TRATAMENTO CONSERVADOR TARDIO PARA PERFURAÇÃO ESOFÁGICA POR CORPO ESTRANHO

DESCRITORES:
Corpos estranhos; Endoscopia gastrointestinal; Perfuração esofágica

INTRODUÇÃO

O manejo da perfuração traumática do esôfago constitui situação desafiadora, visto que é condição incomum; o diagnóstico é dificultado pela sintomatologia inespecífica ou discreta e a padronização do tratamento é dificultada pela diversidade de causas e suas consequências^3,4,6,10.

Dentre as causas o corpo estranho constitui cerca de 10% dos casos. Já quanto à topografia do ferimento, a porção esofágica mais comumente lesada é a torácica, seguida pela cervical e abdominal⁷.

O diagnóstico pode ser firmado pela associação das manifestações clínicas e da avaliação por exames radiológicos^5,9,10. A endoscopia digestiva alta também pode ser utilizada para diagnóstico e tratamento; contudo, o atraso deles está relacionado com maior morbimortalidade⁷. Além disso, devido ao caráter individualizado da conduta terapêutica, a escolha de um tratamento conservador em detrimento da abordagem cirúrgica ainda é controversa⁴.

O presente relato tem o objetivo de evidenciar desfecho atípico e suscitar condições alternativas para o bom manejo do trauma perfurante do esôfago. Este relato foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Urgências de Goiânia.

RELATO DO CASO

Homem de 25 anos de idade foi admitido no Pronto Socorro do Hospital de Urgências de Goiânia com relato de ingestão de corpo estranho e impactação dele no esôfago superior com cinco dias de evolução. Foi submetido à endoscopia digestiva alta na cidade de origem com tentativa frustrada de retirada do corpo estranho neste mesmo dia da admissão. Apresentava-se estável hemodinamicamente e afebril no momento da admissão, com pressão arterial normal, frequência cardíaca de 72 bpm e Sat0₂ de 94%. Foi realizada vídeoendoscopia digestiva alta onde evidenciou-se a presença de corpo estranho perfurando o esôfago cervical superior (Figura 1).

FIGURA 1
Videoendoscopia digestiva alta demonstrando fragmento ósseo filiforme, profundamente encravado em parede esofágica lateral esquerda e observa-se sonda nasogástrica na parede lateral direita

O corpo estranho foi retirado utilizando-se o aparelho endoscópico, e logo após o paciente foi submetido à tomografia computadorizada, a partir da qual notou-se a presença de enfisema e processo inflamatório perilesional, porém ausência de coleções (Figura 2). O hemograma mostrou eosinofilia relativa e absoluta de 18% e 1170/mm³ (valores referenciais: 1-4%, 45-400/mm³), respectivamente. Também foram feitas radiografias simples do tórax, porém não foram notadas alterações.

FIGURA 2
Tomografia computadorizada cervical (corte axial, com contraste, fase venosa) evidenciando enfisema (setas longas) e processo inflamatório perilesional (cabeça de seta).

Optou-se por tratamento conservador, procedendo-se a sondagem nasogástrica por endoscopia e a instituição de antibioticoterapia com ciprofloxacina 400 mg endovenosa a cada 12 h e metronidazol 500 mg EV a cada 8 h por dez dias e monitorização semi-intensiva. Também foi instalado dreno cervical que drenava líquido claro e sem sangue. O paciente apresentou boa evolução e recebeu alta hospitalar após 15 dias de internação. Um mês após, encontrava-se em acompanhamento ambulatorial e em bom estado de saúde.

DISCUSSÃO

Sabe-se que em casos nos quais o diagnóstico e o tratamento são iniciados após 24 h da ocorrência da lesão esofágica, ou seja, tardios, maiores complicações estão relacionadas, as quais demandam operações agressivas e maior morbimortalidade^5,7,9.

A confirmação diagnóstica da perfuração esofágica pode ser obtida pela endoscopia digestiva alta, que também pode ser utilizada para fins terapêuticos e por exames radiológicos contrastados, como a tomografia computadorizada, a qual evidenciou enfisema e processo inflamatório perilesional. Objetos pontiagudos impactados no esôfago cervical devem ser removidos por endoscopia digestiva alta, a qual apresenta taxa de sucesso de 95%⁸.

Feito o diagnóstico, os objetivos preconizados para o tratamento da perfuração esofágica são: controle da infecção, manutenção nutricional e reparo do trato digestivo lesionado, com reforço da rafia⁵. Contudo, em uma série de casos, os procedimentos adotados para tratamento de um paciente com perfuração esofágica diagnosticada com dez dias de evolução foram: remoção do corpo estranho sem rafiar a lesão, administração de antibioticoterapia e nutrição enteral com boa evolução clínica, semelhante ao caso descrito neste relato de caso².

Em casuísta realizada em um hospital público brasileiro, a mortalidade foi menor por perfuração cervical do que a torácica e abdominal, bem como estatisticamente significante menor em pacientes que receberam tratamento cirúrgico, o qual foi considerado pelos autores como mais eficaz e seguro em relação ao tratamento conservador⁷. Contudo, se a perfuração esofágica estiver tamponada, sem evidência de sepse ou comunicação com a cavidade pleural ou peritoneal, recomenda-se jejum, hidratação, suporte nutricional, preferencialmente enteral, e antibioticoterapia de amplo espectro por 14 dias¹¹.

A cirurgia está indicada em casos com lesão periesofágica extensa, associada ao quadro clínico sugestivo de sepse, pneumotórax, enfisema de mediastino e insuficiência respiratória. Enquanto em pacientes com lesões pequenas e estáveis, não há demanda de reparo cirúrgico imediato, mas recomenda-se monitorização intensiva e acompanhamento por cirurgião experiente e com exames radiológicos^1,8,10,11.

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Dez 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  08 Out 2018
• Aceito
  20 Ago 2019