Validade e equivalência da versão em português do Veterans Specific Activity Questionnaire

Resumos

BACKGROUND: The Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ) has been used to individualize exercise testing (ET) and to indirectly assess cardiorespiratory fitness (CRF) in epidemiological studies. Nevertheless, there is no validated Portuguese version. OBJECTIVE: To verify the criterion-related validity and the measurement equivalence of a Portuguese version of VSAQ in 95 individuals, 8 women (aged 69 ± 7 years) referred to ET. METHODS: The subjects performed a cardiopulmonary test with incremental to maximal exercise on a cycle ergometer. The correlation between VSAQ score and Maximum Measured and Estimated METs was compared to results from other studies. The VSAQ Nomogram was calculated and its results were compared to CRF real values by linear regression. Limits of concordance and mean differences (biases) were assessed according to the Bland Altman methodology. RESULTS: The VSAQ scores were significantly correlated to the Measured METs (r = 0.64) and Estimated METs (r = 0.67), results that were equivalent to those obtained by the original versions. The VSAQ Nomogram presented multiple R of 0.78 (Measured MET) and 0.80 (Estimated MET). However, the Nomogram seems to have underestimated CRF values greater than 6 METs. CONCLUSION: The VSAQ version confirmed its validity and equivalence to the original version, especially when evaluating individuals with coronary heart disease and older adults.

Validity of tests; physical fitness; exercise test; cardiovascular diseases

FUNDAMENTO: El Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ) ha sido utilizado para la individualización de tests ergométricos (TE) y para evaluar indirectamente la aptitud cardiorrespiratoria (ACR) en estudios epidemiológicos. A pesar de eso, aun no hay versión en portugués validada. OBJETIVO: Verificar la validez de criterio de la versión en portugués del VSAQ y examinar la equivalencia de medición de esa versión en 95 individuos, siendo 8 mujeres (69 ± 7 años), con indicación para realización de TE. MÉTODOS: Los individuos realizaron test cardiopulmonar de ejercicio progresivo máximo en cicloergómetro. La correlación del escore del VSAQ con el MET máximo medido y estimado fue comparada con los resultados de otros estudios. El nomograma VSAQ fue calculado y sus resultados comparados con los valores reales de la ACR por regresión lineal. Límites de concordancia y las diferencias medias (sesgos) fueron evaluados según la metodología propuesta por Bland y Altman. RESULTADOS: Los escores obtenidos a través del VSAQ se correlacionaron de forma significativa con el MET máximo medido (r = 0,64) y estimado (r = 0,67), resultados equivalentes a aquellos obtenidos con versiones originales. El nomograma VSAQ obtuvo resultados con R múltiplo de 0,78 (para MET medido) y 0,80 (para MET estimado). El nomograma, entre tanto, parece subestimar los valores de individuos con ACR encima de 6 METs. CONCLUSIÓN: La versión del VSAQ se confirmó válida y equivalente a la versión original, especialmente para evaluación de individuos cardíacos y de edad avanzada.

Validez de los tests; aptitud física; test de esfuerzo; enfermedades cardiovasculares

Validade e equivalência da versão em português do Veterans Specific Activity Questionnaire

Geraldo de Albuquerque Maranhão-Neto^I; Antonio Carlos Ponce de Leon^II; Paulo de Tarso Veras Farinatti^III

^IPós-Graduação em Saúde Coletiva, Departamento de Epidemiologia, Instituto de Medicina Social - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

^IILaboratório de Atividade Física e Promoção da Saúde, Instituto de Educação Física e Desportos - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

^IIIPrograma de Pós-Graduação em Ciências da Atividade Física - Universidade Salgado de Oliveira, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: O Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ) tem sido utilizado para a individualização de testes ergométricos (TE) e para avaliar indiretamente a aptidão cardiorrespiratória (ACR) em estudos epidemiológicos. Apesar disso, ainda não há versão em português validada.

OBJETIVO: Verificar a validade de critério da versão em português do VSAQ e examinar a equivalência de mensuração dessa versão em 95 indivíduos, sendo 8 mulheres (69 ± 7 anos), com indicação para a realização de TE.

MÉTODOS: Os indivíduos realizaram teste cardiopulmonar de exercício progressivo máximo em ciclo-ergômetro. A correlação do escore do VSAQ com o MET Máximo Medido e Estimado foi comparada com os resultados de outros estudos. O Nomograma VSAQ foi calculado e seus resultados comparados com os valores reais da ACR por regressão linear. Limites de concordância e as diferenças médias (vieses) foram avaliados segundo a metodologia proposta por Bland e Altman.

RESULTADOS: Os escores obtidos através do VSAQ correlacionaram-se de forma significativa com o MET máximo medido (r = 0,64) e estimado (r = 0,67), resultados equivalentes àqueles obtidos com versões originais. O nomograma VSAQ obteve resultados com R múltiplo de 0,78 (para MET medido) e 0,80 (para MET estimado). O nomograma, entretanto, parece subestimar os valores de indivíduos com ACR acima de 6 MET.

CONCLUSÃO: A versão do VSAQ confirmou-se válida e equivalente à versão original, especialmente para avaliação de indivíduos cardiopatas e de idade avançada.

Palavras-chave: Validade dos testes, aptidão física, teste de esforço, doenças cardiovasculares.

Introdução

Baixos níveis de aptidão cardiorrespiratória (ACR) têm sido considerados fator de risco para morbimortalidade^1,2. A obtenção da ACR pela realização de testes ergométricos (TE) torna esse tipo de teste de grande importância, servindo como ferramenta diagnóstica e prognóstica³.

Apesar do valor da utilização dos TE, muitas dificuldades podem inviabilizá-lo, tais como o tempo gasto e o custo elevado com recursos materiais e humanos^4,5. Em populações de risco, como idosos e cardiopatas, a realização dos TEs fica dificultada pela menor capacidade funcional e fragilidade desses indivíduos^6,7.

Com isso, alternativas têm sido criadas, especialmente por meio de testes submáximos, questionários sobre sintomas e modelos sem exercício para estimar a ACR. Apesar de muitas vezes gerarem correlações modestas, muitos instrumentos demonstram considerável valor prognóstico. Um dos principais instrumentos encontrados é o Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ)⁷. Inicialmente desenvolvido para a individualização do TE⁸, para o que se utiliza uma equação preditiva juntamente com a variável idade (Nomograma VSAQ), o questionário também tem sido utilizado para estimar a ACR de indivíduos revascularizados⁹ como indicador de risco de mortalidade em homens com indicação de TE¹⁰.

Em razão da importância do VSAQ, em 2008, Maranhão Neto e cols.¹¹ realizaram a adaptação transcultural da escala. O investimento nesse sentido se justificou, pois, até aquele momento, apesar da utilização do VSAQ em publicações nacionais^12,13, essa necessária adaptação não havia sido feita. O processo de adaptação do VSAQ mostrou que a versão em português desenvolvida possuía vários tipos de equivalência com a versão original. Além disso, ela apresentou boa reprodutibilidade¹¹. Entretanto, ainda há a necessidade da análise de equivalência de mensuração - uma vez comprovado que a validade da versão em português é similar àquela da versão original do instrumento, ratificar-se-ia sua aplicabilidade clínica e epidemiológica, especialmente em indivíduos cardiopatas.

Com isso, o presente estudo teve os seguintes objetivos: a) realizar a validação de critério do VSAQ em indivíduos com indicação para a realização de TE; b) verificar a equivalência de mensuração dessa versão; e c) verificar a validade de critério do nomograma VSAQ, a fim de analisar sua aplicabilidade clínica em sujeitos cardiopatas.

Métodos

Amostragem

A amostra foi selecionada entre os idosos atendidos nos anos de 2005 e 2006 pela consulta ambulatorial do Núcleo de Atenção ao Idoso (NAI) da Universidade Aberta da Terceira Idade (UnATI-Uerj). Para participação do presente estudo, os seguintes critérios de inclusão foram estabelecidos: todos deveriam ser cardiopatas estáveis, assintomáticos, sem anormalidades eletrocardiográficas em repouso e acompanhados por pelo menos seis meses pelo serviço ambulatorial. Atenderam aos critérios 95 indivíduos (8 mulheres) com idades entre 60 e 85 anos (69 ± 7 anos). Todos os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pós-informado, de acordo com as recomendações da convenção de Helsinki e da Resolução n.196/96 do Conselho Nacional de Saúde para pesquisas envolvendo seres humanos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética institucional. Não houve conflito de interesse relacionado ao estudo.

Procedimentos

Todos os participantes responderam ao VSAQ (quadro 1). A versão em português utilizada teve como base a proposta revisada por Myers e cols.¹⁴. A massa corporal foi obtida em uma balança digital Filizola^® ID 1500 scale (Filizola, São Paulo, Brasil) com limite mínimo de 2,5 kg, e máximo de 150 kg, e precisão de um grama. A estatura foi determinada com estadiômetro de madeira com precisão de 0,1 cm. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado a partir do peso e estatura referidos.

Os indivíduos realizaram um teste de exercício cardiopulmonar máximo em cicloergômetro de membros inferiores Cateye EC-1600 (Cat Eye, Tokyo, Japão) em um protocolo de rampa individualizado. Para a medida e análise dos gases expirados, foi utilizado um analisador metabólico VO2000 (MedGraphics, Estados Unidos). Os resultados obtidos através do VSAQ não eram de conhecimento dos profissionais que conduziam os testes. As cargas em Watts foram selecionadas com base na capacidade máxima de trabalho estimada, com vistas à obtenção do esforço máximo entre 6 e 12 minutos, de acordo com as recomendações da American Heart Association³. Foi realizada monitorização contínua da eletrocardiografia (ECG) de 12 derivações (Micromed^®, Brasília, Brasil), com medidas da pressão arterial ao repouso a cada minuto de teste, realizadas com esfigmomanômetro aneroide WelchAlln da Tycos^® (Arden, EUA).

Foram estabelecidos critérios de interrupção para os testes, de acordo com as recomendações da literatura¹⁵. O teste era interrompido por exaustão máxima voluntária. Não foi imposto nenhum limite quanto ao valor da frequência cardíaca (FC) a ser atingida. Os testes que fossem interrompidos por razões clínicas ou considerados submáximos seriam excluídos da análise.

O valor do MET Máximo medido foi calculado a partir do consumo máximo de oxigênio em teste (VO_{2 pico}) dividido por 3,5, e o MET máximo estimado foi determinado a partir das equações do Colégio Americano de Medicina do Esporte, considerando a resistência mecânica do cicloergômetro na maior carga atingida (em Watts)¹⁶.

Análise estatística

Após confirmação da normalidade dos dados por análise univariada, foi testada a correlação entre os escores obtidos no VSAQ e as variáveis MET Máximo Medido e Estimado através do cálculo do r de Pearson. A análise de correlação de Pearson também foi realizada entre os valores obtidos em MET Máximo e o resultado do nomograma VSAQ. O resultado foi calculado a partir da seguinte equação: MET máximo = 4,7 + 0,97 (escore VSAQ) - 0,06(idade em anos)⁷.

A análise visual foi realizada com as plotagens de identidade e de Bland Altman, para avaliação se o erro do Nomograma VSAQ variava de acordo com os níveis de MET máximo (heterocedasticidade). Para auxiliar nessa análise, foram estipulados limites de concordância de 95% (LC 95%) calculados mediante a diferença média entre reportado e medido ± o desvio padrão das diferenças multiplicado por 1,96. Todos os cálculos foram feitos com uso do aplicativo Stata^® 10.1 Standard Edition for Windows (Texas, EUA). Em todos os casos, o nível de significância estatística foi fixado em p < 0,05.

Resultados

As características da amostra, tanto em repouso quanto em exercício, são apresentadas na tabela 1. A duração média do TE foi de 9,6 ± 1,8 minutos, não tendo havido complicações durante ou após os testes.

As correlações obtidas entre os escores do VSAQ e os valores de MET máximos medido e estimado podem ser observadas nas tabelas 2 e 3, assim como as correlações relatadas por outros estudos.

As correlações entre o Nomograma VSAQ e os MET medido e estimado podem ser observadas na figura 1. As plotagens de Bland Altman (fig. 2) apresentam, por linhas pontilhadas, os valores de LC 95% que foram, respectivamente, -3,07 e +1,7; entre Nomograma e MET Medido, e -2,98 e +1,01 para MET Estimado.

Discussão

Os maiores valores observados para o MET estimado em comparação com o medido (tab. 1) corroboram os indícios da literatura, no sentido de que, em indivíduos cardiopatas, a ACR costuma ser superestimada quando o VO₂ não é medido diretamente¹⁴. Esses resultados são igualmente condizentes com estudos prévios que encontraram correlações mais elevadas entre VSAQ e MET estimado (tab. 3), sugerindo que o questionário se adaptaria melhor à determinação da intensidade em esteira ou ciclo ergômetro do que à determinação do VO_2pico¹⁴.

Ao comparar os resultados obtidos com a versão em português do VSAQ (tab. 2 e 3), nota-se que são muito similares àqueles produzidos pela versão original do instrumento, incluindo indivíduos de características semelhantes aos do presente estudo (cardiopatas e com idade mais avançada). Tal evidência sugere a equivalência de mensuração da versão em português, presentemente avaliada.

Com exceção do estudo de Myers e cols.¹⁹ realizado em indivíduos com insuficiência cardíaca, que encontrou uma correlação de 0,37 entre VSAQ e o VO_{2 pico}, os valores apresentados nas tabelas 2 e 3 mostram que correlações mais elevadas são geralmente observadas quando o VSAQ é aplicado em populações de idade avançada e com algum comprometimento cardiovascular. Os resultados do presente estudo vão ao encontro dessas evidências e sugerem, adicionalmente, que a utilização do cicloergômetro pareceu não afetar a associação do VSAQ com o VO_{2 pico}. Estudos prévios haviam até então usado o cicloergômetro apenas em pesquisas com indivíduos saudáveis e mais jovens, obtendo coeficientes de correlação que variavam de 0,46 a 0,52¹⁸ o que ratifica a ideia de o VSAQ talvez não seja tão adequado para essa população¹⁰.

O Nomograma VSAQ para a estimativa da ACR (fig. 1) mostrou valores muito similares, tanto na estimativa do MET medido quanto no estimado. O resultado de 0,80 é muito semelhante ao encontrado pelo estudo original, em que o Nomograma foi proposto, e que foi desenvolvido somente a partir do MET estimado⁷ (r = 0,81, p < 0,001).

Até o presente momento, apenas dois estudos, que são apresentados nas tabelas 2 e 3, haviam analisado a validade do Nomograma. Myers e cols.¹⁴ relataram correlações de 0,50 e 0,63 para MET medido e estimado. Maeder e cols.²⁰, por sua vez, encontraram resultados de 0,56 para MET medido, e 0,76 para MET estimado. Uma provável explicação para a maior semelhança entre os resultados do presente estudo e o original talvez seja a presença de indivíduos de faixa etária muito similar em ambos os estudos.

Os resultados apresentados pela análise gráfica de Bland Altman (fig. 2) mostram poucos valores que se situaram fora dos limites estabelecidos pelo LC95%, o que sugere uma boa precisão entre o resultado obtido através do Nomograma e os valores de MET estimado e medido. Apesar disso, nota-se que o Nomograma VSAQ tendeu a subestimar a ACR, especialmente quando os indivíduos apresentaram maior capacidade funcional (aproximadamente acima de 6 MET). Conclusões mais aprofundadas ficam limitadas em razão do tamanho amostral; entretanto, os achados são dignos de nota, especialmente por essa análise gráfica não ter sido realizada em nenhum dos estudos originais.

Estudos adicionais devem ser conduzidos com o intuito de detectar quais níveis de capacidade funcional o VSAQ seria mais adequado para avaliar. Maiores números amostrais também auxiliariam no estabelecimento de pontos de corte e na detecção de critérios de diagnóstico, tais como sensibilidade e especificidade.

É importante destacar que os resultados apresentados no presente estudo foram obtidos em indivíduos cardiopatas, em sua maioria homens, e com mais de 60 anos de idade. A versão do VSAQ apresentaria com isso, uma menor validade externa para a avaliação de amostras compostas por indivíduos mais jovens e por mulheres em sua maioria.

É importante destacar que o pequeno número amostral de mulheres foi uma consequência do período estudado e dos critérios de seleção determinados. A proporção no presente artigo (9%) é bem similar à de outros estudos, tais como os de Myers e cols.⁷ (2%), Myers e cols.¹⁴ (4%) e Rankin e cols.¹⁷ 14%). Myers e cols.¹⁹ não incluíram mulheres em sua amostra, e o estudo com a maior proporção foi o de Maeder e cols.¹⁸ (36%). Essas evidências sugerem que o VSAQ ainda é um instrumento pouco estudado em mulheres, mesmo em sua versão original. Ainda há, portanto, uma carência de pesquisas sobre a diferença entre sexos na validade de critério da escala.

Conclusão

Em conclusão, nossos achados confirmam a validade de critério da versão em português do VSAQ, demonstrada previamente por Maranhão Neto e cols.¹¹, assim como sua equivalência de mensuração. Os resultados obtidos na validação do instrumento foram similares àqueles encontrados para a versão original, especialmente em amostras similares à do presente estudo (cardiopatas e idosos). Também foi demonstrada a validade de critério do Nomograma, obtendo-se resultados semelhantes aos do artigo original, ratificando sua aplicabilidade, especialmente em indivíduos com baixa ACR.

Sugere-se, portanto, a utilização da versão em português do VSAQ aqui estudada, pois se trata originalmente de uma ferramenta de importante aplicação clínica e epidemiológica. Uma vez sendo de fácil compreensão e simples preenchimento, pode ser utilizada por profissionais de saúde para auxiliar na individualização do TE. Em situações em que seja impossível realizá-lo, o VSAQ pode mesmo substituí-lo na avaliação da ACR, tanto no acompanhamento da evolução da condição física quanto para detectar o risco de morbimortalidade, especialmente em indivíduos cardiopatas.

Agradecimentos

Pesquisa parcialmente financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), sob a forma de bolsa de produtividade em pesquisa para P. T. V. Farinatti (processo nº 303018/2003-8) e para Antonio Ponce de Leon (processo nº 309156/2007-6) e pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro para P. T. V. Farinatti (E26/102.916/2008).

Artigo recebido em 25/08/10, revisado recebido em 26/08/10, aceito em 08/02/11.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Jun 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2011

Histórico

• Revisado
  26 Ago 2010
• Recebido
  25 Ago 2010
• Aceito
  08 Fev 2011