Síndrome de Gianotti-Crosti: aspectos clínicos, laboratoriais e perfis sorológicos observados em 10 casos procedentes de Belém-PA (Brasil)

Resumos

BACKGROUND: Gianotti-Crosti syndrome (GCS) is a rare, self-limited disease characterized by a symmetrical erythematopapulous, acral-based eruption. In most cases a definite relationship with a viral infection can be established, especially when hepatitis B or Epstein-Barr viruses are involved. However, few case reports on associations between GCS and human herpesvirus 6 (HHV6) have been published to date. OBJECTIVE: To study clinical and laboratorial aspects as well as to investigate the role of viral pathogens in the etiology of GCS cases from Belem (PA), Brazil. PATIENTS AND METHODS: From August 1996 to December 2002, ten children with a clinical diagnosis of GCS were investigated through routine laboratory exams and serologically screened for several virus specific antibodies. A diagnosis of GCS was considered for cases that presented clinical aspects considered suggestive, together with one or more of the following criteria: elevated titers of hepatic enzymes, lymphocytosis, positive viral serology or history of a prior vaccination. RESULTS: Six out of 10 children (60%) showed evidence of HHV6 primary infection, as demonstrated through specific IgM-antibody positivity. CONCLUSION: Anti-HHV6-IgM antibody positivity in 6/10 patients suggests that the pathogen can play a role in the etiology of GCS. Consequently, the authors recommend that this virus is added to the routine serological tests when exanthematous processes are concerned, especially those with a morphology suggestive of GCS.

acrodermatitis; hepatitis C antibodies; exanthema; herpesvirus 6, human

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, EPIDEMIOLÓGICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Síndrome de Gianotti-Crosti: aspectos clínicos, laboratoriais e perfis sorológicos observados em 10 casos procedentes de Belém-PA (Brasil)^*

Daniela A. Lima^I; Daniela M. Rocha^II; Mario F. R. Miranda^III

^IMédica residente R3 de Dermatologia da UFPA/HFSCMP

^IIMédica dermatologista, ex-residente de Dermatologia da UFPA/HFSCMP

^IIIProfessor adjunto 4 de Dermatologia da UFPA

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: A síndrome de Gianotti-Crosti (SGC) é uma doença rara e autolimitada caracterizada por erupção eritematopapulosa acrolocalizada e simétrica. Relaciona-se, na maioria das vezes, com infecção pelos vírus da hepatite B e Epstein-Barr, porém há poucas publicações relacionando a SGC com herpesvírus humano tipo 6 (HHV6).

OBJETIVO: Estudar aspectos clínicos e laboratoriais e investigar a participação de patógenos virais na etiologia de casos de SGC procedentes de Belém-PA.

PACIENTES E MÉTODOS: Dez crianças com diagnóstico clínico de SGC foram investigadas no período de agosto de 1996 a dezembro de 2002, utilizando-se provas laboratoriais de rotina e pesquisa de anticorpos séricos específicos para determinados vírus. O diagnóstico de SGC estabeleceu-se quando, além de aspectos clínicos considerados compatíveis, um ou mais dos seguintes critérios estavam presentes: elevação das enzimas hepáticas, linfocitose, positividade sorológica para um ou mais agentes virais ou história de vacinação prévia.

RESULTADOS: Seis pacientes (60%) apresentaram evidência de infecção primária pelo HHV6 demonstrada pela presença de anticorpos específicos da classe IgM.

CONCLUSÃO: A detecção de anticorpos anti-HHV6 da classe IgM em seis dos pacientes apresentados sugere um possível papel etiológico desse vírus na doença, recomendando-se que seja acrescentado ao painel sorológico rotineiramente pesquisado em processos exantemáticos com morfologia sugestiva de SGC.

Descritores: acrodermatite; anticorpos anti-hepatite C; exantema; herpesvirus 6 humano.

INTRODUÇÃO

A síndrome de Gianotti-Crosti (SGC) foi descrita pela primeira vez em 1955 por Gianotti como uma erupção papulosa, monomorfa, autolimitada, simetricamente distribuída na face, região glútea e nas extremidades, ocorrendo em crianças de dois a seis anos de idade.¹ Em 1970, Gianotti e Crosti associaram-na à infecção pelo vírus da hepatite B2. Posteriormente foram observadas erupções cutâneas idênticas à da SGC, mas sem evidência de infecção aguda pelo vírus da hepatite B. Durante a investigação etiológica dos casos aqui apresentados, verificou-se que eram decorrentes de diferentes agentes infecciosos, principalmente virais (Tabela 1).^2-18 Na literatura consultada, há apenas duas referências^5,7 ao HHV6 como causador da doença.

O curso da SGC é benigno e autolimitado, desaparecendo as manifestações em prazo que varia de duas a oito semanas, sem recorrências.^{3,4,6,7,10,14-16} As lesões cutâneas são em geral assintomáticas, excepcionalmente pruriginosas.^{4,7, 8,10,13,14,16} Por vezes há pródromos sugestivos de infecção respiratória alta. O estado geral mantém-se inalterado ou ocorrem sintomas tais como mal-estar, febre, náuseas, vômitos, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia e/ou quadro de hepatite anictérica aguda. Uma linfocitose, eventualmente com presença de linfócitos atípicos no sangue periférico, pode ainda ser observada.^3,7-10,13-15

MATERIAL E MÉTODOS

No período de agosto de 1996 a dezembro de 2002, 10 crianças procedentes da cidade de Belém, com idades compreendidas entre um mês e 10 anos (média: 2 anos e 2 meses), apresentando erupção papulosa acrolocalizada, com aspectos morfológicos compatíveis com a SGC foram estudadas. Sete eram do sexo masculino, e três, do feminino. Todas foram submetidas aos seguintes exames laboratoriais: hemograma, VHS e provas de função hepática. Pesquisa de anticorpos séricos específicos para os vírus EBV, HHV6, parvovírus B19, CMV, HBV, HAV, HCV, vírus sincicial respiratório e vírus da rubéola foi realizada com algumas exceções pontuais discriminadas na tabela 3. Em seis casos, uma biópsia de lesão cutânea foi praticada, e os cortes corados pela hematoxilina-eosina (H-E). Aspectos histopatológicos não foram considerados como critério diagnóstico, servindo, entretanto, para excluir outras afecções. O diagnóstico de SGC estabeleceu-se por correlação clinicolaboratorial quando, além de aspectos clínicos considerados compatíveis, um ou mais dos seguintes critérios estavam presentes: elevação dos níveis de enzimas hepáticas; linfocitose com ou sem linfócitos atípicos ou síndrome mononucleose-símile; positividade sorológica para um ou mais dos agentes virais, com indícios de infecção recente; e/ou história de vacinação recente. No caso atribuído ao HCV, considerou-se a transmissão vertical mãe/feto, sorologicamente confirmada, como critério isolado válido. Por indisponibilidade de meios, deixaram de ser realizadas provas moleculares.

RESULTADOS

Todos os pacientes apresentavam erupção cutânea monomorfa, simétrica, constituída por pápulas eritematosas ou pardacentas, por vezes liquenóides, com diâmetro variando de um a 5mm, predominantemente localizadas na face (Figura 1) e nos membros (Figuras 2 e 3). O tronco estava acometido em nove casos, em geral de forma menos intensa. Cinco pacientes referiam prurido. Febre foi observada em sete casos, linfadenopatia em quatro e manifestações catarrais respiratórias em um. Em todos os casos, constatou-se remissão espontânea do quadro num período de tempo que variou de uma semana a seis meses (Tabela 2). Durante a evolução foram prescritos apenas medicamentos sintomáticos sistêmicos, incluindo anti-histamínicos e antitérmicos, quando necessário. Linfocitose, eventualmente com linfócitos atípicos, foi observada em cinco casos. As transaminases apresentaram discreta elevação em quatro pacientes. Aumento de bilirrubinas ocorreu apenas no caso relacionado com hepatite C. Em dois pacientes, encontravam-se também elevados os níveis de fosfatase alcalina. Anemia microcítica e hipocrômica foi observada em sete pacientes.

A tabela 3 apresenta os resultados das provas sorológicas virais. Anticorpos anti-HHV6 da classe IgM estavam presentes em seis pacientes, em um dos quais associados com positividade para antiEBV-IgM, sugerindo co-infecção recente. Em dois casos, a sorologia foi positiva somente para antiEBV-IgM. Outra criança, nascida de mãe portadora do vírus HCV, apresentou anti-HCV positivo. O paciente nº5, cuja possível etiologia se atribuiu à vacina tríplice DPT, foi submetido apenas a sorologias para hepatites virais. Ressalte-se que resultaram negativas, em todos os pacientes, as pesquisas de HBsAg e anti-HBc IgM.

DISCUSSÃO

Um amplo espectro de agentes infecciosos tem sido incriminado como causa da SGC (Tabela 1), figurando o EBV como patógeno mais freqüente, seguido pelo vírus da hepatite B.^3,7,13 Draelos¹⁹ não observou associação da SGC com infecção por HBV ou EBV em nove crianças. Taieb¹⁷ estudou um caso atribuído à infecção aguda por HBV, três por coxsackie B, e sete casos por EBV entre 26 crianças com SGC. Hofmann e col.⁹ observaram cinco casos de infecção por EBV entre sete crianças portadoras de SGC. Os resultados aqui relatados sustentam claramente o papel da infecção recente ou aguda pelo HHV6 na etiologia da SGC em seis dos 10 casos estudados.

Na literatura consultada foram encontradas apenas duas referências à associação entre HHV6 e SGC: Chuh e col., 2002⁵ e Fölster-Holst, 1999.⁷ Chuh e col.⁵ realizaram pesquisa de anticorpos anti-HHV6/–HHV7, bem como provas moleculares (PCR para pesquisa do DNA viral e RT-PCR para detecção de transcritos mRNA do gene U91 do HHV6) no plasma e leucócitos do sangue periférico em 10 pacientes diagnosticados como SGC. Observaram esses autores que dois pacientes (ambos crianças) apresentavam evidência de infecção ativa pelo HHV6 e concluíram que uma infecção HHV6 primária pode estar associada com a síndrome em crianças. Nesse mesmo estudo, as provas sorológicas resultaram negativas para infecção recente por EBV ou HBV.

O espectro atual dos agentes infecciosos associados à SGC pode estar influenciado por fatores epidemiológicos ligados à distribuição das viroses. A maioria dos pacientes com SGC produzida pelo HBV, por exemplo, é procedente de países com alta prevalência desse patógeno, como os da Bacia Mediterrânea e o Japão, enquanto investigações realizadas em áreas com prevalência relativamente baixa do HBV, como Europa Ocidental e América do Norte, têm demonstrado um menor papel do HBV na etiologia da SGC.⁹

O HHV6 foi isolado pela primeira vez por Salahuddin e col.,²⁰ em 1986, do sangue periférico de pacientes com doenças linfoproliferativas e de portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida. Desde então, exames sorológicos em vários países têm demonstrado que a infecção pelo HHV6 é comum e ocorre tanto em crianças como em adultos, com soroprevalência que varia de 45% a 63% e 52% a 97%, respectivamente.²¹ O conhecimento atual sobre a epidemiologia do HHV6 indica que a infecção primária ocorre na infância, geralmente antes dos dois anos, de forma subclínica ou causando exantemas e distúrbios linfoproliferativos. Freitas e col.,²² investigando a soroprevalência (IgG) do HHV6 em 497 habitantes da zona urbana de Belém, com idades entre sete meses e 70 anos, observaram que a infecção pelo HHV6 é altamente prevalente na área, onde mais de 90% das crianças com menos de três anos de idade apresentavam anticorpos para HHV6, o que sugeriu aquisição da infecção primária no início da infância. Em outra publicação, esses mesmos autores, tendo acompanhado, entre janeiro e dezembro de 1997, o total de 730 crianças com menos de sete anos de idade matriculadas em oito creches comunitárias de Belém, observaram que a infecção pelo HHV6 havia ocorrido em cinco de cada oito crianças durante o período estudado, concluindo que a infecção pelo HHV6 é freqüente entre crianças na área de Belém.²¹ Levando em consideração esses dados epidemiológicos, optaram os autores por incluir no painel sorológico a pesquisa desse patógeno, ao lado de outros considerados, entre os possíveis agentes, os de maior incidência relacionados na literatura. A positividade para anti-HHV6 IgM em 60% dos casos ora apresentados pode, pelo menos em parte, representar um reflexo dos altos níveis de soroprevalência em Belém observados por Freitas e col.;²² entretanto, considerando-se o pequeno tamanho da amostra, futuras investigações serão necessárias para validar os achado aqui relatados.

O caso nº 1, um lactente de um mês de idade, nascido de mãe portadora do vírus HCV e apresentando sorologia positiva para anti-HCV, teve o diagnóstico de SGC consubstanciado em correlação clinicolaboratorial, e uma provável transmissão vertical da infecção foi sugerida. A propósito, três comunicações na literatura consultada correlacionam o vírus da hepatite C com a SGC.^4,9,14 Para outro paciente, um menino de seis anos, apresentando exuberante quadro clínico que perdurou cinco semanas, sugeriu-se uma possível relação causal com vacina DPT aplicada três meses antes da eclosão dos sintomas. Tal associação com vacinas encontra ampla sustentação em diversos trabalhos publicados, ocorrendo a erupção cutânea em média duas a seis semanas após a vacinação;^{3,8,9,11,13,18} não fica, porém, excluída uma eventual participação de outro agente na etiologia desse caso, uma vez que a investigação sorológica não foi completa, ficando restrita às hepatites A, B e C.

Caputo e col.²³ realizaram uma análise retrospectiva de 308 crianças com SGC avaliadas durante um período de 35 anos e observaram que os casos associados ao HBV eram clinicamente indistinguíveis daqueles produzidos por qualquer outro agente. Sugeriram serem as variações clínicas decorrentes de características individuais dos pacientes e não dependentes dos diferentes patógenos. Dessa forma não é possível a priori atribuir agente etiológico para um determinado caso, o que de fato ocorreu na série aqui apresentada, em que seis pacientes, apresentando HHV6 como causador, exibiam certa diversidade nas manifestações clinicolaboratoriais.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com prurigo agudo, escabiose e outras ectoparasitoses, granuloma anular, dermatite atópica, líquen plano, erupção liquenóide a droga, líquen estriado, líquen nítido, histiocitose de células de Langerhans, pitiríase liquenóide e varioliforme aguda (Pleva), pitiríase rósea, urticária papular, eritema multiforme e púrpura de Henoch-Schönlein, entre outros.^7,8,13,15,16 Garcia e Vazquez⁸ não concordam com a afirmação de que a SGC seja freqüente na Europa e rara na América Latina, e sugerem estar a doença sendo possivelmente subdiagnosticada por pediatras e dermatologistas, já que pode ser facilmente confundida com outras enfermidades papulovesiculosas da infância.

As alterações histopatológicas são inespecíficas e incluem paraceratose focal, espongiose, edema da derme papilar com extravasamento de eritrócitos e infiltrado inflamatório linfo-histiocitário perivascular superficial; eventualmente uma dermatite de interface superficial pode ser observada.^4,7,8,13-16 Em seis pacientes, foram realizadas biópsias cutâneas, cujos achados histopatológicos foram, em três deles, condizentes com os dados disponíveis na literatura consultada.

CONCLUSÃO

Diversos são os agentes infecciosos comprovadamente capazes de produzir SGC, despontando, como emergente, o HHV6, cuja participação predominou na série ora apresentada. Levando-se em consideração constituir-se num patógeno de alta prevalência em crianças, bem como os resultados apurados no presente trabalho, sugere-se seja acrescentado ao painel sorológico rotineiramente pesquisado nos casos de expressão clínica sugestiva de SGC.

AGRADECIMENTOS

Aos Drs. Ronaldo B. Freitas e Alexandre C. Linhares — Seção de Virologia, Instituto Evandro Chagas, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Belém, PA — pelas provas sorológicas virais.

Recebido em 19.01.2004

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 30.10.2004

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*

Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia da Universidade Federal do Pará (UFPA) e Hospital da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (HFSCMP) — Av. Generalíssimo Deodoro, no 1, 66055-240 Belém-PA.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Mar 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Aceito
  30 Out 2004
• Recebido
  19 Jan 2004