Resposta da pressão arterial ao esforço em adolescentes: influência do sobrepeso e obesidade

Resumos

BACKGROUND: The acute blood pressure response to physical exertion has been used as an indicator of the risk of developing hypertension. The factors associated with this response need to be clarified for timely intervention in preventing hypertensive disease. OBJECTIVE: To describe the response of cardiovascular variables to acute physical exertion in overweight adolescents using cardiopulmonary exercise testing. METHODS: The sample consisted of 104 adolescents (56 boys and 48 girls), divided into two groups: the obese/overweight group (OOG) and the eutrophic group (EG). The following variables were measured: anthropometric (weight, height, and BMI), body composition (skin fold thickness), as well as hemodynamic variables such as systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP), and heart rate (HR), at rest and at maximal physical exertion during the cardiopulmonary test. RESULTS: In the male group, the greatest values of systolic arterial pressure at rest were recorded in the OOG as compared to the EG (113 ± 13 vs 106 ± 8 mmHg; p = 0.009), pre-exertion SAP (120 ± 14 vs 109 ± 10 mmHg; p = 0.003), and SAP during maximal exertion conditions (156 ± 20 vs 146 ± 14 mmHg; p = 0.03). In the female group, only pre-exertion SAP was higher in the overweight group as compared to the eutrophic girls (114 ± 11 vs 106 ± 10 mmHg; p = 0.009). CONCLUSION: The response of arterial blood pressure during physical exercise was most exacerbated in obese adolescents as compared to eutrophic teens, suggesting greater reactivity to physical exertion.

Blood pressure; adolescent; exertion; obesity; overweight; calorimetry

ARTIGO ORIGINAL

ERGOESPIROMETRIA

Resposta da pressão arterial ao esforço em adolescentes: influência do sobrepeso e obesidade

Luciana Carletti^I; Anabel Nunes Rodrigues^II; Anselmo José Perez^I; Dalton Valentim Vassallo^I

^IUniversidade Federal do Espírito Santo (UFES)

^IIFaculdade Salesiana de Vitória, Vitória, ES - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: A resposta aguda da pressão arterial ao esforço tem sido utilizada como indicador de risco para o desenvolvimento de hipertensão arterial. Os fatores associados com essa resposta precisam ser esclarecidos a fim de se intervir na prevenção da doença hipertensiva.

OBJETIVO: Descrever o comportamento das variáveis cardiovasculares ao esforço agudo em adolescentes com excesso de peso, por meio de teste cardiopulmonar.

MÉTODOS: A amostra foi constituída de 104 adolescentes (56 meninos e 48 meninas), divididos nos grupos de sobrepeso/obesos (GSO) e eutróficos (GE). Foram aferidas variáveis antropométricas (peso, estatura e IMC), de composição corporal (dobra cutânea) e variáveis hemodinâmicas de pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) e freqüência cardíaca (FC), no repouso e no esforço máximo do teste cardiopulmonar.

RESULTADOS: No grupo masculino, identificaram-se maiores valores de pressão arterial sistólica de repouso para o GSO, quando comparados com o GE (113 ± 13 vs 106 ± 8 mmHg; p = 0,009), a PAS pré-exercício (120 ± 14 vs 109 ± 10 mmHg; p = 0,003) e de PAS na carga máxima de trabalho (156 ± 20 vs 146 ± 14 mmHg; p = 0,03). No grupo feminino, apenas a PAS pré-exercício foi superior no grupo de sobrepeso, quando isso foi comparado com as eutróficas (114 ± 11 vs 106 ± 10 mmHg; p = 0,009).

CONCLUSÃO: A resposta pressórica durante o exercício foi mais exacerbada em adolescentes obesos quando comparada com àquela obtida em eutróficos, o que indica maior reatividade ao estresse físico.

Palavras-chave: Pressão arterial, adolescente, obesidade, sobrepeso, calorimetria, esforço físico.

Introdução

A resposta hemodinâmica aos testes de estresse com exercícios físicos tem sido extensivamente estudada em adultos e os resultados reforçam a relação do comportamento hiperreator da pressão arterial com o desenvolvimento de hipertensão^1-4, destacando o papel dessa variável na estratificação de risco cardiovascular⁵.

Nas últimas décadas, têm se examinado com maior intensidade as respostas fisiológicas ao exercício na população pediátrica⁶ e de jovens⁷, com o propósito de obter esclarecimentos sobre mecanismos fisiopatológicos. Resultados prévios sinalizam para uma relação consistente entre pressão arterial medida imediatamente após o esforço e pressão arterial de repouso após doze anos de acompanhamento⁴. Em crianças e adolescentes, é difícil estabelecer o valor preditivo dessa resposta por causa do longo período de observação a ser considerado, o que pode levar a resultados inconclusivos⁸.

Os fatores que parecem influenciar a resposta pressórica ao esforço em crianças e adolescentes são: pressão arterial do repouso⁹, idade e gênero¹⁰, etnia^11,12, obesidade¹³, dislipidemias¹⁴, genética¹⁵, aptidão física¹⁶ e história familiar de hipertensão¹⁷.

Entre os fatores supracitados, as evidências indicam que a obesidade se destaca como um fator importante na resposta pressórica ao esforço^13,18 e, resultados de estudos nacionais têm contribuído para a elucidação desse comportamento em adolescentes obesos durante teste ergométrico¹⁸. Entretanto, existem limitações quanto à identificação da aptidão cardiorrespiratória (VO_2máx) apresentada, visto que os trabalhos publicados foram desenvolvidos por meio de ergometria convencional, o que poderia limitar a interpretação do valor real do VO_2máx atingido. Sabendo que é esperada uma menor aptidão cardiorrespiratória entre indivíduos obesos¹³ e que esta é também uma variável importante na interpretação dos valores pressóricos¹⁶ ao esforço, acredita-se que este fator deva ser fidedignamente mensurado por meio de técnica de teste cardiopulmonar¹⁹.

Sendo assim, o propósito deste estudo consistiu em analisar a resposta hemodinâmica ao esforço num grupo de escolares, de acordo com a presença de sobrepeso/obesidade, por meio do teste cardiopulmonar.

Métodos

A amostra foi constituída de 104 escolares (56 meninos e 48 meninas) com idade entre 11 e 15 anos de idade, estudantes do ensino fundamental da rede pública e particular do município de Vitória, Espírito Santo. Para o cálculo da amostra, consideraram-se o nível de confiança de 95% e o intervalo de confiança de 90%, por meio da equação proposta por Willet (1998) para amostras independentes²⁰. O valor mínimo de participantes calculados foi de vinte alunos; considerando que se esperava uma diferença de pelo menos 10 mmHg nos valores de pressão arterial entre os grupos.

Os alunos participantes do estudo e seus responsáveis receberam as informações necessárias sobre os métodos a serem utilizados no trabalho. Para oficializar a participação, assinou-se o termo de consentimento livre e esclarecido. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Salesiana de Vitória – ES.

As respostas hemodinâmicas dos grupos foram analisadas em relação à composição corporal. Para isso, realizou-se a seguinte divisão dos grupos: grupo de sobrepeso e obesos (GSO) – formado pelos indivíduos classificados como acima do peso corporal normal, conforme critérios detalhados a seguir – e grupo de eutróficos (GE) – formado pelos indivíduos classificados como dentro da faixa de normalidade de peso.

Os adolescentes foram submetidos a exame de anamnese que incluía um eletrocardiograma de repouso (ECG) de doze derivações e avaliação clínica, feita por um médico cardiologista, para investigar a existência de anormalidades que pudessem inviabilizar a participação no teste de avaliação da capacidade cardiopulmonar, bem como o uso de medicação que pudesse interferir no comportamento da pressão arterial (critério de exclusão).

Aferiu-se o peso corporal com a utilização de uma balança eletrônica Welmy modelo RW200, com capacidade máxima para 200 kg (intervalos de medida de 100 g em 100 g). Os indivíduos foram pesados com o mínimo de roupa possível. Para a estatura, utilizou-se um estadiômetro de madeira (marca seca, modelo 206), com comprimento máximo de 220 cm. Calculou-se o índice de massa corporal (IMC), e os valores de ponto de corte para definir peso normal, sobrepeso e obesidade foram baseados em estudo desenvolvido com amostra internacional e nacional²¹. Considerando as divergências existentes na literatura acerca do uso do IMC para identificar obesidade e sobrepeso²², optamos também por incluir medidas de dobras cutâneas a fim de garantir uma informação adicional às nossas análises.

As aferições de gordura subcutânea foram realizadas com um compasso de dobras cutâneas da marca Cescorf (plicômetro científico), com sensibilidade de 0,1 mm. Aplicaram-se três medidas alternadas de cada dobra, considerando-se o valor da média das três medidas. Em seguida, utilizamos a relação entre as dobras cutâneas tríceps e subescapular como medida de identificação da distribuição de gordura corporal^23,24.

Neste estudo, utilizamos o consenso acerca dos aspectos metodológicos da medida da pressão arterial em criança, que foi estabelecido pelas IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial²⁵. Os indivíduos foram avaliados por pelo menos dois dias consecutivos em ambiente de laboratório, após permanecerem por 10 minutos sentados em ambiente calmo. Calculou-se a média das medidas sistólicas e diastólicas obtidas nos dois dias, com o objetivo de estabelecer os valores de pressão arterial. Utilizou-se para a medida da pressão arterial um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio da marca Wan Med, devidamente calibrado. O tamanho do manguito foi padronizado pela diretriz supracitada²⁵. Como valores de normalidade da pressão arterial, foram considerados aqueles inferiores ao percentil 90 para idade e estatura²⁶.

Aferiram-se o consumo máximo de oxigênio (VO_2máx) atingido na ergoespirometria (teste cardiopulmonar) e a ventilação máxima (VE_máx), a fim de se ter um indicador do nível de aptidão física dos grupos. Para análise dos gases no teste cadiopulmonar, utilizou-se o ergoespirômetro Cardio2 da marca MedGraphics Corporation (MGC), que consiste num sistema de calorimetria de circuito fechado. O protocolo utilizado no teste encontra-se descrito em literatura prévia¹⁹.

Previamente ao dia da aplicação do teste cardiopulmonar, os escolares foram familiarizados com o ambiente do laboratório, por meio de uma visita, com apresentação do espaço físico e explicação sobre os procedimentos a serem realizados.

Antes de iniciarem o teste cardiopulmonar, os adolescentes permaneciam deitados por cerca de 5 minutos, num ambiente tranqüilo, com temperatura mantida em torno de 22º C, e então era feito o registro da atividade elétrica do coração (ECG repouso). A freqüência cardíaca obtida por meio desse registro era considerada a freqüência de repouso (FCr).

No local de realização do teste, havia equipamentos e fármacos para situação de emergência. Os testes eram feitos sob supervisão de um médico cardiologista. Os indivíduos eram então encaminhados para a esteira ergométrica (Inbrasport Super ATL) e orientados a respeito do desenvolvimento do teste e dos critérios para a interrupção. Em seguida, acoplava-se o esfigmomanômetro para as medidas de pressão arterial que seriam realizadas durante o teste:

• No momento imediatamente pré-exercício (logo após a preparação para o teste)

• Aos 2 minutos de exercício, a medida era denominada pressão arterial submáxima (~ 30% VO_2máx).

• Ao final do teste, ou seja, imediatamente após a interrupção do esforço, denominada pressão arterial máxima (100% VO_2máx).

Após cerca de dois minutos de repouso em pé, realizando os registros eletrocardiográficos e ventilatórios (fase pré-esforço), iniciava-se o teste. Durante a execução, os indivíduos eram monitorados por meio do ECG de doze derivações, para acompanhar a resposta cardíaca e a freqüência cardíaca ao esforço.

Neste estudo utilizou-se um protocolo de rampa, que progredia de acordo com o consumo de oxigênio predito, em equivalentes metabólicos (MET); esse consumo foi comparado com o consumo de oxigênio medido. O teste era interrompido se os avaliados sinalizassem (por meio de gestos pré-combinados) fadiga ou algum desconforto que impedisse a continuidade do teste. A duração média do teste foi de 9 minutos. Para confirmar se o VO₂ atingido era o máximo, os seguintes critérios foram observados²⁷: a) incapacidade em manter o exercício; b) razão de troca respiratória (RER) > 1,0; c) FC_máx alcançada > 90% da FC estimada; d) VO_2máx atingido > 85% do predito.

Para análise dos dados coletados, utilizou-se o teste t-Student para amostras independentes, com o propósito de comparar as médias pressóricas de repouso e exercício, as características antropométricas e os parâmetros metabólicos e de aptidão física entre os dois grupos. Quando necessário, utilizou-se o teste de ANCOVA para correção das variáveis de confusão. Foram considerados resultados estatisticamente significativos para valores de p < 0,05.

Resultados

As características antropométricas, hemodinâmicas e de aptidão física da amostra estudada podem ser observadas nas tabelas 1 e 2, respectivamente de meninas e meninos. As tabelas apresentam também o número de indivíduos da amostra total, de acordo com a divisão dos grupos em sobrepeso e obesos (GSO) e eutróficos (GE).

Com relação ao sexo feminino, identificou-se diferença estatística apenas nas variáveis antropométricas (peso, estatura, IMC e RT/S), quando se compararam os dois grupos de análise (tab. 1). Quanto ao grupo masculino, além das diferenças nas variáveis antropométricas, identificaram-se maiores valores de pressão arterial sistólica para o GSO (tab. 2), quando comparados com o GE (113 ± 13 mmHg vs 106 ± 8 mmHg; p = 0,009).

O teste cardiopulmonar aplicado apresentou qualidade para identificação da aptidão cardiorrespiratória, evidenciando valor médio da RER de 1,05 ± 0,07. Desse modo, constatou-se que 93% das meninas e 87% dos meninos atingiram VO_2máx, de acordo com os critérios postulados neste estudo.

No teste de esforço (tab. 3), os meninos com sobrepeso exibiram a PAS pré-exercício (120 ± 14 vs 109 ± 10 mmHg, p = 0,003) e a PAS na carga máxima de trabalho superior à dos eutróficos (156 ± 20 vs 146 ± 14 mmHg, p = 0,03), refletindo numa PAM pré-exercício maior (86 ± 10 vs 81 ± 7 mmHg, p = 0,04). O VO_2máx foi superior no GE quando comparado com o GSO (36,24 ± 7,2 vs 42,6 ± 6,6 ml.kg^-1.min^-1), indicando maior aptidão física nesse grupo. Entretanto, as diferenças hemodinâmicas foram confirmadas até mesmo após o ajuste para a estatura e para o VO₂máx, por meio de análise de covariância (tab. 4).

No grupo de meninas, não se observou nenhuma diferença significativa em relação às variáveis hemodinâmicas entre GSO e GE (tab. 5). Apenas a PAS pré-exercício foi superior no grupo de sobrepeso, quando comparada com as eutróficas (114 ± 11 vs 106 ± 10 mmHg, p = 0,009), o que não se sustentou após ajuste para a estatura.

Discussão

Nossa proposta era analisar a influência da obesidade ou sobrepeso na resposta hemodinâmica ao esforço, em um grupo de adolescentes saudáveis e normotensos. A relevância do tema é evidenciada pela possibilidade de se identificarem precocemente alterações nos parâmetros hemodinâmicos, de acordo com a presença desse fator de risco, contribuindo para o estabelecimento de abordagens preventivas na infância e adolescência.

Nesta pesquisa, os indivíduos estudados com sobrepeso ou obesidade apresentaram um nível mais baixo de aptidão física, conforme já apresentado na literatura^20,26-28. É Interessante destacar que neste estudo foi possível identificar alterações hemodinâmicas importantes apenas no grupo de obesos do sexo masculino, que demonstrou uma solicitação cardiovascular maior no repouso e no esforço máximo. Esses achados contribuem para o desenvolvimento de novas pesquisas que possam esclarecer sobre a importância prognóstica do teste de esforço cardiopulmonar máximo (medida direta) realizado em adolescentes, para estimar a hipertensão futura. Dados prévios mostram que a PAS, no esforço submáximo, apresenta um valor preditivo de 89,7% para detectar hipertensão arterial¹¹.

Na intensidade máxima (100% VO₂ máx), constatou-se que as cifras da PAS foram maiores entre os obesos. Essas alterações hemodinâmicas indicam que os obesos apresentam uma sobrecarga cardíaca maior no esforço máximo, o que está de acordo com as informações de que existe associação significativa entre IMC e PAS no esforço máximo¹¹. Isso supostamente está relacionado a uma atividade simpática central exacerbada, o que contribui principalmente na intensidade máxima de exercício, em que os mecanismos de retroalimentação metabólica e mecânica dos músculos e das articulações em atividade desencadeiam um aumento significativo da resposta simpática²⁹.

Os mecanismos propostos para relacionar a obesidade à hipertensão remetem para a explicação da sobrecarga cardiovascular proporcionada pelo aumento de massa corporal, que levaria ao aumento de volume sangüíneo e da tensão dos vasos sangüíneos subcutâneos²⁷ e à disfunção metabólica proporcionada pelo aumento da massa adiposa, especialmente a gordura central ou visceral, aumentando a resistência a insulina^28,30. Evidências dessas disfunções da obesidade são observadas também em crianças e adolescentes^31-34.

Neste estudo, não se mensurou a concentração de substâncias circulantes durante o exercício para afirmar sobre os mecanismos envolvidos nesses resultados, entretanto observou-se que a adiposidade estava mais localizada na região central do corpo para o grupo de sobrepeso, conforme analisado pela relação tríceps/subescapular (RT/S).

Os resultados do presente estudo mostram que a resposta pressórica durante o exercício foi mais exacerbada em adolescentes obesos do sexo masculino, quando comparada com a resposta obtida em eutróficos, o que indica maior reatividade ao estresse físico. Observou-se também presença de obesidade localizada centralmente (RT/S), o que sugere que os mecanismos envolvidos nessa característica de resposta exacerbada provavelmente estão relacionados com alterações metabólicas e autonômicas que geralmente precedem o estabelecimento da hipertensão arterial.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de doutorado de Luciana Carletti pela Universidade Federal do Espírito Santo.

Artigo recebido em 27/09/07; revisado recebido em 12/12/07; aceito em 04/01/08.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Jul 2008
• Data do Fascículo
  Jul 2008

Histórico

• Aceito
  04 Jan 2008
• Revisado
  12 Dez 2007
• Recebido
  27 Set 2007