Envelhecimento da População; Geriatria / tendências; Doenças Cardiovasculares; Idoso de 80 Anos ou Mais; Sobrevida
O envelhecimento e a sobrevida dos seres variam entre as espécies vivas, animal ou vegetal, assim como dentro da mesma espécie. Esse processo é parcialmente determinado por características genéticas. Já são conhecidas mutações capazes de prolongar a vida de vermes, moscas e camundongos pelo retardo do processo de envelhecimento11 Browner WS, Kahn AJ, Ziv E, Reiner AP, Oshima J, Cawthon RM, et al. The genetics of human longevity. Am J Med. 2004;117(11):851-60.. Como a maioria dos processos biológicos se conserva na evolução, admite-se que genes iguais ou semelhantes possam regular a sobrevida do homem.
Ao lado de fatores genotípicos, fatores ambientais, bem como o estilo de vida e eventuais doenças, também estão relacionados à longevidade.
Quais os limites no atendimento ao paciente geronte octogenário ou centenário? Os parâmetros dessa atuação devem ser guiados por várias vertentes: avaliação objetiva por meio de estudos de risco/benefício, custo/benefício, qualidade de vida e aspectos culturais, éticos, filosóficos e religiosos.
Em 1997, William Parmley, na página do presidente, no JACC22 Parmley WW. Do we practice geriatric cardiology? J Am Coll Cardiol. 1997;29(1):217-8., perguntava "Estamos praticando cardiogeriatria?" e analisava que, por um lado, sim, pois atendemos, e muito, a essa população, e por outro lado, não, pois não estamos preparados para o atendimento ao paciente idoso. Dez anos depois, James T. Dove insiste que continuamos mal preparados para o "mister" e isso ocorre devido à falta de treinamento de nossos médicos33 Dove JT, Zieman SJ, Alexander K, Miller A. President's page: cardiovascular care in older adults: the ACC and SGC partnership builds new curriculum. J Am Coll Cardiol. 2008;51(6):672-3..
O aumento na longevidade obriga os médicos a se prepararem para o atendimento pelo novo modelo de paciente. O cardiologista, pela própria epidemiologia da doença cardiovascular, é o responsável lógico pela saúde do idoso. É marcante o aumento da prevalência de idosos cardiopatas nos prontos-socorros, ambulatórios e enfermarias de nossos hospitais, tanto que muitos serviços criaram ambulatórios específicos para atendimento em cardiogeriatria. Esses pacientes se apresentam, menos frequentemente, como cardiopatas isoladamente, mas como cardiopatas com doenças associadas.
O atendimento ao idoso deve ser feito de modo diferenciado e com competência, entretanto o que observamos, em geral, é que o clínico cardiologista está despreparado para essa função. É necessário, desde os bancos da graduação, que o aluno seja treinado para esse fim.
Em 3 de junho de 1992, um grupo de médicos reuniu-se na Santa Casa de São Paulo e criou o Grupo de Estudos Brasileiro em Cardiogeriatria, da Sociedade Brasileira de Cardiologia (Gebrac), elegendo na ocasião seu primeiro presidente, o Prof. Dr. Mauricio Wajgarten. O objetivo do grupo era divulgar e estimular o estudo dos assuntos da cardiologia no idoso.
Em 2002, proferimos conferência no Congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia, "Por que cardiogeriatria?", pela qual pontuávamos a necessidade da formação em cardiogeriatria, pois esse era o segmento populacional que crescia, e salientávamos que não se tratava de especialização, mas de diferenciação de um médico, capaz de entender e atuar nos diferentes aspectos da cardiopatia no idoso. Chamávamos a atenção para a necessidade de se transformar o grupo em departamento, fato que ocorreu na gestão da Prof.ª Dr.ª Claudia Gravina, em 2005, quando se constituiu o Departamento de Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (Decage-SBC). Desde então estabeleceram-se no país grupos interessados no estudo da matéria, que oferecem cursos locais, encontros regionais e congressos nacionais, muitos em conjunto com as sociedades de geriatria, o que enriquece os debates.
Em 2002 e 2010, foram publicadas a primeira44 Franken RA, Taddei CFG. I Diretriz do Grupo de Estudos em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2002;79(SI):1-46. e a segunda55 Gravina CF, Rosa RF, Franken RA, Freitas EV, Liberman A; Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes brasileiras em cardiogeriatria. Arq Bras Cardiol. 2010;95(3 supl.2):1-112. diretrizes em cardiogeriatria, a última com participação de representantes do American College of Cardiology. Colegas do departamento participaram, ainda, da publicação de livros66 Liberman A, Freitas EV, Savioli Neto F, Taddei CF. Diagnóstico e tratamento em cardiologia geriátrica. São Paulo: Manole; 2005. e tratados de geriatria e gerontologia77 Freitas EV, Py L, Cançado FA, Doll J, Gorzoni ML. Tratado de geriatria e gerontologia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011..
Em 2006, o Decage-SBC teve oportunidade, em conjunto com a Society of Geriatric Cardiology, de realizar uma jornada, durante o congresso do American College of Cardiology, cujas aulas foram de elevado nível e resultaram em publicação específica88 Rosa RF, Neto AS, Franken RA. Chagas' disease and the use of implantable cardioverter-defibrillators in Brazil. Am J Geriatr Cardiol. 2006;15(6):372-6.,99 Gravina CF, Garcez-Leme LE, Deckers Leme M, Piegas L. Implantable cardioverter defibrillators: expectations in the Brazilian elderly. Am J Geriatr Cardiol. 2006;15(6):357-60.. O fato se repetiu na atual gestão, no congresso do ACC 2014, especificamente para discussão das nossas diretrizes.
Estão entre os objetivos do Decage-SBC:
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Formação de médicos e outros profissionais da saúde no atendimento ao idoso cardiopata;
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Educação continuada;
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Pesquisa e realização de estudos multicêntricos88 Rosa RF, Neto AS, Franken RA. Chagas' disease and the use of implantable cardioverter-defibrillators in Brazil. Am J Geriatr Cardiol. 2006;15(6):372-6.;
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Divulgação de tópicos em cardiogeriatria para profissionais de saúde e público leigo, como ocorrido no congresso Decage 2012 realizado em Gramado (RS).
Progressos tecnológicos e terapêuticos ocorridos nos últimos 20 anos permitiram o tratamento com sucesso das cardiopatias em adultos e, como consequência, ocorreu aumento expressivo da sobrevida. As mudanças ocorridas na história natural das doenças criam novas doenças ou, anos depois, o mal reaparece com nova roupagem, no doente já idoso.
A abordagem do idoso é geralmente baseada em evidências para a população adulta. Quando há estudos específicos com idosos, eles são selecionados, sendo excluídos aqueles com fragilidade ou grave comorbidade, o que reforça nossa distorcida visão do idoso cardiopata1010 Alpert JS, Powers PJ. Who will care for the frail elderly? Am J Med. 2007;120(6):469-71..
O idoso deve ser avaliado pelo conceito sobre o qual temos insistido, da indivisibilidade da clínica médica. As especialidades são a demonstração de nosso limite de competência. Devido à profundidade e enormidade do conhecimento, somos incapazes de atender de modo integral a todas as áreas da medicina e instituímos a divisão do paciente em especialidades e subespecialidades, o que no idoso é indesejável. Não estamos, em geral, diante de um cardiopata de idade avançada, mas de um paciente com várias queixas, várias doenças, muitas vezes frágil e que apresenta, entre outras, uma cardiopatia.
O idoso apresenta três características, em maior ou menor intensidade, e que devem ser consideradas: fragilidade, incapacidade e comorbidade1111 Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59(3):255-63..
A comunicação com o geronte é também peculiar, motivada por déficit de audição, visão, atenção, memória, compreensão e até de insuficiente proficiência literária1212 Franken RA, Franken M. Comunicação médica: um atributo em extinção. Rev Soc Bras Clin Med. 2010;8(5):373-5..
O idoso, em geral, recebe menos atenção à sua saúde, porém no nosso entender os
benefícios dos progressos alcançados devem ser aplicados também nessa população. Apesar
do maior risco dos procedimentos, também são maiores os benefícios. Devemos evitar o que
definimos como iatrogenia de omissão1313 Winstein KJ. A simple health-care fix fizzles out. Wall Street Journal.
February 11, 2010. [Internet]. [Cted in 2014 Jan 10]. Available from:
http://online.wsj.com/news/articles/SB10001424052748703652104574652401818092212.
http://online.wsj.com/news/articles/SB10...
,1414 Pereira AC, Franken RA, Sprovieri SR, Golin V. Iatrogenia em
cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2000;75(1):75-8., quando deixamos de
atuar onde os benefícios de determinado tratamento já foram demonstrados.
O atendimento ao idoso deve ser diferenciado e despojado de qualquer generalização, estereotipagem ou preconceito1515 Wait S, Midwinter E. Promoting age equality in health care: a report for the alliance for health and the future. London; 2005.. O médico deve ser treinado a ver o doente geronte não como um cardiopata, mas como um todo, com doenças associadas e limitações relacionadas ou não à cardiopatia1616 Forman DE, Rich MW, Alexander KP, Zieman S, Maurer MS, Najjar SS, et al. Cardiac care for older adults: time for a new paradigm. J Am Coll Cardiol. 2011;57(18):1801-10..
A Sociedade Brasileira de Cardiologia fez publicar, em 2012, sua I Diretriz sobre processos e competências para a formação em cardiologia no Brasil1717 Sousa MR, Feitosa GS, Paola AA, Schneider JC, Feitosa-Filho GS, Nicolau JC, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre processos e competências para a formação em cardiologia no Brasil. Arq Bras Cardiol. 2011;96(5 Suppl 1):4-24.. O documento pontua as recomendações para a formação do cardiologista e para a aquisição do título de especialista. Ao referir-se aos assuntos específicos são citadas, entre outras, as doenças cardiovasculares no paciente idoso. Cabe, então, aos departamentos e grupos de estudos estabelecerem os conteúdos pedagógicos dos itens descritos na diretriz.
O treinamento para atendimento pleno do idoso deve contemplar, no nosso entender:
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Avaliação geriátrica global, física, funcional e psicossocial, incluindo conhecimento sobre a dinâmica familiar do idoso;
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Processo de envelhecimento e fisiologia do idoso;
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Treinamento de trabalho e coordenação com equipe multiprofissional;
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Discussão dos aspectos éticos e legais do idoso;
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Discussão de morte com dignidade e respeito às escolhas do paciente (sobrevida e qualidade de vida);
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Aspectos econômicos e institucionalização;
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Farmacocinética e farmacodinâmica dos medicamentos no idoso, polifarmácia e interação medicamentosa;
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Aspectos de nutrição aplicados no idoso;
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Prevenção geral e específica cardiovascular;
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Medicina baseada em evidência no idoso;
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Treinamento em comunicação;
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Evitar iatrogenia de omissão;
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Ser um clínico nos moldes clássicos da medicina.
Os instrumentos de treinamento devem incluir:
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Atendimento em ambulatório específico para idosos;
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Leitos de enfermaria na clínica e cirurgia;
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Interconsulta com outras áreas de atendimento a pacientes idosos;
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Atendimento em pronto-socorro e UTI;
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Seminários com especialistas (medicina legal, economistas, advogados etc.) nas diferentes áreas de atendimento;
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Discussão de estudos com idosos;
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Promoção de estudos com idosos.
Para trabalhar todos esses aspectos do paciente idoso, o cardiologista deve estar treinado e preparado1818 Institute of Medicine of the National Academies. Future health care workforce for older americans. Board on Health Care Services. Retooling for an aging America: building the health care workforce. Washington, DC: The National Academies Press; 2008..
O envelhecimento é um contínuo processo de modificações que se estabelecem com o tempo, com progressão individual, dependente de múltiplos fatores. A medicina do geronte dependente desse processo é individual e obriga que o clínico esteja preparado para observar as consequências e vulnerabilidades do envelhecimento, com a perspectiva de que nosso paciente possa ultrapassar os cem anos com qualidade de vida.
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Contribuição dos autoresConcepção, desenho da pesquisa, obtenção de dados, revisão crítica quanto ao conteúdo intelectual e redação do manuscrito: Franken RA, Rosa RF.
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Fontes de financiamentoO presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
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Vinculação acadêmicaNão há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
References
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1Browner WS, Kahn AJ, Ziv E, Reiner AP, Oshima J, Cawthon RM, et al. The genetics of human longevity. Am J Med. 2004;117(11):851-60.
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2Parmley WW. Do we practice geriatric cardiology? J Am Coll Cardiol. 1997;29(1):217-8.
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3Dove JT, Zieman SJ, Alexander K, Miller A. President's page: cardiovascular care in older adults: the ACC and SGC partnership builds new curriculum. J Am Coll Cardiol. 2008;51(6):672-3.
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4Franken RA, Taddei CFG. I Diretriz do Grupo de Estudos em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2002;79(SI):1-46.
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5Gravina CF, Rosa RF, Franken RA, Freitas EV, Liberman A; Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes brasileiras em cardiogeriatria. Arq Bras Cardiol. 2010;95(3 supl.2):1-112.
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6Liberman A, Freitas EV, Savioli Neto F, Taddei CF. Diagnóstico e tratamento em cardiologia geriátrica. São Paulo: Manole; 2005.
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7Freitas EV, Py L, Cançado FA, Doll J, Gorzoni ML. Tratado de geriatria e gerontologia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
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8Rosa RF, Neto AS, Franken RA. Chagas' disease and the use of implantable cardioverter-defibrillators in Brazil. Am J Geriatr Cardiol. 2006;15(6):372-6.
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9Gravina CF, Garcez-Leme LE, Deckers Leme M, Piegas L. Implantable cardioverter defibrillators: expectations in the Brazilian elderly. Am J Geriatr Cardiol. 2006;15(6):357-60.
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10Alpert JS, Powers PJ. Who will care for the frail elderly? Am J Med. 2007;120(6):469-71.
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11Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59(3):255-63.
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12Franken RA, Franken M. Comunicação médica: um atributo em extinção. Rev Soc Bras Clin Med. 2010;8(5):373-5.
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13Winstein KJ. A simple health-care fix fizzles out. Wall Street Journal. February 11, 2010. [Internet]. [Cted in 2014 Jan 10]. Available from: http://online.wsj.com/news/articles/SB10001424052748703652104574652401818092212.
» http://online.wsj.com/news/articles/SB10001424052748703652104574652401818092212 -
14Pereira AC, Franken RA, Sprovieri SR, Golin V. Iatrogenia em cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2000;75(1):75-8.
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15Wait S, Midwinter E. Promoting age equality in health care: a report for the alliance for health and the future. London; 2005.
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16Forman DE, Rich MW, Alexander KP, Zieman S, Maurer MS, Najjar SS, et al. Cardiac care for older adults: time for a new paradigm. J Am Coll Cardiol. 2011;57(18):1801-10.
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17Sousa MR, Feitosa GS, Paola AA, Schneider JC, Feitosa-Filho GS, Nicolau JC, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre processos e competências para a formação em cardiologia no Brasil. Arq Bras Cardiol. 2011;96(5 Suppl 1):4-24.
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18Institute of Medicine of the National Academies. Future health care workforce for older americans. Board on Health Care Services. Retooling for an aging America: building the health care workforce. Washington, DC: The National Academies Press; 2008.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Out 2014
Histórico
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Recebido
13 Maio 2014 -
Revisado
29 Jul 2014 -
Aceito
31 Jul 2014