Ceratodermia mutilante de Vohwinkel: relato de três casos em uma família

Vohwinkel´s mutilating keratoderma: report of three familial cases

CASO CLÍNICO

Ceratodermia mutilante de Vohwinkel: relato de três casos em uma família^*

Vohwinkel´s mutilating keratoderma: report of three familial cases^*

Lúcia Isabel de Sá Cavalcante^I; Érica de Magalhães Holanda^I; Thereza Lúcia Prata de Almeida^II; José Wilson Accioly-Filho^III

^IResidente em Dermatologia do HUWC

^IIProfessor Assistente - Disciplina de Dermatologia- Faculdade de Medicina (UFC)

^IIIProfessor-adjunto - Disciplina de Dermatologia - Faculdade de Medicina (UFC). Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Walter Cantídio - UFC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A ceratodermia hereditária mutilante ou síndrome de Vohwinkel é afecção dermatológica rara caracterizada pelo espessamento cutâneo das palmas, plantas e dorso de mãos e pés, e por constrições em faixa dos dedos (pseudoainhum). São relatados três casos em uma família, envolvendo duas gerações. Em todos havia, adicionalmente, perda auditiva neurossensorial. Discutem-se o diagnóstico diferencial com outras ceratodermias palmoplantares e o tratamento com retinóides. Trata-se da primeira descrição dessa entidade no Brasil.

Palavras-chave: ainhum; ceratodermia palmar e plantar

SUMMARY

Keratoderma hereditarium mutilans, or Vohwinkel´s syndrome, is a rare cutaneous disease characterized by thickening of the palms, soles and dorsa of the hands and feet, and by ainhum-like constriction of the fingers. This paper reports a case of three family members, over a span of two generations, who were affected by this disorder. Sensorineural deafness was also observed in each patient. We discuss differential diagnosis and retinoid treatment of this condition. This is the first case report on this disease to come from Brazil.

Keywords: ainhum; keratoderma, palmoplantar.

INTRODUÇÃO

As ceratodermias palmoplantares hereditárias representam um grupo heterogêneo de doenças que se caracterizam pelo espessamento cutâneo difuso ou focal das palmas e plantas. Podem ser diferenciadas pelo modo de herança, idade de aparecimento, área afetada, anormalidades associadas, achados histológicos, prognóstico e resposta terapêutica.¹

A ceratodermia hereditária mutilante ou síndrome de Vohwinkel (SV) é doença de herança preferencialmente autossômica dominante (um tipo recessivo já foi relatado), descrita originalmente por Vohwinkel em 1929.² Em meados da década de 1980, apenas 30 casos haviam sido relatados na literatura.³ É mais freqüentemente observada em mulheres e em caucasianos, e em geral inicia-se na infância. Caracteriza-se por: 1) hiperceratose palmoplantar difusa, com aparência de favo de mel; 2) faixas constritivas digitais conhecidas como pseudoainhum;^** e 3) placas ceratósicas em forma de estrela-do-mar no dorso de mãos e pés, também envolvendo os punhos, antebraços, cotovelos e joelhos. Esporadicamente, têm-se observado associações com alopecia universal congênita ou cicatricial,^4,5 dermatoses ictiosiformes,^3,6-8 paraplegia espástica e miopatia,⁹ perdas auditivas neurossensoriais e surdez,^5,8-14 retardo mental,^15,16 anormalidades craniofaciais,¹¹ acantose nigricante,¹⁷ bolhas plantares, coxins falangianos^3,9,18,19 e anormalidades ungueais.^20,21

Os autores relatam três casos de SV em uma família (envolvendo duas gerações), associados com perda auditiva neurossensorial. São discutidos o diagnóstico diferencial e a terapêutica. Trata-se do primeiro relato dessa entidade neste país.

RELATO DOS CASOS

Caso 1

Paciente do sexo feminino, 17 anos de idade, branca, estudante, nascida de parto normal sem complicações, sétima filha de uma família de 10 irmãos. Pais não consangüíneos. Sua doença teve início aos dois anos de idade com o aparecimento de "calosidades" nas palmas e calcanhares. Segundo referia a paciente, as lesões progrediram continuamente em forma de "verrugas", coalescendo até formar placas espessas e difusas, pruriginosas, nas palmas e plantas. Concomitantemente houve aparecimento progressivo de constrições envolvendo os quiro e pododáctilos, tendo dois dígitos sido amputados cirurgicamente aos 11 anos de idade. Negava dificuldades auditivas. Pai e irmão têm doença semelhante. Ao exame dermatológico, observavam-se lesões em placa, hiperceratóticas, eritematosas, nas palmas, plantas e faces dorsais das mãos e pés. As áreas de hiperceratose palmoplantar apresentavam aspecto de favo de mel (Figuras 1 e 2), enquanto as faces dorsais das mãos e tornozelo exibiam placas lineares em forma de estrela-do-mar (Figura 3). No dorso dos dedos, cotovelos e joelhos eram observadas lesões papulosas, ceratóticas, semelhantes a verrugas (Figura 4), assim como amputação dos quintos pododáctilos direito e esquerdo, e constrição importante entre as falanges distais e proximais dos quartos quirodáctilos direito e esquerdo (Figura 4). O exame físico não revelou nenhuma outra anormalidade. Exames laboratoriais de rotina (hemograma completo, bioquímica do sangue, sumário de urina, radiografia de tórax) foram normais. A audiometria detectou perdas auditivas neurossensoriais bilaterais para sons agudos de elevada freqüência. O exame radiológico das mãos e dos pés demonstrou discretas rarefações ósseas e osteoporose distal às bandas constritivas, e ausência das falanges distais dos quintos pododáctilos direito e esquerdo. O exame histopatológico da região palmar e pápula ceratótica do joelho revelou marcada hiperceratose, hipergranulose, acantose moderada e escasso infiltrado celular mononuclear perivascular superficial. Baseado nos achados clínicos e laboratoriais, o diagnóstico de síndrome de Vohwinkel associada a perdas auditivas neurossensoriais foi estabelecido. A paciente foi tratada com etretinato, inicialmente na dose de 1mg/kg/dia. Houve redução progressiva da hiperceratose e regressão parcial das constrições em banda, especialmente observáveis após os três primeiros meses de tratamento. Posteriormente, a dose foi reduzida para 0,5mg/kg/dia, com manutenção dos resultados terapêuticos. Seis meses após o início do tratamento foi obrigada a interrompê-lo por falta do medicamento no posto de saúde. Entretanto, alguns meses após, reiniciou-o, dessa vez com acitretina 0,4mg/kg/dia. Obteve novamente melhora importante da ceratodermia e redução das constrições em faixa. Durante todo o tratamento, tolerou bem o uso desses retinóides aromáticos, ocorrendo apenas queilite moderada. Os exames laboratoriais permaneceram nos limites da normalidade. Medidas contraceptivas foram adotadas.

Caso 2

Paciente do sexo masculino, 13 anos de idade, estudante e agricultor, nascido de parto normal sem complicações. É o nono filho de uma família de 10 irmãos. Referia que desde os dois anos de idade apresentava espessamento da pele nas regiões plantares. Aos cinco anos surgiram pápulas ceratóticas no dorso dos dedos das mãos e pés, joelhos e cotovelos. Aos 10 anos, tornou-se evidente o envolvimento palmar. Queixava-se do surgimento de fissuras dolorosas nas regiões palmoplantares. A dor melhorava com o uso de "sebo-gordura animal". Negava prurido nas lesões e deficiência auditiva. Ao exame dermatológico, observaram-se hiperceratose difusa de média intensidade nas regiões palmoplantares com aspecto em favo de mel (Figura 5); placas ceratóticas na face dorsal das regiões do metacarpo e metatarsofalangianas, cotovelos, joelhos e maléolos; lesões ceratóticas, de aspecto linear, tipo estrela-do-mar, nos calcâneos e tornozelos. Exames laboratoriais: hemograma completo, bioquímica do sangue, sumário de urina - sem alterações. Histopatológico: pele do tipo acral, exibindo hiperceratose compacta, acantose irregular, hipergranulose e papilomatose, compatível com ceratodermia. Audiome tria: perda auditiva de leve a moderada à esquerda e de moderada a grave à direita para sons agudos de alta freqüência (padrão neurossensorial). Foi prescrito o uso de tópicos à base de uréia e ácido salicílico. Não foi possível o emprego do etretinato porque o paciente residia a longa distância e tinha dificuldades para retornar ao ambulatório.

Caso 3

Paciente do sexo masculino, 57 anos, agricultor, primeiro filho de uma família de 10 irmãos. Informa início da doença aos seis anos de idade com surgimento de pápulas ceratóticas no dorso das mãos e pés. Aos 10 anos referia espessamento da pele das palmas e plantas. Aos 20 anos observou desenvolvimento de constrições anulares nos quintos pododáctilos, que o incapacitavam para o trabalho. Algum tempo após, submeteu-se a amputação de ambos os dígitos. Referia diminuição da acuidade auditiva bilateralmente há 15 anos (mais acentuada no lado direito). Ao exame físico, apresentava hiperceratose palmoplantar padrão em favo de mel com fissuras dolorosas, lesões papulosas, de distribuição linear (em estrela-do-mar) no dorso das mãos e calcâneos, pápulas ceratóticas sobre eminências ósseas das articulações metacarpo e metatarsofalangianas, cotovelos, joelhos e regiões maleolares. Ausência bilateral dos quintos pododáctilos. Exames laboratoriais: hemograma completo, bioquímica do sangue - sem alterações. Exame radiológico de mãos e pés revela perda dos quintos pododáctilos direito e esquerdo. O exame histopatológico demonstrou epiderme acantótica, com hipergranulose e papilomatose, espessa camada córnea com ortoceratose compacta, sendo o diagnóstico compatível com ceratodermia. Na audiometria foi verificado perda auditiva de moderada a grave à direita e leve à esquerda, para sons agudos, de alta freqüência (neurossensorial). Tal como para o paciente previamente descrito, foi prescrito o uso de tópicos ceratolíticos (creme de uréia a 15% , vaselina salicilada a 5%). Não foi possível o uso de retinóides, pois o paciente não dispunha de condições financeiras para deslocar-se à capital (Fortaleza, CE) e, assim, fazer seguimento clínico-laboratorial adequado.

DISCUSSÃO

Os achados clínicos nos três casos correspondem aos descritos na ceratodermia hereditária mutilante ou síndrome de Vohwinkel. Apresentavam maciça ceratodermia das palmas e plantas (em favo de mel), com outras áreas de envolvimento, incluindo as faces extensoras dos joelhos, cotovelos, áreas sobre as articulações metacarpofalangianas e tendão de Aquiles (pápulas ceratóticas ocasionalmente dispostas em placas lineares produzindo imagens em estrela-do-mar). Dois dos pacientes (pai e filha) apresentavam faixas constritivas ao redor de alguns dígitos das mãos e/ou pés, tendo sido realizada, em ambos, amputação cirúrgica de alguns deles. Em todos os pacientes, o quadro teve início na idade pré-escolar (por volta dos dois anos de idade) e progrediu em gravidade até a adolescência. Algumas diferenças individuais, no entanto, mostravam-se presentes, como o desenvolvimento dessas faixas constritivas no pai por volta dos 20 anos de idade, enquanto sua filha as desenvolveu em torno dos 10 anos de idade. Tais achados correspondem aos descritos na literatura.^1-21

O heredograma dos pacientes confirma o padrão dominante de transmissão tal como descrito na literatura.¹

Grande variabilidade na expressão fenotípica da doença e achados clínicos associados têm sido descritos em pacientes com síndrome de Vohwinkel.^1-21 Atualmente, admite-se a existência de pelo menos duas variantes. A primeira está associada com ictiose generalizada, sem surdez. Pápulas ceratóticas lineares configuradas com forma de estrela-do-mar não são observáveis. Define-se como variante ictiótica ou de Camisa.³ Mutações nos genes que codificam a loricrina (cromossoma 1q21), uma proteína rica em glicina envolvida na formação do envelope córneo celular (estrutura rígida e insolúvel formada abaixo da membrana plasmática dos ceratinócitos durante a diferenciação terminal), foram descritas.^22-25 A segunda, na qual se enquadram os três pacientes descritos neste artigo, está associada com perda auditiva neurossensorial. Acredita-se que seja conseqüente à mutação no gene GJB2, que codifica a proteína de fenda de junção, conexina 26 (CX26).²⁶ Mutações nesse gene também podem determinar surdez não sindrômica. Não está esclarecida a forma como duas diferentes doenças podem originar-se de diferentes mutações dentro do mesmo gene.²⁷ A síndrome de Vohwinkel é o resultado direto de defeito no processo de diferenciação terminal (ceratinização). Alguns trabalhos têm observado aumento nos níveis de betaglucoronidase (sangue, urina, pele), que costuma estar elevada em condições em que haja aumento da proliferação celular.²⁸ Estudos ultra-estruturais efetuados por Palungwachira et al., em 1992, revelaram que as células espinhosas e granulosas da epiderme das regiões afetadas continham mitocôndrias tumefeitas e muitos desmossomas, e que os corneócitos continham numerosos grânulos aderidos à membrana e vacúolos lipídeos, o que resultaria em ceratinização patológica.²⁹

Os achados histopatológicos não são específicos.^2-7,8-21 Costuma-se observar hiperceratose ortoceratótica, hipergranulose, acantose com papilomatose e, ocasionalmente, um discreto infiltrado crônico na derme superficial. Estes, correspondem aos observados nos pacientes aqui relatados.

O diagnóstico diferencial da síndrome de Vohwinkel inclui outros tipos de ceratodermia que podem estar associados com auto-amputação dos dígitos: síndrome de Olmsted, ceratodermia acral, paquioníquia congênita, ceratodermia palmoplantar de Sybert, mal de Meleda e ceratodermia palmoplantar de Gamborg-Nielsen.¹

Outras doenças não hereditárias que podem causar faixas constritivas com ou sem hiperceratose incluem: hanseníase, sífilis terciária, framboesia, ainhum, esclerodermia, faixas amnióticas, envenenamento por ergotamina, tumores da medula espinhal, síndrome de Reynold e câncer da mama, siringomielia, entre outras.^30,31

O tratamento da síndrome de Vohwinkel visa ao alívio paliativo da ceratodermia e prevenção da auto-amputação dos dígitos. A liberação cirúrgica das faixas de constrição pode ser utilizada para prevenir a auto-amputação, o que é, sem dúvida, a complicação mais incapacitante dessa doença.³² Até a era dos retinóides, o tratamento dessa condição limitava-se ao uso de agentes ceratolíticos locais (uréia e ácido salicílico) e intervenção cirúrgica.^5,19

Fundamentados em relatos do uso benéfico de retinóides aromáticos no mal de Meleda e na ceratodermia ictiosiforme não bolhosa com constrições digitais anulares, Chang Sing Pang et al., em 1981,⁹ trataram com êxito um paciente com ceratodermia hereditária mutilante com etretinato. E observaram que houve resolução das faixas constrictivas (pseudoainhum) ao longo desse tratamento. Seguiu-se uma série de citações do uso de etretinato e isotretinoína, com reversão da ceratodermia e pseudoainhum, embora ocorresse recaída uma vez suspensa a medicação.^3,8,33 A primeira paciente aqui focalizada, tendo feito uso de etretinato e, posteriormente, de acitretina, obteve resultados semelhantes aos citados na literatura. Apesar da ação paliativa dos retinóides em relação à ceratodermia e do fato de a paciente estar em idade fértil, o que obrigou os autores a orientá-la cuidadosamente em relação a medidas contraceptivas, optou-se por seu uso para reduzir a incapacitação provocada pela doença. Além do mais, evitar-se-ia uma intervenção cirúrgica, com riscos associados, para a correção das faixas constritivas. Os outros dois membros da família (pai e irmão) não foram seguidos por residirem a longa distância e ter dificuldades para retornar ao ambulatório.

Acredita-se que o efeito terapêutico dos retinóides resida na diminuição da coesão celular epitelial e inibição da ceratinização patológica.³⁵ Cole¹⁹ acredita que o fator primário determinante do pseudoainhum seja uma ceratinização excessiva e anormal.³⁶ Assim, parece que a cornificação patológica na síndrome de Vohwinkel pode levar a constrições digitais e que, como observado nos casos apresentados e por outros autores, esse processo pode ser revertido por retinóides aromáticos. Mesmo assim, tem-se demonstrado que as faixas constritivas consistem de tecido conjuntivo fibroso, assemelhando-se a tecido cicatricial, o que levanta dúvidas quanto à maneira como os retinóides aromáticos podem reverter esse processo.³⁷

Em suma, apresenta-se relato de três casos em uma família, envolvendo duas gerações, afetados pela ceratodermia hereditária mutilante ou síndrome de Vohwinkel. Todos apresentavam perda auditiva neurossensorial. O uso de retinóides aromáticos, apesar de paliativo, permitiu melhorar a qualidade de vida de um desses pacientes.

Recebido em 25.05.2001.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 22.05.2001.

Referências bibliográficas

• 1. Lucker GPH, Van De Kerkhof PCM, Steijlen PM. The hereditary palmoplantar keratoses: an updated review and classification. Br J Dermatol 1994; 131:1-14.
• 2. Vohwinkel KH. Keratoma hereditaria mutilans. Arch Dermatol Syphilol 1929; 158:354-64.
• 3. Camisa C, Rossana C. Variant of keratodermia hereditaria mutilans (Vohwinkel ´s syndrome). Arch Dermatol 1984; 120:1323-8.
• 4. Bhatia K, Chaudhary S, Pahwa U, Mehrotra G. Keratoderma hereditaria mutilans with congenital alopecia universalis (atrichia congenita). J Dermatol 1989; 16:231-6.
• 5. Gibbs RC, Frank SB. Keratoderma hereditaria mutilans (Vohwinkel): differentiating features of conditions with constriction of digits. Arch Dermatol 1966; 94:619-25.
• 6. Wirt F. Keratoma hereditarium mutilans. Arch Dermatol Syphil 1930; 159:311-2.
• 7. Greschebin S. Observation on ainhum: does it exist as an entity? Urol Cutan Rev 1936; 40:98-102.
• 8. Wereide K. Mutilating palmoplantar keratoderma sucessfully treated with etretinate. Acta Derm Venereol (Stockh) 1984; 64:566-9.
• 9. Chang Sing Pang AFI, Oranje AP, Vuzevki VD, Stolz E. Sucessful treatment of keratoderma hereditaria mutilans with an aromatic retinoid. Arch Dermatol 1981; 117:225-8.
• 10. Mc gibbon DH, Watson R. Vohwinkel´s syndrome and deafness. J Laryngol Otol 1977; 91:853-7.
• 11. Sensi A, Bettoli V, Zampino M, Gandini E, Calzolari E. Vohwinkel´s syndrome (mutilating keratoderma) associated with craniofacial anomalies. Am J Med Genetics 1994; 50:201-3.
• 12. Peris K, Salvati E, Torlone G, Chimenth S. Keratoderma hereditarium mutilans (Vohwinkel´s syndrome) associated with congenital deaf-mutism. Br J Dermatol 1995; 132:617-20.
• 13. Solis RR, Diven DG, Trizna Z. Vohwinkel´s syndrome in three generations. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 376-8.
• 14. Bell M, Hoede N, Schopf RE. [Pseudoainhum in Vohwinkel´s disease. Keratoma palmoplantare mutilans]. Hautarzt 1993; 44:738-41.
• 15. Krischnaram A, Reddy B, Cary B, Buranarachagan A. Vohwinkel´s disease. Indian J Dermatol Venereol Lepr 1984; 50:115-8.
• 16. Kikuchi I, Nagata T, Abe S. Keratosis palmoplantaris mutilans. J. Dermatol 1976; 3:85-8.
• 17. Chadhuri A, Haldar B. Keratoderma hereditaria mutilans with acanthosis nigricans (Vohwinkel´s disease). Indian J Dermatol Venereol Lepr 1980; 46:229-304.
• 18. Schamroth JM. Mutilating Keratoderma. Int J Dermatol 1986; 25: 249-51.
• 19. Cole RD, Mccauley MG, Way BH. Vohwinkel´S keratoma hereditarium mutilans. Int J Dermatol 1984; 23:131-4.
• 20. Sierra JO, Blesa G, Montero E. Syndrome de Volwinkel (étude de quatre cas). Ann Dermatol Syphil 1975; 102:41-5.
• 21. Sekkat A, Benhayoune TS. A propos d´un cas de keratodermie ainhumoide et mutilante. Ann Dermatol Venereol 1980; 107:447-9.
• 22. Maestrini E, Monaco AP, Mcgrath JA, Ishida-Yamamoto A, Camisa C, Hovnanian A, Weeks DE, Lathrop M, Uitto J, Christiano AM. A molecular defect in loricrin, the major component of the cornified envelope, underlies Vohwinkel´s syndrome. Nat Genet 1996; 13:70-7.
• 23. Korge BP, Ishida - Yamamoto A, Pünter C, Dopping-Hepenstal PJC, Iizuka H, Stepheson A, Eady RAJ, Munro CS. Loricrin mutation in Vohwinkel´s keratoderma is unique to the variant with ichthyosis. J Invest Dermatol 1997; 109:604-10.
• 24. Armstrog DKB, Mckenna KE, Hughes AE. A novel insertional mutation in loricrin in Vohwinkel´s keratoderma. J Invest Dermatol 1998; 111:702-4.
• 25. Takahashi H, Ishida-Yamamoto A, Kishi A, Ohara K, Iisuka H. Loricrin gene mutation in a japanese patient of Vohwinkel´s syndrome. J.Dermatol Sci 1999; 19: 44-7.
• 26. Maestrini E, Korge B, Ocana-Sierra J, Calzolari E, Cambiaghi S, Scudder PM, Hovnanian A, Monaco AP, Munro CS. A missense mutation in connexin 26, D66H, causes mutilating Keratoderma with sensorineural deafness (Vohwinkel´s syndrome) in the three unrelated families. Hum Mol Genet 1999; 8:1237-43.
• 27. White TW. Functional analysis of human Cx 26 mutations associated with deafness. Brain Res Brain Res Rev 2000; 32:181-3.
• 28. Hughes TJ, Hughes ML, Caldwell BD. Molecular quantification of human beta-glucuronidase levels in patient with Vohwinkel´s syndrome. J Am Podriatr Med Assoc. 2001; 91:114-20.
• 29. Palungwachira P, Iwahara K, Ogawa H, Keratoderma hereditaria mutilans. Etretinate treatment and electron microscopic studies. Australas J Dermatol 1992; 33:19-30.
• 30. Rook A, Wilkinson DA, Ebling FJG. Textbook of Dermatology. 3rd. ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1979: 1638-9
• 31. Wollina U, Graefe T, Oelzner P, Hein G, Schreiber G. Pseudoainhum of all fingers associated with Reynold´s syndrome and breast cancer: report of a case and review of the literature. J Am Acad Dermatol 2001; 44:381-4.
• 32. Pisoh T, Bhatia A, Oberlin C. Surgical conection of pseudo-ainhum in Vohwinkel´s syndrome. J Hand Surg 1995; 20 B: 338-41.
• 33. Rivers J, Duke E, Justus D. Etretinate: mangement of keratoma hereditaria mutilans in four family members. J Am Acad Dermatol 1985; 13:43-9.
• 34. Goldfarb MT, Woo TY, Rasmussen JE. Keratoderma hereditaria mutilans (Vohwinkel´s syndrome) : a trial of isotretinoin. Pediatr Dermatol 1985; 2: 216-8.
• 35. Dicken CH, Connolly SM. Systemic retinoids in dematology. Mayo Clin Proc 1982; 57:51-7.
• 36. Cole GJ. Ainhum: an account of 54 patients with special reference to etiology and treatment. J Bone Joint Surg 1965; 47:43-51.
• 37. Burgdorf WHC. Ainhum and pseudoainhum. In: Fitzpatrick TB , Eisen AZ , Wolff K , eds. Dermatology in General Medicine, 2nd .ed. New York: McGraw-Hill, 2000; 1208-9.

Endereço para correspondência

José Wilson Accioly-Filho

Rua João Carvalho, 514

Fortaleza CE 60140-410

Tel: [phone]

*

Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) - Universidade Federal do Ceará (UFC).

**

A palavra ainhum na língua falada pelos negros patuás do Brasil significa "fissura". A nomenclatura da condição, contudo, permanece confusa. Uma revisão literária demonstra que os termos "ainhum" e "pseudoainhum" são quase sempre usados indistintamente. No entanto, Rook et al.

³⁰ definem ainhum como "o desenvolvimento de uma faixa constritiva ao redor de um dedo, ocorrendo espontaneamente no negro", enquanto pseudoainhum é "uma seqüência similar de eventos ocorrendo em uma variedade de condições ou como uma anomalia isolada do desenvolvimento". Por esse motivo, emprega-se neste texto o segundo termo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Jun 2003

Histórico

• Aceito
  22 Maio 2001
• Recebido
  25 Maio 2001