Aneurisma coronario micotico: reporte de dos casos

Garcia, Franco Javier Vallejo; Eusse, Carlos; Tenorio, Carlos; Uribe, Carlos

doi:10.1590/S0066-782X2011001400015

Resúmenes

El número de intervenciones percutáneas con implantación de stents ha incrementado dramáticamente en los últimos años, a pesar del gran auge del dispositivo los reportes de infecciones son extremadamente raros. En el presente artículo reportamos dos casos de aneurismas micoticos luego de la implantación de stents con presentación y evolución clínicas diferentes

Stents; infección; aneurisma micotico

O número de intervenções percutâneas com implante de stents tem aumentado dramaticamente nos últimos anos, apesar da frequência no uso do dispositivo nos relatos de infecções serem extremamente raros. Neste artigo relatamos dois casos de aneurisma micótico após implante de stents com diferentes apresentações clínicas e evolução

Stents; infecção; aneurisma infectado

The number of percutaneous interventions with stent implantation has increased dramatically in recent years, although the frequent use of this device in reports of infections is extremely rare. In this article we report two cases of mycotic aneurysm after implantation of stents with different clinical presentations and outcomes

Stents; infection; aneurysm, infected

CASO CLÍNICO

Clinica Cardiovascular Santa Maria, Medellin - Colombia

Correspondencia

RESUMEN

El número de intervenciones percutáneas con implantación de stents ha incrementado dramáticamente en los últimos años, a pesar del gran auge del dispositivo los reportes de infecciones son extremadamente raros. En el presente artículo reportamos dos casos de aneurismas micoticos luego de la implantación de stents con presentación y evolución clínicas diferentes.

Palabras clave:Stents, infección, aneurisma micotico.

Introducción

Los stents han supuesto un importante cambio en la cardiología intervencionista, implantándose en más del 90% de los casos en que se realiza intervencionismo percutáneo¹.

Se conoce que la inserción de cuerpos extraños predispone al desarrollo de infecciones, es así que la implantación de dispositivos médicos se ha convertido en uno de los factores de riesgo más importantes para infecciones nosocomiales. A pesar de esto, los reportes de infecciones del stent coronario son extremadamente raros².

Caso 1

Masculino de 49 años, con historia de enfermedad coronaria que requirió dos intervenciones coronarias, la primera con implantación de stent liberador de sirolimus en la arteria descendente anterior, y la segunda 20 días previos al ingreso con colocación de stent no medicado en la arteria circunfleja (Ambos procedimientos realizados en la misma sala de hemodinamica con material nuevo). Consulta luego de 3 meses de la realizacion del procedimiento intervencionista por dos semanas de disnea progresiva, dolor torácico y fiebre.

Ingresa con ingurgitación yugular a 45º, estertores hasta tercio medio de ambos campos pulmonares, sin soplos cardiacos, y hepatomegalia. Se tomo EKG que no evidencio algún trastorno, cuadro hemático con leucocitosis. El ecocardiograma transtoracico mostro cardiopatía dilatada con fracción de eyección del 30% y derrame pericardico en cantidad moderada.

Durante su evolución presenta picos febriles de 41º C y elevación de reactantes de fase aguda, obteniendo tres hemocultivos positivos para estafilococo aureus meticilino sensible, iniciando terapia antibiótica con oxacilina parenteral. Ante estos hallazgos se realiza angiotomografia axial computarizada (AngioTAC) multicorte de tórax con reconstrucción tridimensional revelando dilatación aneurismatica (27 x 19 mm) que se llenaba con contraste en el segmento proximal al stent previamente implantado en la arteria circunfleja, además oclusión del mismo vaso distal al stent y hemopericardio moderado (Figura 1A).

El paciente presento una recuperación clínica y radiológica (Figura 1B) satisfactoria luego de 6 semanas de tratamiento antibiótico.

Caso 2

Masculino de 65 años, con antecedentes de insuficiencia renal cronica (IRC) estadio 5, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertension arterial (HTA), y enfermedad coronaria; historia de stent liberador de paclitaxel en arteria coronaria derecha (ACD) y stent liberador de sirolimus en arteria descendente anterior (ADA) 4 meses previos al ingreso (Ambos procedimientos realizados en la misma sala de hemodinamica con material nuevo); consulta luego de 5 meses de la realizacion del procedimiento intervencionista por cuatro dias de disnea progresiva, dolor torácico y fiebre.

Ingresa pálido, sudoroso, hipotenso y febril, con estertores crepitantes en bases pulmonares, hepatomegalia y edema 1º de miembros inferiores. EKG con onda T negativa en pared lateral alta, cuadro hemático con leucocitosis, neutrofilia, proteina C reactiva (PCR) elevada y positividad de los biomarcadores cardiacos.

Se obtienen 3 hemocultivos positivos para SAMS iniciando terapia antibiótica dirigida con pobre respuesta, con empeoramiento del estado general. Por persistencia de la sintomatología se realizaron coronariografia y AngioTAC de tórax que mostraron gran dilatación aneurismática (20 x 10 mm) en ACD (Figura 2). EL paciente es llevado UCI donde posteriormente fallece.

Discusión

La incidencia de infecciones del stent coronario es desconocida, sin embargo, el bajo número de reportes publicados sugieren que es una complicación poco común de la intervencionismo coronario percutaneo (PCI). La incidencia de hemocultivos positivos luego del procedimiento es del 7,3% luego de un cateterismo diagnostico y 4,6% luego de PCI; las bacterias más comúnmente aisladas son estafilococo aureus, estafilococo coagulasa negativo, y estreptococos del grupo B¹.

En los dos casos que reportamos la infección se manifestó de forma subaguda, entre 20 días y 4 meses, la sintomatología predominante fue la fiebre, el dolor torácico y disnea; los hemocultivos fueron positivos en los dos pacientes y el germen identificado fue Estafilococo aureus meticilino sensible.

La identificación del foco infeccioso requiere imágenes cardiacas específicas, que incluye la ecocardiografia transtoracica, transesofagica, angiografía coronaria, tomografia axial computartizada (TAC) y resonancia magnetica nuclear (RMN)³. Dado la poca evidencia disponible, no existen recomendaciones acerca de cuál de los métodos diagnósticos anteriormente nombrados sea el de elección, siendo utilizados en base a la experiencia local⁴.

La terapia dirigida con antibióticos endovenosos es la elección, pero dado que las infecciones por cuerpo extraño son extremadamente resistentes a los antibióticos, la cirugía con debridamiento y/o remoción del stent podría ser requerida⁵. Nuestros casos fueron manejados solo con terapia endovenosa, logrando una supervivencia del 50%. De los casos reportados en la literatura, un total de 10, seis requirieron manejo quirúrgico adicional, con una mortalidad del 50% durante el intra y postoperatorio sugiriendo solo un modesto beneficio de la cirugía en esta población.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de libre docencia del Franco Javier Vallejo Garcia, por la Clinica Cardiovascular y la Universidad Pontificia Bolivariana.

Referencias

1. Kaufman BA, Kaiser C, Pfisterer ME, Bonetti PO. Coronary stent infection: a rare but severe complication of percutaneous coronary intervention. Swiss Med Wkly. 2005;135(33-34):483-7.
2. Liu JC, Cziperle DJ, Kleinman B, Loeb H. Coronary abscess: a complication of stenting. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;58(1):69-71.
3. Golubev N, Schwammenthal E, Di Segni E, Pudil R, Hay I, Feinberg MS. Echocardiographic imaging of coronary artery abscess following stent implantation. Echocardiography. 2004;21(1):87-8.
4. Bangher M, Liva P, Baccaro J. Coronary stent infection: case report and definition. Rev Esp Cardiol. 2003;56(3):325-6.
5. Singh H, Singh C, Aggarwal N, Dugal JS, Kumar A, Luthra M. Mycotic aneurysm of the left anterior descending artery after sirolimus-eluting stent implantation: a case report. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;65(2):282-5.
6. Aoki J, Kirtane A, Leon M, Dangas G. Coronary artery aneurysms after drug-eluting stent implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1(1):14-21.
7. Virmani R, Guagliumi G, Farb A, Musumeci G, Grieco N, Motta T, et al. Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus-eluting stent: should we be cautious? Circulation. 2004;109(6):701-5.