Acurácia Prognóstica do Escore GRACE em Octogenários e Nonagenários com Síndromes Coronarianas Agudas

Cerqueira Junior, Antonio Mauricio dos Santos; Pereira, Luisa Gondim dos Santos; Souza, Thiago Menezes Barbosa de; Correia, Vitor Calixto de Almeida; Alexandre, Felipe Kalil Beirão; Sodré, Gabriella Sant’Ana; Suerdieck, Jessica Gonzalez; Ferreira, Felipe; Rabelo, Marcia Maria Noya; Correia, Luis Cláudio Lemos

doi:10.5935/abc.20170175

Resumo

Fundamento: O Escore GRACE foi derivado e validado por coorte de questionável representatividade de indivíduos octogenários e nonagenários.

Objetivo: Testar a acurácia do Escore GRACE na predição de óbito hospitalar em indivíduos muito idosos com síndromes coronarianas agudas (SCAs).

Métodos: Coleta prospectiva realizada em unidade coronariana de hospital terciário, durante o período de setembro de 2011 a agosto de 2016. Indivíduos consecutivamente internados com SCA foram selecionados e o grupo muito idoso definido por idade ≥ 80 anos. A acurácia do Escore GRACE foi testada quanto à predição de óbito hospitalar. A significância estatística foi definida por valor p < 0,05.

Resultados: Foram estudados 994 indivíduos, sendo 57% do sexo masculino, 77% com SCA sem supradesnível do segmento ST e 173 pacientes muito idosos. A média geral de idade foi 65 ± 13 anos, e a média de idade dos pacientes muito idosos, 85 ± 3,7 anos. A estatística-C do Escore GRACE em indivíduos muito idosos foi de 0,86 (95% IC = 0,78 - 0,93), sem diferença em relação aos indivíduos mais jovens (0,83; 95% IC = 0,75 - 0,91), com p = 0,69. A calibração do escore em muito idosos foi descrita por Teste χ² de Hosmer-Lemeshow = 2,2 (p = 0,98), enquanto os demais pacientes apresentaram χ² = 9,0 (p = 0,35). A análise de regressão logística para predição de óbito não revelou interação entre Escore GRACE e a variável muito idoso (p = 0,25).

Conclusão: O Escore GRACE em indivíduos muito idosos é acurado para predição de mortalidade hospitalar em SCA, semelhante para indivíduos mais jovens.

Palavras-chave: Síndrome Coronariana Aguda / mortalidade; Idoso de 80 anos ou mais; Prognóstico; Medição de Risco; Confiabilidade dos Dados

Abstract

Background: The GRACE Score was derived and validated from a cohort in which octogenarians and nonagenarians were poorly represented.

Objective: To test the accuracy of the GRACE score in predicting in-hospital mortality of very elderly individuals with acute coronary syndromes (ACS).

Methods: Prospective observational study conducted in the intensive coronary care unit of a tertiary center from September 2011 to August 2016. Patients consecutively admitted due to ACS were selected, and the very elderly group was defined by age ≥ 80 years. The GRACE Score was based on admission data and its accuracy was tested regarding prediction of in-hospital death. Statistical significance was defined by p value < 0,05.

Results: A total of 994 individuals was studied, 57% male, 77% with non-ST elevation myocardial infarction and 173 (17%) very elderly patients. The mean age of the sample was 65 ± 13 years, and the mean age of very elderly patients subgroup was 85 ± 3.7 years. The C-statistics of the GRACE Score in very elderly patients was 0.86 (95% CI = 0.78 - 0.93), with no difference when compared to the value for younger individuals 0.83 (95% CI = 0.75 - 0.91), with p = 0.69. The calibration of the score in very elderly patients was described by χ² test of Hosmer-Lemeshow = 2.2 (p = 0.98), while the remaining patients presented χ² = 9.0 (p = 0.35). Logistic regression analysis for death prediction did not show interaction between GRACE Score and variable of very elderly patients (p = 0.25).

Conclusion: The GRACE Score in very elderly patients is accurate in predicting in-hospital ACS mortality, similarly to younger patients.

Keywords: Acute Coronary Syndrome / mortality; Aged 80 years and over; Prognosis; Risk Assessment; Data Reliability

Introdução

Síndromes coronarianas agudas (SCAs) constituem uma importante causa de óbito intra-hospitalar no mundo ocidental.¹^,² Em virtude da grande heterogeneidade de apresentação clínica e prognóstica de SCA, a estratificação de risco é indispensável para que condutas mais agressivas sejam direcionadas a pacientes de risco mais alto. Nesse contexto, o Escore GRACE é o mais acurado modelo preditor de morte hospitalar em SCA.³^-⁶

No entanto, a derivação e a validação do Escore GRACE foram realizadas em coorte de baixa representatividade de indivíduos octogenários ou nonagenários.³^,⁴ Sendo a idade avançada um importante marcador de risco, que acumula aspectos de fragilidade constitucional e maior prevalência de comorbidades, há razão para se questionar se o Escore GRACE tem a acurácia modificada em muito idosos.

O presente estudo se propôs a testar a hipótese de que o Escore GRACE mantém acurácia satisfatória na predição de óbito hospitalar quando aplicado a indivíduos octogenários e nonagenários com SCAs. Para responder a essa questão, utilizamos a coorte do Registro Prospectivo de Síndromes Coronarianas Agudas, comparando a capacidade discriminatória e a calibração do GRACE entre indivíduos com idade ≥ 80 anos versus < 80 anos.

Métodos

Seleção da amostra

Indivíduos consecutivamente admitidos na unidade coronariana de um hospital terciário, entre setembro de 2011 e agosto de 2016, devido à suspeita de SCA (angina instável e infarto do miocárdio) foram triados para o estudo. O critério de inclusão foi desconforto precordial nas 48 horas anteriores à admissão, associado a pelo menos um dos seguintes critérios:

marcador de necrose miocárdica positivo, definido por troponina T ≥ 0,01 ug/L ou troponina I > 0,034 g/L, o que corresponde a valores acima do percentil 99;⁷
alteração eletrocardiográfica isquêmica, consistindo de inversão de onda T (≥ 0,1 mV) ou alterações do segmento ST (≥ 0,05 mV); e
doença arterial coronariana previamente documentada, definida por história de infarto do miocárdio com onda Q ou angiografia prévia demonstrando obstrução coronariana ≥ 70%.

O protocolo está em conformidade com a Declaração de Helsinki, liberado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, e todos os pacientes avaliados assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

Escore GRACE

Para cálculo do Escore GRACE, foram utilizados dados clínicos da admissão de cada paciente na unidade de emergência, eletrocardiogramas realizados nas primeiras 6 horas de atendimento, dosagens de troponina T ou troponina I referentes às primeiras 12 horas de atendimento e o valor da primeira creatinina plasmática. A elevação de marcador de necrose miocárdica como componente dos escores foi definida como troponina acima do percentil 99. O Escore GRACE é formado por oito variáveis: cinco semiquantitativas, ou seja, diferente peso para cada estrato de idade (pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, creatinina plasmática e classe de Killip); e três dicotômicas (infradesnível do segmento ST, elevação de marcador de necrose miocárdica e parada cardíaca na admissão). O escore final pode variar de 0 a 372.⁴

Análise dos dados

A acurácia do Escore GRACE foi avaliada pelas análises de discriminação e calibração, que foram comparadas entre dois grupos: um denominado “muito idosos” e outro, “não muito idosos”, sendo o primeiro definido por idade ≥ 80 anos. O Escore GRACE teve seu desempenho avaliado pela capacidade de predizer o desfecho morte por qualquer causa durante o período de internamento.

Análise estatística

Variáveis numéricas foram expressas em média e desvio-padrão quando apresentaram distribuição normal ou pequeno desvio da normalidade, enquanto mediana e intervalo interquartil foram preferidos na presença de desvio pelo menos moderado da normalidade. A análise de normalidade foi feita pelo combinado da visualização do histograma e Q-Q plots, descrição de skewness e kurtosis com intervalos de confiança, e testes de normalidade (Shapiro-Wilk e Kolmogorov-Smirnov). Variáveis contínuas foram comparadas pelo teste T de Student ou teste de Wilcoxon quando apresentaram distribuição normal e não normal, respectivamente. Variáveis categóricas foram expressas em proporção e comparadas pelo teste².

A capacidade discriminatória do Escore GRACE para mortalidade foi avaliada pela área abaixo da curva receiver operator characteristics - ROC (estatística-C), sendo comparada entre os dois grupos pelo teste não pareado de Hanley-McNeil.⁸ A calibração dos escores teve teste de hipótese realizado pela técnica de Hosmer-Lemeshow e foi descrita pela comparação da mortalidade predita pelo GRACE com a observada em cada quartil de predição. A influência da idade no desempenho do GRACE foi testada pelo valor p da interação por análise de regressão logística.

Foi utilizado o software SPSS versão 21. A significância estatística foi definida por valor p bicaudal menor que 0,05.

Resultados

Características da amostra

Foram estudados 994 indivíduos, dos quais 57% eram do sexo masculino e 77% apresentaram SCA sem supradesnível do ST. Amédia de idade da amostra total foi 65 ± 13 anos, sendo 173 (17%) caracterizados como muito idosos por terem 80 anos ou mais. A média de idade dos muito idosos foi 85 ± 3,7 anos, comparado a 61 ± 11 anos no restante da amostra (p < 0,001). A pontuação do Escore GRACE nos pacientes muito idosos foi de 162 ± 34, significativamente maior do que nos demais pacientes (115 ± 35; p < 0,001). Essa maior pontuação do GRACE nos muito idosos deveu-se à diferença não apenas da idade, mas também das variáveis troponina, infradesnível do ST, Killip e pressão arterial. Revascularização percutânea durante o internamento foi semelhante nos dois grupos, enquanto revascularização cirúrgica foi menos frequente no grupo de muito idosos. Durante a hospitalização, a mortalidade hospitalar foi de 5,8% na amostra total, sendo significativamente maior no grupo de muito idosos em relação aos pacientes com menos de 80 anos (16% versus 3,7%; p < 0,001) (Tabela 1).

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Tabela 1
Comparação das características clínicas, das características laboratoriais, do Escore GRACE e da mortalidade entre muito idosos versus não muito idosos

Capacidade discriminatória do Escore GRACE

Na amostra total, o Escore GRACE apresentou estatística-C de 0,87 (95% IC = 0,82 - 0,92) na predição de óbito hospitalar. A estatística-C do GRACE nos muito idosos foi de 0,86 (95% IC = 0,78 - 0,93), sem diferença em relação ao valor encontrado nos pacientes com menos de 80 anos (estatística-C = 0,83; 95% IC = 0,75 - 0,91), com p = 0,69 na comparação das duas curvas (Figura 1). Em análise de regressão logística em que GRACE e muito idosos foram inseridos simultaneamente no modelo preditor, não houve interação (modificação de feito) entre essas duas variáveis (p = 0,25). Além disso, o GRACE permaneceu preditor independente da idade (p < 0,001).

De acordo com a curva ROC, o ponto de corte do Escore GRACE de melhor desempenho no grupo de não muito idosos foi 134, com sensibilidade de 83% e especificidade de 76%. Nos muito idosos, o ponto de corte é deslocado para cima, com valor de 184, correspondendo à sensibilidade de 77% e especificidade de 87%.

Figura 1
Curvas ROC do Escore GRACE para a predição de mortalidade hospitalar em pacientes ≥ 80 anos versus < 80 anos com síndromes coronarianas agudas. Área abaixo da curva nos muito idosos foi de 0,86 (95% IC = 0,78 - 0,93), sem diferença em relação ao valor encontrado nos pacientes < 80 anos (estatística-C = 0,83; 95% IC = 0,75 - 0,91), com p = 0,69 na comparação das duas curvas.

Calibração do Escore GRACE

Na predição da incidência de óbito durante a hospitalização, o teste de Hosmer-Lemeshow mostrou calibração satisfatória em ambos os grupos, muito idosos (χ² = 2,2; p = 0,98) e não muito idosos (χ² = 9,0; p = 0,35). A Figura 2 apresenta uma análise estratificada por quartis de probabilidade prevista pelo GRACE para óbito hospitalar, comparando-se previsto e observado nos dois grupos etários. Percebe-se que a incidência observada acompanhou a prevista de forma proporcional nos dois grupos etários. Apenas no quarto quartil houve subestimativa da mortalidade prevista em relação à observada, em ambos os grupos.

Figura 2
Calibração do Escore GRACE na predição de mortalidade hospitalar em pacientes ≥ 80 anos versus < 80 anos com síndromes coronarianas agudas. Os gráficos representam a comparação entre mortalidade predita e observada, em quartis de probabilidade prevista pelo Escore GRACE.

Discussão

O presente estudo demonstra que o Escore GRACE possui acurácia satisfatória na predição de óbito hospitalar em indivíduos muito idosos com SAC (octogenários e nonagenários). A comparação com indivíduos com menos de 80 anos não evidenciou perda da capacidade discriminatória ou de calibração do GRACE com o progredir da idade. Valores de estatística-C maiores que 0,80 com estreitos intervalos de confiança, além do linear crescimento de mortalidade observada nos diferentes quartis de mortalidade predita pelo GRACE, são claras evidências de manutenção do desempenho desse escore em muito idosos. Embora no quarto quartil de mortalidade prevista tenha havido subestimativa de risco em relação ao observado, essa diferença não comprometeu a categorização do quarto maior grupo de risco, pois tanto o observado quanto o predito estavam em faixas de mortalidade consideradas altas para SCAs.⁴ Confirmando a acurácia do GRACE em idosos, não houve interação entre adequação do modelo GRACE e grupo etário definido pelo ponto de corte de 80 anos.

Idade é o marcador de maior força de influência na probabilidade de óbito hospitalar em pacientes internados com SCA, observando-se crescimento exponencial de risco na medida em que o valor dessa variável aumenta.⁶^,⁹^,¹⁰ A origem da incerteza quanto à acurácia do GRACE em indivíduos muito idosos deriva da possibilidade de que haja menor variabilidade dos valores de importantes preditores dentro de uma faixa etária muito avançada. Por exemplo, pode ser que a uniformidade de idade avançada nesta amostra ampute o poder discriminatório dessa variável, que não apresentaria muito contraste entre os indivíduos. A inclinação dessa função de risco pode ser menor quando temos apenas pacientes muito idosos. O mesmo pode ocorrer com outras variáveis que podem estar sistematicamente alteradas em amostra muito idosa. Além disso, a calibração do escore em estimar o risco numérico de morte pode ser diferente nesses pacientes, visto que a constante alfa (intercept) tende a ser maior em amostras de mais alto risco. Isso poderia implicar na necessidade de recalibração do escore.

Essa incerteza se torna maior quando percebemos que indivíduos octogenários não foram bem representados pela amostra que derivou e validou o Escore GRACE como preditor de óbito hospitalar.⁴^,¹¹^,¹² Naquela amostra, a mediana de idade foi 66 anos, com limite superior do intervalo interquartil de 75 anos, indicando que 3/4 dos pacientes tinham menos que 75 anos, sem descrição de quantos eram octogenários ou nonagenários. Devido à incerteza dessa faixa etária, definimos em nosso método o “muito idoso” a partir de 80 anos de idade, quando fenômenos de fragilidade e comorbidades se tornam mais prevalentes. Nossos achados estão de acordo com estudos preliminares que avaliaram o Escore GRACE em muito idosos, respectivamente, dois trabalhos europeus (Portugal e Espanha), e dois chineses.¹²^-¹⁵ Portanto, nossos resultados respaldam a impressão da literatura, sendo o primeiro a comparar a amostra de muito idosos com indivíduos com menos de 80 anos. Ou seja, não só demonstramos um escore acurado, como trazemos a sugestão de que não há perda de acurácia.

Em SCAs têm sido descrito um paradoxo risco-tratamento dependente da idade,¹¹^,¹²^,¹⁶^-¹⁹ ou seja, indivíduos de maior risco sendo tratados de forma mais conservadora devido ao temor de complicações, enquanto indivíduos de menor risco e mais jovens recebem tratamento de maior agressividade. O uso de escores de risco em idosos potencialmente prevenirá esse paradoxo, pois permite estimar maior magnitude de benefício quando estratégias mais agressivas são aplicadas em pacientes com maior risco absoluto derivado do GRACE.

Por outro lado, devemos reconhecer que sendo mortalidade um desfecho líquido resultante de proteção cardiovascular versus complicações de procedimentos, o maior benefício no muito idoso pode ser antagonizado por maior incidência de complicações. Portanto, salientamos que nessa faixa etária faz-se necessário demonstrar validação do Escore GRACE quanto à predição de benefício de estratégias terapêuticas mais agressivas. Essa é uma lacuna a ser preenchida por futuros estudos.

Conclusão

Em conclusão, o presente estudo representa uma evidência favorável à utilização acurada do Escore GRACE para predição de morte hospitalar em octogenários e nonagenários internados com SCA.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi parcialmente financiado pela FAPESB.
Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Antonio Mauricio dos Santos Cerqueira Junior pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.
Aprovação Ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital São Rafael sob o número de protocolo 35/11. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
01 Fev 2018
Data do Fascículo
Jan 2018

Histórico

Recebido
06 Mar 2017
Revisado
07 Jul 2017
Aceito
07 Jul 2017

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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	Idade ≥ 80	Idade < 80	Valor de p
Tamanho amostral	173 (17%)	821 (83%)	-
Idade (anos)	85 ± 3,7	61 ± 11	< 0,001^‡ ‡ Comparadas pelo teste T de Student;
Sexo masculino	82 (47,0%)	487 (59,0%)	0,004^§ § Comparadas pelo teste χ2.
SCA com supradesnível ST	23 (13,0%)	205 (25,0%)	0,001^§ § Comparadas pelo teste χ2.
Diabetes	60 (35,0%)	300 (37,0%)	0,613^§ § Comparadas pelo teste χ2.
Infradesnível do ST	55 (32,0%)	308 (37,5%)	0,155^§ § Comparadas pelo teste χ2.
Troponina positiva	123 (71,0%)	557 (68,0%)	0,403^§ § Comparadas pelo teste χ2.
Classificação de Killip			< 0,001
Killip I	127 (73,0%)	724 (88,0%)
Killip II	21 (12,0%)	49 (6,0%)
Killip III	23 (13,0%)	41 (5,0%)
Killip IV	2 (1,2%)	7 (0,9%)
Pressão sistólica (mmHg)	151 ± 32	155 ± 30	0,098^‡ ‡ Comparadas pelo teste T de Student;
Frequência cardíaca	80 ± 17	80 ± 18	0,519^‡ ‡ Comparadas pelo teste T de Student;
Creatinina sérica (mg/dl)	1,1 ± 0,5	1,1 ± 0,9	0,669^‡ ‡ Comparadas pelo teste T de Student;
Hemoglobina da admissão	13 ± 1,8	14 ± 1,9	< 0,001^‡ ‡ Comparadas pelo teste T de Student;
Triarterial ou TCE^* * Coronariografia realizada durante o internamento; TCE: tronco de coronária esquerda;	38 (30,0%)	126 (18,0%)	< 0,001^§ § Comparadas pelo teste χ2.
Intervenção coronária percutânea^† † Tratamentos de revascularização miocárdica durante o internamento;	66 (39,0%)	368 (45,0%)	0,129^§ § Comparadas pelo teste χ2.
Cirurgia de revascularização^† † Tratamentos de revascularização miocárdica durante o internamento;	4 (2,0%)	92 (11,0%)	< 0,001^§ § Comparadas pelo teste χ2.
Escore GRACE	162 ± 34	115 ± 35	<0,001^‡ ‡ Comparadas pelo teste T de Student;
Óbito hospitalar	28 (16,0%)	30 (4,0%)	< 0,001^§ § Comparadas pelo teste χ2.