Dosificación única de troponina cardíaca T predice riesgo adverso en la insuficiencia cardiaca descompensada

Resúmenes

FUNDAMENTO: O aumento discreto de troponina cardíaca no sangue de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) sugere que miofibrilas são degradadas no miocárdio e liberadas na circulação, refletindo um processo contínuo e progressivo de lesão do aparato contrátil. OBJETIVO: Correlacionar o nível sérico da troponina cardíaca-T (TnTc) à admissão hospitalar de pacientes com IC descompensada e o prognóstico. MÉTODOS: Foram incluídos 79 pacientes consecutivos, internados por IC descompensada, com FEVE < 45%, acompanhados por 8 meses. Excluiu-se pacientes em uso de inotrópico venoso, com síndrome coronariana aguda, tromboembolismo pulmonar, creatinina > 2,5 mg%, insuficiência hepática ou doenças neuromusculares. RESULTADOS: Detectou-se TnTc elevada (>0,02 ng/ml) em 37 pacientes (46,84%). A mortalidade global foi de 35,4%. Nos grupos TnTc elevada e TnTc baixa (<0,02 ng/ml) ocorreram, respectivamente, 19 versus 9 óbitos (RR=2.4; 95%CI 1,24-4,63; p=0,011), 5 versus 4 transplantes cardíacos (RR=1,42; 95%CI 0,41-4,89; p=0,73), 11 pacientes versus 7 necessitaram inotrópicos endovenosos (RR=1,78; 95%CI 0,77-4,12; p=0,26), e 14 versus 10 foram reospitalizados (RR=1,85; 95%CI 0,95-3,6; p=0,10). A concentração média da troponina foi significantivamente mais elevada naqueles que morreram (0,071±0,119 vs 0,032±0,046; p=0,004). Na análise multivariada, a persistência da terceira bulha e necessidade de inotrópicos endovenosos emergiram como preditores independentes de morte, entretanto observamos tendência à maior mortalidade para os pacientes com TnTc elevada comparada àqueles com troponina baixa (HR=2,64; 95%CI 0,91-7,63; p=0,07). CONCLUSÃO: A dosagem única de TnTc à admissão hospitalar em pacientes com IC descompensada prediz desfechos adversos e deverá ser considerada na estratificação precoce de morbimortalidade a longo prazo.

Insuficiência cardíaca; prognóstico; troponina T

BACKGROUND: The slight increase in cardiac troponin in the blood of patients with heart failure (HF) suggests that myofibrils are degraded in the myocardium and released in the circulation, reflecting a continuous and progressive injury process in the contractile system. OBJECTIVE: To correlate the serum levels of cardiac troponin T (TnT) at the hospital admission of patients with decompensated HF and prognosis. METHODS: A total of 79 consecutive patients, hospitalized due to decompensated HF, with LVEF < 45%, were included in the study. Patients were followed for 8 months. We excluded patients using intravenous inotropic agents, as well as those with acute coronary syndrome, pulmonary thromboembolism, creatinine levels > 2.5 mg%, liver failure, or neuromuscular diseases. RESULTS: High levels of TnTc (>0.02 ng/ml) were detected in 37 patients (46.84%). The global mortality was 35.4%. In the groups with high TnT and low TnT levels (<0.02 ng/ml) there were, respectively, 19 versus 9 deaths (RR=2.4; 95%CI 1.24-4.63; p=0.011), 5 versus 4 heart transplants (RR=1,42; 95%CI 0.41-4.89; p=0.73), 11 versus 7 patients needed IV inotropic agents (RR=1.78; 95%CI 0.77-4.12; p=0.26) and 14 versus 10 patients were re-hospitalized (RR=1.85; 95%CI 0.95-3.6; p=0.10). Mean troponin levels were significantly higher in those individuals who died (0.071±0,119 vs 0.032±0.046; p=0.004). At the multivariate analysis, the persistence of the third sound and the need for IV inotropic agents showed to be independent predictors of death; however, we observed a higher tendency towards mortality for patients presenting high TnT when compared to those with low troponin levels (HR=2.64; 95%CI 0.91-7.63; p=0.07). CONCLUSION: The single troponin measurement at hospital admission in patients with decompensated HF predicts adverse outcomes and should be considered at the early stratification of long-term morbimortality.

Heart failure; prognostic; troponin T

ARTÍCULO ORIGINAL

^IHospital Felicio Rocho, MG - Brasil

^IIHospital Odilon Behrens-Residência Clínica Médica, MG - Brasil

^IIIHospital João XXIII-FHEMIG, MG - Brasil

^IVFaculdade Medicina Universidade Federal Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: El aumento discreto de troponina cardíaca en la sangre de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) sugiere que miofibrillas se degraden en el miocardio y se liberen en la circulación, lo que refleja un proceso continuo y progresivo de lesión del aparato contráctil.

OBJETIVO: Correlacionar el nivel sérico de la troponina cardíaca-T (TnTc) al ingreso hospitalario de pacientes con IC descompensada y el pronóstico.

MÉTODOS: Se incluyó a 79 pacientes consecutivos, internados por IC descompensada, con FEVI < 45%, seguidos por 8 meses. Se excluyó a pacientes en uso de inotrópico venoso, con síndrome coronario agudo, tromboembolismo pulmonar, creatinina > 2,5 mg%, insuficiencia hepática o enfermedades neuromusculares.

RESULTADOS: Se detectó TnTc elevada (> 0,02 ng/ml) en 37 pacientes (46,84%). La mortalidad global fue del 35,4%. En los grupos TnTc elevada y TnTc baja (< 0,02 ng/ml) se produjeron, respectivamente, 19 versus 9 muertes (RR = 2.4; 95%CI 1,24 - 4,63; p = 0,011), 5 versus 4 transplantes cardiacos (RR = 1,42; 95%CI 0,41 - 4,89; p = 0,73), 11 pacientes versus 7 necesitaron inotrópicos endovenosos (RR = 1,78; 95%CI 0,77-4,12; p = 0,26), y 14 versus 10 fueron reospitalizados (RR = 1,85; 95%CI 0,95 - 3,6; p = 0,10). La concentración promedio de la troponina fue significantivamente más elevada en aquellos que murieron (0,071 ± 0,119 vs 0,032 ± 0,046; p = 0,004). En el análisis multivariado, la persistencia del tercer ruido y la necesidad de inotrópicos endovenosos emergieron como predictores independientes de muerte, sin embargo observamos tendencia a la mayor mortalidad para los pacientes con TnTc elevada comparada a aquellos con troponina baja (HR = 2,64; 95%CI 0,91 - 7,63; p = 0,07).

CONCLUSIÓN: La dosificación única de TnTc al ingreso hospitalario en pacientes con IC descompensada predice desenlaces adversos y se deberá tener en cuenta en la estratificación precoz de morbimortalidad a largo plazo.

Palabras clave: Insuficiencia cardiaca, pronóstico, troponina T/administración & dosificación.

Introducción

El proceso de deterioro de la insuficiencia cardiaca (IC) crónica está marcado normalmente por variados ingresos hospitalarios como resultado de descompensaciones agudas. En este contexto probablemente se produce pérdida de células miocárdicas debido a la apoptosis y necrosis, lo que contribuye a la evolución de la disfunción miocárdica^1,2. Estudios clínicos en angina inestable^3,4 utilizando la troponina cardíaca, un marcador altamente sensible y específico de lesión del cardiomiocito, revelan que pacientes con niveles discretamente elevados, pero bien inferiores a aquellos encontrados en el infarto agudo de miocardio, tienen peor pronóstico con relación a los que presentaban valores persistentes dentro de la franja de normalidad. Estos pacientes se beneficiaron de conducta terapéutica más agresiva con heparina de bajo peso molecular, uso de glicoproteína IIb-IIIa y de estrategias más invasivas, como cineangiocoronariografía precoz y procedimientos de revascularización miocárdica. De manera análoga, diversos estudios evaluaron el rol de los niveles séricos de las troponinas cardiacas en la IC^5-21 e intentaron correlacionar con el pronóstico de la enfermedad, evidenciando que niveles séricos de estos marcadores estaban elevados en porcentaje alto de pacientes con IC descompensada (ICdp) y pudieran constituirse como predictores de morbimortalidad de este síndrome. La finalidad del presente estudio es investigar si el nivel sérico de la troponina cardiaca-T (TnTc) > 0,02 ng/ml en única dosificación, al ingreso hospitalario, podría correlacionarse al pronóstico adverso en pacientes con ICdp.

Métodos

Pacientes

Constituimos un estudio de cohorte prospectiva en pacientes hospitalizados por ICdp, seguidos por 8 meses. El estudio incluyó a 79 pacientes consecutivos internados con ICdp, en 3 hospitales generales, incluidas la Unidad de IC y Trasplante Cardíaco de la Clínica Cardiológica del Hospital Felício Rocho-BH, la Sala de Internación de Clínica Médica del Hospital Odilon Behrens-BH y la Sala de Internación de Clínica Médica del Hospital João XXIII-BH, en el período de marzo de 2003 a marzo de 2004.

La investigación fue aprobada por los Comités de Ética en Investigación de las instituciones. Todos los pacientes acordaron en participar en el estudio y firmaron el formulario de consentimiento informado.

Los criterios de inclusión fueron la internación hospitalaria por ICdp, no haber hecho uso de inotrópicos venosos hasta la extracción de sangre, tener edad superior a 18 años, presentar fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) < 45% y concordancia informada en participar en el estudio. El diagnóstico de IC al ingreso hospitalario se hizo con la utilización de datos clínicos y radiológicos, y con el empleo de los criterios de Boston²² para definición de IC y de Stevenson para clasificación clínica y hemodinámica²³.

Los criterios de exclusión fueron la FEVI > 45%, fase aguda de enfermedades coronarias, presentar creatinina > 2,5 mg%, uso de inotrópicos venosos antes de la extracción de sangre para análisis de TnTc, tener edad inferior a 18 años, otras comorbilidades como enfermedades pulmonares con hipertensión pulmonar, sospecha de troboembolismo pulmonar, insuficiencia hepática, y enfermedades neuromusculares o inflamatorias. Se excluyó también a pacientes portadores de enfermedades valvulares cardiacas con función de barrera, como estenosis mitral y aórtica.

No hubo conflicto de interés y financiero para la realización de este estudio.

El estudio fue financiado por la CAPES.

Definición de los desenlaces y seguimiento

El desenlace primario fue mortalidad por todas las causas, trasplante cardíaco y rehospitalización por ICdp. El mecanismo de muerte cardiovascular se definió como IC progresiva y muerte súbita. Los desenlaces secundarios fueron hipotensión arterial (PAS < 90 mmHg o PAS-PAD÷PAS < 25%)²³ con necesidad de fármaco inotrópicas, hiponatremia persistente por más de siete días (Na+ < 130 meq/l) y persistencia de tercer ruido por más de una semana.

Se siguieron a los pacientes por un período de 08 meses, con visitas ambulatorias a los 02, 05 y 08 meses. Los pacientes que los investigadores no pudieron ver fueron contactados por teléfono, o el contacto se hizo con los propios familiares o con los respectivos médicos asistentes.

Aspectos relativos a los exámenes bioquímicos y ecocardiográficos

La extracción de sangre se obtuvo en las primeras 120 horas tras la internación. Patólogos clínicos que desconocían a los pacientes llevaron a cabo las dosificaciones de TnTc, los cuadros clínicos y los desenlaces de interés. Se utilizó la Troponina-T-STAT (Short-Turn-Around-Time), Elecsys^®, Roche-Diagnosis, de tercera generación, con capacidad para detección de 0,01 a 25,0 ng/ml. Valores inferiores al límite de medición se indicaron como < 0,01 ng/ml.

Exámenes bioquímicos como urea, creatinina, ionograma y hemograma se efectuaron en todos los pacientes y se compararon entre los grupos.

Las mediciones ecocardiográficas fueron también analizadas. Además de la FEVI, se estudiaron las dimensiones del atrio izquierdo (AI), los diámetros sistólico final (DSF) y diastólico final del ventricular izquierdo (DDF), los volúmenes sistólico final y diastólico final del ventrículo izquierdo.

Análisis estadística de los resultados

Los datos se analizaron por medio del programa Epi-Info (CDC-Atlanta) versión 3.2 febrero de 2004. Para el cálculo de la muestra se llevó a cabo un error del 5% y un erro-β del 20%, con una prevalencia del aumento de la troponina cardíaca (> 0,02 ng/ml ) en el grupo con ICdp del 20% como mínimo y del 50% como máximo.

Variables cualitativas se expresaron con el valor relativo y porcentual, y la diferencia entre los grupos con o sin aumento de la TnTc se evaluó por el Chi-cuadrado y prueba de Fisher. Las variables continuas se presentaron con promedio y desviación estándar, y las pruebas ANOVA y Kruskal-Wallis se aplicaron para comparar los grupos de conformidad a la presencia o no de muestras paramétricas, respectivamente. El nivel de significancia se tuvo en cuenta si el valor de p < 0,05. Riesgo relativo se utilizó para verificar la asociación de la TnTc con los desenlaces de interés. Para análisis multivariado, utilizamos el modelo de regresión de Cox, y se evaluó la asociación de variables que se relacionaron con óbito, teniendo en cuenta el valor de p hasta el 20%, el hazard ratio (HR) y el IC95%. La curva de sobrevida para los dos grupos se estimó mediante el método de Kaplan-Meier y se comparó por la prueba log-rank.

Para determinar el punto de corte de la dosificación de TnTc que se relacionaría con el desenlace óbito, sometemos el valor de 0,02 ng/ml a la curva ROC, con el empleo del programa SPSS (Chicago-Illinois) versión 10.0.

Resultados

Características a la internación hospitalaria de los pacientes con ICdp y su relación con nivel sérico de la Troponina cardiaca-T

Las características generales de los pacientes con ICdp están detalladas en la Tabla 1. La concentración promedio TnTc fue 0,0046 ± 0,0081 ng/ml. Treinta y siete (46,84%) pacientes presentaron troponina elevada (TnTc > 0,02 ng/ml) y 42 baja (TnTc < 0,02 ng/ml). Los grupos no se difirieron estadísticamente respecto a las variables sexo, edad, perfil hemodinámico, PAS, PAD y frecuencia cardiaca. Setenta y ocho pacientes exhibieron 8 o más Criterios de Boston para definición de IC (diagnóstico definido de IC) y solamente un se encontraba con 7 Criterios (diagnóstico posible de IC). Todos los individuos con TnTc elevada tenían criterios definidos para IC.

Respecto al perfil hemodinámico de la ICdp al ingreso hospitalario (Clasificación de Stevenson), 64 (81%) pacientes se encontraban en el cuadrante "B" (con congestión y sin baja perfusión), 3 (3,8%) en el cuadrante "L" (sin congestión y con baja perfusión) y 12 (15,2%) se encontraban en el cuadrante "C" (con congestión y baja perfusión).

Las comorbidades detectadas en los pacientes descompensados fueron tabaquismo, alcoholismo y enfermedad da tiroide, sin haber diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. La fibrilación atrial y disturbios de conducción atrioventricular estuvieron presentes en 18 (25,31%) y 58 (73,41%) pacientes, respectivamente.

La medicación en uso, a la internación hospitalaria, fueron los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina-IECAs (58/73,4%), el digital (40/50,6%), los antagonistas de la aldosterona (38/48,10%) y los betabloqueantes (14/17,7%). La proporción de estos medicamentos específicos fue similar en los dos grupos, sin diferencia estadística.

La FEVI promedio en los pacientes fue de un 27,02%, siendo que la mayoría (75/94,9%) presentaba FEVI < 40%, tres pacientes con el 40%, y solamente un igual a el 44%. Cuando se analizó el promedio de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo de los grupos, TnTc baja (28,11 ± 7,76%) y elevada (25,78 ± 6,44%), no hubo diferencia estadísticamente significativa (p = 0,15). El mismo se produjo en los análisis de las mediciones del AI, del DSF y DDF ventricular izquierdo, así como en el análisis de los promedios del nivel sérico de hemoglobina, de los leucocitos, del sodio y del potasio. El promedio de la creatinina sérica fue mayor en los pacientes con TnTc > 0,02 ng/ml (1,41 ± 0,39 versus 1,17 ± 1,85, p = 0,004).

En cuanto a las etiologías, los pacientes no se difirieron estadísticamente en los grupos TnTc baja y alta. Las causas predominantes fueron la hipertensiva, seguida por la cardiomiopatía dilatada idiopática, isquémica y chagásica.

Relación de la dosificación sérica de la Troponina Cardíaca T y los desenlaces clínicos

Los eventos adversos fueron más frecuentemente en pacientes con la TnTc elevada. Se produjeron 28 muertes cardiovasculares (19 muertes por IC refractaria y 9 muertes súbitas) durante el seguimiento, que corresponde a una tasa de mortalidad de 35,4%, con 19 muertes en el grupo con TnTc elevada y 9 en el grupo con TnTc baja (RR = 2,40; IC95% 1,24-4,63, p = 0,011). No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con relación a la rehospitalización, al riesgo de trasplante cardiaco, de hipotensión arterial con necesidad de inotrópicos endovenosos y de hiponatremia persistente por más de una semana (Na+ < 130 meq/l). Pacientes con TnTc elevada tenían riesgo mayor (RR = 1,94; IC95% 1,23-3,08; p = 0,005) de persistir con tercer ruido más de una semana, habiendo este hallazgo sido observado en 39 pacientes, 25 de estos (64,1%) pertenecientes al grupo troponina elevada (Tabla 2).

El análisis de la curva de Kaplan-Meier evidenció que la probabilidad de sobrevida fue menor en el grupo con troponina elevada (log-rank, p = 0,007). Lo que llamó la atención para la divergencia de la curva desde el inicio del estudio (Fig.1).

La etiología de la IC no se asoció al aumento del riesgo de muerte en la cohorte estudiada, aun cuando se estratificó para TnTc alta o baja. Digno de nota, la etiología chagásica contribuyó con 13 pacientes, siendo que 9 (69%) se encontraban con TnTc elevada, lo que produjo 6 muertes en este grupo, pero sin aumento del riesgo con relación a los pacientes chagásicos con TnTc baja (Tabla 3).

Análisis de la Curva ROC

El punto de corte de la dosificación de la TnTc para muerte fue igual a 0,02ng/ml, siendo obtenida un área bajo la curva ROC de un 69,7% (IC95% 0,577-0,816), con sensibilidad del 67% y especificidad del 66% (Fig. 2). El área bajo la curva para los desenlaces combinados de muerte y trasplante, para el mismo punto de corte fue igual a un 67,4% (IC95% 0,533-0,795).

Concentraciones séricas de la TnTc en pacientes hospitalizados con ICdp y efectos en los desenlaces estudiados

El promedio de las concentraciones séricas de la TnTc al ingreso fue más alto en los pacientes que murieron durante el seguimiento. De igual manera, el promedio de la concentraciones fueron más elevadas en los pacientes que se sometieron al trasplante cardiaco o murieron (desenlace combinado), en los que persistían con tercer ruido y en aquellos que tuvieron hiponatremia por más que una semana. Las concentraciones de la TnTc no se distinguieron estadísticamente en los pacientes trasplantados cardíacos o no, y en aquellos que desarrollaron o no hipotensión arterial con necesidad de inotrópicos (Tabla 4).

Modelo de Cox para análisis de sobrevida

El Modelo proporcional de Cox se utilizó para análisis de las variables relacionadas con el riesgo de muerte, si estas variables alcanzaran significancia estadística (p < 0,20) en el análisis univariado. Diez variables se seleccionaron: TnTc > 0,02 ng/ml (HR = 2,86; p = 0,009), hiponatremia (HR = 2,31; p = 0,03), persistencia de tercer ruido (HR = 3,89; p = 0,008), FEVI < 27% (HR = 1,9; p = 0,09), hipotensión arterial sistémica necesitando de inotrópicos venosos (HR = 3,6; p = 0,002), aumento de la creatinina (HR = 1,7; p = 0,14), DDF > 69 mm (HR = 2,1; p = 0,06), DSF > 58 mm (HR = 2,3; p = 0,04), uso de antagonista de la aldosterona (HR = 1,86; p = 0,11) y edad > 59 años (HR = 0,57; p = 0,14). La etiología de la cardiomiopatía, el diámetro de atrio izquierdo (> 49 mm), la presencia de diabetes mellitus y el uso de los IECAs y de los betabloqueantes no alcanzaron significancia estadística.

En el modelo final, persistencia del tercer ruido (HR = 2,9; IC95% 1,001-8,447; p = 0,049) y necesidad de inotrópicos endovenosos (HR = 2,6; IC95% 1,06-6,43; p = 0,036) emergieron como predictores independentes de muerte, sin embargo, observamos tendencia a mayor mortalidad para los pacientes con TnTc > 0,02 ng/ml comparada a aquellos con TnTc < 0,02 ng/ml (HR = 2,64; 95%CI: 0,91-7,63; p = 0,07).

Discusión

Este estudio corrobora la evidencia de la pérdida celular miocárdica en pacientes con ICdp sin enfermedad coronaria aguda. La observación del aumento discreto de la TnTc en única muestra de sangre se asoció con el aumento del riesgo de eventos adversos en los ocho meses subsiguientes a la hospitalización. El nivel elevado de TnTc fue marginal como predictor del riesgo de óbito a largo plazo, y pese a su valor estadístico (p = 0,072), la dosificación de la TnTc puede ser considerada como predictor de riesgo de muerte en pacientes con ICdp. Este valor estadísticamente limítrofe, probablemente, refleja el pequeño tamaño de nuestra muestra.

Hallazgos similares en estudios previos se registraron en pacientes ambulatorios y con IC compensada^5-12 y en pacientes hospitalizados con descompensación^13-21 habiendo grande variabilidad entre las técnicas para dosificación de la troponina cardíaca, así como desde el punto de corte relacionado a los desenlaces estudiados. El presente estudio, por no haber hecho dosificaciones seriadas de la troponina, se difiere de otros que utilizaron punto de corte idéntico al nuestro, como Sato et al¹⁰ y Del Carlo et al¹⁵, y que demostraron la relación entre TnTc elevada con eventos cardíacos adversos, a corto y largo plazo. Recientemente, Perna et al²⁰ registraron que la TnTc al ingreso fue predictor independiente, asociado con aumento del riesgo de muerte o hospitalización, al contrario de la mensuración llevada a cabo en la alta. En el presente estudio no se recolectaron muestras seriadas, observándose que una única medición de troponina cardíaca en las primeras 120 horas después de la hospitalización por descompensación de la IC, se asoció al riesgo de muerte en los 8 meses siguientes. Registramos también que la elevación de este marcador se relacionó al riesgo de evolucionar con la persistencia de tercer ruido, que a su vez, tiene rol pronóstico previamente documentado en la IC²⁴.

Al contrario de la mayor parte de los estudios con ICdp, que no refieren el uso de inotrópicos positivos endovenosos, excluimos a pacientes en uso de estos medicamentos antes de la recolección de la sangre para dosificación del marcador. Estos eran pacientes en bajo gasto sistémico, con necesidad del uso de esos fármacos incluso en la sala de emergencia. La razón para la exclusión es el potencial de estas drogas empeorar la perfusión coronaria subendocárdica, aumentando la frecuencia cardíaca y el consumo de oxígeno del miocardio, pudiendo acarrear isquemia y muerte del miocito^, consecuentemente elevando el nivel sérico de la TnTc^25,26.

Homogeneidad de los grupos del estudio

Los pacientes con TnTc alta y baja no se difirieron con significancia estadística con relación al sexo, edad, severidad de la IC y medicación al ingreso. Algunos autores demostraron predominio de la etiología isquémica en sus poblaciones^5,12. Al contrario, en el presente estudio no hay predominancia de la etiología isquémica, correspondiendo solamente un 17,7% de las causas, sin tener diferencia estadísticamente significativa en los grupos. En el estudio de Horwich et al⁸ hubo predominio de la población con IC isquémica (50%) con relación a la miocardiopatía dilatada (33%), sin embargo la troponina se detectó en el 48% de aquellos con enfermedad isquémica y en el 52% con miocardiopatía dilatada. De igual manera, Ishii et al¹⁴ observaron concentraciones similares de la troponina cardiaca T e I en los pacientes con etiología isquémica y no-isquémica. La hipótesis que la muerte continua de los miocitos jugaría un rol importante en la fisiopatología de la IC, independientemente de la presencia o no de la enfermedad coronaria, es también corroborada por el estudio de Logeart et al²⁷, que estudiando solamente pacientes con miocardiopatía no-isquémica, registró alteraciones más significativas de la remodelación ventricular y nivel más elevado del BNP en el grupo con troponina elevada. En el registro ADHERE, Peacock et al²¹ definieron como elevados, valores mayores que 0,1 μg/l para la troponina cardíaca-T y mayores que 1,0 μg/l para la troponina cardiaca-I al ingreso, lo que se produjo en un 6,2% de pacientes y se asoció a la más alta tasa de mortalidad intrahospitalaria. Cuando la troponina fue examinada como variable continua, valores más elevados también se asociaron con mayor mortalidad. Pese a la etiología isquémica no haber sido discriminante del "status" de la troponina y ni predictor de mortalidad, la mayoría de los pacientes de ambos los grupos presentaba enfermedad coronaria o tenía factores de riesgo para esta enfermedad.

Pese a los varios estudios del rol de las troponinas cardiacas en la IC, no hay registros de estos marcadores en la IC causada por cardiopatía chagásica. En el presente estudio, aunque no fue el objetivo del diseño, se demostró que la proporción de pacientes con TnTc fue más elevada en los chagásicos, pero sin que les imputara mayor riesgo de muerte.

Nuestro análisis no obtuvo también diferencias significativas con relación a la presencia de comorbilidades, y de manera idéntica al estudio de Ishii et al¹⁴, el tratamiento con betabloqueantes, digital e IECAs al ingreso, no se distinguió en los grupos troponina elevada y baja. Al contrario, el estudio de Perna et al¹⁷ observó, con diferencia estadística, mayor número de pacientes con TnTc elevada en uso de IECAs y nitratos, antes y tras la internación. Horwich et al⁸ también observaron, a la primera evaluación de sus pacientes, mayor uso IECAs en el grupo con troponina elevada, sin embargo, el uso de betabloqueantes fue similar en aquellos con troponina elevada y normal. Sin embargo, durante el seguimiento el uso de los betabloqueantes se asoció a significativas menores tasas de mortalidad comparadas a aquellos que no recibieron estos medicamentos.

Algunos autores observaron la asociación, y a veces, de la correlación entre el aumento de la troponina y la disfunción ventricular izquierda. Nuestros resultados no reprodujeron los hallazgos de estos autores^5,7,13 que detectaron correlación negativa entre el valor sérico de este marcador y la FEVI de los pacientes con IC. Horwich et al⁸ hallaron valores similares de la FEVI en el inicio del estudio en los pacientes con TnIc baja y elevada, sin embargo en el seguimiento de 6 meses, el grupo con TnIc elevada tendió a desarrollar mayor deterioro ventricular, con significancia estadística. En el presente estudio, no registramos diferencias estadísticamente significativas con relación a la FEVI entre los grupos troponina elevada y baja. Las mismas observaciones fueron reportadas por Setsuta et al⁶ y Logeart et al²⁷, que también detectaron ausencia de asociación entre la FEVI y los niveles de troponina al ingreso de los pacientes con ICdp.

Horwich et al⁸ y Perna et al^12,16,17 no registraron diferencias en los niveles de creatinina con relación a la dosificación de la troponina. Nuestro estudio registró el promedio de la creatinina sérica más elevada en aquellos con troponina aumentada, con diferencia estadísticamente significativa, hallazgo que se puede explicar por el mayor compromiso hemodinámico, neurohormonal y catabólico de los pacientes de este grupo. Sin embargo, al análisis multivariado la disfunción renal no fue predictora del desenlace óbito.

La homogeneidad de los grupos troponina alta y baja en el presente estudio refuerzan nuestros hallazgos que la TnTc elevada es predictor de peor pronóstico, y tiene carácter discriminador, independiente de otros factores, tales como la etiología isquémica, la utilización de betabloqueantes, el compromiso renal y el deterioro de la función ventricular izquierda.

Punto de corte de la dosificación de TnTc

Pese a los niveles séricos de troponina ser bien inferiores a aquellos encontrados en pacientes con IAM, la medición de este marcador de lesión celular miocárdica es simple y puede representar método de gran utilidad pronóstica en la IC. Sin embargo, hay necesidad de mejor definición de las técnicas disponibles, una vez que hay grande variabilidad entre los puntos de corte y de sus asociaciones con los desenlaces.

Missov et al⁹, en el primer relato de la detección de la elevación de la troponina cardíaca en pacientes con IC, utilizaron técnica más sensible y con capacidad de medición en picogramos (10-12 g) por mililitro. Como en estudios previos^8,11,12,15, utilizamos técnica de medición de la troponina de tercera generación, sin embargo con capacidad para medición en nanograma por mililitro (10-9g). Wallace et al²⁸ estimaron la prevalencia de la TnTc en la población general en un 0,7% y sugirieron que el límite superior de la normalidad fuera 0,01 ng/ml. El punto de corte de la TnTc igual a 0,02 ng/ml, fue previamente utilizado en la literatura en estudios con IC^15,29, corresponde al doble del valor encontrado en individuos normales²⁸. De acuerdo con nuestros resultados, este punto de corte correspondió al área bajo la curva (ROC) de un 67,9%, con sensibilidad del 68% y especificidad de un 64%, para predicción del desenlace óbito, corroborando datos publicados anteriormente^15,29.

Limitaciones del estudio

A pesar de la muestra tener poder estadístico calculado para revelar diferencia entre los grupos, los intervalos de confianza de los resultados al análisis multivariado fueron largos, denotando la necesidad de número mayor de pacientes.

La evaluación de la rehospitalización fue influenciada por otros factores que no se relacionan solamente con la severidad de la enfermedad de los pacientes. Factores potenciales de confusión para su medición incluyen las condiciones socioeconómicas, el acceso al servicio de salud, disponibilidad de medicación y el soporte familiar. De esa manera, podrá haber tenido sub-registrados de reinternación, en situación que implicó otros ambientes hospitalarios, o aun en los hospitales participantes en el estudio.

Conclusión

La elevación de la TnTc fue altamente prevalente (46,8%) en los pacientes con ICdp, al ingreso hospitalario. La elevación de la TnTc > 0,02 ng/ml, en única dosificación llevada a cabo hasta 5 días de la hospitalización, elevó en 2,4 el riesgo de muerte en los 8 meses subsiguientes, pudiendo ser considerada como predictor de mortalidad en esta población. Un aspecto importante del presente estudio es el rol de este marcador de lesión celular como predictor pronóstico y como auxiliar en la estratificación de riesgo de los pacientes con IC, principalmente en aquellos que se internan por descompensación. Sin embargo, todavía necesitamos estudios para definir técnicas de detección de las troponinas con larga ventana diagnóstica, alta sensibilidad y especificidad, así como punto de corte que pueda realmente determinar el nivel de lesión miocárdica que se relacionará con el riesgo.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio fue parcialmente financiado por la CAPES.

Vinculación Académica

Este artigo forma parte de tesis de Maestría de Manoel Domingos de Carvalho Oliveira, por la Universidad Federal de Minas Gerais.

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Dosificación única de troponina cardíaca T predice riesgo adverso en la insuficiencia cardiaca descompensada

Manoel D. C. Oliveira^{I, II, III, IV}; Juliana Álvares^IV; Maria Consolação V. Moreira^IV

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  26 Mar 2010
• Fecha del número
  Abr 2010

Histórico

• Revisado
  04 Ago 2009
• Recibido
  10 Feb 2009
• Acepto
  20 Ago 2009