Emergências Relacionadas à Doença Valvar Cardíaca: Uma Revisão Abrangente da Abordagem Inicial no Departamento de Emergência

Accorsi, Tarso Augusto Duenhas; Paixão, Milena Ribeiro; Souza Júnior, José Leão de; Gaz, Marcus Vinicius Burato; Cardoso, Ricardo Galesso; Köhler, Karen Francine; Lima, Karine De Amicis; Tarasoutchi, Flavio; ,

doi:10.36660/abc.20220707

Tarso Augusto Duenhas Accorsi

Concepção e desenho da pesquisa

Análise e interpretação dos dados

Redação do manuscrito

Unidade de Pronto Atendimento , Hospital Israelita Albert Einstein , São Paulo , SP – Brasil

Instituto do Coração (InCor), Faculdade de Medicina , USP , São Paulo , SP – Brasil

https://orcid.org/0000-0002-8023-3466

Milena Ribeiro Paixão

Concepção e desenho da pesquisa

Redação do manuscrito

Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

Unidade de Pronto Atendimento , Hospital Israelita Albert Einstein , São Paulo , SP – Brasil

Instituto do Coração (InCor), Faculdade de Medicina , USP , São Paulo , SP – Brasil

https://orcid.org/0000-0002-1565-3915

José Leão de Souza Júnior

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Unidade de Pronto Atendimento , Hospital Israelita Albert Einstein , São Paulo , SP – Brasil

https://orcid.org/0000-0001-6017-7682

Marcus Vinicius Burato Gaz

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Análise e interpretação dos dados

Unidade de Pronto Atendimento , Hospital Israelita Albert Einstein , São Paulo , SP – Brasil

https://orcid.org/0000-0001-5139-4079

Ricardo Galesso Cardoso

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Análise e interpretação dos dados

Unidade de Pronto Atendimento , Hospital Israelita Albert Einstein , São Paulo , SP – Brasil

https://orcid.org/0000-0002-1935-607X

Karen Francine Köhler

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Unidade de Pronto Atendimento , Hospital Israelita Albert Einstein , São Paulo , SP – Brasil

https://orcid.org/0000-0002-8348-4623

Karine De Amicis Lima

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Unidade de Pronto Atendimento , Hospital Israelita Albert Einstein , São Paulo , SP – Brasil

https://orcid.org/0000-0002-9936-2436

Flavio Tarasoutchi

Concepção e desenho da pesquisa

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Instituto do Coração (InCor), Faculdade de Medicina , USP , São Paulo , SP – Brasil

https://orcid.org/0000-0002-9964-3289

INTEGRATE Investigadores

Correspondência: Tarso Augusto Duenhas Accorsi • Hospital Israelita Albert Einstein – Secretaria da Unidade de Pronto Atendimento – Av. Albert Einstein, 627, Bloco B, 2º andar. CEP 05652-900, São Paulo, SP – Brasil E-mail: tarsoa@einstein.br

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

Sintomas
Dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema Dor no peito Síncope Palpitação Eventos embólicos como acidente vascular cerebral
Sinais	Valvulopatia
Sopro: – Holossistólico no ictus – Sistólico crescendo–decrescendo na borda esternal superior direita – Som diastólico no ictus, geralmente com um estalido de abertura – Diastólico decrescendo detectado geralmente no terceiro espaço intercostal à esquerda – Holossistólico, aumentando durante a inspiração na borda esternal inferior esquerda – Sopro médio diastólico curto, mais alto no ictus na ausência de um estalido de abertura, associado a um sopro holossistólico	Insuficiência mitral Estenose aórtica Estenose mitral Insuficiência aórtica Insuficiência tricúspide Valvulite mitral na FR aguda (Carey–Coombs)
Pulso: – Pulso em martelo d’água (pulso de Watson ou de Corrigan) – Pulso lento e tardio ( parvus et tardus )	Insuficiência aórtica Estenose aórtica
Cabeça: – Bochechas rosadas/arroxeadas (fácies mitral) – Movimento rítmico da cabeça seguindo os batimentos cardíacos (sinal de Musset) – Pulsação visível da úvula (sinal de Muller) – Pulsação visível das pupilas (sinal de Landolfi)	Estenose mitral Regurgitação aórtica
Olhos: – Hemorragia retiniana com centro pálido (manchas de Roth)	Endocardite infecciosa
Pescoço: – Pulsações sistólicas gigantes com onda V proeminentes (sinal de Lancisi) – Dança das carótidas (sinal de Corrigan)	Insuficiência tricúspide Insuficiência aórtica
Dedos: – Pulsação capilar à leve compressão da unha (sinal de Quincke) – Baqueteamento digital – Hemorragia Splinter	Insuficiência aórtica Cardiopatias congênitas, endocardite infecciosa Endocardite infecciosa
Abdômen: – Pulsação do baço (sinal de Gerhardt) e fígado (sinal de Rosenbach)	Insuficiência aórtica
Pele: – Nódulos subcutâneos – Eritema marginatum – Nódulos de Osler – Nódulos de Janeway – Petéquias	Febre reumática aguda Endocardite infecciosa

Manejo da perfusão orgânica em pacientes hipotensos
	Estenose aórtica	Insuficiência aórtica	Estenose mitral	Insuficiência mitral
Fluidoterapia: Cristaloides Isotônicos Evitar soluções hipertônicas e hipotônicas Não há fortes evidências para expansor de volume coloidal.	Atenção: a maioria dos pacientes apresenta congestão. A fluidoterapia não é apropriada e pode induzir desconforto respiratório. Os fluidos devem ser administrados em caso de sinais ultrassonográficos inequívocos de hipovolemia.
	FEVE normal + “ kissing walls” + VCI < 10mm + ausência de linhas B Altamente dependente da pré-carga	FEVE normal + VCI < 10mm + ausência de linhas B	FC < 100 bpm (geralmente em uso de medicação) + diâmetro do VD < diâmetro do VE + ausência de formato de “D” + VCI < 10 mm + ausência de linhas B	FEVE + diâmetro de VD < diâmetro do VE + ausência de formato de “D” + VCI < 10 mm + ausência de linhas B
Vasopressores	Dobutamina em dose baixa– prevenir taquicardia	Dobutamina	Evitar dobutamina (prevenir taquicardia)	Dobutamina
Vasopressores	Norepinefrina em dose baixa – prevenir taquicardia	Norepinefrina	Norepinefrina em dose baixa – prevenir taquicardia	Norepinefrina
Outras drogas	Aminas vasoativas de ação curta podem ser usadas (fenilefrina)	Sem evidência forte	Em caso de taquicardia (mesmo se em ritmo sinusal), betabloqueadores podem ser usados; aminas vasoativas de ação curta podem ser usadas short- (fenilefrina). Milrinona se hipertensão pulmonar.	Milrinona se hipertensão pulmonar
Balão intra-aórtico	Possível benefício	Contraindicado	Sem evidência	Possível benefício
Intervencionista / Outras estratégias	Considerar valvuloplastia com balão percutâneo como ponte para a intervenção definitiva: oxigenação por membrana extracorpórea como ponte a intervenção definitiva	Não há forte evidência	Considerar valvuloplastia mitral percutânea com balão se houver critérios favoráveis (anatômicos e ausência de contraindicação)	Dispositivo percutâneo de assistência ventricular como ponte para intervenção definitiva. Não há evidência atual para uso do MitraClip
Manejo da hipoxemia
	Estenose aórtica	Insuficiência aórtica	Estenose mitral	Insuficiência mitral
Ventilação não invasiva – evitar sedação profunda e opioides	Possível, mesmo na hipotensão leve	Possível, mesmo na hipotensão leve	Possível, mesmo na hipotensão leve; evitar na hipertensão pulmonar e/ou disfunção ventricular direita	Possível, mesmo na hipotensão leve; evitar na hipertensão pulmonar e/ou disfunção ventricular direita
Manejo avançado das vias aéreas; não há fortes evidências para pré-medicação com lidocaína. Estratégias de sedação (escolher um): Propofol Etomidato Ketamina Midazolam mais (escolher um): Succinilcolina Rocurônio Ventilação mecânica inicial: volume corrente 6 mL/Kg, pressão de platô < 30 mmHg, PEEP titulada e pressão motriz ( driving pressure )< 20 mmHg	A hipotensão geralmente ocorre após a intubação; atenção à escolha dos medicamentos durante a sedação e manter os vasopressores disponíveis	Intubação é geralmente bem tolerada	Evitar cetamina; hipotensão importante após intubação quando há hipertensão pulmonar	Intubação é geralmente bem tolerada
Diuréticos (furosemida; sem evidência de outras classes no departamento de emergência)	Administrar somente em caso de congestão pulmonar; evitar em caso de oxigenação compensada	Geralmente necessário	Geralmente necessário	Geralmente necessário
Otimizar curva pressão x volume até o tratamento definitivo
	Estenose aórtica	Insuficiência aórtica	Estenose mitral	Insuficiência mitral
Ritmo A amiodarona pode ser usada em todos os cenários de acordo com a avaliação clínica em pacientes estáveis com arritmia supraventricular aguda.	Manter ritmo sinusal se possível	Considerar FA estável crônica como taquicardia sinusal. Diltiazem e esmolol podem ser usados com cuidado.	Manter ritmo sinusal se possível	Considerar FA estável crônica como taquicardia sinusal. Diltiazem e esmolol podem ser usados com cuidado.
Frequência cardíaca	Evitar taquicardia excessiva em ritmo não sinusal com amiodarona, diltiazem, verapamil, esmolol, tartarato de metoprolol, lanatosídeo C	Evitar uso rotineiro de betabloqueadores. Diltiazem e esmolol podem ser usados com cuidado.	Evitar taquicardia excessiva em todos os ritmos com amiodarona, diltiazem, verapamil, esmolol, tartarato de metoprolol, lanatosídeo C	80–100 bpm Evitar redução intensa. Diltiazem e esmolol podem ser usados com cuidado.
Pré-carga: POCUS deve monitorar VCI e outros parâmetros dinâmicos	Evitar diuréticos e nitratos (nitroglicerina, isossorbida)	Em pacientes estáveis com congestão pulmonar, é razoável utilizar vasodilatadores independentemente da classe – nicardipina, hidralazina, captopril e enalapril	Evitar uso rotineiro de vasodilatadores	Em pacientes estáveis com congestão pulmonar, é razoável utilizar vasodilatadores independentemente da classe – nicardipina, hidralazina, captopril e enalapril
Pós-carga	Nitroprussiato se PAM > 60 mmHg, principalmente se a FEVE for baixa; evitar uma rápida redução do volume sistólico (piora da perfusão coronária)	Nitroprussiato. Nitroglicerina deve ser uma alternativa. Em pacientes estáveis com congestão pulmonar, é razoável utilizar vasodilatadores independentemente da classe – nicardipina, hidralazina, captopril e enalapril	Evitar pós-carga baixa (reduz perfusão coronariana)	Prevenir aumento; Nitroprussiato. Nitroglicerina deve ser uma alternativa. Em pacientes estáveis com congestão pulmonar, é razoável utilizar vasodilatadores independentemente da classe – nicardipina, hidralazina, captopril e enalapril
Contratilidade	Levosimendan	Não há forte evidência	Não há forte evidência	Evitar depressão miocárdica

Manifestação	Prevalência (%)	Sinais e sintomas
Cardite	50–70	Valvulite é a principal manifestação, embora miocardite e pericardite possam também acontecer. Em caso de valvulite grave, pode ocorrer insuficiência cardíaca. A cardite subclínica refere-se ao diagnóstico ecocardiográfico na ausência de achados auscultatórios.
Artrite	35–66	Poliartrite migratória, com duração de um a sete dias em cada articulação; articulações maiores são mais afetadas: joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos. A dor é mais intensa que os achados clínicos. Ausência de deformidade em longo prazo. O início precoce de AINES pode induzir monoartrites devido a seu rápido desenvolvimento.
Coreia	10–30	Movimentos involuntários, abruptos, não ritmados do tronco, extremidades, cabeça, face e língua, relacionados à labilidade emocional e fraqueza muscular. Desaparece durante o sono. Geralmente inicia-se três meses após infecção por Streptococcus do grupo A e dura entre dois e três meses
Nódulos subcutâneos	0–10	Nódulos firmes, indolores, medindo até 2 cm, geralmente três ou quatro, localizados sobre um osso ou superfície extensora dos tendões (geralmente o olecrano), com pelo normal ao redor. Surge uma a duas semanas após outras manifestações e dura menos de um mês. Relacionados à cardite: quase nunca é a única manifestação de FR.
Eritema marginatum	< 6	Rash rosa, arredondado, com centro pálido, ou com bordas serpiginosas no tronco ou extremidades proximais (face preservada). As lesões clareiam sob pressão e podem aparecer, desaparecer, e reaparecer em horas. Relacionada à cardite: quase nunca é a única manifestação de FR.

	Grupos de alto risco (residentes de áreas endêmicas; histórico pessoal; idade <40 anos; residência atual, frequente ou recente em áreas de alto risco de doença reumática)	Grupos de baixo risco (sem condições de alto risco)
Manifestações maiores	cardite (incluindo evidência subclínica de valvulite no ecocardiograma) poliartrite ou monoartrite asséptica ou poliartralgia Coreia de Sydenham eritema marginatum e) nódulos subcutâneos	cardite (incluindo evidência subclínica de valvulite no ecocardiograma) poliartrite Coreia de Sydenham eritema marginatum nódulos subcutâneos
Manifestações menores	Febre > 38 ^o C Monoartralgia taxa de sedimentação de eritrócitos > 30 mm/h ou proteína C reativa > 30 mg/L d) Intervalo PR prolongado no ECG	Febre > 38,5 ^O C poliartrite ou monoartrite asséptica taxa de sedimentação de eritrócitos > 60 mm/h ou proteína C reativa > 30 mg/L Intervalo PR prolongado no ECG
Episódio inicial de FR aguda	2 manifestações maiores + evidência de infecção prévia por SGA; ou 1 manifestação maior + 2 manifestações menores + evidência de infecção prévia por SGA
Episódio recorrente de FR aguda em pacientes com histórico de FR ou DCR	2 manifestações maiores + evidência de infecção prévia por SGA; ou 1 manifestação maior + 2 manifestações menores + evidência de infecção prévia por SGA; ou 3 manifestações menores + evidência de infecção prévia por SGA
FR aguda provável ou possível (inicial ou recorrente)	1 manifestação maior ou 1 manifestação menor; ou sem evidência de infecção prévia por SGA. FR aguda provável (e não suspeita) FR aguda possível (e não incerta)

	Tratamento
Todos os casos	Erradicação da infecção por SGA: – Penicilina benzatina 1.200.000 unidades (criança < 20kg: 600.000 unidades; ≥ 20kg: 1.200.000 unidades) dose única intramuscular – Hipersensibilidade à penicilina: cefalexina 1 g (criança: 25 mg/kg até 1 g) via oral, a cada 12 horas por 10 dias ou azitromicina 500 mg (criança: 12 mg/kg até 500 mg) via oral por 5 dias
Cardite	Repouso, com mobilização conforme os sintomas Prednisona/prednisolona 1–2 mg/kg até uma dose máxima de 80 mg via oral, uma vez ao dia ou em doses divididas, por 4 – 8 semanas para cardite leve e 12 semanas em caso de cardite moderada/grave. Após 2-3 semanas, se os sintomas melhorarem, reduzir a dose em 20 a 25% semanalmente. Para casos refratários, 30 mg/kg/dia semanalmente Dose pediátrica: furosemida 1–2 mg/kg via oral como dose única, em seguida 0,5–1 mg/kg (até 6 mg/kg) via oral a cada 6-24 horas; espironolactona 1–3 mg/kg (inicialmente) até 100 mg via oral, diariamente em 1-3 doses (dose aproximadas de múltiplos de 6,25 mg – um quarto de um tablete de 25 mg); enalapril 0,1 mg/kg via oral, diariamente em 1 ou 2 doses, com aumento gradual em duas semanas para dose máxima de 1 mg/kg via oral, diariamente em 1 ou 2 doses, outros inibidores de ECA (captopril, lisinopril, ramipril, perindopril) podem ser usados. Dose adulta: Furosemida 20–40 mg oral ou intravenosa como dose única seguido de 20–40 mg oral ou intravenosa a cada 8–12 horas; espironolactona pode ser usada para pacientes com resposta limitada ou ausente a diuréticos de alça, espironolactona 12,5–25 mg oral diariamente; nitrato pode ser adicionado àqueles pacientes com resposta limitada ou ausente a diuréticos de alça, cuja pressão arterial sistólica é maior que 90 mmHg; inibidor de ECA é recomendado para pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo moderada ou grave, a menos se contraindicado. Cirurgia valvar para cardite fatal (raro)
Artrite	Duração de cerca de um mês sem tratamento Rápida melhora com AINES, geralmente de 1 a 2 semanas (pode ser até 12 semanas) – Naproxeno de liberação imediata 250–500 mg (criança 10–20 mg/kg/dia) via oral duas vezes ao dia,até o máximo de 1250 mg/dia – Ibuprofeno 200–400 mg (criança 5-10 mg/kg) vira oral três vezes ao dia, até o máximo de 2400 mg/dia – Aspirina: adultos e crianças 50–60 mg/kg/dia vira oral em 4-5 doses; a dose pode ser aumentada até o máximo de 80–100 mg/kg/dia em 4-5 doses Inibidor de bomba de próton deve ser considerado Corticosteroides são usados em caso de intolerância ou alergia a AINES ou para tratamento de outra manifestação (cardite)
Coreia	Sem tratamento farmacológico para casos leves; para casos moderados/graves: – Haloperidol 0,5 mg por dose via oral duas vezes/dia (pode ser aumentada 0.5 mg/dia até 5mg/dia) – Carbamazepina 3,5–10 mg/kg por dose via oral duas vezes/dia – Valproato de sódio 7,5–10 mg/kg por dose via oral duas vezes/dia Considerar a adição de corticosteroides: prednisona/prednisolona 1–2 mg/kg até a dose máxima de 80mg via oral uma vez por dia ou em doses divididas
Profilaxia	Penicilina g benzatina intramuscular – Adultos > 20 kg: 1.2 milhões unidades a cada 21 a 28 dias – Crianças ≤ 20 kg: 600000 unidades a cada 21 a 28 dias Em caso de alergia à penicilina: – Sulfadiazina: < 30 kg 500 mg via oral uma vez ao dia; ≤ 30 kg: 1 g via oral, uma vez ao dia – Eritromicina: 250 mg via oral duas vezes ao dia Febre reumática sem cardite: por cinco anos ou até a idade de 21 anos (o que for mais longo) Febre reumática com cardite sem doença cardíaca residual (sem evidência clínica ou ecocardiográfica de doença valvar): por 10 anos ou até a idade de 21 anos (o que for mais longo) Febre reumática com cardite com doença cardíaca residual (doença valvar persistente): por 10 anos ou até a idade de 40 anos (o que for mais longo); em alguns casos, profilaxia por toda a vida (i.e., profissionais de saúde, professores de ensino infantil)

Tipo de endocardite infecciosa	Antibióticos (regime e dose)
Endocardite de válvula nativa ou de prótese valvar (> um ano de cirurgia)	Ampicilina 2 g IV a cada 4 horas + Oxacilina 2 g IV a cada 4 horas + Gentamicina* 1 a 3 mg/Kg de peso atual IV a cada 24 horas ou divido em três doses Alternativa em casos de baixa probabilidade de enterococci: ceftriaxona 1g a cada 12 horas em vez de ampicilina + oxacilina 2g IV a cada 4 horas	4 - 6 semanas 4 - 6 semanas 2 semanas 4 - 6 semanas
Prótese valvar (< 1 ano da cirurgia)	Vancomicina 15 mg/Kg IV a cada 12 horas ou Daptomicina 8 to 10 mg/Kg IV a cada 24 horas Meropenem 2 g IV a cada 8 horas ou Cefepime 2 g IV a cada 8 horas + Gentamicina* 1 - 3 mg/Kg de peso atual IV a cada 24 h ou dividida em 3 doses	6 semanas 6 semanas 2 semanas

[1] Correspondência: Tarso Augusto Duenhas Accorsi • Hospital Israelita Albert Einstein – Secretaria da Unidade de Pronto Atendimento – Av. Albert Einstein, 627, Bloco B, 2º andar. CEP 05652-900, São Paulo, SP – Brasil E-mail: tarsoa@einstein.br

Brasil

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Emergências Relacionadas à Doença Valvar Cardíaca: Uma Revisão Abrangente da Abordagem Inicial no Departamento de Emergência

Resumo