TÉCNICA DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA SIMILAR À OPERAÇÃO COM PORTAL ÚNICO

RESUMO

Racional:

Com o avanço da cirurgia laparoscópica, novas técnicas têm sido propostas e difundidas com o objetivo de diminuir a agressão cirúrgica e obter melhores resultados estéticos.

Objetivo:

Apresentar técnica alternativa para videocolecistectomia similar à técnica de single port, contudo utilizando material convencional para cirurgia laparoscópica.

Método:

Procedimento de videocolecistectomia com uso de duas incisões, exposição do trígono de Calot por tração da vesícula biliar com fio e ligadura dos elementos do hilo cístico com clipes de polímero.

Resultado:

Foram realizadas nove operações com esse método, não se observando complicações e nem aumento do tempo operatório em relação à videocolecistectomia convencional, contudo com resultado estético grandemente superior.

Conclusão:

A técnica é factível, reprodutível e mostra benefícios e segurança ao paciente.

DESCRITORES -
Colecistectomia laparoscópica; Colecistite; Colelitíase; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos

ABSTRACT

Background:

With the advancement of laparoscopic surgery, new techniques have been proposed and disseminated in order to reduce the surgical aggression and get better cosmetic results.

Aim:

To present alternative technique for videocholecystectomy comparable to single port technique using conventional material for laparoscopic surgery.

Method:

Introduction of laparoscopic devices using two incisions; gallbladder traction with thread, exposition of Calot triangle, and ligature of cystic pedicle with polymer clips.

Results:

Nine operations were carried out with this method, without complications and no increase in operative time, being compared to conventional videocholecistectomy, however vastly superior in aesthetic results.

Conclusion:

The technique is feasible, reproducible, showing benefits to patient´s safety

HEADINGS -
Cholecystectomy; laparoscopic. Cholecystitis. Cholelithiasis. Minimally invasive surgical procedures

INTRODUÇÃO

Com a evolução da cirurgia laparoscópica e desenvolvimento de novas tecnologias, houve crescente preocupação em minimizar, mais ainda, a agressão cirúrgica. Os resultados estéticos e o retorno do paciente às suas atividades laborais foram otimizados. A literatura amplamente comprova vários benefícios da cirurgia minimamente invasiva. Os cirurgiões desenvolveram métodos alternativos para realizar procedimentos cada vez menos invasivos, reduzindo ao máximo o número de portais. Algumas técnicas com esse propósito foram descritas e se encontram em estudo ou em processo de desenvolvimento. O NOTES, operação realizada através de orifícios naturais, e a técnica de single port, realizada com incisão única trans-umbilical, são exemplos da preocupação em encontrar a operação videolaparoscópica ideal. Estes novos procedimentos diminuem o número de incisões e a agressão cirúrgica; porém, elevam os custos, riscos de complicações e a necessidade da equipe se adaptar à uma técnica nova.

O objetivo deste estudo é apresentar uma técnica alternativa, utilizando material convencional de videolaparoscopia para realização de uma cirurgia comparável a cirurgia de single port.

MÉTODO

Técnica

O procedimento tem início de maneira convencional com incisão transumbilical de 15 mm, punção com agulha de Veress, pneumoperitônio e introdução de trocarte de 10 mm. Um segundo trocarte de 5 mm é introduzido no mesmo corte, a direita do primeiro, sob visão direta da ótica, e um terceiro do mesmo diâmetro é colocado ao nível do epigástrio em seu lado esquerdo. Pelo trocarte de 10 mm será introduzido (dentro de redutor) um fio de categut cromado 2-0 (agulha gastrointestinal) com retificação da agulha e com um laço em seu final; este fio será transfixado no fundo da vesícula biliar e, passando a agulha pelo laço se fecha sobre si mesmo e consegue-se a tração adequada da vesícula (Figura 1A). Secciona-se o fio distando 2-3 cm da agulha que é retirada pelo trocarte de 5 mm. A seguir, é feita uma punção com agulha rosa (40x12) no espaço intercostal, podendo ser entre as linhas hemiclavicular direita e axilar anterior, do 7º ao 9º arco costal - preferência do cirurgião -, respeitando a anatomia do feixe neurovascular. O fio de categut é então introduzido na luz da agulha rosa (diâmetro de 1,2 mm, Figura 1B) que se encontra no espaço intercostal; sendo exteriorizado e tracionado, expondo a vesícula biliar e amplamente o trígono de Calot. Este método permite uma maior mobilidade conforme a escolha do ponto de punção na parede torácica.

FIGURA 1
A) Transfixação do fundo da vesícula usando categut cromado 2-0 com agulha gastrointestinal; B) o fio de categut é introduzido na luz da agulha rosa (diâmetro de 1,2 mm) que encontra-se no espaço intercostal

A dissecção do hilo cístico se faz de maneira habitual e a ligadura do ducto e artéria cística será realizada com o uso de clipes de polímero (carga verde, tamanho médio), o clipador é introduzido pelo portal de 5 mm (Figura 2).

FIGURA 2
Ligadura do ducto e artéria cística realizada com o uso de clipe de polímero (carga verde, tamanho médio)

A vesícula é retirada do seu leito de maneira convencional, assim como a hemostasia e revisão. A extração da vesícula do abdomen é feita com um breve recuo da ótica , com a pinça auxiliar se direciona a vesícula para dentro do trocarte de 10 mm, sempre com visão direta. O conjunto é exteriorizado em bloco pela cicatriz umbilical. O trocarte de 5 mm posicionado à esquerda do epigástrio facilita a angulação de acesso, assim como o esvaziamento prévio da vesícula biliar (punção e aspiração do líquido biliar). Após a extração da vesícula pela cicatriz umbilical, reposiciona-se o trocarte de 10 mm com a ótica para a revisão final.

RESULTADOS

Foram realizadas nove operações com esse método, não se observou complicações adicionais, não houve aumento do tempo operatório , o resultado estético e a minimização da agressão á parede abdominal se mostraram amplamente superiores em relação à videocolecistectomia convencional. (Figura 3).

FIGURA 3
Resultado estético mostrando-se superior à videocolecistectomia convencional

DISCUSSÃO

A técnica proposta mostra o uso de instrumental básico da videocirurgia para sua realização. O resultado final é comparável ao procedimento com portal único, sendo que a diferença consiste na colocação de um portal extra de 5 mm no epigástrio, lembrando que muitas vezes esse portal se faz necessário na operação de single port. A tração da vesícula por punção intercostal se mostra segura e com exposição tão boa ou até melhor que no tradicional uso da pinça em flanco direito. Entende-se que é um método mais seguro que o uso do fio de nylon transfixando a parede abdominal, porque diminui o trauma e riscos de complicações.

Como não existe na literatura descrição deste tipo de procedimento , após pesquisa de vários materiais, definiu-se que o melhor fio é o categut cromado 2-0 (agulha gastrointestinal) e o uso da agulha rosa (40x12). O revestimento do fio cromado permite a passagem pela luz da agulha sem dificuldades. Salienta-se que esta técnica pode ser utilizada em outros procedimentos, como operações ginecológicas, preparo para o grampeamento de tela intra-abdominal em correção de hérnia incisional, apresentação em anastomoses intestinais e outros. O clipe de polímero se faz necessário pelo uso do trocarte de 5 mm, uma vez que o clipe tradicional neste tamanho não promove ligadura tão segura quanto a do polímero com dispositivo de trava em sua clipagem. Estes autores já usaram ligadura com fios (nós intra e extra-corpóreos); porém, existe considerável aumento no tempo cirúrgico e a ligadura não se mostra tão eficaz como no uso deste tipo de clipe. Ainda que haja o aumento de custos, ele não é significativo. A disposição de dois trocárteres na cicatriz umbilical não leva a nenhuma dificuldade extra, permite que a mão esquerda do cirurgião trabalhe segurando a parede da vesícula, não exigindo treinamento específico e sim uma adaptação (Figura 4). Comparativamente à operação com portal único, acredita-se que esse método apresente como vantagens: 1) exposição do trígono de Calot comparável à colecistectomia laparoscópica convencional (o que promove segurança ao procedimento); 2) aspecto estético muito satisfatório; 3) trauma em cicatriz umbilical reduzido e comparável à colecistectomia laparoscópica convencional; 4) custos comparáveis à operação tradicional e o uso exclusivo de material convencional.

FIGURA 4
Disposição de dois trocárteres na cicatriz umbilical permitindo que a mão esquerda do cirurgião trabalhe segurando a parede da vesícula

CONCLUSÃO

A técnica apresentada é factível, passível de reprodução, demonstra benefícios e segurança ao paciente, não apresenta aumento significativo de custos, usa somente material convencional à videolaparoscopia e permite excelente resultado estético.

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• Fonte de financiamento:

  não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2017

Histórico

• Recebido
  09 Jun 2016
• Aceito
  08 Set 2016