eram mais propensos a serem masculinos. Além disso, pacientes com grau maior de ALBI apresentaram pior função cardíaca, isto é, foi maior a taxa de pacientes com classe funcional da New York Heart Association (NYHA) > II. Foram observadas tendências positivas para creatinina sérica, alanina transaminase (ALT), bilirrubina total e DAE em relação ao aumento do escore de ALBI. No entanto, observou-se tendência negativa para hemoglobina e albumina sérica em relação ao aumento do escore ALBI. Diuréticos (incluindo furosemida e espironolactona) e digoxina foram usados com mais frequência em pacientes com grau mais alto de ALBI.
Durante a internação hospitalar, 15 pacientes (1,5%) foram a óbito; 48 (4,7%) apresentaram insuficiência cardíaca aguda; 23 (2,2%) necessitaram de diálise renal e 23 (2,2%) apresentaram acidente vascular cerebral. A taxa de ECAM intra-hospitalar foi significativamente maior em pacientes com grau 3 do que naqueles com graus 1 e 2 (2,7% versus 7,1% versus 24,7%, p < 0,001, Tabela 1). Na análise de regressão logística univariada, escore ALBI, classe funcional da NYHA > II, anemia, TFGe < 60 mL/min/1,73 = m2, lgALT(log10ALT), bilirrubina total, DAE, DDFVE, FEVE, e uso de betabloqueador foram associados aos ECAM intra-hospitalares (Tabela 2). Após ajuste para potenciais fatores de risco, o escore ALBI foi um preditor independente de ECAM intra-hospitalares (odds ratio ajustada = 2,80, intervalo de confiança [IC] de 95%: 1,63 – 4,80, p < 0,001, Tabela 2).
Após seguimento mediano de 27 meses, 146 (14,2%) pacientes foram a óbito. A curva de Kaplan-Meier indicou que a taxa cumulativa de sobrevida a longo prazo foi significativamente menor em pacientes com grau mais alto de ALBI (teste log-rank = 45,50, p < 0,001, Figura 1). O modelo de risco proporcional univariado de Cox de mortalidade a longo prazo é mostrado na Tabela 3. O escore ALBI foi associado com risco aumentado de morte a longo prazo (hazard ratio não ajustada = 3,16, IC 95%: 2,31 – 4,33, p < 0,001). Outras variáveis significativas incluíram idade, classe funcional da NYHA, anemia, TFGe < 60 mL/min/1,73 m2, lgALT, hipoproteinemia, bilirrubina total, DAE, DDFVE, FEVE, e uso de betabloqueador e digoxina. Esses fatores de risco significativos, exceto os componentes do escore ALBI, foram incluídos no modelo multivariado de sobrevivência de Cox, que revelou que o escore ALBI permaneceu um preditor independente para mortalidade a longo prazo (hazard ratio ajustada = 2,84, IC 95%: 1,95 – 4,13, p < 0,001, Tabela 4). Além disso, o escore ALBI foi incluído neste modelo como uma variável categórica e não contínua. O resultado mostrou que, em comparação com grau 1 de ALBI, a hazard ratio ajustada foi de 5,69 (IC 95%: 1,40 – 23,18, p = 0,015, Tabela 4) e 16,79 (IC 95%: 3,91 – 72,04, p < 0,001, Tabela 4) para grau 2 e 3, respectivamente.
A análise da curva ROC indicou que a área sob a curva do escore ALBI, albumina sérica e bilirrubina total para predizer a morte a longo prazo foi de 0,684 (IC 95%: 0,654 – 0,714, Figura 2), 0,662 (IC 95%: 0,631 – 0,692, Figura 2) e 0,588 (IC 95%: 0,556 – 0,619, Figura 2), respectivamente. O escore ALBI demonstrou capacidade preditiva relativamente superior para morte a longo prazo do que a albumina sérica (0,684 versus 0,662, p = 0,026, Figura 2) e bilirrubina total (0,684 versus 0,588, p = 0,002, Figura 2).
Discussão
Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a avaliar o papel prognóstico do escore ALBI em pacientes com CMD idiopática. Os resultados mostraram que o escore ALBI foi um fator de risco independente para ECAM intra-hospitalares e mortalidade a longo prazo. Além disso, o escore ALBI apresentou melhor capacidade preditiva para morte a longo prazo do que a albumina sérica e a bilirrubina total. O escore ALBI pode ser facilmente medido e seria útil na identificação de pacientes com CMD idiopática que apresentam alto risco de desfechos desfavoráveis.
A CMD é caracterizada por remodelação ventricular que pode evoluir gradualmente para insuficiência cardíaca esquerda e até insuficiência cardíaca global.13,14 Além disso, a disfunção ventricular direita é prevalente em pacientes com CMD,15 e tem demonstrado influenciar o curso e o prognóstico da CMD.16 A progressão da disfunção ventricular direita pode levar à congestão sistêmica, resultando em congestão sinusoidal e edema perissinusoidal, que prejudicam o fornecimento de oxigênio e nutrientes aos hepatócitos.17-19 Além disso, o débito cardíaco diminuído e a perfusão hepática inadequada podem desencadear lesão hipóxica. Essa lesão dos hepatócitos pode se manifestar como albumina sérica diminuída e bilirrubina elevada.
A albumina, que reflete a função sintética do fígado, tem múltiplos papéis fisiológicos, como contrabalançar a pressão hidrostática, funções antioxidantes e anti-inflamatórias e transportar moléculas e drogas.20 Verificamos que a hipoalbuminemia estava relacionada a resultados adversos em pacientes com CMD idiopática. Isso pode ser explicado por várias teorias. Em primeiro lugar, além de ser um marcador de lesão hepática, a hipoalbuminemia está frequentemente associada à disfunção renal.20,21 A albumina é restringida pela barreira glomerular normal, e a albumina filtrada pode ser reabsorvida pelas células tubulares proximais.22 No entanto, o aumento da secreção urinária de proteína pode ser encontrada na insuficiência renal, que resulta em hipoalbuminemia. Portanto, a hipoalbuminemia pode refletir a disfunção renal concomitante e pressagiar desfechos desfavoráveis. Em segundo lugar, a hipoalbuminemia resulta em pressão osmótica sérica mais baixa e pode exacerbar o edema pulmonar e o derrame pleural, precipitando insuficiência cardíaca refratária em pacientes com CMD.21 Em terceiro lugar, tem sido demonstrado que os níveis séricos de albumina e pré-albumina refletem o estado nutricional.23,24 A má-nutrição às vezes pode evoluir para caquexia cardíaca, que é caracterizada por desnutrição protéico-calórica com perda muscular e edema periférico, levando a pior qualidade de vida e aumento da mortalidade.24
De forma semelhante, em pacientes com CMD avançada, vários processos metabólicos da bilirrubina no fígado, incluindo captação, conjugação e secreção, são atenuados pela hipóxia e a congestão hepatocelular, levando a um aumento maior da bilirrubina sérica total. Embora a bilirrubina tenha propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias, níveis extremamente elevados de bilirrubina representam comprometimento hemodinâmico causado por disfunção ventricular direita, que tem um efeito prognóstico adverso em pacientes com CMD.16 Além disso, a hiperbilirrubinemia reflete um estado cardíaco adverso latente na insuficiência cardíaca crônica.25 Lang et al. indicaram que a bilirrubina tem efeitos adversos nos eritrócitos, induzindo eriptose. O dano excessivo aos eritrócitos leva à anemia grave e afeta ainda mais o prognóstico.26 Essas evidências corroboram o nosso achado de que a hiperbilirrubinemia é um fator de risco para pacientes com CMD idiopática.
Tanto a hipoalbuminemia quanto a hiperbilirrubinemia foram fatores de risco para o prognóstico adverso em pacientes com CMD idiopática. O escore ALBI, combinando esses dois efeitos, tem sido amplamente testado como um método objetivo, simples e diferenciador para avaliar a função hepática.27 Até onde sabemos, nenhum estudo tem avaliado o valor prognóstico do escore ALBI em pacientes com CMD. O presente estudo demonstrou que o escore ALBI foi independentemente associado a desfechos adversos intra-hospitalares e de longo prazo. O escore ALBI consiste em apenas duas variáveis e é uma ferramenta simples de estratificação de risco em pacientes com CMD idiopática. Com base no presente estudo, a aplicação clínica do escore ALBI pode ser estendida de doenças hepáticas para a CMD idiopática.
Limitações
Nosso estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, este foi um estudo de coorte retrospectivo; portanto, alguns níveis de bilirrubina e albumina de admissão estavam ausentes, o que pode afetar os resultados. Em segundo lugar, a bilirrubina e a albumina não foram detectadas dinamicamente. A relação entre o prognóstico e o escore ALBI em diferentes momentos é desconhecida. Finalmente, como a nossa população de estudo incluída não representava pacientes com CMD idiopática em contextos diversos, por exemplo, em países ocidentais, os resultados do estudo devem ser validados em diferentes coortes com CMD idiopática.
Conclusões
O presente estudo demonstrou que o escore ALBI foi independentemente associado ao aumento do risco de ECAM intra-hospitalares e mortalidade a longo prazo em pacientes com CMD idiopática. Além disso, comparado à bilirrubina e à albumina, o escore ALBI apresentou capacidade preditiva relativamente superior para mortalidade a longo prazo, que pode identificar mais pacientes com alto risco de desfechos desfavoráveis.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
10 Jun 2022 -
Data do Fascículo
2022
Histórico
-
Recebido
21 Jan 2021 -
Revisado
29 Jul 2021 -
Aceito
01 Set 2021
