Análise comparativa dos fluxos da artéria torácica interna esquerda dissecada na forma pediculada versus a forma esqueletizada em cirurgia de revascularização do miocárdio

Resumos

OBJECTIVE: To compare the free blood flow, caliber, and length of the left internal thoracic artery (LITA), dissected in the pedicled (P) and skeletonized (S) manners, during surgery before and after topical vasodilator (TV) application. METHODS: A randomized, blind, clinical trial was carried out with 50 patients undergoing elective myocardial revascularization to assess the use of the LITA in situ in its pedicled or skeletonized form. The 25 patients in the pedicled group (GP) had NYHA class II or III angina, ejection fraction (EF) of 50.8±9.2%, and 16 were of the male sex. The patients in the skeletonized group (SG) had NYHA class II angina, EF of 46.8±9.3%, and 19 were of the male sex. The measurements were performed before extracorporeal circulation and divided into 2 phases: phase 1 (before topical papaverine application) and phase 2 (15 min after topical application of papaverine, 2.5 mg/mL, at 37ºC). During the measurements, mean blood pressure, central venous pressure, and heart rate were monitored. RESULTS: The phase 1 and 2 results are as follows: 1) PG: blood flow, 46±16 and 77±28 mL/min; caliber, 1.4±0.1 and 1.7±0.1 mm, respectively; 2) SG: blood flow, 57±27 and 97±35 mL/min; and caliber, 1.4±0.1 and 1.8±0.2 mm, respectively. No significant differences were observed in length. CONCLUSION: The LITA in SG had a significant increase in blood flow and caliber after the use of TV compared with blood flow and caliber in PG (P=0.03 and P=0.01, respectively).

left internal thoracic artery; coronary artery bypass grafting; skeletonized

ARTIGO ORIGINAL

Análise comparativa dos fluxos da artéria torácica interna esquerda dissecada na forma pediculada versus a forma esqueletizada em cirurgia de revascularização do miocárdio

Gustavo Peressoni Castro

Porto Alegre, RS

Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital de Clínicas de Porto Alegre da Universidade Federal do RS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Comparar os fluxos livres, os calibres e os comprimentos da artéria torácica interna esquerda (ATIE) pediculada (P) e esqueletizada (E) no transoperatório antes e depois da aplicação do vasodilatador tópico (VT).

MÉTODOS: Em ensaio clínico randomizado e cego foram estudados 50 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica eletivas quanto ao emprego da ATIE in situ nas formas P ou E. Dos 25 pacientes no grupo pediculada (GP), 16 eram do sexo masculino, apresentando angina classe II e III (NYHA) e fração de ejeção (FE) de 50,8 ± 9,2%. No grupo esqueletizada (GE), 19 pacientes eram do sexo masculino, possuindo angina classe II e FE de 46,8 ± 9,3%. As medidas foram realizadas pré-circulação extracorpórea e divididas em duas fases: fase 1 (antes) e fase 2 (após 15 min da aplicação da papaverina tópica a 2,5 mg/ml a 37ºC). Durante as aferições, eram monitoradas a pressão arterial média, pressão venosa central e freqüência cardíaca.

RESULTADOS: O GP apresentou fluxo de 46±16 e 77±28 ml/min e calibre de 1,4±0,1 e 1,7±0,1 mm nas fases 1 e 2, e o GE, 57±27 e 97±35 ml/min de fluxo e 1,4±0,1 e 1,8±0,2 mm de calibre, respectivamente, não havendo diferenças significativas no desfecho comprimento.

CONCLUSÃO: ATIE E demonstrou um aumento significativo no fluxo e calibre, após o uso de VT com p=0,03 e p=0,01 respectivamente, comparados com a ATIE P.

Palavras-chave: artéria torácica interna esquerda; revascularização miocárdica; esqueletizada

A artéria torácica interna é o enxerto de preferência para a cirurgia de revascularização miocárdica^1-4 e na posição in situ, é considerada o padrão ouro para revascularizar a artéria interventricular anterior^5,6, devido à sua patência, pois, em 10 anos de seguimento, este enxerto encontra-se pérvio em 90% dos casos^6-9, ao passo que o enxerto venoso permanece patente em 50% dos casos no mesmo período^10-13.

A dissecção da artéria torácica interna na forma pediculada já está estabelecida e comprovada, entretanto, há dúvidas quanto ao papel da dissecção esqueletizada.

Existem trabalhos na literatura tentando sedimentar esta técnica de dissecar a artéria torácica interna, comparando-a com a forma pediculada quanto ao fluxo sanguíneo livre^14-17, ao calibre^15,17, ao comprimento^14,15,18, número de anastomoses distais e seqüenciais¹⁸, a função respiratória^14,19,20, a preservação da pleura^14,19,20, ao aporte sanguíneo do esterno após dissecção da artéria torácica interna^21,22, as complicações esternais^23,24, seu uso uni e bilateral^23,25-27, em idosos²⁶, em diabéticos^23,26-28, comparando desfechos, como sobrevida e sobrevida livre de eventos^18,27,29 (angina, angioplastia, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, entre outros).

Tudo isso porque houve uma mudança no perfil dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio, que, atualmente estão apresentando comprometimento ventricular de grau moderado a severo, idade avançada, associados a outras doenças, como diabetes mellitus (tipo I ou II), doença broncopulmonar obstrutiva crônica (DBPOC), com hipertensão arterial sistêmica, insuficiência renal crônica (IRC), dislipidemias, além da obesidade e história de tabagismo.

Estudos para avaliar desfechos como fluxo, calibre e comprimento têm sido publicados^{14,16,17,30,31}, na sua maioria estudo observacionais, poucos são ensaios clínicos randomizados, cegos ou duplo cegos; e, quando o são, utilizam em sua intervenção vasodilatadores com injeção intraluminal e ou dilatação hidrostática da artéria torácica interna com mensurações aferidas em circulação extracorpórea.

O presente estudo visa analisar comparativamente o comprimento, calibre e fluxo sanguíneo livre da artéria torácica interna esquerda na forma pediculada (convencional) versus a esqueletizada, antes e após o uso de vasodilatador tópico.

Métodos

O presente trabalho consiste em um ensaio clínico randomizado e cego. De janeiro a outubro de 2003, foram estudados 50 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio eletivas e primárias, após randomização (fig. 1), foram divididos em dois grupos: grupo pediculado (GP), contendo 25 pacientes, com a artéria torácica interna esquerda dissecada na forma pediculada e grupo esqueletizado (GE), com 25 pacientes a artéria torácica interna esquerda na forma esqueletizada. Não participaram do estudo pacientes em choque cardiogênico, em assistência circulatória utilizando balão intra-órtico, cirurgia de revascularização do miocárdio associada a trocas valvares ou a outro procedimento, em fibrilação atrial, situações em que fosse contra-indicada a dissecção da artéria torácica interna, idade < 35 e > 80 anos, fração de ejeção < 30%; ainda, a pressão arterial média (PAM) < 70 e > 100mmHg e freqüência cardíaca (Fc) maior que 100 bpm durante as mensurações; e que discordassem em participar do estudo. Os casos incluídos no estudo, após esclarecidos e concordarem com o procedimento proposto, assinaram o termo de consentimento informado aprovado pela comissão científica e comissão de pesquisa e ética em saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre onde foram realizadas as cirurgias.

Todos os pacientes receberam o mesmo regime anestésico e sem utilização de analgesia por cateter peridural. A medicação pré-anestésica (flunitrazepan, 2mg, VO) era administrada no dia anterior às 23:00h. Ao chegarem à sala cirúrgica, eram monitorizados quanto ao eletrocardiograma, pressão arterial invasiva (pela artéria radial), pressão venosa central (pela veia jugular interna ou veia subclávia), débito urinário (sondagem vesical), oximetria de pulso, temperatura retal e nasofaríngea. A indução anestésica era realizada, após pré-oxigenação, através de punções venosas periféricas (duas, em membro superior, com cateter nº 14 ou 16), utilizando midazolam (0,1mg/kg), fentanil (10mg/kg) e pancurônio (0,1mg/kg). A seguir, procedia-se a entubação orotraqueal e instalava-se a ventilação mecânica com uso de isoflurano na concentração de 1 a 2%. Para manutenção da anestesia eram empregadas as mesmas drogas da indução com suas doses reduzidas (midazolan 0,05mg/kg, fentanil 5mg/kg e pancurônio 0,03mg/kg).

Realizava-se a seguir a esternotomia mediana, a hemostasia necessária, a pericardiotomia e, na seqüência, a colocação do afastador para dissecção da artéria torácica interna esquerda (Quinelato-Dinkhhyiusen^®).

O sorteio para dissecção pediculada ou esqueletizada era realizada pelo médico anestesista com moeda (cara ou coroa) antes de iniciar a incisão operatória, e os pacientes desconheciam a técnica de dissecção da artéria torácica interna esquerda a ser realizada.

Exposta a artéria torácica interna esquerda, iniciava-se a dissecção rebatendo a pleura do pulmão esquerdo, sempre com o intuito de mantê-la íntegra, um eletrocautério monopolar (Valleylab Force 2^®) na potência de 25 watts foi usado na totalidade da dissecção (coagulação), e apenas quando havia ramos de calibre importantes era utilizado o aplicador (Ethicon^®) de clipe (Ethicon^®, tamanho LT 200). Foi utilizado como limite distal a bifurcação da artéria torácica interna em artéria músculo-frênica (AMF) e artéria epigástrica superior (AES), chegando até o bordo superior da primeira costela sendo o limite proximal (fig. 2). Nesta técnica, além da artéria torácica interna esquerda o pedículo era composto por veias, músculo, fáscia endotorácica e tecido adiposo, medindo aproximadamente 2cm de largura.

Nessa forma de dissecção foram utilizados os mesmos limites distal e proximal da técnica anterior, rebatendo a pleura do pulmão esquerdo, com o intuito de mantê-la íntegra, com eletrocautério monopolar (Valleylab Force 2^®) na potência de 18 watts, abria-se a fáscia endotorácica desde a bifurcação da artéria torácica interna chegando até o bordo superior da primeira costela. A seguir, utilizando uma pinça delicada e a lâmina da caneta do cautério (sem usar corte ou coagulação nesta fase, apenas divulsão romba), fazia-se a dissecção esqueletizada da artéria torácica interna esuqerda, sem pinçá-la ou utilizando o cautério. Ao identificar seus ramos, estes eram isolados e ligados através de um aplicador (Vitalitec^®) de clipe metálico (Vitalitec^®, tamanho small), sempre fixando um proximal e outro distal, e seccionando-os com uma tesoura de Potts (fig. 3).

Após a heparinização sistêmica (4mg/kg), a artéria torácica interna esquerda era seccionada em nível de sua bifurcação e iniciavam-se as medidas do comprimento, calibre e fluxo sanguíneo livre.

Estas mensurações foram realizadas em duas fases: fase 1 (sem uso de vasodilatador) e 2 (com uso de vasodilatador tópico): fase 1-) foram realizadas as medidas do comprimento da artéria torácica interna esquerda através de uma régua metálica graduada (cm), tendo como limites: proximal, o bordo superior da primeira costela e limite distal, a bifurcação em AMF e AES. A seguir fazia-se a mensuração do calibre utilizando medidores metálicos de coronária que variavam de 1 a 2,5 mm de diâmetro. Por fim, a artéria torácica ine\terna esquerda em posição horizontal era deixada sangrar livremente, por 30s, em um recipiente plástico graduado. Este volume era multiplicado por 2, resultando no valor expresso em ml/min; fase 2-) finalizada a fase 1, a artéria torácica interna esquerda era ligada com um clipe metálico ao nível de sua bifurcação. Umedecida e envolvida por gazes embebidas pelo vasodilatador (papaverina na concentração de 2,5 mg/ml a temperatura de 37ºC). Após 15min reiniciavam-se as mensurações idênticas a fase 1, agora já com o efeito do vasodilatador tópico.

As aferições foram realizadas pré-circulação extracorpórea e, nos casos onde a freqüência cardíaca era < que 90 bat/min, adotava-se a estimulação cardíaca artificial temporária atrial na freqüência de 90 bpm, e monitoradas e registradas a pressão arterial media, pressão venosa central, freqüência cardíaca e se estavam sendo usadas drogas vasoconstritoras ou vasodilatadoras. Todas as artérias torácicas internas esquerdas foram anastomosadas na artéria interventricular anterior (fig. 4) e optou-se pelo enxerto venoso (veia safena) para completar o restante da revascularização miocárdica. Foi usada circulação extracorpórea com temperatura corpórea em média de 32ºC e utilizada proteção miocárdica anterógrada, hipotérmica e cristalóide, repetida de 25 em 25min.

Os dados estão apresentados em média e desvio padrão, e as variáveis quantitativas analisadas pelo teste t de Student para amostras independentes e as variáveis qualitativas pelo teste qui-quadrado. Adicionalmente, utilizou-se a análise de variância para os dados repetidos e regressão linear múltipla para avaliar as modificações dos valores nas variáveis de desfecho e os fatores que as influenciaram. Para análise estatística utilizou-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 11.0. Diferenças com p< 0,05 foram consideradas estatisticamente significativas.

Resultados

Os dados pré-operatórios dos pacientes, como sexo, idade, superfície corpórea, classe funcional pela New York Heart Association, doenças associadas, história de tabagismo e a fração de ejeção mensurada pela ventriculografia estão na tabela I. Não sendo detectadas diferenças importantes entre os grupos. A tabela II apresenta as medicações com implicações cardíacas de uso prévio dos pacientes. Não foram evidenciadas diferenças importantes entre os grupos. Os resultados dos dados hemodinâmicos e operatórios (tab.III) apresentaram diferença estatística nas variáveis tempo de circulação extracorpórea e manutenção da pleura íntegra (4 no GP e 18 pleuras no GE) para o GE, com p=0,04 e p=0,0002 respectivamente. Não identificando diferenças significativas nas variáveis: número de anastomoses distais (2,96±0,8 versus 3,16±0,6 anastomoses, no GP e GE respectivamente); tempo de pinçamento aórtico (42,21±14,3 versus 51,68±21,8 min, no GP e GE respectivamente) e também nas PAMs, PVCs e Fcs quando comparados os grupos (P versus E) na fase 1 e 2 das mensurações (antes e após o uso de vasodilatador tópico). Houve 1 caso de infarto agudo do miocárdio perioperatório no grupo P e um caso de infecção superficial de esterno no grupo E. Na fase hospitalar, não ocorreram óbitos, deiscência de esterno, mediastinite e não houve diferença no tempo de internação hospitalar, sendo 9,1±1,69 versus 8,96±1,49 dias com p=0,65 para o GP e GE respectivamente. Os resultados dos desfechos secundários, calibre e comprimento estão na tabela IV, onde é evidenciado que não houve aumento significativo no desfecho comprimento, em ambas as fases e, também, na variável calibre na fase 1, após comparação dos grupos. Contudo, constatou-se um aumento significativo no calibre, após o uso do VT com p=0,01, para o GE. A figura 5 mostra o resultado do desfecho principal do estudo, o fluxo sanguíneo livre, onde verificou-se aumento no fluxo no GE, tanto na fase 1 (57 ± 27 ml/min) como na fase 2 (97,1±35 ml/min), significativo nesta última, ao se confrontar com o GP antes (46,2±16,7 ml/min) e depois do VT (77,2±28,8 ml/min), com p=0,09 e p=0,03 respectivamente.

Discussão

Uma das razões para se escolher a dissecção esqueletizada da artéria torácica interna o fato de proporcionar um maior comprimento^{14,25,29,32-34} e calibre¹⁷ em comparação com a técnica convencional (pediculada), assim podendo revascularizar coronárias com lesões distais e mantendo a artéria torácica interna na forma in situ, pois é conhecida a perda de 10 a 15% de sua patência quando esta artéria permanece como enxerto livre e é anastomosada na aorta ascendente⁵.

O comprimento da artéria torácica interna esquerda, neste estudo, não demonstrou diferença estatística entre os grupos, provavelmente, devido ao tipo de administração do vasodilatador na forma tópica ou ao método de aferição empregado; entretanto, evidenciou-se, na prática, uma mobilidade superior no enxerto esqueletizado.

Calafiore e cols., em um estudo observacional, envolvendo 1146 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio, confrontaram a forma pediculada (n=304) com a esqueletizada (n=842); observando em um subgrupo com 28 pacientes, o comprimento da artéria torácica interna esquerda, sendo 14 no GP e 14 no GE, evidenciando um aumento no comprimento nos dois grupos com 16,1±1,4 para 16,4±1,7cm e de 17,6±1,4 para 20,1±1,6 cm respectivamente. Contudo, as mensurações foram realizadas antes e após 10min do uso de papaverina com injeção intraluminal 10ml (1mg/ml)¹⁸.

Deja e cols., em artigo envolvendo comparação do comprimento entre dissecção pediculada e esqueletizada mostraram aumento, mas não significativo com p=0,11 para o GE. Esse estudo foi realizado após a utilização da papaverina (0,2%) tópica e a mensuração ocorreu apenas antes de ser feita a anastomose da artéria torácica interna esquerda na artéria interventricular anterior, ou seja, houve um período de tempo maior para a ação do vasodilatador e também a influência da pressão arterial média (medidas em circulação extracorpórea com fluxo de 2,2 l/min/m²) onde, não ocorreu aferição do comprimento sem vasodilatador¹⁴.

O calibre mostrou um aumento significativo no GE ao se comparar com o GP na fase 2 (1,7 ± 0,1 versus 1,85 ± 0,2 mm) com p= 0,01, sendo que, na fase 1, os calibres eram praticamente iguais (1,43 ± 0,13 versus 1,44 ± 0,19 mm). Choi & Lee observaram que após o uso de papaverina tópica (1,25mg/ml) em 23 pacientes com dissecção esqueletizada da artéria torácica interna esquerda, 21 ficaram com o calibre entre 1,5 a 2 mm e 2 com diâmetro > 2 mm. No GP dos 14 pacientes, 6 permaneceram com calibre < 1,5 mm, 7 entre 1,5 a 2 mm e 1 com espessura > 2 mm. Neste estudo não houve medidas pré-vasodilatador e as medidas foram realizadas em circulação extracorpórea, antes da anastomose com a artéria interventricular anterior e não ocorreu comparação estatística com o GP¹⁷.

Nesta variável a ação da técnica de dissecção esqueletizada resultou no aumento do diâmetro do calibre de forma significativa, assim proporcionando melhores condições para a realização das anastomoses e contribuindo para um maior fluxo sanguíneo livre.

A técnica esqueletizada da artéria torácica interna proporciona vantagens como a de preservar a circulação colateral do esterno e diminuindo assim as complicações esternais^{23-25,29,31-36} e reduzindo as complicações respiratórias através da preservação da pleura^19,20 e; com um fluxo inicial maior de sangue atenua a ocorrência da síndrome de hipoperfusão^16,17, levando em consideração o tempo superior (10 a 15 min) em dissecá-la¹⁶.

Diferentes grupos têm mostrado o positivo efeito da papaverina no fluxo da artéria torácica interna^34,37-41. Mills e cols. e Degrelid e cols. publicaram trabalhos onde utilizaram a forma de injeção intraluminal com diluição da papaverina, resultando em fluxo superior comparada com a tópica. Entretanto, realizado estudo morfológico mostrou danos ao endotélio pela aplicação intraluminal e pelo pH ácido do vasodilatador^37,38. Noera e cols. estudaram a artéria torácica interna esquerda na forma pediculada versus esqueletizada, comparando também, os subgrupos: injeção intraluminal da papaverina com dilatação hidrostática versus aplicação tópica do vasodilatador. Observando ao final da avaliação histológica que todos os subgrupos com injeção intraluminal e dilatação hidrostática mostraram lesões na camada íntima do endotélio, assim recomendando a utilização tópica da papaverina³⁴. Trabalhos vêm demonstrando que a forma de administração tópica da papaverina é eficaz, como a injeção intraluminal^34,38-41. Bilgen e cols. demonstraram que o uso tópico da papaverina a 37ºC tem melhores resultados do que a 20 a 22ºC⁴⁰.

A manutenção da pleura íntegra, neste ensaio clínico, apresentou resultados semelhantes com a literatura ^14,19,20.

O fluxo sanguíneo livre demonstrou superioridade no GE, após compararem-se os grupos nas duas fases das mensurações com 46,2±16,7 versus 57±27 ml/min e 77,2±28,8 versus 97,1±35 ml/min nos GP e GE respectivamente, sendo significativo na fase 2, com um p=0,03, devido à contribuição do aumento do calibre, após serem analisados os dados. Entretanto observando o ganho do fluxo, ou seja o fluxo 2 menos o fluxo 1 em ambos grupos e comparando-os evidenciou-se que houve um aumento no ganho do fluxo para o GE, mas não significativo. Neste modelo onde se utilizou a dissecção pediculada versus a esqueletizada com a papaverina na forma tópica e na concentração de 2,5 mg/ml a 37ºC, sendo as mensurações realizadas pré circulação extracorpórea, é difícil realizar uma comparação segura com outros modelos da literatura, pois esses utilizam o vasodilatador em temperaturas e concentrações diferentes, além do uso intraluminal¹⁶ e também estão em circulação extracorpórea¹⁴, quando fazem as aferições. Desta forma, as medidas da fase 2 em relação ao fluxo sanguíneo livre é semelhante com a literatura^14,16, considerando as diferenças metodológicas. Wendler e cols. utilizaram como modelo a papaverina com injeção intraluminal, resultando em um fluxo maior após o vasodilatador, sendo 147±70,5ml/min para GP e 197±66,6ml/min para o GE. Entretanto, o fluxo inicial da forma pediculada era maior do que a esqueletizada com 68±54 versus 51±39ml/min, respectivamente; mas sem diferença estatística¹⁶.

Este estudo tem a limitação de medir somente fluxo livre dos enxertos, o que não é uma avaliação completa do assunto porque a resistência do runoff distal deve provavelmente exercer uma função importante na distribuição do fluxo após o implante da artéria torácica interna esquerda na artéria intraventricular anterior, sendo esta a sua condição definitiva. É claro, de que o fluxo livre representa o fluxo máximo dos enxertos em condições naturais e não é difícil concordar que as medidas dos fluxos obtidas nas artérias dos pacientes devam ser adequadas para revascularizar a região do miocárdio correspondente.

Calafiore e cols.²⁹ relataram que a patência da forma esqueletizada e pediculada sejam semelhantes. Entretanto, os pacientes tinham um seguimento de aproximadamente 9 anos, enquanto a forma pediculada possui avaliações da patência com 15,17 e 20 anos^3,42. Neste estudo, a angiografia foi limitada a 1/3 dos pacientes com média de seguimento de 17,5 meses e com amplo desvio padrão (± 18,4 meses)⁴³.

Estudos com vistas a avaliar a permeabilidade a longo prazo da artéria torácica interna esqueletizada são necessários para esclarecer o papel definitivo da dissecção esqueletizada na cirurgia de revascularização miocárdica.

Neste ensaio clínico, que comparou medidas de comprimento, calibre e fluxo, é possível concluir que: a artéria torácica interna esquerda esqueletizada na variável comprimento não evidenciou diferença estatística; entretanto, o calibre e o fluxo sanguíneo livre apresentaram um aumento significativo na fase 2 do experimento com p=0,01 e p=0,03 respectivamente, comparados com a artéria torácica interna esquerda pediculada.

Recebido em 31/03/2004 - Aceito em 19/05/2004

Co-Autores: Luiz Henrique Dussin, Orlando B. Wender, Gilberto V. Barbosa e Eduardo K. Saadi.

O arquivo disponível sofreu correções conforme ERRATA publicada no Volume 85 Número 2 da revista.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Ago 2005
• Data do Fascículo
  Mar 2005

Histórico

• Aceito
  19 Maio 2004
• Recebido
  31 Mar 2004