Psoríase eritrodérmica com regressão após profilaxia com isoniazida e terapia antidepressiva: relato de caso

Resumos

An 83 year old woman, exhibiting severe psoriasis, was treated conventionally (phototherapy, acitretin, and cyclosporine). After poor clinical results and significant changes in laboratory procedures, those treatments were suspended. She was then being prepared to be submitted to biological treatment, when preliminary results disclosed a 30mm PPD. Complete improvement occurred [only] after introducing prophylactic therapy for tuberculosis and anti-depressive medication

Acitretin; Antidepressive agents; Cyclosporine; Isoniazid; Psoriasis; Tuberculosis

CASO CLÍNICO

Psoríase eritrodérmica com regressão após profilaxia com isoniazida e terapia antidepressiva : relato de caso^*

Isabella Portela Redighieri^I; Tatiana de Carvalho Maia^I Millena Accetta Nadal^II; Tatiana Romeu Lorenzon Caliman^II; Maria de Fátima Maklouf Amorim Ruiz^III; Valeria Petri^IV

^IMédico estagiário do Serviço de Dermatologia do Hospital Ipiranga (HI) - Ipiranga (SP), Brasil

^IIMédico dermatologista da Unidade de Psoríase da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - São Paulo (SP), Brasil

^IIIMédico dermatologista preceptor da Unidade de Psoríase da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - São Paulo (SP), Brasil

^IVProfessor Titular do Departamento de Dermatologia da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - São Paulo (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Mulher idosa apresentou psoríase em placas do tipo grave, com tendência eritrodérmica, e foi submetida a tratamento de acordo com o algoritmo consensual (fototerapia, acitretina, ciclosporina). Resultados clínicos insuficientes, recorrência e agravamento do quadro laboratorial orientaram no sentido da introdução de terapia biológica. A avaliação preliminar revelou PPD de 30mm. A resolução completa das lesões se verificou quando realizada profilaxia antituberculose e administrado antidepressivo.

Palavras-chave: Acitretina; Antidepressivos; Ciclosporina; Isoniazida; Psoríase; Tuberculose

INTRODUÇÃO

A psoríase é doença imunológica crônica, de base genética e caráter inflamatório, que compromete a pele, os anexos cutâneos e as articulações. Atinge aproximadamente 2% da população mundial e acarreta danos psicossociais significativos.^1,2 As infecções bacterianas, os medicamentos e o estresse emocional estão entre os fatores desencadeantes. Os indivíduos resistentes ao tratamento clássico de consenso podem ser orientados para o tratamento imunobiológico, capaz de promover o controle do processo.^3-8 A tuberculose é infecção que contraindica o emprego de imunobiológicos e a quimioprofilaxia pode atuar eliminando o provável agente desencadeante.

RELATO DO CASO

Mulher de 83 anos, branca, natural de Ururai (SP), residente em São Paulo, capital, há 18 meses, apresentou lesões eritemato-descamativas disseminadas (PASI = 7,2). O exame histopatológico foi compatível com psoríase. Submetida à fototerapia (PUVA e, a seguir, UVB narrow band, duas sessões semanais por 18 meses), sem melhora significativa, foi tratada com acitretina (10mg/dia), com resolução importante do quadro, mas com alterações significativas das enzimas hepáticas. Descontinuada a medicação, prosseguiu-se com tratamento tópico emoliente e fototerapia (UVB - narrow band). Houve a piora do quadro clínico, com aumento do PASI para 14.6 (Figuras 1 e 2). Além disso, apresentou PPD de 16 mm, que impôs avaliação pneumológica, em que não foi identificada a tuberculose ativa. Normalizado o perfil laboratorial após oito meses, iniciou-se o tratamento com ciclosporina (200mg/dia), e, após cinco meses, observou-se melhora do PASI (4.8). A recidiva se deu progressivamente com a redução gradual da ciclosporina (50mg/semana), cuja dose inicial foi reintroduzida. A dermatose foi controlada durante dez meses, quando houve a alteração da função renal. Foi indicado tratamento biológico, e, ao realizar-se o screening preconizado, o teste PPD foi de 30mm. Excluída a tuberculose ativa, teve início a profilaxia com isoniazida 300mg/dia, por seis meses.¹ Simultaneamente, o estado de depressão emocional da doente foi tratado com sertralina (50mg/dia). Após 90 dias de tratamento houve regressão total do quadro (Figuras 3 e 4), sem recidivas nos meses subseqüentes.

DISCUSSÃO

A psoríase é doença frequente, com prevalência mundial em torno de 2 a 3% e estão implicados no desenvolvimento da doença a determinação genética, os agravos ambientais (traumatismos, hábitos de vida, medicamentos), as infecções e o estresse psíquico.^{9, 10,11} A terapêutica é individualizada e deve ser orientada de acordo com a forma clínica e a gravidade de cada caso. A eliminação dos prováveis fatores desencadeantes é passo essencial e preliminar na abordagem terapêutica. Diante da resistência e intolerância à terapêutica convencional da psoríase, as drogas imunobiológicas constituem recurso capaz de promover o controle da doença, a reinserção social e a melhora da qualidade de vida.¹² O fator de necrose tumoral (TNF-alfa) desempenha papel central, na fisiopatologia da psoríase cutânea e artropática, e, ao mesmo tempo, é capaz de prevenir a infecção primária da tuberculose, evitar a reativação e manter o agente causal em estado de latência.^13-17 Há evidências suficientes de que os inibidores do TNF-alfa estão relacionados ao aumento do número de casos de tuberculose ativa.^18,19 Deve ser considerada, portanto, a possibilidade de reativação de tuberculose latente e o rigoroso rastreamento nas regiões endêmicas.^19-24 Além disso, a viragem tuberculínica é observada durante o tratamento com ciclosporina, droga capaz de suprimir a imunidade e facilitar a reativação de focos latentes ou favorecer a própria infecção primária.²² No caso apresentado, o tratamento anterior com ciclosporina pode ter sido responsável por imunodepressão relativa capaz de reativar foco latente ou favorecer desenvolvimento de infecção tuberculosa primária. O controle do processo infeccioso latente pela quimioprofilaxia resultou, portanto, em melhora do quadro grave de psoríase e o controle medicamentoso do estado depressivo pode ter desempenhado papel adicional.

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Recebido em 20.10.2010.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 08.12.2011.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: Nenhum

*

Trabalho realizado no: Instituto da Pele - Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - São Paulo (SP), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Mar 2012
• Data do Fascículo
  Ago 2011

Histórico

• Aceito
  08 Dez 2011
• Recebido
  20 Out 2010