Normatização dos equipamentos e técnicas para realização de exames de mapeamento ambulatorial de pressão arterial (MAPA) e de monitorização residencial da pressão arterial (MRPA)

NORMATIZAÇÃO

Normatização dos equipamentos e técnicas para realização de exames de mapeamento ambulatorial de pressão arterial (MAPA) e de monitorização residencial da pressão arterial (MRPA)

Coordenador

Jorge Ilha Guimarães

Editor

Marco Antônio Mota Gomes

Co-editores

Décio Mion Jr e Fernando Nobre

Editores associados

Maria Alayde Mendonça e Ludenulfo Lacet Cruz

Participantes

Andréa A. Brandão (RJ)

Angela Maria Geraldo Pierin (SP)

Celso Amodeo(SP)

Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP)

Guido Rosito (RS)

Hilton Chaves Jr. (PE)

Istênio Fernandes Pascoal (DF)

João Cezar Mendes Moreira (SP)

José Luis Santello (SP)

José Márcio Ribeiro (MG)

Lilian Soares da Costa Mesquita (RJ)

Luis Aparecido Bortolotto (SP)

Marco Antonio Mota Gomes (AL)

Osvaldo Kohlmann Jr. (SP)

Paulo César Veiga Jardim (GO)

Raimundo Nascimento (MG)

Vera Koch (SP)

Wille Oigman (RJ)

Embora o conhecimento atual revele que a hipertensão arterial constitui uma síndrome caracterizada por alterações tróficas, neuroendócrinas e metabólicas, portanto muito mais que um número acima de determinado valor, o seu diagnóstico ainda é estabelecido pela correta medida da pressão arterial. Sabemos que a pressão arterial avaliada pela técnica convencional apresenta possibilidades de erros, que variam com a própria calibração do equipamento utilizado, condições inerentes ao observador, ao próprio paciente e ao ambiente em que essa verificação é realizada. O diagnóstico da hipertensão isolada de consultório, presente em cerca de 21% da população de hipertensos estudada, e a recém descoberta normotensão de consultório são duas condições em que a medida da pressão arterial pela técnica convencional falha, podendo subestimar ou, mesmo, superestimar o diagnóstico da hipertensão arterial. Assim, metodologias que avaliam a pressão arterial, longe da influência do observador, podem ser úteis na avaliação diagnóstica, na avaliação da eficácia terapêutica, na pesquisa clinica, como também em outras situações especificas. Objetivando oferecer aos cardiologistas brasileiros um documento que organiza o estado atual do conhecimento sobre a utilização da MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial) e da MRPA (monitorização residencial da pressão arterial), o Departamento de Diretrizes e o Departamento de Hipertensão da Sociedade Brasileira de Cardiologia, contando com a prestimosa e competente colaboração da Sociedade Brasileira de Hipertensão, do Departamento de Hipertensão da Sociedade Brasileira de Nefrologia e das diversas Regionais, organizou estas normatizacões com a simples pretensão de oferecer um suporte aos profissionais que utilizam tais metodologias em suas práticas clínicas diárias.

Graus de recomendação baseado no nível de evidência:

A: Grandes ensaios clínicos aleatórios e meta-análises.

B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados.

C: Relatos e séries de casos.

D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.

Normatização dos Equipamentos e Técnicas para Realização de Exames de Mapeamento Ambulatorial de Pressão Arterial (MAPA)

1. Comportamento fisiológico da pressão arterial nas 24 horas - A pressão arterial varia devido à interação de fatores neuro-humorais, comportamentais e ambientais. O quadro I relaciona alguns desses principais fatores¹. Observa-se uma variação contínua da pressão arterial de momento a momento, de acordo com as atividades do indivíduo, sendo que, em pacientes hipertensos, essa variabilidade da pressão arterial apresenta uma amplitude maior que nos indivíduos normais¹. Durante o período de vigília, esses valores são maiores do que os obtidos durante o sono. Em função dessas variações, novos métodos surgiram para melhor avaliação do comportamento da pressão arterial, em períodos pré-determinados. Dentre eles, destacam-se: medidas repetidas casuais da pressão arterial, monitorização ambulatorial e/ou residencial da pressão arterial.

2.Indicações e limitações da MAPA - A MAPA permite que seja realizado um grande número de medidas – usualmente em 24h – possibilitando o conhecimento do perfil de variações da pressão arterial na vigília e no sono. Entretanto, deve ser salientado que, atualmente, não existem evidências comprovadas de melhor avaliação de desfechos primários com a MAPA do que com as medidas casuais da pressão arterial. A MAPA é útil na avaliação de algumas situações clínicas, conforme o quadro II. Por outro lado, algumas condições eventualmente presentes, podem limitar a utilização da MAPA. As principais limitações ao seu uso estão no quadro III.

3. Técnicas e métodos para obtenção da pressão arterial nas 24h - Existem métodos diretos e indiretos de medida da pressão arterial. A MAPA se baseia na medida indireta e intermitente da pressão arterial. As medidas indiretas podem ser obtidas pelo método auscultatório ou oscilométrico.

O método auscultatório baseia-se na detecção do primeiro e do último ruído de Korotkoff, enquanto o método oscilométrico, através da identificação do ponto de oscilação máxima, determina a pressão arterial média e as pressões sistólicas e diastólicas por meio de algoritmo específico². O mais utilizado, atualmente, é o método oscilométrico.

4. Equipamentos - Para a utilização dos aparelhos de MAPA disponíveis no mercado, devem ser levados em consideração, no momento da compra, os aspectos citados no quadro IV

5. Protocolo para realização do exame^{3– (D)} Para realização da MAPA são necessárias as orientações e cuidados explicitados no quadro V.

6. Explicações adequadas do procedimento - O paciente que será submetido ao exame deverá receber orientações mínimas indispensáveis no sentido de obtenção de procedimento de boa qualidade. Essas orientações básicas estão listadas no quadro VI.

7. Cuidados para manutenção e calibração dos aparelhos - Deve-se exigir de cada fabricante as recomendações específicas de manutenção e calibração necessárias a cada monitor.

Esforços serão desenvolvidos pelas Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Hipertensão e Nefrologia em busca de ações junto aos organismos oficiais, controladores de qualidade e calibração de equipamentos, como o INMETRO, para a criação de recomendações nesse sentido.

8. Reprodutibilidade do método - Para a população de indivíduos normotensos e hipertensos, independentemente do sexo ou da idade, a MAPA é um exame que apresenta boa reprodutibilidade. Os valores da pressão arterial sistólica, diastólica e média, bem como a freqüência cardíaca obtida em 24h, vigília e sono, apresentam resultados semelhantes em exames consecutivos realizados em curto intervalo de tempo^4,5 (B).

A maioria dos pacientes apresenta diminuição da pressão arterial durante o sono. A variação da pressão arterial entre os períodos de sono e vigília também apresenta boa reprodutibilidade, quando considerada como variável contínua⁴ (C).Entretanto, a variação da pressão arterial entre os períodos de vigília e sono tem sido considerada em duas categorias distintas. Quando ocorre queda da pressão arterial ³ 10% em relação à pressão de vigília, define-se o indivíduo como com queda da pressão arterial durante o sono ou, em inglês, como "dipper". Quando a queda é inferior a 10%, é caracterizado como sem queda da pressão arterial durante o sono ou, em inglês, como "non-dipper". A reprodutibilidade do caráter "dipper" e "non-dipper" tem sido questionada na literatura devido à chance de 30% a 50% dos indivíduos mudarem de categoria em exames subseqüentes⁶ (C). Essa aparente controvérsia se deve às limitações advindas da utilização de pontos de cortes arbitrários, nesta condição 10%, para representar variáveis contínuas. Assim sendo, o fenômeno da variação da pressão arterial entre a vigília e o sono deve ser considerado em seu valor absoluto (em mmHg) e percentual.

9. Valores de normalidade para as pressões obtidas com a MAPA - À semelhança da medida casual da pressão arterial, os critérios de normalidade dos valores de pressão na MAPA são arbitrários. O quadro VII expressa os valores considerados normais, intermediários e anormais para a MAPA. Para a população adulta, as medidas normais e anormais disponíveis e recomendadas representam apenas um guia para a interpretação do exame. Níveis mais baixos de pressão podem ter relevância clínica em pacientes com múltiplos fatores de risco⁷ (D). É importante salientar que não existem estudos longitudinais com o uso da MAPA na população brasileira.

As médias sistólicas e diastólicas na vigília apresentam, geralmente, valores mais elevados, quando comparados aos obtidos por medida casual, enquanto as médias pressóricas sistólicas e diastólicas durante o sono mostram valores inferiores àqueles obtidos casualmente.

10. Crianças - Dados de MAPA em crianças têm demonstrado boa correlação com idade cronológica, altura, peso e freqüência cardíaca, além de boa reprodutibilidade⁸ (C).

Belsha e cols⁹ (C) compararam, através da MAPA, o perfil de pressão arterial de vigília e sono de crianças e adolescentes normotensos e hipertensos, demonstrando que os pacientes hipertensos apresentam médias pressóricas mais elevadas, com perfil pressórico de 24h semelhante aos seus pares normotensos. Não existem critérios estabelecidos de normalidade para as variáveis obtidas. Para cálculo das cargas pressóricas de vigília, utiliza-se, como limite superior de normalidade, o percentil 95 para sexo e idade da curva de referência da pressão arterial casual, sendo usados valores 10% menores para as pressões de sono.

Contudo, a avaliação pela MAPA de crianças e adolescentes com doenças de base com risco associado de desenvolvimento de hipertensão arterial tem sido descrita como promissora em pacientes com diabetes mellitus tipo 1¹⁰ (C), doença policística autossômica dominante¹¹ (C), na insuficiência renal crônica dialítica^12,13 (C) e em pacientes transplantados renais¹⁴ (C). Nessas situações clínicas, a MAPA tem se mostrado mais útil para o diagnóstico e manejo da hipertensão arterial do que a pressão arterial de consultório, por fornecer dados sobre alterações do perfil pressórico durante o sono, reclassificar pacientes quanto ao diagnóstico de hipertensão arterial obtido pela medida em consultório e apresentar maior correlação com o desenvolvimento de lesões de órgãos-alvo.

11. Grávidas -A maioria dos estudos de parâmetros circadianos da pressão arterial durante a gravidez demonstra a preservação do padrão vigília–sono e variabilidade global semelhante àquela observada em mulheres não-grávidas^15,16 (C). Igualmente, observa-se diminuição linear da pressão arterial sistólica, diastólica e média até a 22^ª semana de gestação, seguida por aumento progressivo até o dia do parto^17-19 (C).

Variações da pressão arterial na pré-eclâmpsia têm sido reconhecidas há muito tempo. Entretanto, a atenuação ou inversão do padrão vigília–sono, inicialmente descrita, apresenta baixa sensibilidade. Isto é, muitos casos de pré-eclâmpsia, definidos sob critério clínico²⁰ (C) ou histológico renal²¹ (C), não apresentam as alterações mencionadas relativas ao ritmo circadiano.

A possibilidade de antecipar o desenvolvimento de pré-eclâmpsia representaria o maior benefício que a MAPA poderia trazer à propedêutica na mulher gestante. Níveis de pressão arterial média > 95 mmHg e de pressão arterial diastólica superiores a 80 mmHg no 1º trimestre e > 90 mmHg e 75 mmHg respectivamente no 2º trimestre, embora dentro da faixa normal, foram inicialmente identificados como preditivos do desenvolvimento de pré-eclâmpsia²² (C), porém esses dados não foram convincentemente confirmados, em boa medida devido à ampla sobreposição de valores de pressão entre as pacientes que efetivamente desenvolvem pré-eclâmpsia e as que não desenvolvem²³ (C).

12. Fenômeno do avental branco - Os níveis da pressão arterial medidos em consultório podem ser maiores, semelhantes ou menores do que os obtidos em vigília pela MAPA. Essas diferenças eventuais possibilitam a classificação dos pacientes em duas diferentes categorias: hipertensão do avental branco²⁴ (B) ou normotensão do avental branco²⁵ (B) (fig. 1).

Registra-se, igualmente, o efeito do avental branco²⁴ (B). Conforme definições e valores expressos no quadro VIII, define-se cada situação específica.

Há evidências de que a hipertensão do avental branco possa não ser tão benigna como se pensava, ocorrendo maior possibilidade de acometimento de órgãos-alvo que em populações normotensas, porém em menor escala do que em hipertensos²⁶ (B). Por outro lado, alguns autores demonstram semelhante possibilidade de eventos cardiovasculares para esse grupo de indivíduos, quando comparados com uma população de normotensos²⁷ (B).

Não há características clínicas específicas que auxiliem neste diagnóstico, embora sua prevalência aumente com a idade, notadamente no sexo feminino. Não existem evidências de benefícios de intervenções medicamentosas neste grupo de pacientes; entretanto, o paciente deve ser considerado no contexto de seu risco cardiovascular global, permanecendo em seguimento clínico.

Significado clínico e prognóstico da normotensão do avental branco - Recentemente, destacou-se um grupo de pacientes cuja pressão arterial é elevada pela MAPA, mas apresenta valores normais na medida casual.

Estudos restritos têm sugerido que esses pacientes têm maior prevalência de lesões de órgãos-alvo do que indivíduos normotensos nos dois métodos de medida da pressão arterial^25,29 (C).

13. Papel da MAPA na avaliação prognóstica em pacientes hipertensos - Por serem mais reprodutíveis e melhor estimar a variável pressão arterial, os valores de pressão arterial obtidos pela MAPA se correlacionam mais fortemente com lesões de órgãos-alvo e morbidade e mortalidade do que as medidas casuais da pressão arterial.

Os valores médios de pressão arterial sistólica e diastólica de 24h, de vigília e de sono, apresentam correlação positiva com índice de massa de ventrículo esquerdo, lesões isquêmicas encefálicas e microalbuminúria. Em idosos, avaliados no estudo "Syst-Eur", a variável que apresentou melhor correlação com eventos cardiovasculares maiores, como acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio e óbito, foi a pressão arterial sistólica do sono, seguida da pressão arterial sistólica de 24h e da pressão arterial sistólica de vigília. O estudo de Ohasama²⁸ (B) encontrou achados semelhantes.

A intensidade da queda da pressão arterial no sono mostra correlação inversa com a massa de ventrículo esquerdo e microalbuminúria. Em relação a lesões isquêmicas encefálicas, os indivíduos com atenuação da queda no sono (< 10%) ou com queda noturna exagerada (> 20%) apresentam maior número de áreas isquêmicas à ressonância nuclear magnética cerebral.

A variabilidade da pressão arterial estimada pelo desvio padrão (coeficiente de variação percentual) de medidas contínuas da pressão arterial batimento a batimento apresenta correlação positiva com lesões de órgãos-alvo. Entretanto, por possível limitação da MAPA, essa associação não foi demonstrada com o desvio padrão (coeficiente de variação percentual) obtido pela MAPA de 24h.

14. Avaliação dos dados obtidos com a MAPA - Para a análise dos dados obtidos com a MAPA²⁹, há necessidade inicial de se avaliar a qualidade do exame. Os dados obtidos e avaliáveis são: médias pressóricas; diferenças de pressão vigília–sono; correlações entre pressões e atividades, sintomas e medicamentos; presença de picos tensionais e episódios de hipotensão. Outros parâmetros são obtidos, mas, ou não existem critérios definitivos para a sua interpretação, como pressão arterial média, pressão de pulso e variabilidade, ou são mal estimados pelos equipamentos disponíveis, tais como freqüência cardíaca e, finalmente, aqueles que têm importância clínica limitada, como, por exemplo, a carga pressórica (quadro IX).

15. Validade do procedimento - Thijs e cols³⁰ (B) analisaram a validade do exame baseado no número mínimo de medidas necessárias em 24h e concluíram que esse número mínimo deveria ser de, pelo menos, uma medida a cada 30min. Considerando-se uma perda média de 20%, recomenda-se a realização das medidas, no mínimo, a cada 20min durante a vigília e a cada 30min no período de sono. A exigência mínima é de, pelo menos, 14 medidas na vigília e 7 durante o sono. Em determinadas situações, como perda de medidas em horários não-relevantes, a juízo clínico, um número de medidas abaixo do preconizado pode ser aceitável.

16. Médias de pressão arterial - Dentre os parâmetros obtidos pela MAPA, as médias de pressão arterial são os melhores dados a serem analisados, por apresentarem maiores índices de correlação com diagnóstico, lesão em órgãos-alvo e prognóstico cardiovascular, tendo sido o único parâmetro relacionado à mortalidade, de acordo com o estudo de Ohkubo e cols²⁸ (B). A análise dos períodos de 24h, vigília e sono é considerada essencial para avaliação das médias de pressão. Períodos específicos, como as primeiras horas após o despertar ou na sesta, não têm ainda sua importância clínica bem estabelecida. Recomenda-se que esse parâmetro seja interpretado de acordo com os valores expressos no quadro VII, estacando-se a normalidade ou não dos valores obtidos. Deve-se alertar para a presença de médias consideradas intermediárias. Tanto as médias sistólicas quanto diastólicas, isoladas ou simultaneamente, têm valor clínico.

17. Diferenças de pressão vigília–sono - É fundamental para a definição dos períodos de vigília e de sono a anotação precisa dos horários em que o indivíduo submetido ao exame dormiu e acordou. Esses dados devem estar claramente anotados no diário de atividades.

A referência, pelo paciente, de sono intensamente perturbado na vigência do exame deve ser considerada no momento da interpretação das variações das pressões vigília–sono.

Usualmente, encontra-se queda da pressão sistólica e diastólica durante o sono quando comparado ao período de vigília. Foi observado em hipertensos que queda inferior a 10% relacionava-se a pior prognóstico cardiovascular³¹ (B). Em indivíduos normotensos, a ausência de queda da pressão arterial durante o sono não tem significado clínico confirmado. Shimada e cols³² (B) demonstraram, em idosos hipertensos com descenso superior a 20%, que houve aumento de risco cardiovascular, especialmente para a ocorrência de acidente vascular encefálico.

Vale lembrar que a inversão do comportamento fisiológico da pressão vigília–sono ou ausência de queda podem estar relacionadas a determinadas situações, tais como distúrbio do sono provocado pelo exame, controle inadequado da pressão em pacientes tratados, em algumas situações, de hipertensão secundária, apnéia do sono, disautonomia e uso de algumas drogas, como a ciclosporina.

18. Correlações de pressões com atividades, sintomas e medicamentos - Para a devida análise desses itens, é essencial o preenchimento detalhado do diário de atividades, sendo de grande importância a anotação dos horários em que o paciente dormiu e acordou, usou medicamentos ou bebidas alcoólicas, café e tabaco.

A presença de sintomas, horário de trabalho ou atividade física também precisam ser detalhadamente descritos³³ (D).

19. Picos hipertensivos e episódios de hipotensão - Elevações significativas da pressão arterial de forma progressiva, em, pelo menos, duas medidas, atingindo um pico claramente acima das variações anterior e posterior, configuram pico hipertensivo. Vale a pena ressaltar que valores elevados e isolados, na maioria das vezes, representam artefatos, portanto, sem significado.

Episódios sintomáticos de diminuição da pressão arterial podem ser importantes, especialmente nas seguintes situações: ação medicamentosa, síncope, lipotímia pós-prandial em idosos, hipotensão postural, disautonomia e diabetes mellitus, entre outros. Medidas isoladas e assintomáticas de diminuição acentuada da PA também podem ser decorrentes de artefatos técnicos.

20. Pressão arterial média, pressão de pulso e variabilidade - A pressão arterial média é obtida pelo exame, com aplicabilidade restrita à pesquisa clínica.

A despeito da grande importância clínica que se tem dado à pressão de pulso, com base nas medidas casuais, com fortes evidências de implicações prognósticas, não há até o momento critérios para a interpretação desse parâmetro pela MAPA.

Sabe-se que a variabilidade da pressão arterial tem grande correlação prognóstica com eventos cardiovasculares e desenvolvimento de lesão em órgãos-alvo. Entretanto, a avaliação apropriada da variabilidade é somente possível através de registro contínuo da pressão arterial (batimento a batimento), o que não é obtido pelo método usual de registro da pressão arterial em 24h. O desvio padrão das médias de pressão arterial obtido pela MAPA vem sendo inadequadamente utilizado como indicativo da variabilidade da pressão arterial. Entretanto, até o momento não há critérios de normalidade para sua interpretação.

21. Freqüência cardíaca -Apesar de registrarem a freqüência cardíaca, os equipamentos utilizados para a MAPA não são apropriados para a obtenção desse parâmetro, não devendo, portanto, ser considerado, exceto nos equipamentos capazes de registrar simultaneamente o eletrocardiograma em 24h.

22. Cargas pressóricas - Embora tenha definição proposta desde 1988³⁴ (C) – percentagens de medidas acima dos valores de referência –, este critério suporta várias críticas.

Dentre elas, uma das mais consistentes está relacionada ao fato de que o mesmo valor de cargas pressóricas pode significar diferentes comportamentos estimados pelas médias de pressão³⁵.

Mesmo havendo documentação sobre a relação direta entre valores de cargas, especialmente acima de 50%, e lesões em órgãos-alvo, há a tendência, nas mais recentes diretrizes para utilização da MAPA, de não se considerarem na interpretação clínica os valores de cargas pressóricas^36-38 (D).

Assim, pode-se julgar igualmente inapropriada a consideração dessa variável na interpretação rotineira do exame.

23. Produção de relatórios - O relatório da MAPA deve conter obrigatoriamente os itens apontados na no quadro X³⁹ (D).

Não se deve estabelecer, em conformidade com as informações hoje disponíveis, diagnóstico de hipertensão utilizando-se a MAPA, pois este é um diagnóstico clínico. Quando indicada para fins de avaliação do comportamento da pressão em 24h, deve-se apenas considerar nas conclusões: comportamento normal, intermediário ou anormal da pressão em 24h. Para fins de avaliação da eficácia terapêutica, deve-se concluir que: as medicações referidas como utilizadas estejam ou não exercendo adequado controle da pressão arterial nas 24h.

Normatização dos Equipamentos e Técnicas para Realização de Exames de Monitorização Residencial da Pressão Arterial(MRPA)

1. Importância da monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) - A medida da pressão arterial no consultório, apesar de considerada procedimento padrão para o diagnóstico de hipertensão e para o seguimento de pacientes hipertensos, está sujeita a inúmeros fatores de erro, sendo o mais importante dentre eles a influência do observador. Além disso, tal medida propicia um número reduzido de leituras, que não apresenta boa reprodutibilidade ao longo do tempo.

A medida residencial realizada durante vários dias pelo paciente ou familiar devidamente treinado constitui uma alternativa útil para evitar esses inconvenientes. Essa não é uma técnica inovadora, pois, já em 1940⁴⁰ , havia sido demonstrado que a medida residencial apresentava valores de 30 a 40 mmHg mais baixos do que a medida no consultório. Comparando-se os valores de medida da pressão no consultório com a MAPA e a medida residencial, verificou-se que a residencial apresentou valores mais baixos do que a MAPA e a pressão de consultório⁴¹.

Com o desenvolvimento de equipamentos compactos, confiáveis, validados e de preços mais acessíveis, o procedimento se tornou viável para uso em larga escala na prática clínica diária e na pesquisa.

2. Indicações, vantagens e limitações da MRPA - Dentre as vantagens da MRPA em relação às medidas casuais (como a de consultório) está a melhoria dos índices de adesão ao tratamento, o que levou vários organismos internacionais a sugerirem o uso rotineiro de tal procedimento.

3. Equipamentos - A medida da pressão arterial pelo paciente ou familiar pode ser realizada através de: esfigmomanômetro de coluna de mercúrio; esfigmomanômetro aneróide; aparelhos oscilométricos semi autométicos com deflagração manual de medida no braço, no pulso ou no dedo⁵³ .

O esfigmomanômetro de coluna de mercúrio não é apropriado para medida pelo paciente ou familiar, devido às dificuldades do método indireto de medida com técnica auscultatória, além de o mercúrio estar sendo gradativamente banido do uso médico devido a sua toxicidade⁵⁴. O aneróide apresenta as mesmas dificuldades do método indireto com técnica auscultatória, além da descalibração mais freqüente do que o de coluna de mercúrio.

Com relação aos aparelhos oscilométricos semi ou automáticos com deflagração manual, os de medida no braço são os mais recomendados e confiáveis (quadro XI). Os que medem a pressão no pulso apresentam limitações devido à necessidade de colocação do pulso ao nível do coração, além de erros devido à flexão ou hiperextensão do pulso durante a medida. Aqueles que medem no dedo, apesar de convenientes para o paciente, não são recomendáveis devido à baixa confiabilidade⁵⁵. É fundamental que os aparelhos empregados sejam validados de acordo com as normas da "British Hypertension Society" (BHS) e "Association for Advancement of Medical Instruments" (AAMI) ou outros critérios aceitos internacionalmente⁵⁶. Além disso, é importante que o equipamento tenha sua calibração testada contra aparelho de coluna de mercúrio, pelo menos, anualmente.

Outro aspecto relacionado ao equipamento diz respeito à necessidade do uso de manguito de tamanho adequado ao braço do paciente.

4. Protocolos, procedimentos e instruções ao paciente - Vários protocolos de MRPA têm sido utilizados^53-57. Recomendam-se, pelo menos, duas medidas pela manhã, antes da tomada das medicações e do desjejum, e duas à noite, antes do jantar ou três horas depois, para evitar a redução pós-prandial da pressão arterial, durante, no mínimo, três dias consecutivos de atividades habituais, desprezando-se as medidas do primeiro dia. As instruções ao paciente encontram-se nos quadros XIII e ^XIV.

5. Valor clínico da MRPA -As indicações do emprego do MRPA acham-se nos ^{quadros XIV} e ^XV

5.1. Diagnóstico da hipertensão do avental branco - A medida residencial da pressão arterial, por ser isenta do efeito do observador, possibilita o diagnóstico do efeito e da hipertensão do avental branco, mais freqüentemente observados nas hipertensões leves. No entanto, Stergiou e cols⁵⁸ mostraram que a medida residencial não foi apropriada como alternativa à MAPA no diagnóstico da hipertensão do avental branco, podendo, porém, ser útil como método de rastreamento desse fenômeno e de acompanhamento em longo prazo dos hipertensos nessas condições, devido a sua alta especificidade e baixo custo.

5.2. Avaliação da eficácia da terapêutica anti-hipertensiva - Graças ao baixo custo⁵⁰,boa aceitabilidade⁵⁹, facilidade de manuseio, possibilidade de avaliação em longo prazo e monitorização a distância⁶⁰, a medida residencial pode ser bastante apropriada para avaliação da eficácia da terapêutica anti-hipertensiva. Além disso, pode ser utilizada na avaliação do efeito de drogas anti-hipertensivas em ensaios clínicos, diminuindo o número de pacientes necessário ao estudo⁶¹.

A medida residencial é particularmente útil na avaliação da eficácia da terapêutica em pacientes hipertensos resistentes às medidas de consultório, por poder observar o efeito do avental branco⁶².

5.3. Prognóstico do hipertenso - Dois estudos prospectivos importantes avaliaram o papel prognóstico da medida residencial. Assim, o estudo de Ohasama⁶² analisou grande número de indivíduos durante vários anos, tendo observado mortes como desfecho, e demonstrou que a medida residencial apresenta correlação com mortalidade cardiovascular total, morbidade por acidente vascular encefálico e mortalidade não-cardiovascular. Ao comparar a medida residencial com a casual de consultório, os autores verificaram que aquela mostrou poder preditivo mais forte do que esta.

No estudo "Tecumseh"⁶³ foi sugerido que a medida residencial pode ter valor preditivo para o desenvolvimento de hipertensão e disfunção diastólica do ventrículo esquerdo.

Vários estudos têm mostrado melhor correlação da medida residencial com lesões de órgãos-alvo. Em nosso meio, foi demonstrada melhor correlação da medida residencial com índice de massa de ventrículo esquerdo quando comparada com a medida de consultório⁴¹.

6. Critérios de normalidade - Análise de banco de dados internacional, considerando medidas de manhã e noite, mostrou valores de normalidade £135/85 mmHg e anormais acima de 140/90 mmHg, havendo zona de incerteza entre esses limites⁶⁴.

Outro critério sugerido é empregar valores de medida residencial correspondentes a valores de medida de consultório. Assim, o valor correspondente a 130/85 mmHg no consultório seria 125/80 mmHg, e 140/90 mmHg no consultório corresponderia a 133/86 mmHg na MRPA⁶⁵.

O valor limite de 135/85 mmHg tem sido recomendado por organismos internacionais, como o JNC-VI, e nacionais, como o III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial⁶⁶. Em situações especiais, como no diabetes mellitus, em crianças e gestantes ainda não estão estabelecidos os critérios de normalidade.

7. Interpretação dos dados obtidos e produção de relatórios

A) Descrição do protocolo utilizado - Como o protocolo depende do objetivo do exame, a sua descrição é fundamental.

B) Qualidade do procedimento - O registro deverá ser aceito para interpretação quando atingir, pelo menos, 80% de leituras válidas em relação às leituras previstas.

Deverão ser excluídas as medidas aberrantes, tais como diastólica > 140 mmHg e < 40 mmHg, sistólica < de 70 mmHg e > 250 mmHg e pressão de pulso < 20 mmHg.

C) Médias de pressão - De acordo com o banco de dados internacional, as médias de pressão são consideradas normais quando £ 135/85 mmHg. Recomendamos considerar exame anormal quando as médias estiverem > 135/85 mmHg para registros de, no mínimo, três dias, desprezando-se o primeiro dia.

No relatório deve-se citar, além das médias diárias e total do registro, a ocorrência de medidas mais elevadas no primeiro dia de registro, que podem estar relacionadas à reação de alarme, bem como medidas de outros dias que contrastem com a média de todas as medidas. Também é interessante analisar a média dos valores de pressão dos períodos da manhã e noite, principalmente em pacientes sob terapêutica medicamentosa.

D) Correlação com sintomas e medicação -Deve ser descrita no relatório, de acordo com as anotações do diário do paciente. Assim, a medida residencial surge como mais uma ferramenta que pode auxiliar no manejo do paciente hipertenso, facilitando não só a identificação da real elevação dos níveis tensionais, como também melhor avaliando a efetividade do tratamento instituído e favorecendo uma melhor adesão ao tratamento.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Abr 2003
• Data do Fascículo
  Fev 2003