Caso 3/2011: adolescente de 17 anos, sexo masculino, com insuficiência pulmonar acentuada por lesão residual de correção prévia de tetralogia de Fallot, realizada há 14 anos

CORRELAÇÃO CLÍNICO-RADIOGRÁFICA

Caso 3/2011 - adolescente de 17 anos, sexo masculino, com insuficiência pulmonar acentuada por lesão residual de correção prévia de tetralogia de Fallot, realizada há 14 anos

Edmar Atik

Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondência}

Palavras-chave: Cardiopatias congênitas, tetralogia de Fallot, insuficência da valva pulmonar.

Aspectos clínicos

Desde a correção da tetralogia de Fallot com ampliação do anel pulmonar com três anos de idade, o paciente evoluiu com insuficiência valvar pulmonar. Esse defeito tem sido exteriorizado por sopro cardíaco sisto-diastólico ao longo da borda esternal esquerda. Com o passar do tempo, o paciente permaneceu com cansaço discreto a grandes esforços e sem medicação específica, além de apresentar desenvolvimento pôndero-estatural normal. De há dois meses, considerou-se a necessidade da correção operatória do defeito, devido ao aumento das cavidades cardíacas direitas, mesmo sem sinais de insuficiência cardíaca e com preservação da função ventricular direita evidenciada pela ressonância nuclear magnética.

Exame físico

O paciente apresentou-se em bom estado geral, eupneico, corado e com pulsos normais. Estava com peso de 64 kg, altura de 184 cm, PA de 110/80 mmHg e FC de 84 bpm. A aorta não foi palpada na fúrcula. O precórdio apresentou impulsões sistólicas discretas na borda esternal esquerda e ictus cordis não palpado. As bulhas eram normofonéticas, estando a segunda bulha fixamente desdobrada. Auscultava-se sopro sistólico e diastólico, +/++ de intensidade, rudes, no 3º e 4º espaços intercostais esquerdos na borda esternal. O fígado não era palpado.

Exames complementares

Eletrocardiogramas tirados desde a cirurgia mostravam sinais de bloqueio trifascicular, sendo completo do ramo direito, da divisão ântero-superior esquerda e atrioventricular de 1º grau (PR: 0,22"), com duração de QRS de 0,16" (Figura 1).

Radiografia de tórax mostra moderado aumento da área cardíaca à custa das cavidades direitas, arco médio escavado e trama vascular pulmonar aumentada (Figura 1).

Ecocardiograma mostrava acentuada regurgitação pulmonar e aumento das cavidades direitas. As medidas correspondiam a 40 mm na aorta, 27 mm no átrio esquerdo, 28 mm no ventrículo direito e 43 mm no ventrículo esquerdo. Havia gradiente de pressão de 19 mmHg entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar e a fração de ejeção ventricular esquerda de 76%.

Ressonância nuclear magnética mostrou também acentuada insuficiência valvar pulmonar e dilatação pronunciada do anel pulmonar (37 mm), da via de saída de ventrículo direito (43 mm), do tronco pulmonar (37 mm) e das artérias pulmonares (30 mm). O volume diastólico final de ventrículo direito era de 193,4 ml e de 105,1 ml/m², estando normais as funções ventriculares, de 58% para o direito e de 52% para o esquerdo (Figura 2).

Diagnóstico

Acentuada insuficiência pulmonar, após abertura do anel pulmonar em correção prévia de tetralogia de Fallot há 14 anos, com preservação da função de ventrículo direito, em paciente pouco sintomático.

Raciocínio clínico

O diagnóstico da insuficiência pulmonar era facilmente estabelecido pelas características do sopro sistólico e diastólico na borda esternal esquerda em presença de impulsões sistólicas precordiais, o que usualmente ocorre após a dilatação do anel pulmonar na correção da tetralogia de Fallot.

Diagnóstico diferencial

Em processos degenerativos da valva pulmonar após correção da estenose a este nível, assim como em valvas biológicas em posição pulmonar, ou em tubos valvados de pericárdio bovino e também em homoenxertos, pode haver esse mesmo tipo de exteriorização clínica e, de maneira semelhante, com as mesmas implicações em relação à conduta estabelecida neste caso.

Conduta

A correção operatória do defeito foi considerada em vista da progressão das alterações decorrentes da insuficiência valvar pulmonar crônica, desde a correção da tetralogia de Fallot aos três anos de idade, mesmo com a preservação da função do ventrículo direito.

À operação, foi retirado o remendo de pericárdio com a monocúspide calcificada na via de saída do ventrículo direito. A seguir, foi implantado um homoenxerto número 24 descelularizado, com interposição de remendo de pericárdio bovino no ventrículo direito, em circulação extracorpórea de 115 minutos, a 28º C.

A evolução imediata foi boa e sem complicações. Houve desaparecimento dos sopros cardíacos e recebeu alta hospitalar no 5º dia de pós-operatório.

Considerações

Torna-se inevitável a insuficiência valvar pulmonar após a correção da tetralogia de Fallot, principalmente quando se amplia obrigatoriamente o anel pulmonar estreito. Por isso, em tais casos, a evolução torna-se mais tormentosa em vista da dilatação progressiva das cavidades cardíacas direitas. Essa situação se torna grave quando ocorre piora da função de ventrículo direito. Daí a necessidade da reintervenção operatória antes do surgimento de alterações irreversíveis. Dilatações de ventrículo direito, no final da sístole maior do que 80 ml/m² e na diástole maior do que 180 ml/m², acompanham-se de prognóstico reservado. A partir desses dados, é necessária a indicação operatória mais precoce, como ocorreu com o paciente apresentado.

Artigo recebido em 29/07/10; revisado recebido em 13/01/11, aceito em 13/01/11.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Jun 2011
• Data do Fascículo
  Maio 2011