O Estudo ACCEPT e o Manejo da Doença Isquêmica Miocárdica no Brasil: Desafios e Oportunidades em um País Continental

doi:10.36660/abc.20240604

Palavras-chave Infarto do Miocárdio; Síndrome Coronariana Aguda; Registro Médico Coordenado

A doença isquêmica miocárdica, particularmente em sua manifestação aguda como síndrome coronariana aguda (SCA), permanece como um dos principais desafios de saúde pública no Brasil e no mundo.¹,² Neste contexto, o estudo ACCEPT (Acute Coronary Syndrome Registry) emerge como uma fonte crucial de informações epidemiológicas e clínicas sobre o manejo das SCA no cenário brasileiro, com o objetivo de avaliar as terapias baseadas em evidência, a ocorrência de desfechos, uso de reperfusão e preditores para não receber reperfusão nos pacientes com SCACEST em um registro nacional multicêntrico.³,⁴

O Brasil, com suas dimensões continentais e marcantes disparidades regionais, apresenta um desafio único na implementação de estratégias uniformes para o tratamento das SCA. O estudo ACCEPT não apenas fornece dados valiosos sobre a prevalência e os tipos de SCA encontrados no país, mas também lança luz sobre as diferentes abordagens terapêuticas adotadas em diversas regiões.⁵ A revascularização miocárdica é um pilar fundamental no tratamento das SCA, especialmente no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do Segmento-ST (IAMCSST).⁶ O ACCEPT demonstra que, embora a ICPp (Intervenção Coronária Percutânea Primária), primária seja considerada o padrão-ouro para o IAMCSST, sua disponibilidade e aplicação variam significativamente entre as regiões brasileiras. Em áreas metropolitanas e centros de referência, a ICP primária é frequentemente a primeira escolha, alinhando-se com diretrizes internacionais que recomendam sua realização dentro de 90 minutos após o primeiro contato médico.⁷ Contudo, em regiões menos desenvolvidas ou rurais, onde o acesso a centros de hemodinâmica é limitado, a fibrinólise ainda desempenha um papel crucial como estratégia de reperfusão inicial. Esta disparidade regional no acesso a recursos avançados de saúde ressalta a importância de estratégias adaptativas no manejo das SCA. A abordagem fármaco-invasiva, que combina fibrinólise inicial com transferência subsequente para ICP, emerge como uma alternativa promissora em cenários onde o acesso imediato à ICP não é viável.⁸-¹⁰

Além das questões de acesso, o estudo também destaca variações nos desfechos clínicos associados a diferentes abordagens terapêuticas. A mortalidade hospitalar e a longo prazo, bem como a incidência de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), são métricas cruciais que variam não apenas com o tipo de intervenção, mas também com o tempo até o tratamento.¹¹ Um aspecto particularmente relevante evidenciado pelo ACCEPT é a importância do tempo no manejo das SCA. A relação inversa entre o atraso no tratamento e os desfechos clínicos reforça a necessidade de sistemas de saúde eficientes e protocolos bem estabelecidos para o rápido diagnóstico e intervenção.¹²-¹⁴ Uma análise detalhada das taxas de reperfusão baseadas nas regiões estudadas no ACCEPT revela disparidades significativas. Enquanto regiões mais desenvolvidas, como o Sudeste e o Sul, apresentam taxas mais elevadas de ICP primária, as regiões Norte e Nordeste ainda enfrentam desafios consideráveis no acesso a esta modalidade de tratamento. Por exemplo, enquanto a taxa de ICP primária pode chegar a 70-80% em grandes centros urbanos do Sudeste, em algumas áreas do Norte e Nordeste essa taxa pode cair para 30-40% Essas disparidades nas taxas de reperfusão refletem não apenas diferenças na infraestrutura de saúde, mas também variações nos protocolos de atendimento e na capacitação dos profissionais de saúde. Além disso, é crucial considerar as comorbidades clínicas e fatores regionais que impactam a reperfusão em tempo adequado. Entre as comorbidades clínicas que frequentemente atrasam ou impedem a reperfusão adequada, destacam-se:

Diabetes mellitus: Pacientes diabéticos muitas vezes apresentam sintomas atípicos de SCA, levando a atrasos no diagnóstico e tratamento.
Insuficiência renal crônica: A presença de disfunção renal pode complicar o manejo farmacológico e aumentar o risco de complicações pós-procedimento.
Idade avançada: Pacientes idosos frequentemente apresentam manifestações atípicas da doença e têm maior risco de complicações, o que pode levar a hesitações na indicação de terapias mais agressivas.

Quanto aos fatores regionais que impactam a reperfusão adequada, podemos citar:

Distância geográfica: Em regiões remotas, o tempo de transporte até centros especializados pode exceder a janela terapêutica ideal para reperfusão
Infraestrutura de saúde: A falta de centros de hemodinâmica em algumas regiões limita o acesso à ICP primária.
Capacitação profissional: A escassez de profissionais treinados em algumas áreas pode resultar em atrasos no diagnóstico e tratamento.
Fatores socioeconômicos: Populações de baixa renda podem enfrentar barreiras adicionais no acesso aos serviços de saúde.

Em conclusão, o registro ACCEPT representa um avanço significativo na compreensão e manejo das SCA no contexto brasileiro. Seus achados devem ser utilizados para refinar protocolos clínicos, melhorar a alocação de recursos e, ultimamente, reduzir a morbimortalidade associada às doenças cardiovasculares no Brasil. A implementação de estratégias baseadas em evidências, adaptadas às realidades regionais, é fundamental para superar os desafios impostos pela vastidão territorial e diversidade socioeconômica do país. O caminho à frente exige uma abordagem multifacetada, incluindo investimentos em infraestrutura de saúde, treinamento de profissionais, educação pública sobre os sinais de alerta de SCA e o desenvolvimento de redes de atendimento integradas. Somente através de esforços coordenados e baseados em evidências, como as fornecidas pelo ACCEPT, poderemos avançar na melhoria do cuidado cardiovascular e na redução do impacto das SCA em todas as regiões do Brasil.

Minieditorial referente ao artigo:
Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível de ST e Terapia de Reperfusão no Brasil: Dados do Registro ACCEPT

Referências

¹ GBD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, Regional, and National Age-sex-specific Mortality for 282 Causes of Death in 195 Countries and Territories, 1980-2017: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1736-88. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32203-7.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32203-7
² Ribeiro ALP, Duncan BB, Brant LC, Lotufo PA, Mill JG, Barreto SM. Cardiovascular Health in Brazil: Trends and Perspectives. Circulation. 2016;133(4):422-33. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008727.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008727
³ Silva PGMBE, Berwanger O, Santos ESD, Sousa ACS, Cavalcante MA, Andrade PB, et al. One Year Follow-up Assessment of Patients Included in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT). Arq Bras Cardiol. 2020;114(6):995-1003. doi: 10.36660/abc.20190879.
» https://doi.org/10.36660/abc.20190879
⁴ Ritt LEF, Barros e Silva PGM, Darzé ES, Santos RHN, Oliveira QB, Berwanger O, et al. Myocardial Infarction with ST Elevation and Reperfusion Therapy in Brazil: Data from the ACCEPT Registry. Arq Bras Cardiol. 2024; 121(11):e20230863. doi: https://doi.org/10.36660/abc.20230863
» https://doi.org/10.36660/abc.20230863
⁵ Mattos LA. Rationality and Methods of ACCEPT Registry - Brazilian Registry of Clinical Practice in Acute Coronary Syndromes of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2):94-9. doi: 10.1590/s0066-782x2011005000064.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2011005000064
⁶ Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation: The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-77. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393
⁷ Caluza AC, Barbosa AH, Gonçalves I, Oliveira CA, Matos LN, Zeefried C, et al. ST-Elevation Myocardial Infarction Network: Systematization in 205 Cases Reduced Clinical Events in the Public Health Care System. Arq Bras Cardiol. 2012;99(5):1040-8. doi: 10.1590/s0066-782x2012005000100.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2012005000100
⁸ O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127(4):e362-425. doi: 10.1161/CIR.0b013e3182742cf6.
» https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182742cf6
⁹ Bianco HT, Povoa R, Izar MC, Alves CMR, Barbosa AHP, Bombig MTN, et al. Pharmaco-invasive Strategy in Myocardial Infarction: Descriptive Analysis, Presentation of Ischemic Symptoms and Mortality Predictors. Arq Bras Cardiol. 2022;119(5):691-702. doi: 10.36660/abc.20211055.
» https://doi.org/10.36660/abc.20211055
¹⁰ Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
¹¹ Jneid H, Addison D, Bhatt DL, Fonarow GC, Gokak S, Grady KL, et al. 2017 AHA/ACC Clinical Performance and Quality Measures for Adults with ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures. J Am Coll Cardiol. 2017;70(16):2048-90. doi: 10.1016/j.jacc.2017.06.032.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.06.032
¹² Ting HH, Bradley EH, Wang Y, Lichtman JH, Nallamothu BK, Sullivan MD, et al. Factors Associated with Longer Time from Symptom Onset to Hospital Presentation for Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction. Arch Intern Med. 2008;168(9):959-68. doi: 10.1001/archinte.168.9.959.
» https://doi.org/10.1001/archinte.168.9.959
¹³ Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ, Laham RJ, et al. Hospital Delays in Reperfusion for ST-Elevation Myocardial Infarction: Implications When Selecting a Reperfusion Strategy. Circulation. 2006;114(19):2019-25. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.638353.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.638353
¹⁴ Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, et al. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2013;368(15):1379-87. doi: 10.1056/NEJMoa1301092.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1301092

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
06 Dez 2024
Data do Fascículo
2024

Histórico

Recebido
14 Set 2024
Revisado
25 Set 2024
Aceito
25 Set 2024

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License

[1] ¹ GBD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, Regional, and National Age-sex-specific Mortality for 282 Causes of Death in 195 Countries and Territories, 1980-2017: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1736-88. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32203-7.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32203-7

[2] ² Ribeiro ALP, Duncan BB, Brant LC, Lotufo PA, Mill JG, Barreto SM. Cardiovascular Health in Brazil: Trends and Perspectives. Circulation. 2016;133(4):422-33. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008727.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008727

[3] ³ Silva PGMBE, Berwanger O, Santos ESD, Sousa ACS, Cavalcante MA, Andrade PB, et al. One Year Follow-up Assessment of Patients Included in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT). Arq Bras Cardiol. 2020;114(6):995-1003. doi: 10.36660/abc.20190879.
» https://doi.org/10.36660/abc.20190879

[4] ⁴ Ritt LEF, Barros e Silva PGM, Darzé ES, Santos RHN, Oliveira QB, Berwanger O, et al. Myocardial Infarction with ST Elevation and Reperfusion Therapy in Brazil: Data from the ACCEPT Registry. Arq Bras Cardiol. 2024; 121(11):e20230863. doi: https://doi.org/10.36660/abc.20230863
» https://doi.org/10.36660/abc.20230863

[5] ⁵ Mattos LA. Rationality and Methods of ACCEPT Registry - Brazilian Registry of Clinical Practice in Acute Coronary Syndromes of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2):94-9. doi: 10.1590/s0066-782x2011005000064.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2011005000064

[6] ⁶ Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation: The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-77. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

[7] ⁷ Caluza AC, Barbosa AH, Gonçalves I, Oliveira CA, Matos LN, Zeefried C, et al. ST-Elevation Myocardial Infarction Network: Systematization in 205 Cases Reduced Clinical Events in the Public Health Care System. Arq Bras Cardiol. 2012;99(5):1040-8. doi: 10.1590/s0066-782x2012005000100.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2012005000100

[8] ⁸ O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127(4):e362-425. doi: 10.1161/CIR.0b013e3182742cf6.
» https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182742cf6

[9] ⁹ Bianco HT, Povoa R, Izar MC, Alves CMR, Barbosa AHP, Bombig MTN, et al. Pharmaco-invasive Strategy in Myocardial Infarction: Descriptive Analysis, Presentation of Ischemic Symptoms and Mortality Predictors. Arq Bras Cardiol. 2022;119(5):691-702. doi: 10.36660/abc.20211055.
» https://doi.org/10.36660/abc.20211055

[10] ¹⁰ Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191

[11] ¹¹ Jneid H, Addison D, Bhatt DL, Fonarow GC, Gokak S, Grady KL, et al. 2017 AHA/ACC Clinical Performance and Quality Measures for Adults with ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures. J Am Coll Cardiol. 2017;70(16):2048-90. doi: 10.1016/j.jacc.2017.06.032.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.06.032

[12] ¹² Ting HH, Bradley EH, Wang Y, Lichtman JH, Nallamothu BK, Sullivan MD, et al. Factors Associated with Longer Time from Symptom Onset to Hospital Presentation for Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction. Arch Intern Med. 2008;168(9):959-68. doi: 10.1001/archinte.168.9.959.
» https://doi.org/10.1001/archinte.168.9.959

[13] ¹³ Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ, Laham RJ, et al. Hospital Delays in Reperfusion for ST-Elevation Myocardial Infarction: Implications When Selecting a Reperfusion Strategy. Circulation. 2006;114(19):2019-25. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.638353.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.638353

[14] ¹⁴ Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, et al. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2013;368(15):1379-87. doi: 10.1056/NEJMoa1301092.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1301092