CORRELAÇÃO CLÍNICO-RADIOGRÁFICA
Caso 1/2007 Criança de três anos com estenose pulmonar infundibular
Edmar Atik
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP - São Paulo, SP
Correspondência Correspondência: Edmar Atik InCor Av. Dr Enéas C. Aguiar, 44 05403-000 São Paulo, SP E-mail: conatik@incor.usp.br
Palavras-chave: estenose pulmonar infundibular, comunicação interventrivular perimembranosa, tetralogia de Fallot
Dados clínicos
Criança de 3 anos, do sexo feminino e de cor branca, tinha diagnóstico prévio ecocardiográfico de tetralogia de Fallot com comunicação interventricular perimembranosa e estenose pulmonar infundibular, após ter sido ouvido sopro de rotina com cinco meses de idade. Evoluiu sem sintomas e sem o uso de medicação. Recente ecocardiograma mostrou que a comunicação interventricular tinha apenas 4 mm de diâmetro, ao lado do defeito obstrutivo. Ao exame físico estava eupnéica, acianótica, com pulsos normais, peso de 14 kg, freqüência cardíaca de 90 bpm, pressão arterial de 91/58-66 mmHg e saturação arterial de 96%. A aorta não foi palpada. No precórdio não havia deformidades e o ictus cordis não foi palpado. As bulhas eram normofonéticas e havia sopro sistólico de ejeção, suave, no 3º, 2º e 4º espaços intercostais esquerdos. O fígado não foi palpado.
O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal e sinais de sobrecarga de ventrículo direito preservando potenciais esquerdos nítidos por onda Q de V4 a V6 e por ondas R amplas nas mesmas derivações. A onda R em V1 era de 17 mm. SÂP:+60º, SÂQRS:+90º, SÂT:+60 o.
Imagem radiográfica
Mostra área cardíaca discretamente aumentada em decorrência do saliente arco atrial direito e do ventrículo direito. O arco ventricular é longo e a ponta cardíaca elevada. O arco médio é retificado. A trama vascular pulmonar está diminuída na periferia (fig. 1).
Impressão diagnóstica
Esta imagem orienta ao diagnóstico de obstrução da via de saída de ventrículo direito.
Diagnóstico diferencial
A estenose pulmonar valvar habitualmente se acompanha de dilatação do tronco pulmonar e das artérias pulmonares hilares, a menos que a estenose seja muito acentuada a ponto de não provocar tais dilatações pós-estenóticas. Lembra-se também a obstrução da via de entrada de ventrículo direito que não ocasiona tampouco dilatação arterial pulmonar.
Confirmação diagnóstica
Os elementos clínicos orientam ao diagnóstico da obstrução da via de saída de ventrículo direito. O ecocardiograma (fig. 2) mostrou pequena comunicação interventricular perimembranosa de 4 mm de extensão com banda anômala de ventrículo direito com gradiente intraventricular de 84 mmHg. O anel aórtico era de 16 mm e o pulmonar de 15 mm. Outras medidas foram de 11 mm para o ventrículo direito, 33 mm o diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo, 26 mm a aorta e o átrio esquerdo e 4 mm o septo interventricular.
Conduta
À cirurgia não foi encontrada a comunicação interventricular. Havia ostium infundibuli com fibrose, o qual foi amplamente ressecado. Houve necessidade de ampliação da via de saída de ventrículo direito com pericárdio bovino. A valva pulmonar era normal.
Interpretou-se na evolução deste paciente de que tivesse ocorrido um fechamento espontâneo da comunicação interventricular em decorrência da progressiva hipertrofia ventricular e da via de saída do ventrículo direito. Reforça essa hipótese o fato de que na radiografia anterior de há dois anos, a trama vascular pulmonar estava nitidamente aumentada.