COLECISTECTOMIA E HERNIORRAFIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA SIMULTÂNEAS: CAUSA INFECÇÃO DE TELA?

RESUMO

Racional:

Reparo da hérnia inguinal concomitante à colecistectomia era raramente realizado até mais recentemente, quando a herniorrafia laparoscópica ganhou mais adeptos. Embora geralmente seja opção atraente para pacientes, a realização simultânea tem sido questionada pelo risco potencial de complicações relacionadas à tela, principalmente infecção.

Objetivo:

Avaliar uma série de pacientes submetidos a colecistectomia e herniorrafia inguinal laparoscópica simultâneas, com ênfase no risco de complicações relacionadas a tela, em especial infecção.

Métodos:

Cinquenta pacientes foram submetidos a herniorrafia e colecistectomia simultâneas por videolaparoscopia, dos quais 46 atenderam aos critérios de inclusão.

Resultados:

Em todos, a herniorrafia foi realizada inicialmente. Quarenta e cinco (97,9%) tiveram alta em 24 h. O custo médio total dos dois procedimentos realizados separadamente ($2.562,45) foi 43% maior do que o custo médio das duas operações feitas simultaneamente ($1.785,11). Após 30 dias de acompanhamento pós-operatório, sete (15,2%) apresentaram complicações menores. Após três meses, nenhum necessitou de readmissão hospitalar, drenagem, antibioticoterapia ou sinal de infecção de tela. No seguimento em longo prazo, média de 47,1 meses, 38 (82,6%) foram reavaliados. Três (7,8%) relataram complicações: recorrência de hérnia; desconforto crônico; reoperação por seroma não reabsorvido. No entanto, nenhum apresentou qualquer complicação relacionada à tela. Questionário de satisfação revelou que 36 (94,7%) ficaram satisfeitos com o resultado da operação. Todos afirmaram que optariam pela ela simultânea novamente se necessário.

Conclusão:

O reparo da hérnia inguinal concomitante com colecistectomia por laparoscopia é procedimento seguro, sem aumento de infecção da tela. Além disso, tem a vantagem importante de reduzir custos hospitalares e aumentar a satisfação do paciente.

DESCRITORES:
Hérnia inguinal; Colecistectomia; Laparoscopia

ABSTRACT

Background:

Repair of inguinal hernia concomitant with cholecystectomy was rarely performed until more recently when laparoscopic herniorrhaphy gained more adepts. Although it is generally an attractive option for patients, simultaneous performance of both procedures has been questioned by the potential risk of complications related to mesh, mainly infection.

Aim:

To evaluate a series of patients who underwent simultaneous laparoscopic inguinal hernia repair and cholecystectomy, with emphasis on the risk of complications related to the mesh, especially infection.

Methods:

Fifty patients underwent simultaneous inguinal repair and cholecystectomy, both by laparoscopy, of which 46 met the inclusion criteria of this study.

Results:

In all, hernia repair was the first procedure performed. Forty-five (97,9%) were discharged within 24 h after surgery. Total mean cost of the two procedures performed separately ($2,562.45) was 43% higher than the mean cost of both operations done simultaneously ($1,785.11). Up to 30-day postoperative follow-up, seven (15.2%) presented minor complications. No patient required hospital re-admission, percutaneous drainage, antibiotic therapy or presented any other signs of mesh infection after three months. In long-term follow-up, mean of 47,1 months, 38 patients (82,6%) were revaluated. Three (7,8%) reported complications: hernia recurrence; chronic discomfort; reoperation due a non-reabsorbed seroma, one in each. However, none showed any mesh-related complication. Satisfaction questionnaire revealed that 36 (94,7%) were satisfied with the results of surgery. All of them stated that they would opt for simultaneous surgery again if necessary.

Conclusion:

Combined laparoscopic inguinal hernia repair and cholecystectomy is a safe procedure, with no increase in mesh infection. In addition, it has important advantage of reducing hospital costs and increase patient’ satisfaction.

HEADINGS:
Hernia, inguinal; Cholecystectomy; Laparoscopy

INTRODUCÃO

A correção da hérnia inguinal e a colecistectomia são dois dos procedimentos cirúrgicos mais comuns realizados em todo o mundo^17,21. Na era da cirurgia aberta, raramente eram realizados simultaneamente, ja que eram procedimentos realizados por acessos distintos.

Porém, com a adoção em larga escala da técnica laparoscópica pelos cirurgiões gerais, a possibilidade de tratar ambas as doenças em um único tempo cirúrgico tem sido considerada^2,8,16,20. O conceito atrai os pacientes que veem benefícios em serem submetidos a uma única anestesia e somente um tempo de recuperação.

No entanto, muitos cirurgiões têm questionado essa abordagem. O primeiro ponto de crítica é por se tratar de dois campos cirúrgicos diferentes (abdome superior e região inguinal) com diferentes posições cirúrgicas e colocação de portais. Em segundo lugar, alguns autores advogam contra a cirurgia combinada devido ao potencial maior risco de infecção da tela. O reparo de hérnia inguinal laparoscópica (RHIL) com tela é um procedimento limpo, enquanto a colecistectomia laparoscópica (CL) é potencialmente contaminada, uma vez que pacientes com colelitíase apresentam maior prevalência de contaminação da bile por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e outros microrganismos^12,13,23,27.

Apesar dessas dúvidas, são poucas as publicações que abordaram a questão: É seguro realizar o RHIL e a CL simultaneamente (RHIL+CL) em termos de complicações da tela?

O objetivo desse estudo foi avaliar uma série de pacientes submetidos simultaneamente à RHIL+CL, com ênfase no risco complicações relacionadas a tela, especialmente de infecção.

MÉTODOS

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para ter acesso ao seu prontuário e participar do estudo (Número 0001).

De janeiro de 2010 a janeiro de 2020, um total de 50 pacientes foram submetidos a RHIL+CL concomitantemente no Departamento de Cirurgia Geral do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR, Brasil. A indicação da cirurgia foi estabelecida com base no diagnóstico simultâneo de hérnia inguinal e colelitíase sintomática. Quatro pacientes foram excluídos do estudo devido à colocação de tela intraperitoneal (n=1), pólipo de vesícula biliar (n=1) e ausência de seguimento pós-operatório mínimo de três meses (n=2). Os 46 pacientes restantes foram avaliados.

Técnica cirúrgica

Todos os pacientes foram submetidos primeiramente à correção da hérnia inguinal, pela técnica TEP (totalmente extraperitoneal) ou TAPP (pré-peritoneal transabdominal) de acordo com a preferência do cirurgião, seguido da colecistectomia laparoscópica. A posição do paciente e da equipe cirúrgica e a colocação dos trocartes foram realizadas de acordo com a técnica padrão previamente descrita por nosso grupo^4,6.

Para a colecistectomia, dois trocárteres (subxifoide e subcostal direito) foram adicionados, enquanto os trocárteres umbilical e do flanco direito foram redirecionados para o abdome superior. Nos reparos inguinais, uma tela de alta gramatura (14/15 cmx11/12 cm) foi usada para cobrir o orifício miopectíneo. A tela foi fixada com “tacks” absorvíveis em todos os reparos por TAPP e apenas em grandes hérnias diretas (M3 de acordo com a classificação da European Hernia Society) nas TEPs¹⁴. Na TAPP, o peritônio foi fechado de forma “hermética” com sutura absorvível contínua para evitar possível contaminação da tela por vazamento de bile. Na TEP, todos os orifícios ocasionais no peritônio foram fechados com sutura ou clipes. Para CL, após estabelecer a visão crítica de segurança, foi realizada a dupla clipagem proximal do ducto cístico e da artéria cística seguida de dissecção do leito vesicular com energia monopolar. A vesícula biliar foi retirada pelo trocarte umbilical (protegido por bolsa na minoria dos casos, conforme opção dos cirurgiões), que foi fechado com fio absorvível.

Avaliação perioperatória

Complicações intraoperatórias, como sangramento, vazamento de bile ou conversão para procedimento aberto foram avaliados. Foi considerado o aspecto macro e microscópico da vesícula biliar. Também foram avaliados o tempo operatório, tempo de internação, os custos hospitalares (em janeiro de 2020, o valor de referência utilizado foi de US$ 1 igual a R$ 4) e readmissão hospitalar. Os pacientes foram avaliados após 7, 30 e 90 dias de pós-operatório e na sequência conforme a necessidade. Os prontuários médicos foram analisados retrospectivamente.

Acompanhamento

Nos meses de março e abril de 2020, os pacientes foram reavaliados no consultório médico ou contatados por telefone. Qualquer complicação cirúrgica relacionada (readmissão, recorrência, novo procedimento cirúrgico), especialmente em relação à infecção da tela (antibioticoterapia etc), foi avaliada. O Questionário de Recorrência para Hérnia Inguinal foi aplicado aos pacientes²⁹. Aqueles com pelo menos resposta positiva foram avaliados por um cirurgião. Em um questionário simplificado de satisfação cirúrgica, solicitou-se ao paciente responder se estava satisfeito, neutro ou insatisfeito com o resultado da cirurgia e se optaria ou não pela cirurgia combinada novamente

RESULTADOS

A idade média dos 46 pacientes foi de 63,5 anos (35-87), sendo que 40 pacientes (86,9%) eram homens. TEP foi a técnica mais empregada para herniorrafia inguinal (n= 42, 91,3%) enquanto a TAPP foi realizada em apenas quatro pacientes (8,7%). Um total de 63 hérnias inguinais foram reparadas (29 eram unilaterais e 17 bilaterais). As características dos pacientes, incluindo achados relativos às hérnias e vesícula biliar, são apresentadas na Tabela 1.

TABELA 1
Características dos pacientes

	n	%
Escore ASA 1 2 3	16 27 3	34.8 58.7 6.5
Hernia Unilateral Bilateral Total	29 17 63
Classificação da hérnia Indireta Direta Combinada Femoral	30 26 6 1	47.6 41.3 9.5 1.6
Hérnia recidivada (reparo convencional prévio)	6	9.5
Vesícula biliar Colecistite crônica Colecistite aguda Vesícula escleroatrófica	44 1 1	95.6 2.2 2.2

O tempo operatório médio foi de 111 min (60-210). Não houve complicações maiores durante a cirurgia, bem como nenhuma conversão para a técnica aberta. Durante a herniorrafia, ocorreu dificuldade na criação do espaço inicial na TEP em dois pacientes, sendo que em um deles foi necessária conversão para TAPP. Nenhuma outra complicação foi observada. Orifícios no peritônio ou vazamento mínimo de bile confinado à área sub-hepática que foi rapidamente aspirada não foram considerados complicações intraoperatórias. Quarenta e cinco pacientes (97,9%) receberam alta em 24 horas após a cirurgia (19 no mesmo dia). Apenas um paciente ficou internado por mais tempo (seis dias) necessitando de hemotransfusão por coagulopatia prévia, secundária a doença hematológica.

O custo da operação (RHIL+CL) foi analisado e comparado com o custo de 46 pacientes que realizaram RHIL e 46 pacientes que realizaram CL separadamente, no mesmo período do estudo, selecionados aleatoriamente. O custo médio de CL e RHIL separadamente foi de $ 1.370,41 (1.028,88-1.985,52) e $ 1.192,04 (950,61-1852,21), respectivamente. Somando-se o custo dos dois procedimentos, o custo médio foi de $ 2.562,45 (1.979,49-3.837,73), sendo 43% superior ao custo médio das duas operações realizadas simultaneamente, de $ 1.785,11 (1.454,28-2.597,30).

Até o 30º dia de pós-operatório, sete pacientes (15,2%) apresentaram complicações: três sero-hematomas; dois pacientes com edema testicular/orquite isquêmica; um com infecção de ferida superficial (trocarte umbilical) e um com retenção urinária. Até três meses de seguimento, dois pacientes (4,3%) permaneceram com aumento de volume na região inguinal compatível com seroma e um (2,17%) queixou-se de dor persistente/crônica. Nenhum paciente necessitou de readmissão, drenagem percutânea e antibioticoterapia ou outros sinais de infecção de tela.

Com seguimento médio de 47,1 meses (3-121), 38 pacientes (82,6%) foram reavaliados (cinco perderam seguimento e três foram a óbito por outras condições médicas). No seguimento em longo prazo, três pacientes (7,8%) relataram complicações: um apresentou recidiva de hérnia (2,6%), um desconforto crônico sem limitação de atividades e um precisou ser reoperado por seroma não reabsorvido (pseudo-hidrocele). Entretanto, nenhum paciente apresentou sinais de complicações relacionadas à tela, incluindo infecção. De acordo com o questionário de satisfação, 36 pacientes (94,7%) ficaram satisfeitos com o resultado da operação. Todos afirmaram que optariam pela operação simultânea novamente se necessário.

DISCUSSÃO

Colecistectomia e herniorrafia inguinal são dois dos procedimentos cirúrgicos mais comumente realizados por cirurgiões gerais em todo o mundo. A abordagem laparoscópica da colecistectomia, descrita em meados da década de 1980, rapidamente ganhou entusiastas e, no início da década de 1990, foi considerada a abordagem padrão para retirada da vesícula biliar^11,26. O mesmo não aconteceu na abordagem das hérnias inguinais. Apesar de descritos no início da década de 90, tanto a TAPP quanto a TEP demoraram mais para serem aceitos pelos cirurgiões^2,15. Somente nos últimos anos, após vários estudos terem demonstrado vantagens significativas do acesso laparoscópico, essas técnicas têm sido mais amplamente empregadas^5,7,9.

Como as duas doenças são altamente prevalentes na população, elas podem ocorrer concomitantemente. Pelo fato de necessitarem de dois campos operatórios diferentes e, por muito tempo, de duas abordagens distintas (aberta para hérnia inguinal e laparoscópica para colecistectomia), raramente esses dois procedimentos eram realizados simultaneamente. No entanto, com a maior aceitação dos reparos minimamente invasiva para as hérnias inguinais, essa possibilidade passou a ser empregada.

Os pontos-chave a favor da operação combinada estão principalmente relacionados às perspectivas dos pacientes. A maioria dos pacientes prefere resolver os dois problemas em uma única oportunidade, com uma única anestesia e apenas um período de recuperação. Assim, as atividades físicas e profissionais são restritas por apenas um período. Dos 38 pacientes que responderam ao nosso questionário, todos afirmaram que optariam pela cirurgia simultânea novamente. Em geral, o risco de complicações em longo prazo para a cirurgia combinada não parece ser maior quando comparado a cada cirurgia separadamente. Em nossa série, 7,8% dos pacientes apresentaram complicações em longo prazo: uma recidiva, um desconforto crônico sem limitação e um seroma que necessitou de reintervenção. Esses resultados não diferem dos publicados na literatura referentes ao RHIL isolado^1,7,9. A taxa de satisfação geral com a cirurgia foi de 94,7%.

Outro benefício se dá do ponto de vista econômico, pois os custos de uma única internação geralmente são menores do que quando os procedimentos são realizados de forma separada. Hayakawa et al relataram custos mais baixos para RHIL + CL combinados quando comparados à soma dos dois procedimentos separados⁸. A permanência hospitalar para pacientes submetidos a RHIL+CL é semelhante àquela de quando submetidos a LC e LIHR separadamente. Em nossa instituição, o tempo médio de internação foi de 1,1 dias (97,9% tiveram alta em 24 horas). Comparamos o custo de RHIL+CL simultâneo com os custos de CL ou RHIL realizados separadamente. O custo médio de internação para RHIL+CL foi $ 1.785,11 em comparação com $ 1.370,41 para CL e $ 1.192,04 para RHIL. Isso indica que o procedimento simultâneo pode fornecer um benefício econômico importante. Em nosso estudo, o procedimento combinado foi em média 30% mais barato do que a soma dos dois procedimentos separadamente. Além disso, o RHIL+CL simultâneo parece ter custos semelhantes quando comparado ao CL mais correção de hérnia inguinal aberta, uma vez que a anestesia geral e o equipamento laparoscópico serão usados ​​de qualquer maneira²².

Enquanto isso, os argumentos contra a cirurgia simultânea são: dois campos operatórios distintos - abdome superior e região inguinal, posição diferente do paciente e da equipe cirúrgica e colocação de trocárteres diferentes. Além disso, um ponto importante levantado contra a cirurgia simultânea é o potencial risco de maior contaminação da tela. Grandes séries foram publicadas mostrando que as taxas de infecção da tela após RHIL são menores que 1% e, em muitos estudos, até zero^25,28. RHIL é uma cirurgia limpa com prótese, enquanto CL é operação potencialmente contaminada. Embora a bile seja considerada estéril em indivíduos normais, em pacientes com colelitíase a presença de bactérias na bile ocorre em até 50% dos casos^12,27. Os patógenos mais comumente encontrados são Escherichia coli, Klebsiella sp. e Pseudomona sp.²³. Em nosso estudo, todos os pacientes foram submetidos à cirurgia eletiva e, em apenas um, foram encontrados durante o procedimento sinais sugestivos de colecistite aguda.

Essa preocupação tem sido demonstrada por muitos cirurgiões em todo o mundo e em vários grupos de discussão de mídia social, como o International Hernia Collaboration. No entanto, há poucas evidências na literatura para apoiar essa teoria. Publicações prévias de Hayakawa et ⁸ e Quezada et al²⁰ não relataram nenhum caso de infecção de tela em pacientes submetidos à combinação de TAPP+CL, com seguimento médio de 40 meses. Em nossa série, a maior publicada até o momento de acordo com nosso conhecimento, nenhum caso de complicações relacionadas à tela foi observado em seguimento médio de 47 meses. Sarli et al²², em estudo randomizado, não relataram nenhuma diferença em termos de complicações pós-operatórias, recorrência ou infecção da tela ao comparar a hérnia inguinal aberta vs. laparoscópica seguida por CL. Da mesma forma, parece não haver vantagem em realizar uma hérnia inguinal aberta simultaneamente à CL.

A extrapolação desse conceito de reparo inguinal combinado com outros procedimentos deve ser feita com cautela. Praveen Raj et al¹⁸ relataram uma incidência de infecção de tela de 0,8% quando a colecistectomia ou histerectomia foi associada ao reparo de hérnia com tela intraperitoneal (IPOM). Enquanto isso, infecção de tela foi relatada em até 5% após cirurgia bariátrica (sleeve/gastrectomia vertical) combinada com correção de hérnia ventral com tela IPOM^3,19.

O tipo de técnica de reparo da hérnia inguinal pode ser discutido neste cenário de cirurgias combinadas. O fato de que o acesso à cavidade peritoneal será necessário para a realização da LC, favorece que a TAPP seja a técnica de escolha. Por outro lado, a TEP tem uma vantagem importante: mantém a integridade do peritônio porque não há abertura do peritônio na maioria dos casos. Presumivelmente, isso poderia ser uma melhor proteção para a tela. No entanto, nenhuma diferença no risco de infecção da tela entre as duas técnicas tem sido relatada. Savita et al²⁴ em uma série de 23 pacientes não relataram nenhuma diferença entre TEP (n=11) e TAPP (n=12) após LC em relação ao risco de complicações infecciosas. Quando a técnica TAPP é usada, atenção especial deve ser dada ao fechamento adequado do peritônio. Em nosso serviço, a TEP é a técnica preferida mesmo na correção de hérnia inguinal isolada.

Nós optamos por realizar a herniorrafia inguinal antes da colecistectomia. O fato de o RHIL ser realizado antes da CL evita a contaminação da tela por instrumentos cirúrgicos. Em nossa série e na maioria dos artigos publicados, exceto para o grupo chileno, esta é a sequência usual^8,10,20. Nos casos em que for escolhido realizar a CL primeiro, o vazamento significativo de bile para a cavidade deve alertar o cirurgião a não prosseguir com o RHIL e deixá-lo para um procedimento futuro. Uma alternativa é realizar o reparo aberto, tipo Lichtenstein, ou mesmo o reparo sem tela. No entanto, essas questões devem ser devidamente discutidas com os pacientes no período pré-operatório.

A principal limitação do nosso estudo é ser avaliação retrospectiva. Isso é minimizado porque todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados pela mesma equipe cirúrgica e os dados foram recuperados de registros médicos eletrônicos e protocolos de estudo. Embora o número de pacientes avaliados seja limitado, nossa série é a maior da literatura.

CONCLUSÃO

A correção simultânea das hérnias inguinais e colecistectomia por laparoscopia é procedimento seguro, sem aumento na taxa de complicações relacionadas a tela, especialmente infecção. Além disso, tem a importante vantagem de reduzir os custos hospitalares e elevada satisfação do paciente.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Out 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  16 Out 2020
• Aceito
  29 Jan 2021