Tumor retrorretal: relato de caso de um paciente com "schwanoma"

INTRODUÇÃO

As lesões que acometem o espaço retrorretal são raras, e fazem parte de um grupo heterogêneo de entidades, que interessam particularmente os cirurgiões colorretais. Estas lesões estão localizadas em área anatomicamente difícil de ser abordada, daí a necessidade de prévio planejamento cirúrgico, bem como o conhecimento das principais doenças que acometem esta região.

A incidência destas lesões varia de 1:40.000 a 1:630.000 segundo a literatura⁷, sendo mais comum em pessoas do sexo feminino entre os 40 e 60 anos⁸.

RELATO DO CASO

Homem de 94 anos apresentava alteração do hábito intestinal há alguns meses. O toque retal evidenciou massa pélvica sólida, sem aparente invasão da mucosa retal, não sendo possível predizer o seu limite superior. A tomografia computadorizada de pelve mostrava lesão sólido-cística em proximidade com o osso sacro e reto, com aparente plano de clivagem entre as estruturas adjacentes (Figura 1). Ele foi submetido à ressecção transperitoneal da lesão. Ocorreu sangramento importante durante o procedimento cirúrgico, que foi controlado, sendo necessária transfusão sanguínea com quatro unidades de concentrado de glóbulos.

Figura 1.
Imagens do tumor localizado no espaço retrorretal

O pós-operatório transcorreu sem morbidade, recebendo alta hospitalar no 7º dia do pós-operatório. O anatomopatológico confirmou tratar-se de Schwanoma de baixo grau sem indícios de malignidade (Figura 2).

Figura 2.
Tumor encapsulado (10 cm de diâmetro - A) e aberto (B) evidenciando material mucoide em seu interior

DISCUSSÃO

Apesar da maioria das lesões retrorretais serem congênitas, a maior parte dos pacientes não têm história familiar pregressa positiva; a apresentação clínica mais comum é o achado de massa assintomática ao exame proctológico de rotina⁵. As massas retrorretais são palpáveis ao toque retal em até 97% dos casos⁷.

Devido à alteração angular provocada na musculatura puborretal pelas massas retrorretais, os pacientes geralmente apresentam alterações no seu hábito intestinal com tendência à constipação, sensação de evacuação incompleta ou fezes afiladas.

A sigmoidoscopia flexível é bastante útil para a visualização da invasão da mucosa retal pelo tumor e o seu limite superior, para correto manejo cirúrgico.

Os exames de imagem são imprescindíveis para diagnóstico preciso, sendo a ressonância nuclear magnética superior à tomografia computadorizada na caracterização das massas pélvicas quanto à presença de invasão óssea ou envolvimento neural².

O tratamento dos tumores retrorretais é eminentemente cirúrgico. Muitas dessas lesões, apesar da aparência benigna, podem conter elementos malignos ou potencial de degeneração maligna em médio prazo, bem como o risco de infecção nos cistos benignos. O paciente em questão teve alta no sétimo da de pós-operatório, transcorrendo sua recuperação sem intercorrências.

A ressecção do cóccix não é recomendada a menos que haja suspeita de envolvimento por doença maligna⁶. O reto frequentemente está densamente aderido pelo tumor, devendo-se realizar dissecção cuidadosa, a fim de lesões serem evitadas.

Existem três tipos de abordagem cirúrgica: anterior ou abdominal, transperitoneal ou extra-peritoneal, por acesso convencional ou laparoscópico; a via posterior; e a via combinada abdominosacral.

A via anterior é utilizada para lesões altas (com extremidade caudal até o nível de S4) sem evidência de envolvimento sacral. O reto é rebatido lateralmente e a artéria sacral mediana é geralmente ligada, com a lesão dissecada da fáscia presacral e enucleada².

O acesso posterior é preferido para lesões menores, benignas, que não se estendam além do nível de S4. Esta via é utilizada quando da presença de envolvimento neural pela melhor visualização e preservação destas estruturas¹.

Os tumores de grandes proporções que excedem proximal e distalmente o nível de S4 são mais facilmente operados pela via combinada abdominosacral². A ressecção pode ser realizada sincronicamente com o paciente em decúbito lateral ou sequencialmente com a mudança de posição após cada estágio da operação. O beneficio da via combinada inclui a possibilidade de visualização de estruturas como os ureteres e nervos sacrais e vasos ilíacos, sendo particularmente importante para casos em que se necessita realizar sacrectomias parciais, especialmente em cordomas.

As terapias adjuvantes apresentam papel meramente secundário no manejo dos tumores do espaço retrorretal. Em casos onde a operação radical é contraindicada, a radioterapia paliativa tem sido realizada, exceto para cordomas, classicamente radiorresistentes.

A sobrevida para tumores retrorretais benignos se aproxima de 100% na maioria dos estudos⁷. Entretanto a recidiva não é incomum. Cisto de desenvolvimento apresentam recidivas da ordem de até 15%⁷. Aproximadamente 9-45% dos tumores retrorretais são malignos, mais comumente sólidos do que císticos, apresentando taxas de recorrência de 45% e sobrevida em cinco anos em torno de 17%³.

REFERENCES

• ¹
  Althausen PL, Schneider PD, Bold RJ, et al. Multimodality management of giant cell tumor arising in the proximal sacrum: case report. Spine 2002;27:E361-5.
• ²
  Bohm B, Milsom JW, Fazio VW et al. Our approach to the management of congenital presacral tumors in adults. Int J Colorectal Dis 1993; 8: 134-8.
• ³
  Cody HS, Marcove RC, Quan SH, et al. Malignant retrorectal tumors 28 years´ experience at Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Dis Colon Rectum 1981;24: 501-6.
• ⁴
  Glasgow SC, Birnbaum EH, Lowney JK et al. Retrorectal Tumors: A Diagnostic and Therapeutic Challenge. Dis Colon Rectum 2005; 48:1581-1587.
• ⁵
  Hjermstad BM, Helwing EB. Tailgut Cyst. Report of 53 cases. Am JClin Pathol 1988; 89:139-47.
• ⁶
  Hobson KH, Ghaemmaghami V, Roe JP, et al. Tumor of theRetrorectal Space. Dis Colon Rectum 2005; 48:1964-1974.
• ⁷
  Jao SW, Beart RW, Spencer RJ et al: Mayo Clinic experience, 1960-1979. dis Colon Rectum 1985;28:644-52.
• ⁸
  Mc Cune WS, Management of sacrococcygeal tumors. Ann Surg1964;159:911-8.

• Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  22 Abr 2014
• Aceito
  24 Fev 2015