Caso 2/2011: criança de 43 meses de idade, do sexo masculino, com comunicação interventricular múltipla, em evolução clínica desfavorável, longo prazo após correção anatômica

CORRELAÇÃO ClÍNICO-RADIOGRÁFICA

Caso 2/2011 - criança de 43 meses de idade, do sexo masculino, com comunicação interventricular múltipla, em evolução clínica desfavorável, longo prazo após correção anatômica

Edmar Atik

Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondência}

Palavras-chave: Cardiopatias congênitas, comunicação interventricular, insuficiência cardíaca, sopros cardíacos.

Aspectos clínicos

Desde o nascimento, era observada dispneia persistente, mesmo após bandagem pulmonar realizada com 06 meses de idade. Ademais, baixo ganho ponderal motivou também a realização da correção do defeito com 16 meses de idade. Ao exame físico nessa ocasião, estava dispneico, acianótico e os pulsos eram normais. O peso era de 7.580 g, com altura de 74 cm. O precórdio mostrava abaulamento pronunciado, com impulsões sistólicas moderadas e o tórax exteriorizava esterno protuso em quilha. O ictus cordis era difuso no 4º e 5º espaços intercostais. Havia frêmito e sopro sistólicos no 3º e 4º espaços intercostais na borda esternal esquerda e irradiação para a borda esternal alta. A segunda bulha era hiperfonética e desdobrada. O fígado era palpado a dois centímetros na reborda costal direita.

Exames complementares

Eletrocardiograma exibia sinais de sobrecarga biventricular acentuada e hemibloqueio anterior esquerdo.

Radiografia de tórax mostrava acentuado aumento da área cardíaca e da trama vascular pulmonar. O arco médio também era proeminente (Figura 1).

Ecocardiograma mostrava várias comunicações interventriculares na via de entrada ventricular com 6 mm, na parte trabecular com 7 mm e outra apical de 10 mm. O shunt era bidirecional e a bandagem pulmonar apresentava gradiente de pressão de 77 mmHg. As cavidades esquerdas eram muito dilatadas (Figura 2).

Diagnóstico

Comunicação interventricular múltipla em acentuada insuficiência cardíaca apesar da bandagem pulmonar efetiva.

Conduta

À cirurgia, em circulação extracorpórea prolongada de 105 minutos, foram fechadas três comunicações interventriculares grandes, uma na via de entrada ventricular, com 10 mm, outra na parte trabecular muscular, de 7 mm, ambas através do átrio direito, e outra apical com 12 mm, por incisão na ponta do ventrículo esquerdo. A debandagem pulmonar foi realizada com anastomose término-terminal.

O pós-operatório foi complicado por baixo débito cardíaco que requereu o uso de ventilação mecânica por 04 dias, drogas vasoativas por 06 dias e diálise peritonial por 07 dias. Bloqueio atrioventricular total também complicou o quadro com reversão espontânea no 14º dia, recebendo alta no 16º dia após a operação.

Na evolução a longo prazo, avaliada após 14 e 26 meses da operação, era nítida a presença por sopro cardíaco de comunicação interventricular residual, confirmada pelo ecocardiograma como sendo de 4 e de dois milímetros cada, além da persistência de insuficiência cardíaca com cansaço, cardiomegalia (apesar da diminuição da área cardíaca em relação à do pré-operatório - Figura 1) e hepatomegalia a 4 cm do rebordo costal direito. Apesar desses achados, a criança se mantém em atividade física bem tolerada e em uso de furosemida, espironolactona, captopril e carvedilol. No ecocardiograma, evidencia-se aumento das cavidades esquerdas e disfunção de ventrículo esquerdo (fração de encurtamento da fibra miocárdica de 27,0% e fração de ejeção de 52,0%).

Considerações

Mesmo corrigida, a comunicação interventricular múltipla pode apresentar evolução desfavorável, como no caso apresentado. Deve-se essa evolução a vários fatores, como a acentuada sobrecarga sistólica e diastólica imposta ao coração antes da cirurgia por tempo prolongado, mesmo aliviada pela bandagem pulmonar com 6 meses, a circulação extracorpórea prolongada, a colocação de vários remendos para oclusão dos defeitos e também pela incisão cirúrgica através da ponta do ventrículo esquerdo. Desconhece-se a evolução em um prazo maior ainda, mas é possível se inferir até a obtenção de melhora, desde que a continuidade da medicação possa reverter a disfunção presente.

Continua essa anomalia a ser desafiadora, apesar dessa última inferência presuntivamente favorável.

Artigo recebido em 29/07/10; revisado recebido em 13/01/11; aceito em 13/01/11.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Mar 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2011