Tratamento da alopecia areata com corticóide tópico: estudo prospectivo randomizado duplo cego em crianças

Resumos

BACKGROUND: In alopecia areata, there is a sudden and asymptomatic hair loss in any hairy area of the body. The etiology is unknown and the treatments do not usually alter its natural and unpredictable course. It also occurs in children, who are less responsive to treatment and more susceptible to extensive forms of the disease. Atopy is considered a worsening factor in the prognosis; the relationship between both diseases is probably immunologic, but the point of connection is unknown. OBJECTIVE: Evaluation of the efficacy of 0.05% betamethasone dipropionate (cream), and the influence of atopy in the therapeutic response. METHODS: Prospective double-blind controlled assay in 35 children, aged up to 12 years with alopecia areata, attended at Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira - UFRJ and Hospital Municipal Jesus - RJ in the period 1996 -1998. RESULTS: Thirty (85.7%) out of the 35 children studied achieved positive response after six months follow-up. The response was similar in both therapies - betamethasone dipropionate and placebo (p = 0.47). Twenty-six (89.6%) out of the 29 atopic children had a positive response. No significant correlation has been established between therapeutic response and atopy (p = 0.19). CONCLUSION: There was no statistically significant difference between therapeutic responses; atopy did ot influence the therapeutic response.

alopecia areata; adrenal cortex hormones; child

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Tratamento da alopecia areata com corticóide tópico: estudo prospectivo randomizado duplo cego em crianças^*

Cláudia Pires Amaral Maia^I; Nurimar Conceição Fernandes^II

^IMestranda em Dermatologia da UFRJ

^IIProfessora Adjunta; Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira - Fac. Med. UFRJ

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: Na alopecia areata há perda súbita e assintomática de pêlos em qualquer área pilosa do corpo. A etiologia é desconhecida, e os tratamentos propostos não costumam alterar o curso natural e imprevisível da doença. Atinge as crianças, menos responsivas às terapêuticas e mais susceptíveis às formas mais extensas. O estado atópico é considerado fator de pior prognóstico; é provável que a relação entre as duas doenças se deva às origens imunológicas, embora sejam desconhecidos seus pontos de intersecção.

OBJETIVOS: Avaliar a eficácia do dipropionato de betametasona em creme a 0,05% na alopecia areata da criança e a influência da atopia na resposta terapêutica.

MÉTODO: Estudo prospectivo controlado duplo cego em 35 crianças de até 12 anos portadoras de alopecia areata, atendidas no Ambulatório de Dermatologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira - UFRJ e do Hospital Municipal Jesus, ambos no Rio de Janeiro, RJ, no período de 1996 a 1998.

RESULTADOS: Das 35 crianças estudadas, 30 (85,7%) evoluíram com resposta positiva ao final de seis meses de acompanhamento. Os percentuais de resposta foram semelhantes nas terapias utilizadas - dipropionato de betametasona e placebo (p= 0,47). Dos 29 atópicos, 26 (89,6%) tiveram resposta positiva aos tratamentos. Não foi estabelecida correlação estatisticamente significativa entre a resposta terapêutica e a condição atópica (p= 0,19).

CONCLUSÃO: Não houve diferença entre as respostas terapêuticas nos grupos estudados; a atopia não influenciou a resposta ao tratamento efetuado.

Palavras-chave: alopecia em áreas; corticosteróides; criança.

INTRODUÇÃO

Na alopecia areata (AA) ocorre brusca queda de pêlos de extensão e duração variáveis, sem qualquer sintoma associado. As placas peládicas podem atingir qualquer área pilosa e têm como principal característica a ausência de alterações da pele subjacente. Acomete indistintamente indivíduos de todas as raças e de ambos os sexos, sendo mais freqüente na população jovem. A incidência na população em geral é subestimada, e não há estatísticas relativas a crianças.

A patogênese da AA é desconhecida; muitos fatores etiológicos estão implicados, genéticos, emocionais e, principalmente, imunológicos.

Apesar de ser doença benigna, torna-se grave em função da profunda alteração psicológica que traz ao paciente e seus familiares, pois, em casos extensos, evoca sentimentos de vulnerabilidade, perda da auto-estima e inferioridade.

Vários autores acreditam que o prognóstico da AA é pior quando o quadro se inicia na infância;¹ igualmente apontada como fator de pior prognóstico, é a história pessoal ou familiar de atopia.²

Dispõe-se atualmente de imenso arsenal terapêutico para a AA; porém, não há consenso em relação ao melhor tratamento. Não há evidências concretas de que remissões induzidas por drogas alterem o curso final da doença. Quando o quadro é grave, o tratamento para manter o crescimento dos cabelos cosmeticamente adequado é, com freqüência, longo.

Os corticosteróides foram as primeiras drogas efetivas usadas na AA, inicialmente em 1952 por via sistêmica³ e posteriormente por via tópica.⁴ O possível mecanismo de ação dos corticosteróides seria imunossupressor, não atuando, entretanto, no crescimento do pêlo normal. Numerosos estudos foram relatados, desde então, com índices variados de resposta terapêutica às diversas classes de corticosteróides, geralmente realizados com população heterogênea, tendo sido relatada boa resposta com dipropionato de betametasona (DB), tanto em adultos como em crianças.⁵

Considerando a ausência de estudos terapêuticos controlados na AA da criança no Brasil e no exterior, os autores realizaram investigação com os seguintes objetivos: avaliar a eficácia do dipropionato de betametasona creme a 0,05% (DB) no tratamento da alopecia areata nessa faixa etária, bem como a influência da atopia na resposta ao tratamento.

PACIENTES E MÉTODOS

Foram estudadas 35 crianças na faixa etária até 12 anos com diagnóstico clínico de alopecia areata, nos ambulatórios de Dermatologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira - UFRJ e do Hospital Municipal Jesus, no período de janeiro de 1996 a fevereiro de 1998.

Como critérios de atopia utilizaram-se a história atual ou passada, pessoal ou familiar (pais e irmãos) de rinite alérgica e asma brônquica; e sinais cutâneos de atopia (eczemátides e eczemas em áreas flexurais).⁶

Os casos foram classificados em alopecia parcial (couro cabeludo), alopecia total (couro cabeludo) e alopecia universal; nos casos de dúvida diagnóstica, exame micológico para afastar Tinea capitis.

Foi planejada amostra de acordo com a tabela de cálculo amostral de estatística Z7, comparando proporções com variáveis dicotômicas, e realizado um estudo prospectivo, randomizado duplo cego. Para avaliar as associações entre as variáveis foi utilizado o teste exato de Fisher com nível de significância de 5% (p<0,05).

A escolha do DB (Diprosone ® creme) deveu-se à boa resposta relatada especificamente na população infantil, à segurança de uso com poucos efeitos colaterais e à facilidade de obtenção do medicamento.⁵

Tanto o DB como a substância placebo foram fornecidos gratuitamente pela Schering-Plough S.A - Indústria Química e Farmacêutica. As medicações foram colocadas em bisnagas idênticas nos dois grupos e numeradas aleatoriamente. A substância placebo apresentava as mesmas características de cor, viscosidade e cheiro do DB, não sendo possível sua identificação. A utilização de cada produto foi aleatória, seguindo-se a numeração fornecida pelo laboratório à medida que eram consultados novos casos de AA. Foi aplicado em fina camada no couro cabeludo duas vezes ao dia, durante seis meses. Os pacientes foram examinados mensalmente nesse período, e, ao final, registrados os seguintes resultados por um único observador: a) sem repilação (sem crescimento de pêlos ou apenas pêlos velus); b) repilação inicial com queda posterior (crescimento de pêlos terminais no início do tratamento, que voltam a cair, sendo ou não substituídos por pêlos velus); c) repilação parcial (crescimento de pêlos velus recobrindo ou não toda a área peládica, associado ao crescimento de pêlos terminais que não a recobrem totalmente) - resposta positiva; d) repilação completa (crescimento de pêlos terminais recobrindo a área anteriormente glabra em sua totalidade) - resposta positiva.

Durante o tratamento, com o intuito de apoio, foram encaminhados à Psicologia Médica todos os pacientes, bem como seus familiares, profundamente abalados com a doença.

RESULTADOS

A idade dos pacientes variou de um a 12 anos, com idade média de 4,9 anos e desvio padrão de 2,8 (Tabela 1); 22 (62,9%) eram do sexo feminino, e 13 (37,1%) do sexo masculino (Tabela 2). Das 29 crianças atópicas, 10 (41,4%) tinham história pessoal e familiar de atopia, 10 (34,5%) tinham apenas história familiar, e sete (24,1%) só história pessoal (Tabela 3); 30 (85,7%) apresentavam AA em placas no início do estudo, quatro (11,4%) AA total, e uma (2,9%) AA universal (Tabela 4). Dezessete pacientes utilizaram o DB, e 18 o placebo. Das 17 crianças tratadas com DB, 14 (82,3%) responderam positivamente, enquanto no grupo de crianças tratadas com placebo 16 (88,8%) tiveram resposta positiva. Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre as respostas (p=0,47) (Tabela 5).

Dos 24 casos com até seis meses de evolução, 20 (83,3%) tiveram resposta positiva ao final de seis meses de tratamento. Os quatro de sete a 12 meses de evolução responderam positivamente à terapêutica. Dos sete com mais de 13 meses de evolução, seis (85,7%) responderam positivamente. O tempo de evolução da doença não influenciou a resposta terapêutica (p=0,99) (Tabela 6).

Os pacientes atópicos e não atópicos não foram previamente selecionados, ficando distribuídos ao acaso nos grupos de medicação e placebo. Das 29 crianças com história pessoal e/ou familiar de atopia, 13 (44,8%) foram tratadas com DB, e 16 (55,1%) com placebo. Das seis crianças não atópicas, quatro (66,6%) foram tratadas com DB, e duas (33,3%) com placebo. Não houve diferença estatisticamente significativa entre o número de casos de atopia nos dois grupos estudados (p= 0,30) (Tabela 7).

Entre as 29 crianças atópicas, 26 (89,6%) apresentaram resposta positiva, e entre as seis crianças não atópicas, quatro (66,7%) responderam positivamente ao tratamento. Não houve diferença estatisticamente significativa na resposta terapêutica entre atópicos e não atópicos (p=0,19) (Tabela 8).

Das 30 crianças com AA em placas, 15 (50%) foram tratadas com DB, e 15 (50%) com placebo. Das quatro crianças com AA total, uma (25%) foi tratada com DB, e três (75%) com placebo. O único caso de AA universal foi tratado com DB e não foi considerado para análise (p=0,35) (Tabela 9)

Das 30 crianças com AA em placas, 28 (93,3%) responderam positivamente ao tratamento nos seis meses de avaliação. Das quatro crianças com AA total, duas (50%) responderam ao tratamento. O único caso de AA universal não respondeu à terapia (p=0,06) (Tabela 10).

DISCUSSÃO

A idade dos pacientes na amostra estudada variou de um a 12 anos (Tabela 1), com maior concentração na faixa etária de zero a quatro anos. A AA pode ocorrer em qualquer faixa etária, embora seja mais comum em pessoas jovens, antes dos 20 anos⁸ e entre cinco e 11 anos.⁸ Não há estudos prospectivos duplo cegos especificamente na população infantil; as publicações são na maioria estudos retrospectivos ou grandes questionários aplicados a pacientes com AA provenientes de várias instituições ou associações ligadas à pesquisa da doença.⁹

Houve predomínio de meninas (62,9%) nesta casuística, talvez porque sejam levadas mais freqüentemente ao médico (Tabela 2). Os dados da literatura não apontam predominância de sexo.¹⁰

Neste estudo duas gêmeas monozigóticas apresentaram o quadro concomitantemente; a localização e o tamanho das lesões eram quase idênticos; o fato, embora já descrito,^11,12,13 é extremamente raro. Apesar do tratamento diferente (uma utilizou DB, e outra, placebo), evoluíram com repilação total no mesmo período de tempo. Foram ainda observados outros dois casos de irmãos não gêmeos com AA, na mesma época, com características diferentes. Embora fatores genéticos influenciem o aparecimento da AA, a origem exata do defeito é desconhecida.

Os atópicos desenvolvem AA mais freqüentemente na infância, fato que provavelmente explica o percentual de atopia nesta amostra (Tabela 3). A prevalência de atópicos na população geral varia com os critérios utilizados, chegando até 23%.¹⁴ Estima-se que na AA esse valor seja mais elevado, com índices variáveis de 36,8% a 52,4% ^15,16 ou mesmo de até 82,1%.¹⁷

A AA em placas foi o tipo clínico predominante (85,7%) (Tabela 4); alguns autores acreditam que as formas mais graves de AA (total e universal) ocorrem com maior freqüência na população infantil com índices de 50% (em placas), 30% (AT), 20% (AU).⁸ Em um estudo retrospectivo¹⁸ foi observada prevalência de 7% (AU e AT) e questionados os números das séries anteriores: poderiam refletir quadros prolongados de formas extensas que são registrados em determinado momento.

O prognóstico da AA⁸ é definido durante o seguimento;¹⁷ os casos da forma localizada podem apresentar no futuro novos episódios mais extensos da doença: 50% dos casos iniciados antes da puberdade e 23% dos casos iniciados após a puberdade poderão desenvolver AT. Esse fato talvez explique a concentração de casos de AA em placas neste estudo, já que seria necessário acompanhamento mais prolongado para a observação de possíveis recaídas.

Os percentuais de resposta foram semelhantes nas terapias utilizadas: DB (82,3%) e placebo (88,8%) (p=0,47) (Tabela 5). Em estudo sobre a resposta terapêutica em 119 pacientes (AA em placas), não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre minoxidil e placebo, com repilação total em 60% dos casos com placebo¹⁹ (Figuras 1,2,3 e 4).

O índice elevado de repilação na casuística como um todo (85,7%) (Tabela 5) é expressivo, pois a amostra estudada era de crianças às quais é correntemente atribuída evolução menos favorável da AA e índice de recorrência elevado; no entanto, 20% das 140 crianças observadas em estudo de cinco anos tiveram um único episódio de AA.¹ Em virtude do curto seguimento neste trabalho não foi possível efetivar essa avaliação.

Não foi possível, também, estabelecer se o alto índice de repilação observado foi devido ao "efeito placebo" ou à regressão espontânea da doença.

A duração da AA antes do início do tratamento é um fator importante na resposta terapêutica.⁴ Foram encontrados 100% de êxito no tratamento de pacientes com menos de um ano de evolução e 100% de falha terapêutica naqueles com mais de oito anos. No intervalo entre um ano e meio e oito, foram observados índices de resposta inversamente relacionados à duração da doença. Neste estudo, o tempo de evolução da doença não influenciou a resposta terapêutica (p=0,99) (Tabela 6). A diversidade desses achados em relação à literatura pode ser explicada pelo tempo de evolução da doença nesta casuística, com média de 8,2 meses e duração máxima de 36 meses.

Embora alguns autores apontem a atopia como critério de piora na resposta terapêutica, não foi observada, na nossa amostra, relação estatisticamente significante entre resposta terapêutica e estado atópico 20 (p=0,30 e p=0,19) (Tabelas 7 e 8).

Não houve diferença significativa na distribuição da forma clínica AA entre as duas formas de terapia, o que denota homogeneidade dos grupos (p=0,35) (Tabela 9). Observou-se tendência à associação da resposta clínica positiva com a AA em placas (p=0,06 próximo a 0,05) (Tabela 10). A AA em placas é apontada como de evolução mais favorável.^4,21,22

Vários corticosteróides tópicos foram testados com sucesso na AA, porém apenas dois autores realizaram estudos controlados duplo cego.^4,20 Um deles avaliou o acetato de fluocinolona a 0,2% em creme sob oclusão (28 pacientes) e obteve resposta que variou de satisfatória a excelente em 61% dos casos, principalmente na infância e em casos de menor duração. O outro comparou os efeitos de DB em creme com placebo, minoxidil a 5% e associação minoxidil a 5% e DB, obtendo índices de repilação de 55% com DB e 33% com placebo; concluiu que o DB em creme aplicado duas vezes ao dia sem oclusão, produz excelente resposta principalmente em crianças, mesmo naquelas com perda completa dos cabelos.⁵

Entretanto, a repilação cosmeticamente adequada demora meses (mínimo de três) para ser obtida, e pode ocorrer nova queda de cabelo a despeito da manutenção da terapia.⁵ Neste grupo de trabalho essas observações foram confirmadas. Em estudos com DB, os efeitos colaterais foram localizados e sem gravidade, involuindo rapidamente com a higiene local.¹⁰ Três (17,6%) dos 17 pacientes que usaram DB tiveram foliculite como única forma de complicação.

CONCLUSÃO

- Não houve diferença entre o dipropionato de betametasona e o placebo no tratamento da alopecia areata.

- O estado atópico não influenciou a resposta terapêutica.

- Os familiares das crianças com AA chegam à consulta desesperançados e mal orientados quanto ao diagnóstico, tratamento e prognóstico da doença.

- Grandes são as dificuldades na condução de uma doença de etiologia e evolução pouco definidas.

Recebido em 11.10.2001.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 09.10.2002.

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Endereço para correspondência

Nurimar Conceição Fernandes

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Trabalho realizado no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira - UFRJ e Hospital Municipal Jesus - RJ.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Nov 2005
• Data do Fascículo
  Fev 2003

Histórico

• Aceito
  09 Out 2002
• Recebido
  11 Out 2001