Uso da capilaroscopia ungueal como método diagnóstico e prognóstico de rosácea

Resumos

BACKGROUND: There is no appropriate and reliable method of evaluating and monitoring severity in rosacea. OBJECTIVE: To determine the importance of nailfold capillaroscopy as a diagnostic and prognostic method for patients with rosacea. METHODS: A cross-sectional study where eight patients with rosacea and 8 control subjects were submitted to nailfold capillaroscopy from May to July 2009. We collected clinical data related to gender, age, skin phototype, and rosacea stage according to Plewig and Kligman classification and the classification of the National Rosacea Society. Additionally, we evaluated the progression of the disease and treatment therapies previously used. RESULTS: The majority of the patients evaluated (6 out of 8 patients) had rosacea subtype I (vascular) or erythematotelangiectatic rosacea. The mean duration of the disorder was 5.96 years, and 87.5% of the patients were under treatment with topical metronidazole. Nailfold cappilaroscopy showed that evidence of devascularization was absent in both groups. CONCLUSION: Nailfold capillaroscopy presents a nonspecific pattern and does not seem to help in the diagnosis or prognosis of rosacea.

Diagnosis; Diagnostic techniques and procedures; Microscopic angioscopy; Rosacea

INVESTIGAÇÃO

Uso da capilaroscopia ungueal como método diagnóstico e prognóstico de rosácea^*

Gabriela Poglia Fonseca^I; Fabiane Mulinari Brenner^II; Carolina de Souza Muller^III; Adma Lima Wojcik^IV

^IEspecializanda de dermatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) - Curitiba (PR), Brasil

^IIMédica Dermatologista, Professora de Dermatologia do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Chefe do serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) - Curitiba (PR), Brasil

^IIIMédica Reumatologista, assistente do Ambulatório de Esclerodermia do Serviço de Reumatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) - Curitiba (PR), Brasil

^IVResidente de dermatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) - Curitiba (PR), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: Não há um método adequado e fidedigno de avaliação e seguimento da severidade na rosácea.

OBJETIVO: Determinar a importância da capilaroscopia periungueal como método diagnóstico e prognóstico em pacientes portadores de rosácea.

MÉTODOS: Estudo transversal onde foram submetidos ao exame da capilaroscopia periungueal 8 pacientes com rosácea e 8 controles no período entre maio e julho de 2009. Foram coletados dados clínicos relacionados ao sexo, idade, fototipo, classificação da rosácea de acordo com a classificação de Plewig e Kligman e a classificação da National Rosacea Society. Adicionalmente, avaliamos o tempo de evolução da doença e tratamentos previamente utilizados.

RESULTADOS: A grande maioria das pacientes avaliadas (6 das 8 pacientes) apresentavam rosácea grau I (vascular) ou eritêmato-teleangiectásica. A idade média de duração da rosácea foi de 5,96 anos, sendo que 87,5% faziam tratamento com metronidazol tópico. Nenhum paciente tanto do grupo rosácea como controle demonstrou evidência de desvascularização ao exame capilaroscópico.

CONCLUSÃO: A capilaroscopia periungueal apresenta um padrão inespecífico e não parece auxiliar no diagnóstico ou prognóstico da rosácea.

Palavras-chave: Angioscopia microscópica; Diagnóstico; Rosácea; Técnicas de diagnóstico e procedimentos

INTRODUÇÃO

A rosácea é uma dermatose comum em adultos com uma grande variabilidade clínica.¹ Afeta 10 a 20% da população entre 30 e 60 anos, mais comumente em mulheres, predominandoentre os fototipos mais claros.^2,3,4 A doença envolve primariamente a microcirculação da porção central da face e é caracterizada por vasodilatação persistente, aumento da permeabilidade e hiperreatividade vascular.²

Atualmente, não existe nenhum método mais objetivo ou teste laboratorial mais aprimorado para avaliação e monitorização da severidade da doença, nos restando a avaliação clínica, sendo esta bastante subjetiva.^2,3,4 Os principais parâmetros clínicos utilizados são a presença de pápulas ou pústulas, eritema, teleangiectasias, avaliação do médico e do paciente, não havendo padronização na maneira de avaliação destas variáveis.⁴

A capilaroscopia periungueal é um método não invasivo, isento de riscos e de simples execução para avaliar as anormalidades microvasculares e influenciar os métodos terapêuticos.⁵

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo de caso-controle que visa determinar a importância da capilaroscopia periungueal como método diagnóstico e prognóstico em pacientes portadores de rosácea que acompanham no serviço de dermatologia do Hospital de Clínicas de Curitiba.

Delimitamos a amostra tendo como critérios de inclusão pacientes com rosácea diagnosticada por profissional especializado (dermatologista) ou através de análise histopatológica. Os critérios de exclusão incluem doenças reumatológicas e fenômeno de Raynaud. Os controles foram escolhidos levando em consideração o pareamento por idade e sexo. Foram selecionados 15 pacientes com rosácea e 15 controles no período de março a abril deste ano, sendo que apenas 8 pacientes de cada grupo compareceram para realização do exame da capilaroscopia periungueal realizado de maio a julho de 2009.

Foram coletados dados clínicos relacionados ao sexo, idade, fototipo, classificação da rosácea de acordo com a classificação de Plewig e Kligman e a classificação da National Rosacea Society. Adicionalmente, avaliamos o tempo de evolução da doença e tratamentos previamente utilizados.

O exame de capilaroscopia periungueal (CPU) foi realizado no Serviço de Reumatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná por um único investigador treinado para evitar diferenças subjetivas na interpretação do exame. Todos os pacientes foram orientados a não remover a cutícula por um período mínimo de três semanas antecedendo o exame, uma vez que a retirada da cutícula inviabiliza a adequada avaliação dos capilares do leito periungueal. Foi utilizado para o exame o estereomicroscópio Olympus SZ40, acoplado à fonte de luz externa. A realização do exame ocorreu sob condições adequadas de temperatura e conforme protocolo padrão.^6,7

Por tratar-se de doença cutânea com acometimento em face, não foi possível que o investigador permanecesse cego durante a realização do exame, embora o mesmo desconhecesse previamente o diagnóstico do paciente. Durante o exame foram avaliados todos os dígitos de ambas as mãos, utilizando-se meio oleoso e transparente (óleo mineral) em pequena quantidade sobre a área a ser examinada, de forma a tornar a pele menos irregular e mais translúcida. Os parâmetros analisados no exame de CPU foram:

1. Número de alças por mm: para avaliação do fenômeno de desvascularização difusa; considera-se normal densidade linear capilar de 7-12/mm⁷;

2. Número de capilares ectasiados e de megacapilares: para avaliação de alargamento capilar; considera-se ectasia o aumento do calibre das alças capilares em aproximadamente 4 vezes o tamanho normal, com envolvimento dos 3 ramos: aferentes, de transição e eferente; megacapilares são considerados quando esse aumento é de cerca de 10 vezes o calibre normal⁸;

3. Grau de deleção capilar: para avaliação do fenômeno de desvascularização focal. De acordo com Lee et al⁹ considera-se deleção a ausência de dois ou mais capilares sucessivos, sendo possível quantificar o grau de deleção através da seguinte escala:

• Nenhuma área de deleção: grau zero

• Uma ou duas áreas de deleção descontínuas: grau 1

• Mais de duas áreas de deleção descontínuas: grau 2

• Áreas de deleção extensas e confluentes: grau 3

4. Número e distribuição (focal ou difusa) de microhemorragias;

5. Número de capilares em arbusto, enovelados ou bizarros: para caracterização dos diferentes padrões morfológicos de capilares que possam ser encontrados;

Após a análise objetiva, realizada de forma quantitativa e semiquantitativa como exposto acima, realizou-se avaliação do leito capilar periungueal pelo método panorâmico, em que os parâmetros analisados são descritos de forma sintética e mais subjetiva. O método panorâmico avalia o conjunto das alterações como um todo, com a vantagem de poder descrever alterações que nem sempre podem ser registradas objetivamente. São padrões panorâmicos de CPU¹:

1. Padrão normal: disposição dos capilares em paliçada, de forma regular e homogênea; ausência de desvascularização capilar

2. Padrão SD: presença de desvascularização focal e difusa; capilares alargados (ectasiados e/ou megacapilares)

3. Padrão LES: capilares longos e enovelados; capilares ectasiados; ausência de desvascularização capilar

4. Microangiopatia inespecífica: presença de microhemorragias; alterações da morfologia capilar

5. Microangiopatia traumática (padrão "cuticulite"): capilares com ramos curtos; visibilidade do ramo de transição apenas; microhemorragias de distribuição focal

RESULTADOS

Foram avaliados os achados da microvasculatura do leito ungueal de 8 pacientes do grupo rosácea e 8 do grupo controle.

A idade média do grupo rosácea foi 48 anos (30-59anos) enquanto no grupo controle foi 46,62 anos (28-64anos). Em cada grupo, foram avaliados 7 mulheres e 1 homem. A grande maioria das pacientes avaliadas (6 de 8 pacientes) apresentavam rosácea grau I(vascular), de acordo com a classificação de Plewig e Kligman ou eritêmato-teleangiectásica de acordo com a National Rosacea Society.

O tempo médio de duração da rosácea foi de 5,96 anos, sendo que 87,5% (7 das 8 pctes) faziam tratamento com metronidazol tópico.

Na interpretação dos resultados da capilaroscopia periungueal, nenhum paciente tanto do grupo rosácea como controle demonstrou evidência de desvascularização, focal ou difusa. Três (37,5%) pacientes do grupo rosácea e quatro (50%) do grupo controle apresentaram capilares ectasiados ao exame enquanto dois (25%) do grupo rosácea e três (37,5%) do grupo controle evidenciaram a presença de capilares enovelados incipientes, podendo estarem relacionados à variações da normalidade. Entretanto, um paciente com rosácea apresentou um megacapilar comparado a nenhum do grupo controle. Ver tabela 1.

DISCUSSÃO

Há várias noxas desencadeantes ou agravantes da resposta vascular alterada na rosácea, que apresenta duração maior que dez minutos. Luz solar, álcool, exercício físico, vento, calor e estresse emocional são fatores importantes no desenvolvimento da rosácea ^4,5,10. A relação entre rosácea e Helicobacter pylori e o Demodex folliculorum permanece controversa^1,10,11.

Para o diagnóstico, deve estar presente uma das seguintes características: eritema facial transitório ou permanente, teleangiectasias e/ou lesões inflamatórias (pápulas, pústulas, nódulos). Lesões decorrentes de hiperplasia dérmica e sebácea (fimas), alterações oculares, edema, queimação e xerose cutânea também podem compor o quadro de rosácea^3,10,12,13. De acordo com Crawford e colegas, é fundamental a presença de eritema persistente na porção central da face por um período mínimo de 3 meses para estabelecer o diagnóstico clínico de rosácea¹⁰.

Atualmente são registradas duas classificações clínicas da rosácea. Na classificação de Plewig e Kligman, a rosácea pode ser descrita em estádio I (vascular), II e III (inflamatórias) e variantes (fimas, oftálmica, granulomatosa, edematosa persistente, conglobata e fulminans)¹². De acordo com a National Rosacea Society, a dermatose é classificada em subtipo 1 (eritêmato-teleangiectásica), 2 (papulo-pustulosa), 3 (fimatosa), 4 (ocular), além de variante única (granulomatosa)^3,4,12,13. A classificação em subtipos é importante em virtude do manejo terapêutico diferenciado em cada caso¹⁰.

Apesar dos avanços terapêuticos atuais no controle da rosácea, sua fisiopatologia permanece em parte desconhecida. Os tratamentos são empiricamente direcionados para os sinais e sintomas da doença, sem compreender o mecanismo pelo qual a doença se instala^4,10.

A capilaroscopia e a videocapilaroscopia representam técnicas não invasivas que surgem como métodos de avaliação da microvasculatura da pele e da dinâmica da microcirculação^6,14,15. A capilaroscopia do leito capilar periungueal é amplamente utilizada para diagnóstico e monitoramento de doenças reumatológicas (esclerodermia, dermatomiosite) e para distinção de fênomeno de Raynaud primário e secundário^2,6.

A primeira descrição de capilaroscopia microscópica data de 1663, sendo realizada por Johan Christophorous Kohlhaus. Nas décadas de 70 e 80, diversos trabalhos confirmaram a utilidade propedêutica da capilaroscopia periungueal panorâmica, sendo introduzido no Brasil em 1987, mediante um amplo estudo de padronização da normalidade para nossa população⁶. Apresenta caracerísticas distintas nos pacientes idosos, diabéticos e com insuficiência venosa e arterial^14,15.

CONCLUSÕES

No presente estudo, não evidencia-se um padrão capilaroscópico específico que possa auxiliar no diagnóstico de rosácea, demonstrando algumas alterações morfológicas capilares variantes da normalidade de forma mais freqüente em pacientes sem a dermatose. É necessária a realização de estudos com maior amostragem para descartar de forma conclusiva a capilaroscopia periungueal como método diagnóstico e prognóstico em pacientes com rosácea.

Recebido em 27.09.2009.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 14.04.10.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: Nenhum

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Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFRP) - Curitiba (PR), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Mar 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2011

Histórico

• Aceito
  14 Abr 2010
• Recebido
  27 Set 2009