A UTILIZAÇÃO DO ESCORE MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE) E DERIVADOS NO TRANSPLANTE CARDÍACO

RESUMO

Introdução :

O transplante de coração ainda é a melhor alternativa terapêutica para o tratamento da insuficiência cardíaca terminal. A utilização de critérios que considerem as complicações associadas a esse procedimento pode garantir melhor avaliação do receptor e preparar a equipe para possíveis resultados insatisfatórios no pós-transplante. O uso do escore MELD vem sendo expandido para avaliar pacientes cirróticos submetidos a diversos procedimentos, incluindo o transplante cardíaco.

Objetivo :

Analisar o conhecimento produzido relacionando o escore MELD e os seus derivados com o prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca terminal considerados para o transplante cardíaco.

Método :

Foi realizada revisão integrativa das publicações dos últimos dez anos nas bases de dados Pubmed e Lilacs, utilizando os descritores “transplante cardíaco”, “doença hepática” e “prognóstico”. Do total de 111 artigos encontrados, seis foram selecionados e compuseram a amostra.

Resultados :

O escore MELD-XI (eXcluding INR) foi o mais analisado nos estudos devido à exclusão do INR, já que boa parte dos pacientes com insuficiência cardíaca fazem uso de anticoagulantes, podendo alterar o seu valor. O MELD e derivados esteve associado aos resultados insatisfatórios no transplante cardíaco.

Conclusão :

O escore MELD pode ser considerado como bom preditor para o transplante cardíaco; porém, ainda são poucos os estudos que fazem essa correlação.

DESCRITORES:
Transplante cardíaco; Doença hepática; Prognóstico.

ABSTRACT

Introduction:

Heart transplantation is still the best therapeutic alternative for the treatment of end-stage heart failure. The use of criteria that consider the complications associated with this procedure can guarantee a better evaluation of the recipient and prepare the team for possible unsatisfactory post-transplant results. The use of the MELD score has been expanded to evaluate cirrhotic patients undergoing various procedures, including cardiac transplantation.

Objective:

To analyze the knowledge on MELD score and its derivatives to the prognosis of patients with end-stage heart failure considered for heart transplantation.

Method:

Was carried out an integrative review of the publications of the last ten years in Pubmed and Lilacs databases, using the descriptors “heart transplantation”, “liver disease” and “prognosis”. From the total of 111 articles found, six were selected and composed the sample.

Results:

The MELD-XI score (eXcluding INR) was the most analyzed in the studies due to the exclusion of INR, since many patients with heart failure use anticoagulants, which may alter their value. MELD and derivatives were associated with unsatisfactory results in cardiac transplantation.

Conclusion:

The MELD score can be considered as a good predictor for heart transplantation; however, there are still few studies that make this correlation.

HEADINGS:
Cardiac transplantation; Liver disease; Prognosis

INTRODUÇÃO

Apesar dos avanços no tratamento clínico da insuficiência cardíaca (IC), o transplante ainda é a melhor alternativa terapêutica para os pacientes portadores de IC terminal, ou seja, aqueles com classe funcional III ou IV e que apresentam grandes limitações e elevada mortalidade em um ano. A seleção desses candidatos para o transplante depende de avaliação criteriosa, clínica e funcional, com o objetivo de reduzir desfechos desfavoráveis^4,5,18,19,21.

Heart Failure Survival Score (HFSS) e Seattle Heart FailureModel (SHFM) foram estabelecidos para avaliar sobrevida em pacientes com IC em nível ambulatorial, podendo orientar a necessidade do transplante. No entanto, esses escores não são aplicados em pacientes hospitalizados e/ou com outras comorbidades, como insuficiência renal, disfunção hepática, câncer, entre outras, que podem estar presentes em pacientes com IC terminal, levando a piora do prognóstico. Apesar da existência de outros parâmetros para avaliar os riscos do transplante cardíaco, como o teste cardiopulmonar, a sua capacidade preditora não se mostra tão eficaz quando há associação de disfunção de outros órgãos^4,6,16.

A hepatopatia congestiva ou cirrose cardíaca são consequências bem conhecidas da IC terminal, assim como a alteração da função renal, que ocorre devido ao aumento da congestão associada à disfunção ventricular e a diminuição da perfusão. Estudos recentes têm investigado o uso do escore MELD (Model for End-Stage Liver Disease) em pacientes com IC terminal, considerando o seu potencial preditor de resultados e a sua capacidade de avaliar a função hepática e renal simultaneamente^6,20,30.

O escore MELD foi descrito para predizer a taxa de sobrevida em três meses de pacientes submetidos à derivação portossistêmica intra-hepática transjugular e validado como medida de probabilidade de mortalidade em pacientes candidatos ao transplante de fígado^11,24,31. A partir de então, passou a ser adotado como critério na alocação de fígado para transplante até os dias atuais. Através de um cálculo logarítmico com os valores de creatinina sérica, bilirrubina e International Normalized Ratio (INR) obtém-se o escore MELD para pacientes candidatos ao transplante de fígado acima de 12 anos^2,12,17.

A utilização desse escore vem sendo expandida para predizer risco de mortalidade em pacientes cirróticos submetidos à cirurgia ortopédica, digestiva e cardiovascular e, mais recentemente, tem sido associada a pacientes com hepatopatia cardíaca candidatos ao transplante de coração^6,27,28,30. Porém, o valor prognóstico do escore MELD pode ser limitado quando em uso de anticoagulantes, como acontece com boa parte dos pacientes com IC. E, como alternativa, o escore MELD-XI (eXcluding INR), derivado do MELD, tem sido mais apropriadamente empregado nessas situações, uma vez que exclui o INR já que ocorre alteração do seu valor em virtude do uso dessa medicação, melhorando o seu poder prognóstico. Valores elevados desse escore têm sido relacionados a resultados insatisfatórios não somente no transplante de fígado, mas também, nos casos de IC terminal que foram considerados para o transplante cardíaco^{6,15,20,27,30}.

De acordo com o exposto, esse estudo teve como objetivo analisar o conhecimento produzido sobre a utilização do escore MELD e derivados relacionados ao transplante cardíaco, considerando a seguinte questão como norteadora: Qual é a relação do escore MELD e derivados com o prognóstico dos pacientes com IC terminal avaliados para o transplante cardíaco?

MÉTODO

Foi realizada uma revisão integrativa considerando os artigos publicados nos últimos dez anos e indexados ao Pubmed e à Literatura Latinoamericana em Ciências da Saúde (Lilacs). Para o levantamento dos artigos, foram utilizados os descritores controlados da Biblioteca Virtual em Saúde por meio dos Mesh (Medical SubjectHeadings) constando de “heart transplantation” and “liver diseases” and “prognosis”. A pesquisa inicial revelou 53 artigos no Pubmed e 58 no Lilacs, com textos completos em inglês e espanhol (Lilacs) e, através da leitura dos títulos e resumos, seis artigos de cada base foram selecionados, sendo três excluídos por repetição, restando nove artigos.

Nestes artigos aplicou-se um instrumento de avaliação do rigor metodológico dos artigos selecionados adaptado de Critical Appraisal Skills Programme (CASP)²² contendo perguntas sobre a clareza do objetivo, adequação metodológica, procedimentos teórico-metodológicos, seleção da amostra, relação entre pesquisador e pesquisado, aspectos éticos, rigor e fundamentos da análise dos dados, declaração dos resultados e importância da pesquisa.

Os itens avaliados receberam um ponto, e a partir da soma das pontuações o resultado era obtido. Aqueles que foram pontuados de seis a dez foram considerados com boa qualidade metodológica e viés reduzido (nível A)²², permanecendo na amostra.

Baseando-se nesse instrumento, um artigo foi excluído e os demais (8) lidos na íntegra. Desse total, seis responderam a questão norteadora e definiram a amostra final da presente revisão (Figura 1).

FIGURA 1
Fluxograma representativo do processo de seleção dos artigos

RESULTADOS

Em sua maioria, os estudos foram do tipo coorte, retrospectivos, publicados no ano de 2015, realizados predominantemente nos Estados Unidos e apenas um na França. Os artigos selecionados e as publicações foram caracterizados e apresentados na Figura 2.

FIGURA 2
Estudos selecionados na revisão integrativa com a utilização do escore MELD e derivados no transplante cardíaco

Houve diferença significativa entre os tamanhos das amostras, que variaram entre os estudos de 43²⁹ a 36.005⁷ pacientes. Foram considerados os pacientes submetidos ao transplante cardíaco isolado. Prevaleceu nas amostras o gênero masculino e de meia idade (45-55 anos), exceto nos estudos que avaliaram a aplicação do escore MELD-XI no transplante pediátrico¹³ e após a operação Fontan³.

O escore MELD e o MELD-XI foram obtidos a partir das seguintes fórmulas logarítmicas, respectivamente: 3.78xLn(bilirrubina total) + 11.2xLn(INR) + 9.57xLn(creatinina) + 6.43¹⁷ e 5.11xLn(bilirrubina total) + 11.76xLn (creatinina) + 9.44¹⁵, onde a bilirrubina total e a creatinina foram iguais a 1 se o valor laboratorial fosse <1. Outro escore derivado do MELD, o modMELD, foi utilizado em apenas um estudo⁹, e para o seu cálculo seguiu a mesma fórmula do MELD, substituindo o INR pela albumina.

Uma parte considerável dos pacientes com IC e, principalmente os que necessitam de dispositivos de assistência ventricular, fazem uso de anticoagulantes, que levam a elevação no valor do INR. Em virtude dessa questão, os estudos em sua maioria, utilizaram o escore MELD-XI para avaliar os resultados no transplante cardíaco.

Não foi possível obter consenso entre os pontos de cortes estabelecidos para o escore utilizado. A faixa de valores do escore MELD-XI ficou entre 10,67⁷, o menor ponto de corte, e 18³, o maior. Esse escore elevado (considerando os vários pontos de cortes) esteve associado aos piores resultados no transplante cardíaco, mostrando forte relação com a morbidade e a mortalidade, principalmente no primeiro ano do pós-operatório^7,9,13,14,29.

Além disso, houve relação desse escore com a prevalência no pós-transplante de infecções, rejeição, acidentes vasculares cerebrais, maior tempo de assistência ventilatória mecânica, internação prolongada e falência renal com necessidade de diálise^7,9,13,14,29.

Vanhuyse et al²⁹ utilizaram em seu estudo apenas o MELD para predizer a ocorrência de mortalidade em pacientes que realizaram transplante cardíaco de emergência e confirmaram a capacidade preditora desse escore. Apesar disso, nos casos de IC avançada, o escore MELD-XI parece ter maior valor prognóstico em relação ao MELD.

No estudo de Farret al⁹ foi realizada a associação do MELD-XI com a biópsia hepática em pacientes com IC terminal e suspeitos de disfunção hepática. A partir desse estudo, um escore de risco hepático foi criado utilizando os graus de fibrose, baseando-se em escala de 0 a 4 de acordo com a biópsia, além do MELD-XI. Dessa forma, obtém-se esse novo escore a partir do seguinte cálculo: (fibrose + 1) x (MELD-XI). A sobrevida em um ano foi de 95,5% em pacientes com escore de risco hepático <45, mas de 42,9% nos que apresentaram escore ≥45.

Assenza et al ³ avaliaram o aumento do risco de mortalidade cardíaca ou para o transplante em pacientes após operação Fontan associando ao escore MELD-XI. Os resultados foram semelhantes quando se tratava da boa capacidade preditora pré-cirúrgica desse escore. Quanto maior o seu valor, maiores são as chances de morte súbita ou de necessitar do transplante cardíaco. Além disso, apesar do escore MELD-XI não ser aplicado no transplante cardíaco pediátrico, também foi evidenciado o seu poder preditivo de morbidade e mortalidade após a operação¹³.

DISCUSSÃO

A significativa disfunção hepática é relatada em vários estudos como sendo frequentemente encontrada em pacientes com IC avançada, podendo se manifestar como hepatopatia congestiva e cirrose cardíaca, ou de outras formas. Os marcadores da função hepática (aspartatoaminotransferase, alanina aminotransferase, bilirrubina, fosfatase alcalina, etc), apesar de apresentarem melhora significativa após alguns meses do transplante cardíaco, também estiveram relacionados a resultados insatisfatórios, uma vez que a reversibilidade, nesse caso, dependerá do grau de comprometimento do parênquima hepático^6,8.

Por outro lado, apesar do aumento na realização dos transplantes, ainda é considerável a desproporção entre o número de receptores e doadores de órgãos. Essa situação aumenta o tempo de espera pelo órgão, contribui com a piora da doença e com a indicação de dispositivos de assistência circulatória, que podem levar ao aumento na sobrevida pré-transplante e servir como ponte para o transplante, mas também influencia nos resultados pós-operatórios. Dessa forma, a seleção mais adequada do receptor é de grande importância para resultados bem sucedidos^1,18,23,26.

O escore MELD, inicialmente utilizado na alocação de fígado para o transplante, tem se mostrado aplicável em outras situações. Chokshi et al⁶, avaliaram pacientes com hepatopatia cardíaca submetidos ao transplante cardíaco utilizando parâmetros da disfunção hepática através dos escores MELD e o modMELD. O valor elevado desses escores esteve associado à complicações e pior prognóstico pós-transplante cardíaco.

Considerando o uso frequente da terapia com anticoagulante, o escore MELD-XI foi avaliado predominantemente nos estudos selecionados, evidenciando boa acurácia como preditor independente de mortalidade no transplante e/ou entre os pacientes que necessitavam de dispositivo de assistência ventricular. O valor acima dos pontos de cortes desse escore pré-transplante esteve relacionado ao pior prognóstico depois da operação, ratificando a importância de compreender melhor as disfunções hepática e renal e a sua influência na sobrevida^{1,3,7,9,13,14,30}.

Apesar disso, Grimm et al observaram que a creatinina e bilirrubina comparadas ao escore MELD-XI foram superiores quanto ao poder preditivo de mortalidade em um ano. Vários estudos evidenciam reduzida sobrevida em pacientes adultos quando avaliada através desse escore. Porém, no transplante pediátrico a utilização desse escore ainda é limitada^2,3,13,15,19.

A associação do escore MELD-XI com o pior prognóstico no transplante cardíaco foi significativa, porém, os parâmetros utilizados para obtenção desse escore são dinâmicos, podendo aumentar ou diminuir de acordo com a terapia da IC, mecanismos de suporte ou progressão do quadro, sendo importante a atualização do cálculo. Além disso, considerando os casos em que há evidência de fibrose ou cirrose hepática, a realização de uma investigação mais profunda, como a biópsia, contribui com o diagnóstico e prognóstico. Apesar da biópsia ainda ser o método mais acessível nessas situações, outras técnicas vêm sendo desenvolvidas e com a capacidade de avaliar com acurácia e segurança o comprometimento hepático e de maneira não invasiva, como a elastografia transitória hepática^1,8,10.

Nos casos em que haja dano hepático irreversível, o transplante duplo, coração-fígado, pode ser considerado. Apesar do maior risco e provável diminuição da sobrevida, quando indicado no melhor momento do paciente e realizado, resultados favoráveis podem ser obtidos. Schaffer et al, mostraram que o transplante duplo (coração-fígado) esteve relacionado à melhor sobrevida para os pacientes com insuficiência cardíaca e hepática^8,9,25.

CONCLUSÃO

Os estudos confirmaram o poder preditivo do escore MELD e derivados, mostrando a sua aplicabilidade na cardiologia. A utilização dessa ferramenta pode contribuir na avaliação da gravidade dos pacientes com IC candidatos ao transplante mais precocemente e na definição de prioridade, como acontece no transplante de fígado. No entanto, apesar do valor elevado do escore MELD-XI (mais especificamente) estar relacionado ao pior prognóstico, as equipes não devem ser desencorajadas quanto à realização do procedimento, mas sim, se prepararem para o melhor manejo das possíveis complicações. E, apesar dos resultados favoráveis à utilização desse escore, ainda são poucos e recentes os estudos relacionando-o ao transplante cardíaco ou a outras práticas clínicas além do transplante de fígado.

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• Fonte de financiamento:

  não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2018

Histórico

• Recebido
  30 Jan 2018
• Aceito
  29 Mar 2018