Operação minimamente invasiva transanal para excisão total do mesorreto (ETM) através de acesso transanal (TaETM) com uso da robótica e de operações endoscópicas transanais (TEO) combinadas: passo a passo do procedimento

Resumos

RACIONAL:

No tratamento do câncer colorretal, a partir de 1982 Heald propôs padronização da excisão total do mesorreto, com redução importante no índice de recidivas. Apesar disso, o tratamento das lesões do reto inferior ainda permanecem um desafio.

OBJETIVO:

Descrever a associação da abordagem robótica por via abdominal - TATA (Transanal Abdominal Transanal Resection), com o acesso transanal utilizando o Transanal Endoscopic Operations - TEO no tratamento do câncer de reto inferior.

MÉTODO:

A TATA realiza o tempo abdominal por robótica e o TEO o tempo perineal, desenvolvendo a excisão total do mesorreto (ETM) por via transanal (TaETM).

RESULTADO:

A técnica TaETM foi aplicada em mulher com adenocarcinoma de reto a 5 cm da margem anal que tinha sido submetida à radioquimioterapia. O procedimento foi realizado com um tempo cirúrgico satisfatório bem como resultado oncológico favorável (ressecção mesorretal grau 3). Paciente obteve alta no segundo dia pós-operatório com seguimento ambulatorial satisfatório.

CONCLUSÃO:

Trata-se de um procedimento minimamente invasivo bastante promissor no arsenal terapêutico do câncer de reto, principalmente em situações de maior dificuldade técnica como pelve estreita, obesidade e lesões do reto distal.

Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos; Robótica; Cirurgia endoscópica por orifício natural; Procedimentos cirúrgicos operatórios

RATIONAL:

In the treatment of colorectal cancer, from 1982 Heald proposed standardization of the total mesorectal excision, with a significant reduction in the recurrence rate. But the treatment of lower rectal lesions is still a challenge.

AIM:

To describe the association of robotic low anterior resection- TATA (Transanal Abdominal Transanal Resection), with transanal access using Transanal Endoscopic Operations - TEO in the treatment of lower rectal cancer.

METHOD:

The TATA performs robotic abdominal approach and the TEO performs the perineal approach, developing total mesorectal excision (TME) transanally (TaETM).

RESULT:

The TaETM technique was applied in a woman with rectal adenocarcinoma 5 cm from the anal verge that had been submitted to chemoradiation. The procedure was performed with satisfatory operative time and favorable oncological outcome (grade 3 mesorectal excision).

CONCLUSION:

This is a promising minimally invasive procedure in the armamentarium of rectal cancer treatment, specially in challenging scenarios such as narrow pelvis, obesity and very low rectal tumors.

Surgical procedures; Minimally invasive; Robotics; Natural orifice endoscopic surgery; Surgical procedures; Operative

INTRODUÇÃO

O câncer colorretal é sério problema de saúde mundial. Sabe-se que 25% dos casos estão localizados no reto^9,11. A partir de 1982, Heald et al. propuseram padronização da excisão total do mesorreto (ETM), cujos resultados iniciais foram surpreendentes em termos de recidiva local⁹. A partir dessa padronização houve queda da recidiva local para menos que 10% e aumento da sobrevida global para 80% com a excisão cilíndrica da peça cirúrgica. Porém, apesar dos melhores resultados alcançados, o tratamento das lesões do reto inferior ainda permaneciam um desafio, pois a manutenção da qualidade de vida está claramente relacionada à preservação esfincteriana.

A ETM realizada de forma adequada (excisão mesorretal grau III) associada à necessidade de preservação esfincteriana em tumores de reto inferior tem estimulado a procura de novas táticas e técnicas cirúrgicas.

A microcirurgia endoscópica transanal (TEM, do inglês Transanal Endoscopic Microsurgery) foi introduzida em 1983 por G. Buess como técnica minimamente invasiva para ressecção de adenomas e carcinomas retais precoces^2,14-20

A técnica TATA (Transanal Abdominal Transanal Resection) descrita por Marks et al.^12-13proporcionou melhor qualidade de vida aos pacientes que seriam submetidos à amputação abdominoperineal, tornando possível a sua realização por laparoscopia. Com o uso da técnica TATA, realizando o tempo abdominal por laparoscopia e o tempo perineal com o TEO (Transanal Endoscopic Operations - Storz, Tuttlingen, Germany) foi sugerida a excisão total do mesorreto por via transanal (TaETM).

O presente artigo tem por objetivo descrever a associação da abordagem robótica por via abdominal com o acesso transanal utilizando o TEO no tratamento do câncer de reto inferior.

MÉTODO

Técnica

Sob anestesia geral, inicia-se a abordagem abdominal utilizando-se o robô Da Vinci Si. Os portais de trabalho utilizam a seguinte disposição: 1) câmera posicionada a direita da cicatriz umbilical (3 cm a direita e 2 cm acima da cicatriz umbilical); 2) braço 1 na fossa ilíaca direita; 3) braço 2 posicionado à esquerda do portal da câmera (8 a 10 cm de distância); 4) braço 3 na fossa ilíaca esquerda (8 a 10 cm do portal de distância do portal do braço 2); e 5) outro portal para utilização do braço 3 localizado na linha média entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical. O portal auxiliar é localizado no hipocôndrio direito, equidistante do portal da câmera e do braço 1 (Figura 1).

Figura 1.
Disposição dos trocárteres

Após realização do pneumoperitôneo, introduz-se os trocárteres robóticos nos portais mencionados. O paciente é posicionado em posição de Trendelenburg e inclinação lateral à direita. O acoplamento do robô é feita de forma oblíqua lateral esquerda do paciente (Figuras 2 e 3).

Figura 2.
Acoplagem diagonal do robô

Figura 3.
Posição dos braços do robô

Inicialmente, são utilizados apenas os braços 1 (tesoura e energia monopolar) e o braço 3 no portal da linha média (pinça bipolar) juntamente com um portal auxiliar que é utilizado pelo cirurgião auxiliar no campo cirúrgico. O braço 2 é deixado desacoplado. É realizada abordagem medial em direção à lateral para dissecção do cólon esquerdo.

O procedimento começa com dissecção retroperitoneal utilizando-se a veia mesentérica inferior como uma tenda e como referência inicial para a dissecção do mesocólon até ser alcançada a goteira parietocólica. Liga-se a veia e artéria mesentéricas inferiores na sua origem. A seguir, é feita a liberação do cólon da goteira parietocólica e a liberação completa do ângulo esplênico do cólon. Concluido esse tempo e certificado que o cólon está com boa mobilidade para anastomose colorretal baixa, é feita a abordagem pélvica com excisão mesorretal robótica.

A abordagem pélvica requer o acoplamento do braço 2 conforme descrito anteriormente e a troca de posição do braço 3 da linha média para o portal localizado na fossa ilíaca esquerda. A dissecção do mesorreto é feita utilizando-se os três braços, sendo o braço 3 para exposição das estruturas pélvicas, e os braços 1 e 2 para dissecção. A dissecção mesorretal seguiu-se até o início da região extraperitoneal do reto.

A partir desse tempo, inicia-se a abordagem transanal com o TEO (Figura 4) através de dilatação anal digital para introdução do sistema, e é realizado pneumorreto com pressão de 12 mmHg e exposição da linha pectínia com identificação do tumor.

Figura 4.
Kit para Transanal Endoscopic Operations - TEO (Storz, Tuttlingen, Germany)

Definida a margem de 2 cm distal do tumor, é realizada sutura em bolsa com fechamento do coto retal utilizando-se fio Vicryl^(r) 3.0. Após demarcação circunferencial do reto com a utilização de eletrocautério monopolar, procede-se a dissecção pela porção posterior até a fáscia avascular pré-sacral, completando a dissecção circunferencial pelo mesorreto até atingir a reflexão peritoneal e encontro com a dissecção robótica.

O espécie cirúrgico é retirado pela via transanal. Após a retirada e secção do cólon, é confeccionada bolsa com colocação da ogiva número 33 mm e devolvido o cólon para a cavidade abdominal. Com o uso da robótica confecciona-se uma bolsa no coto retal que irá envolver o mastro de acoplagem do grampeador. Procede-se o grampeamento e, em seguida, é realizada passagem do equipamento do TEO com revisão da anastomose (avaliação da integridade com o teste de borracheiro, e também do sangramento). O procedimento é finalizado com a confecção de uma colostomia protetora e colocação de dreno pélvico.

RESULTADO

Este procedimento foi aplicado em paciente submetida à ressecção anterior de reto, combinando a abordagem robótica no tempo abdominal e a complementação da excisão mesorretal via transanal utilizando-se o TEO.

Os dados clínicos e de diagnóstico do caso eram: mulher de 55 anos, hipertensa, com adenocarcinoma de reto a 5 cm da margem anal com colonoscopia mostrando lesão a 5 cm da margem anal ocupando 40% da luz em parede lateral e posterior esquerda. Ressonância nuclear magnética (Figura 5) mostrava lesão em parede posterolateral esquerda (T3N1M0).

Figura 5.
Ressonância nuclear magnética pré-tratamento com lesão T3N1M0

Ela tinha sido submetida à radioterapia (50,4Gy) combinada com quimioterapia (5-FU) com término em maio de 2014 com bom resultado (Figura 6). O CEA pré-neoadjuvância era 3,1 e após 1,1.

Figura 6.
Ressonância nuclear magnética após-neoadjuvância (radio e quimioterapia

A paciente foi submetida à ressecção anterior de reto a técnica combinando a abordagem robótica no tempo abdominal e a complementação da excisão mesorretal via transanal utilizando-se o TEO.

A paciente evoluiu com boa recuperação pós-cirúrgica, tendo alta hospitalar no segundo dia após o procedimento. Vem em acompanhamento ambulatorial sem queixas em programação de fechamento da ostomia.

DISCUSSÃO

No conhecimento dos autores, este é o primeiro relato na literatura da utilização dessa combinação.

Fatores como obesidade, pelve estreita, mesorreto gordo, pós-radioquimioterapia, limitam a ressecção por laparoscopia. Dessa forma, a TaETM surge como alternativa para casos difíceis. Trata-se de técnica que combina o acesso abdominal para liberação do ângulo esplênico do cólon, ligadura da artéria e veia mesentéricas inferiores, e dissecção pélvica do mesorreto - o mais distal possível - com o acesso transanal. Neste acesso é realizada incisão circunferencial e dissecção de todo o reto, juntamente com o mesorreto até a cavidade abdominal. Neste momento uni-se a dissecção pelas duas vias.

Muitos avanços foram alcançados no tratamento do câncer de reto nas últimas décadas. Dentre eles pode-se citar a utilização da radioquimioterapia neoadjuvante no tratamento do câncer de reto extraperitoneal localmente avançado; padronização da técnica de excisão mesorretal; melhoria dos exames de imagem (ressonância de alta resolução); desenvolvimento de técnicas para ressecção transanal de lesões iniciais; e utilização de técnicas minimamente invasiva (laparoscopia e robótica)^22-25. Apesar de todos esses avanços, o tratamento do câncer de reto inferior ainda representa um grande desafio, pois a ressecção minimamente invasiva deve estar associada à excisão mesorretal adequada e à preservação esfincteriana. Nesse sentido, a abordagem laparoscópica, apesar de proporcionar recuperação pós-operatória mais rápida³, ainda apresenta limitações técnicas, principalmente nas lesões que necessitem de ressecções ultra-baixas.

A utilização da cirurgia robótica no câncer de reto veio suplantar as limitações encontradas pela laparoscopia (principalmente em situações de dissecção pélvica difícil, como em homem, em obesidade, em lesões baixas e em pelve estreita)⁵. A articulação dos instrumentos, a estabilidade da câmera, a qualidade da imagem 3D e a destreza dos movimentos, são todos fatores que contribuíram para dissecção mesorretal mais precisa e mais fácil nas situações anatômicas difíceis referidas.

Apesar do ganho com a robótica em termos de dissecção mesorretal, a secção do reto em ressecções ultra-baixas ainda é um desafio, pois a utilização do stapler em pelve androide nem sempre é possível devido à dificuldade de se conseguir a articulação ideal para se fazer a secção mais distal possível.

A utilização do TEO como forma de se realizar a dissecção mesorretal por via transanal tem ganhado destaque nos últimos anos⁴, principalmente em ressecções ultra-baixas. As vantagens seriam a maior possibilidade de preservação esfincteriana em lesões distais, uma vez que a visualização transanal proporciona maior segurança na identificação do limite distal de secção e dissecção mesorretal mais adequada. Desde sua primeira utilização em 2010 com a finalidade de dissecção mesorretal em combinação com o acesso laparoscópico²⁴, alguns centros vêm utilizando essa técnica⁴ de forma promissora. O racional da dissecção transanal é oferecer maior chance de preservação esfincteriana além de proporcionar ressecção oncológica mais adequada. Este fato foi evidenciado por Denost et al., em que demostrou superioridade dos resultados oncológicos nos casos de câncer de reto abaixo de 6 cm da margem anal tratados com dissecção mesorretal via transanal, quando comparada à abordagem apenas laparoscópica abdominal⁷.

A associação das duas técnicas descritas (robótica e TEO) agrega as características mais vantajosas de cada modalidade: a precisão e a maior facilidade de dissecção do mesorreto em pelves mais difíceis em que a laparoscopia tem limitações associadas à maior possibilidade de preservação esfincteriana com a dissecção transanal utilizando o TEO.

Esta experiência pioneira dos autores foi bastante positiva, pois possibilitou excisão mesorretal grau III aliada à preservação esfincteriana. Na opinião dos autores, a combinação dessas duas técnicas poderá trazer muitos benefícios aos pacientes com câncer de reto cuja ressecção ultra-baixa seja necessária. Não há dúvida que essa associação inédita poderá representar estratégia útil na rotina do tratamento do câncer de reto inferior.

Mais procedimentos devem ser realizados para que seja estabelecido o papel dessa abordagem nos tumores de reto ultra-baixo como tratamento padrão.

CONCLUSÃO

O procedimento de excisão total do mesorreto por via transanal com o uso do TEO associado à cirurgia robótica demonstrou ser abordagem segura com excelente resultado oncológico. Demonstra ser bastante útil nos tumores de reto médio e baixo após a neoadjuvância bem como nas situações de maior dificuldade técnica como pelve estreita, obesidade e lesões ultra-baixa, em que os equipamentos utilizados por laparoscopia (grampeadores) têm o seu uso dificultado nesses cenários.

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• Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  19 Dez 2014
• Aceito
  09 Fev 2015