Diretriz Sul-Americana de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular

Herdy, AH; López-Jiménez, F; Terzic, CP; Milani, M; Stein, R; Carvalho, T; Serra, S; Araujo, CG; Zeballos, PC; Anchique, CV; Burdiat, G; González, K; González, G; Fernández, R; Santibáñez, C; Rodríguez-Escudero, JP; Ilarraza-Lomelí, H

doi:10.5935/abc.2014S003

AH Herdy

F López-Jiménez

CP Terzic

M Milani

R Stein

T Carvalho

S Serra

CG Araujo

PC Zeballos

CV Anchique

G Burdiat

K González

G González

R Fernández

C Santibáñez

JP Rodríguez-Escudero

H Ilarraza-Lomelí

Correspondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia, Av. Marechal Câmara, 160 - sala 330 - Centro - Rio de Janeiro-RJ - CEP 20020-907.

Tabelas (19)

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Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Diretriz Sul-Americana de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:

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Tabela 1
Classificação de recomendações e níveis de evidência

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Tabela 2
Contraindicações absolutas para prática do exercício físico em programa de reabilitação cardiovascular extra-hospitalar (Fases 2, 3 e 4)

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Tabela 3
Estratificação para risco de eventos segundo AACVPR

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Tabela 4
Taxa de eventos em reabilitação cardiovascular³3 Sesso HD, Paffenbarger RS Jr, Lee IM. Physical activity and coronary heart disease in men: The Harvard Alumni Health Study. Circulation. 2000;102(9):975-80.

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Tabela 5
Componentes de um programa de reabilitação cardiovascular

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Tabela 6
Competência do recurso humano em um programa de reabilitação cardiovascular

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Tabela 7
Fases de um programa de reabilitação cardiovascular¹²12 AACVPR. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 4th ed. Champaign, IL: Human Kinetics Publishers, Inc; 2004.

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Tabela 8
Escala de Borg para classificar o esforço percebido³⁵35 Borg GA. Perceived exertion. Exerc Sport Sci Rev. 1974;2:131-53.

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Tabela 9
Exemplos de treinamento contínuo

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Tabela 10
Classificação de HDL, LDL e colesterol total segundo ATP III⁶⁶66 National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106(25):3143-421.

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Tabela 11
Objetivos, níveis, mudanças no estilo de vida e tratamento nas diferentes categorias de LDL, segundo ATP III⁶⁶66 National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106(25):3143-421.

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Tabela 12
Classificação da hipertensão arterial em adultos segundo JNC VII⁶⁹69 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-72. Erratum in: JAMA. 2003;290(2):197.

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Tabela 13
Modificações de estilo de vida para prevenir e manejar a hipertensão arterial⁶⁹69 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-72. Erratum in: JAMA. 2003;290(2):197.

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Tabela 14
Metas para o controle dos parâmetros de controle glicêmico⁷⁷77 Guias ALAD: de diagnóstico controle e tratamento da Diabetes Mellitus Tipo 2. [Acesso em 2013 Jan 20 ]. Disponiível em http://www.nitritotal.com.br/diretrizes/acao=bu&categoriz=1&id=458
http://www.nitritotal.com.br/diretrizes/...

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Tabela 15
Definição da síndrome metabólica segundo ATP III⁶⁶66 National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106(25):3143-421.

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Tabela 16
Medicação hipoglicemiante e risco de hipoglicemia⁹³93 Asche CV, McAdam-Marx C, Shane-McWhorter L, Sheng X, Plauschinat CA. Association between oral antidiabetic use, adverse events and outcomes in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2008;10(8):638-45.

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Tabela 17
Resumo de recomendações/pontos chaves no manejo de pacientes diabéticos em reabilitação cardiovascular⁹⁴94 Lopez-Jimenez F, Kramer VC, Masters B, Stuart PM, Mullooly C, Hinshaw L, et al. Recommendations for managing patients with diabetes mellitus in cardiopulmonary rehabilitation: an American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation statement. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2012;32(2):101-12.

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Tabela 18
Exercício físico em valvopatias

Nomes Integrantes da Diretriz	Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão	Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão	Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos	Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria	Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria	Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria	Tem ações da indústria
Artur Haddad Herdy	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Carmen Pérez Terzic	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Claudia Victoria Anchique	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Claudio Gil Soares de Araújo	Não	Imbrasport	Não	Não	Imbrasport, Polar	Não	Não
Claudio Santibáñez	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Francisco López Jiménez	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Gerard Burdiat	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Graciela González	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Juan Pablo Rodriguez Escudero	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Karina González	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Mauricio Milani	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Paula Cecilia Zeballos	Não	Não	Medical Scientific	Não	Não	Não	Não
			Liason Leader
			Cardiovascular Astra
			Zeneca Argentina
Ricardo Stein	Não	Não	Não	Não	Imbrasport	Não	Não
Rosalia Fernández	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Salvador Serra	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Tales de Carvalho	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não

Baixo risco

1. Sem disfunção significativa do ventrículo esquerdo (fração de ejeção > que 50%)

2. Sem arritmias complexas em repouso ou induzidas pelo exercício

3. Infarto do miocárdio; cirurgia de revascularização miocárdica, angioplastia coronária transluminal percutânea, não complicados

4. Ausência de insuficiência cardíaca congestiva ou sinais/sintomas que indiquem isquemia pós-evento

5. Assintomático, incluindo ausência de angina com o esforço ou no período de recuperação

6. Capacidade funcional igual ou > que 7 METS (em teste ergométrico incremental)^* * Se não se pode dispor da medida da capacidade funcional, esta variável não deve ser considerada isoladamente no processo da estratificação de risco. No entanto, é sugerido que se o paciente é capaz de subir dois lances de escadas apresentando boa tolerância, pode-se inferir que sua capacidade funcional é pelo menos moderada.

Risco Moderado

1. Disfunção ventricular esquerda moderada (fração de ejeção entre 40% e 49%)

2. Sinais/sintomas, incluindo angina em níveis moderados de exercício (5 - 6,9 METS) ou no período de recuperação

Alto risco

1. Disfunção grave da função do ventrículo esquerdo (fração de ejeção menor que 40%)

2. Sobreviventes de parada cardíaca ou morte súbita

3. Arritmias ventriculares complexas em repouso ou com o exercício

4. Infarto de miocárdio ou cirurgia cardíaca complicadas com choque cardiogênico; insuficiência cardíaca congestiva e/ou sinais/sintomas de isquemia pós-procedimento

5. Hemodinâmica anormal com o exercício (especialmente curva deprimida ou queda da pressão arterial sistólica, ou incompetência cronotrópica não medicamentosa com o incremento da carga)

6. Capacidade funcional menor a 5 METS^* * Se não se pode dispor da medida da capacidade funcional, esta variável não deve ser considerada isoladamente no processo da estratificação de risco. No entanto, é sugerido que se o paciente é capaz de subir dois lances de escadas apresentando boa tolerância, pode-se inferir que sua capacidade funcional é pelo menos moderada.

7. Sintomas e/ou sinais, incluindo angina a baixo nível de exercício (< 5 METS) ou no período de recuperação

8. Infradesnível do segmento ST isquêmico durante exercício (maior a 2 mm)

Considera-se de alto risco a presença de algum dos fatores de risco incluídos nesta categoria

Em pacientes com doença cardíaca que realizam atividade física regular tem sido descrito:
Taxa de eventos de um por 112.000 pacientes/hora
Taxa de infarto do miocárdio de um por 300.000 pacientes/hora
Taxa de mortalidade de um por 790.000 pacientes/hora
O risco de morte é de aproximadamente um por cada 60.000 participantes/hora durante os programas de reabilitação cardiovascular com exercício físico supervisionado e médico presente no local da mesma

	Intervenções	Classe (Nível de Evidência)	Metas/resultados
Avaliação do paciente	• História clínica	I(A)	• No curto prazo, documentar evidências do atendimento ao paciente que guiem o desenvolvimento de estratégias de prevenção
Avaliação do paciente	• Exame físico	I(A)
	• Exames auxiliares:	I(A)
	• ECG, Teste de exercício^* * Teste de exercício (ergometria, teste cardiopulmonar ou teste da caminhada dos 6 minutos): embora não seja indispensável para começar com a reabilitação, é um exame por demais recomendado, já que colabora com uma prescrição de exercício otimizada e ajuda a evidenciar as mudanças na capacidade funcional do paciente. O momento ideal para realizar o teste é no começo e no final da fase 2. Está claro que é mais útil em algumas patologias, tais como pós-infarto, insuficiência cardíaca, pós-transplante, e menos útil em pacientes que foram submetidos à cirurgia de revascularização cardíaca recente.	I(A)
	• Teste de Caminhada de 6 min^* * Teste de exercício (ergometria, teste cardiopulmonar ou teste da caminhada dos 6 minutos): embora não seja indispensável para começar com a reabilitação, é um exame por demais recomendado, já que colabora com uma prescrição de exercício otimizada e ajuda a evidenciar as mudanças na capacidade funcional do paciente. O momento ideal para realizar o teste é no começo e no final da fase 2. Está claro que é mais útil em algumas patologias, tais como pós-infarto, insuficiência cardíaca, pós-transplante, e menos útil em pacientes que foram submetidos à cirurgia de revascularização cardíaca recente.	II (B)	• Evitar complicações durante as sessões de reabilitação cardiovascular
	• Análise de Laboratório^ Hemoglobina, glicemia, perfil lipídico, CPK, ácido úrico, hemoglobina glicosilada, transaminases hepáticas e outros exames bioquímicos segundo o caso. e outros^* ***** Ecocardiograma, se possível incluindo a avaliação da fração de ejeção.
	• Informe psicológico de depressão e qualidade de vida		• Conseguir a adesão do paciente ao programa de Reabilitação Cardiovascular
	• Prescrição do exercício
Education	• Conselho nutricional à família e ao paciente sobre:		• Controle do peso e modificação de fatores de risco
	• Controle da diabetes	I (A)	• Abstinência de fumar a longo prazo
	• Controle do peso	I (B)
	• Controle do tabagismo		• Conseguir uma PA < 130/80
	• Controle da pressão arterial
	• Manejo psicológico		• Controle da glicemia em jejum < de 100 mg/dl
	• Dieta	I (C)	• Controle da glicemia em jejum < de 100 mg/dl
	• Dieta	I (C)	• Em caso de obesidade, elaborar uma estratégia para redução de peso de no mínimo 5% a 10% do inicial
Recursos Humanos:
Médico cardiologista ou médico do exercício habilitado	• Dirige o programa e prescreve os limites de segurança do exercício; faz avaliação do paciente e elabora história clínica. Realiza o teste de exercício		• É importante que cada programa de reabilitação cardiovascular possua uma equipe formada, especializada e comprometida
Enfermeira	• Executa as indicações do médico		• O médico a cargo de reabilitação, preferentemente, deve estar presente durante as sessões de exercício ou Enfermeira disponível imediatamente
Enfermeira	• Contribuí na educação do paciente em relação ao conhecimento da própria doença, sinais e sintomas, uso correto de medicações, adoção de hábitos de vida saudáveis e importância da prática regular dos exercícios, sempre em conjunto com a equipe multidisciplinar
Especialista em exercício (Educador físico e/ou fisioterapeuta)	• Deve ter conhecimentos em reanimação cardiopulmonar básica e avançada
	• Educa os pacientes em relação aos exercícios e hábitos de vida saudáveis
	• Aplica o exercício físico aeróbico, de resistência muscular e de flexibilidade
	• Prescreve o modo de execução dos exercícios de acordo com os limites de segurança definidos pelo médico, quadro clínico do paciente, preferências individuais, experiências prévias com exercício e eventuais limitações osteo-mio-articulares
Nutricionista	• Avalia e fornece ao paciente uma dieta individualizada para controlar os fatores de risco, além de abordar aspectos educativos sobre o assunto
Psicólogo	• Realiza o exame de qualidade de vida e o teste de depressão, assim como proporciona apoio psicológico e terapias de relaxamento para os pacientes que as requeiram
Assistente social	• Educa e aconselha o paciente e a família para enfrentar a doença
Assistente social	• Coordena, com o paciente e a família, os problemas relativos à sua hospitalização ou ao seu trabalho, além de lidar com a suspensão do fumo
Recurso materiais	Academia de reabilitação cardiovascular:
	• Esteiras ergométricas
	• Bicicletas estáticas
	• Simulador de caminhadas
	• Macas
	• Pesos
	• Ergômetro de mão
	• Bandas elásticas
	• Cronômetros
	• Carro de parada totalmente equipado
	• Esfigmomanômetros
	• Estetoscópios
	• Eletrocardiógrafo
	• Outros

Recurso humano	Competência
Diretor médico	• Sua função principal é ser o líder da equipe multidisciplinar
	• Deve ser um médico com experiência em exercícios, de preferência cardiologista. Caso não haja esse profissional, será um médico com experiência em exercício e prevenção secundária, conhecedor do manejo das doenças cardiovasculares
	• Experiência, treinamento e habilidades em gerenciamento
	• Responsabilidade específica na avaliação e no manejo de pacientes que ingressam no programa
	• Treinamento aprovado em reanimação cardiopulmonar avançada
Nurse	• Demonstrar competência e experiência em reabilitação cardiovascular
	• Demonstrar treinamento em reanimação cardiopulmonar
	• Colaborar com os testes de esforço na preparação da pele para adesão dos eletrodos
	• Embora preferentemente realizada pelo médico, poderá, em alguns casos específicos, realizar, individualmente ou com reuniões em grupo, a educação do paciente em relação ao conhecimento da doença, sinais e sintomas, uso correto de medicações, adoção de hábitos de vida saudáveis e a importância da prática regular dos exercícios, em conjunto com a equipe multidisciplinar
	• Demonstrar conhecimentos básicos do exercício e treinamento físico
	• Executar a prescrição do médico (somente a nível hospitalar em relação às medicações)
Especialista em exercício (Fisioterapeuta e educador físico)	• Possuir conhecimento do sistema cardiovascular e as suas doenças
	• Ter conhecimentos de prevenção cardiopulmonar primária e secundária
	• Ter conhecimento de reanimação cardiopulmonar básica e avançada
	• Saber reconhecer sinais e sintomas de instabilizações cardiovasculares
	• Realizar a rotina de exercícios
	• Dar informações ao paciente acerca dos problemas e benefícios do exercício e da atividade física
	• Educar o paciente em relação à adoção de hábitos de vida saudáveis
	• Ser o responsável pela coordenação e condução do programa supervisionado de exercícios
	• Prescrever o modo de execução dos exercícios de acordo com os limites definidos de segurança estabelecidos pelo médico, quadro clínico do paciente, preferências individuais, experiências prévias com exercícios e eventuais limitações osteo-mio-articulares
Nutricionista	• Ter conhecimento do sistema cardiovascular e suas doenças, assim como sobre o exercício físico
	• Conhecer o programa de reabilitação cardiovascular e seus objetivos
	• Avaliar o paciente e identificar seus fatores de risco
	• Dar informações ao paciente acerca da modificação de fatores de risco e traçar metas para conseguir uma dieta saudável
Assistente social	• Possuir conhecimento do sistema cardiovascular e suas doenças
	• Possuir conhecimento em programa de reabilitação cardiovascular e seus objetivos
	• Realizar a coordenação com o paciente e a família, a fim de manter as condições necessárias para a reabilitação do paciente
	• Trabalhar com o psicólogo no apoio ao paciente
	• Trabalhar com o psicólogo no apoio ao paciente

Fases	Duração	Objetivos	Recomendações	Alcance
Fase 1:	Inicia desde as 48 horas posteriores ao evento agudo até a alta hospitalar	• Prevenir perda de capacidade física	• Realiza-se na cama do paciente, no quarto ou corredor do hospital
Fase 1:		• Evitar efeitos do repouso prolongado	• Pode-se utilizar monitoramento
Hospitalizado depois de um evento cardiovascular: síndrome coronária aguda ou pós-intervenção (ACTP) ou uma cirurgia cardíaca de revascularização, prótese valvular ou correção de cardiopatia congênita		• Evitar efeitos do repouso prolongado	• Realiza-se uma avaliação prévia
		• Evitar a depressão	• Realiza-se uma avaliação prévia
		• Evitar complicações respiratórias e tromboembólicas	• Podem-se realizar várias sessões ao dia, mas de curta duração
		• Facilitar a alta precoce	• Inicialmente, os exercícios serão passivos e progredidos gradativamente, com exercícios ativos, caminhadas e outros, até a alta hospitalar	• Chegar em condições de iniciar a Fase II da reabilitação cardiovascular
		• Dar informações ao paciente e família sobre a doença e os cuidados básicos
Fase 2:	Média de duração de três meses, com três a cinco sessões semanais	• Melhorar a capacidade funcional do paciente	• Chegar em condições físicas e psicológicas adequadas para começar a fase 3 de reabilitação
Reabilitação cardiovascular após a alta		• Conseguir modificações dos fatores de risco
Realiza-se em academia ou centro de reabilitação		• Conseguir recuperar a autoconfiança do paciente depois do evento cardíaco
Fase 3:	Três a cinco sessões semanais e duração de três a seis meses (podendo se estender em alguns casos)	• Aumentar ou manter a capacidade funcional	• O paciente ingressa nesta etapa quando atinge estabilização do quadro e evolução nos exercícios
		• Continuar com o plano de exercícios
		• Controle da pressão arterial	• Os pacientes controlam a intensidade do exercício realizado segundo a escala de Borg (Tabela 10) e mediante o controle da frequência cardíaca	• Conseguir realizar atividade física de forma segura, com normas básicas de autocuidado
Manutenção precoce		• Controle da glicemia e colesterol
		• Controle do peso e adequada nutrição
		• Controle do peso e adequada nutrição	• É necessária a avaliação e seguimento da adesão ao tratamento medicamentoso e às medidas não farmacológicas
		• Busca e garante o bem-estar psicológico
	Seu término é indefinido e sua periodicidade dependerá do estado clínico, da patologia e da evolução de cada paciente, tal como dos componentes do seguimento	• Ajudar o paciente a manter um estilo de vida saudável	• Reforçar a educação dada
Fase 4:			• Ajudar o paciente nas dificuldades para desprender-se dos maus hábitos	• Conseguir mudanças permanentes com um estilo de vida saudável, atividade física e controle adequado dos fatores de risco
Manutenção tardia
Início depois de completar
Fase 2 e 3
Fase 2 e 3			• Motivar e gerar estratégias para manter estilo de vida saudável

Tipo de atividade	Velocidade	Comportamento
Caminhada lenta	4-5 km/hora	Consegue conversar
Caminhada moderada	5-6 km/hora	Mantém uma conversação com dificuldade
Caminhada rápida	> 6 km/hora	Conversa com frases curtas
Trote leve	6 a 7 km/hora	Consegue conversar
Trote mais intenso	7 a 9 km/hora	Conversa com frases curtas

Categoria de risco	Objetivo LDL (mg/dl)	Níveis de LDL para início de mudanças no estilo de vida (mg/dl)	Níveis de LDL para iniciar tratamento farmacológico (mg/dl)
Risco de DC ou equivalente a DC (risco em 10 anos > 20% )	< 100	≥ 100	≥ 130 (100-129: opcional)
+2 fatores de risco (risco em 10 anos ≤ 20%)	< 130	≥ 130	Risco 10 anos
			10-20% : ≥ 130
			Risco 10 anos
			< 10%: ≥ 160
0-1 fatores de risco	< 160	≥ 160	≥ 190
0-1 fatores de risco	< 160	≥ 160	(160-189: opcional)

Classificação de PA	PAS (mmHg)	PAD (mmHg)
Normal	< 120	< 80
Pré-hipertensão	120-139	80-89
Hipertensão estágio 1	140-159	90-99
Hipertensão estágio 2	≥ 160	> 100

Medida	Objetivo	Redução da PA
Redução do peso	Manter IMC < 24,9	5-20 mmHg/10kg
Adoção de dieta DASH^* * Dieta DASH: Tendência dietética para deter a hipertensão arterial71	Dieta rica em frutas, vegetais e baixa em gorduras totais e saturadas.	8-14 mmHg
Redução do consumo de sódio	Consumir < 2,4 g/dia de sódio^ A Associação Americana do Coração recomenda um consumo diário de sódio menor de 1500 mg.	2-8 mmHg
Atividade física aeróbica	30-45 minutos/dia (a maior quantidade de dias por semana)	4-9 mmHg
Moderação do consumo de álcool^* ***** Não se recomenda que uma pessoa abstêmia inicie o consumo de álcool como maneira de controlar a hipertensão.	Não mais que duas porções de álcool por dia (30 ml) em homens. Ex.: 700 ml de cerveja, 300 ml de vinho ou 60-90 ml de whisky	2-4 mmHg
	Não mais de uma porção (15 ml) em mulheres e pessoas de baixo peso	2-4 mmHg

Nível	Normal	Adequado	Inadequado
Risco de complicações crônicas		Baixo	Alto
Glicemia jejum	< 100 ⁽¹⁾ (1) O risco de hipoglicemia aumenta significativamente quando se mantêm níveis dentro da faixa de uma pessoa não diabética, mediante o uso de hipoglicemiantes. O risco deve ser evitado em idosos, permitindo metas menos estritas.	70-100	≥ 120
Glicemia 1-2 horas pós-prandial	< 140	70-140 ⁽²⁾ (2) A redução a limites normais da glicemia pós-prandial costuma ter menor risco de hipoglicemia. Por este motivo, ela é também uma meta adequada.	≥ 180
HbA1c (%)	< 6 ⁽³⁾ (3) A HbA1c normal também pode ser definida como o valor médio para a população não diabética de referência. + 2 desvios-padrão, usando-se o método de referencia do DCCT que é de 6,1%. A faixa normal não é a meta terapêutica em pacientes com DM.	<6,5 ⁽⁴⁾ (4) Com os novos tratamentos, já é possível obter e talvez manter uma HbA1c quase normal. Embora todas as Associações Internacionais de DM concordem que se deve tratar de alcançar esta meta, a maioria propõe que se baixe a menos de 7% e que um valor mais alto já obriga a atuar para iniciar ou mudar uma terapia.	≥ 7 ⁽⁴⁾ (4) Com os novos tratamentos, já é possível obter e talvez manter uma HbA1c quase normal. Embora todas as Associações Internacionais de DM concordem que se deve tratar de alcançar esta meta, a maioria propõe que se baixe a menos de 7% e que um valor mais alto já obriga a atuar para iniciar ou mudar uma terapia.

Deve cumprir pelo menos três dos seguintes cinco componentes:
• Obesidade central: perímetro da cintura > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres
• Triglicérides elevados: ≥ 150 mg/dl ou em tratamento farmacológico
• HDL baixo: < 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres ou em tratamento farmacológico
• Aumento da tensão arterial: PA sistólica ≥ 130 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 85 mmHg ou tratamento de hipertensão previamente diagnosticada
• Alteração da glicemia em jejum: glicose plasmática em jejum 110 mg/dl [≥ 100 mg/dl] ou DM tipo 2 previamente diagnosticado

Neutra	Baixo	Moderado	Alto
• Biguanidas
• Tiazolidinedionas
• Acarbose	Metiglinidas	Sulfonilureias	Insulina
• Análogos de GLP-1 e Gliptinas

Objetivos	• Uma das recomendações chaves para o paciente com diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2 é o controle ótimo da glicemia; a qual tem demonstrado uma diminuição na incidência das complicações microvasculares relacionadas à diabetes⁹⁷
Reabilitação Cardiovascular	• O exercício regular ajuda a manter níveis apropriados de glicemia e é uma indicação classe I no manejo dos pacientes com diabetes melito⁷³
	• O ambiente da reabilitação cardiovascular é uma excelente oportunidade para a equipe médica monitorar e manejar a diabetes melito, devido ao contato frequente e próximo que, tanto o pessoal médico como o paciente, necessitam desenvolver
	• Os exercícios aeróbicos e de força podem desencadear hipoglicemia em pessoas com diabetes, particularmente naqueles indivíduos com controles estritos de glicemia. Isto fornece uma retroalimentação positiva com respeito aos efeitos do exercício quanto ao controle da glicemia⁹⁸
	• Educação e orientação são dadas aos pacientes identificados com risco de hipoglicemia e hiperglicemia e se deve apropriadamente tratar a hipoglicemia, para, assim, evitar um consumo desnecessário de calorias e aumento de peso⁹⁹
Complicações	• Diabetes é um fator de risco maior para doença cardiovascular. Pessoas com diabetes são 2 a 4 vezes mais propensas a ter doença cardiovascular que pessoas não diabéticas. Além disso, a doença cardiovascular ocorre em pessoas mais jovens com diabetes, que tendem a desenvolver lesões mais difusas. Pessoas com diabetes têm uma alta prevalência de hipertensão (cerca do 50%) e dislipidemia, que contribui para incrementar seu risco de doença cardiovascular
	• Pessoas com diabetes, particularmente aqueles de longa data, são susceptíveis a neuropatias autonômicas e são menos prováveis de ter sintomas, por exemplo, angina, enquanto desenvolvem um infarto do miocárdio. Por isso, exercícios de treinamento adaptados para o reconhecimento de sintomas de infarto do miocárdio neste tipo de paciente não é fácil. Alguns pacientes podem ter extensas áreas de isquemia do miocárdio antes de desenvolver qualquer dor torácica ou o equivalente a uma angina
	• Algumas pessoas com diabetes podem desenvolver complicações a longo prazo, o que torna ainda mais desafiante a reabilitação cardiovascular. Eis alguns exemplos: cegueira, nefropatias, neuropatia periférica com diminuição da sensibilidade, doença vascular periférica com claudicação significativa ou amputações de dedo(s)/membro(s), incapacidade de reduzir o ritmo cardíaco em resposta ao exercício e hipotensão ortostática^100-102

	Exercício aeróbico	Exercício isométrico	Exercício competitivo	Comentários
Insuficiência aórtica	• Assintomático com boa função ventricular: exercício físico moderado	• Evitar	• Assintomático com boa função ventricular: aceito em muitos casos (prévia avaliação)	• Prévia avaliação com teste de esforço
Estenose aórtica				• As recomendações estão baseadas na determinação da severidade hemodinâmica da estenose
	• Estenose aórtica leve assintomática: sem restrições	• Estenose aórtica leve assintomática: sem restrições	• Estenose aórtica leve assintomática: sem restrições
	• Estenose aórtica moderada a severa: exercício moderado	• Estenose aórtica moderada a severa: só exercícios com muito baixa carga	• Estenose aórtica moderada a severa: evitar
	• Estenose aórtica moderada a severa: exercício moderado		• Estenose aórtica moderada a severa: evitar	• Deve-se realizar teste de esforço prévio
Estenose mitral				• O exercício está muito limitado pelos sintomas.
Insuficiência mitral	• Assintomáticos, ritmo sinusal, boa função ventricular, dimensão auricular esquerda e pressão na artéria pulmonar normal, não têm restrições	• Assintomáticos, ritmo sinusal, boa função ventricular, dimensão auricular esquerda e pressão na artéria pulmonar normal, não têm restrições	• Assintomáticos, ritmo sinusal, boa função ventricular, dimensão auricular esquerda e pressão na artéria pulmonar normal, não têm restrições.
Insuficiência mitral			• Pressão atrial esquerda > 60 mm, hipertensão pulmonar, disfunção ventricular: evitar

[1] Correspondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia, Av. Marechal Câmara, 160 - sala 330 - Centro - Rio de Janeiro-RJ - CEP 20020-907.

6	Nenhum esforço
7	Muito, muito leve
8	Muito leve
9	Muito leve
10
11
12	Moderado
13
14	Forte ou duro
15
16	Muito forte ou muito duro
17
18
19	Muito, muito forte
20	Exaustão total

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