Vitiligo

Resumos

Vitiligo is a skin disease of unknown etiology that affects 1% of the population. It affects both sexes equally and the mean age at onset is between 10 and 30 years. Some of the factors involved are: emotional or physical stress, mechanical trauma, chemicals such as phenol and certain diseases. Autoimmune diseases, especially of thyroid origin, may be linked to vitiligo. New and emerging therapies have been proposed such as topical immunomodulators, allied to traditional therapies with psoralen and steroids. The most important factor in the therapeutic success depends on the doctor and patient relationship.

hypopigmentation; vitiligo

ARTIGO DE REVISÃO

Vitiligo^*

Denise Steiner^I; Valcinir Bedin^II; Mirella Brito Moraes^III; Ricardo Tadeu Villas^IV; Tatiana Steiner^V

^IProfessora Adjunta do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP

^IIMédico pós-graduando da UNICAMP - SP

^IIIMédica assistente da Clínica Stöckli - SP

^IVResidente do Serviço de Dermatologia da Escola Paulista de Medicina

^VAcadêmica de Medicina da Faculdade de Medicina da Fundação ABC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O vitiligo é doença de pele de causa desconhecida que acomete cerca de 1% da população, comprometendo de modo semelhante homens e mulheres, preferencialmente entre 10 e 30 anos de idade. Alguns fatores precipitantes para essa doença são: estresse físico e emocional, traumas mecânicos e substâncias químicas, como derivados do fenol. Doenças auto-imunes, principalmente as tireoidianas, podem estar associadas ao vitiligo. Novas terapias têm sido propostas, como o uso de imunomoduladores tópicos, aliadas àquelas já consolidadas, como os psoralenos e os corticosteróides; o sucesso terapêutico, entretanto, está estritamente relacionado à qualidade da relação médico/paciente.

Palavras-chave: hipopigmentação; vitiligo

INTRODUÇÃO

O vitiligo é doença cutânea adquirida, idiopática, caracterizada por máculas branco-nacaradas de diferentes tamanhos e formas com tendência a aumentar centrifugamente de tamanho. Pode acometer todas as raças, ambos os sexos e aparecer em qualquer idade, com média de aparecimento ao redor dos 20 anos.^1,2

O vitiligo atinge de 0,5 a 2% da população mundial.¹ A prevalência da doença varia consideravelmente entre os diferentes grupos étnicos, sendo estimada em 2% no Japão, 1% nos EUA e 0,14% na Rússia. As mulheres são geralmente mais acometidas do que os homens, porém os estudos mais recentes sugerem prevalência igual para ambos os sexos.²

Vários fatores têm sido associados à etiopatogenia da doença. Os principais são:

- Herança: o fator genético presente é autossômico,³ dominante ou recessivo e multifatorial, ou seja, com provável participação de vários genes. Aproximadamente 20% dos pacientes com vitiligo têm pelo menos um parente de primeiro grau com a doença.⁴

- Auto-imunidade: o vitiligo tem sido considerado doença auto-imune devido à associação positiva com algumas doenças como tireoidites, diabetes mellitus e alopecia areata.¹ Tem sido relatada associação com HLA - DR4; também DW7, DR1, B13, A2, B21, CW6, DR53, A19 e DR52.^5,6

- Fatores ambientais: 10 a 76% dos pacientes com vitiligo atribuem a doença a algum fator precipitante.⁷ É provável que o estresse, a exposição solar intensa e a exposição a alguns pesticidas atuem como fatores precipitantes da doença em indivíduos geneticamente predispostos.⁸

Clinicamente, o vitiligo caracteriza-se por manchas inicialmente hipocrômicas notadas geralmente nas áreas fotoexpostas como a face, dorso das mãos e ao redor de orifícios corporais, com tendência a distribuição simétrica. Os pêlos podem ser eventualmente acometidos (leucotriquia), incluindo sobrancelhas, cílios e pêlos pubianos. O prurido ou inflamação raramente está presente.

O dano na pele sã freqüentemente determina área de despigmentação, fenômeno esse denominado isomórfico ou Köebner. Estudos mostram que esse fenômeno está presente em proporção que varia de 21 a 60% dos pacientes com vitiligo, apesar de não ser específico dessa doença.⁹

As alterações histológicas do vitiligo são em geral pouco expressivas à coloração de hematoxilina-eosina. À eletromicroscopia, observam-se vacuolização e degeneração dos queratinócitos, melanócitos e células de Langerhans da camada basal, acompanhadas por infiltrado inflamatório mononuclear com pequenos linfócitos e histiócitos localizados na derme papilar, principalmente à margem da lesão. Recentemente, Abdel-Nasser¹⁰ demonstrou que esse infiltrado linfocitário é composto principalmente por linfócitos T CD8 e que esse predomina não só no vitiligo, mas também em outras doenças auto-imunes.

Um aspecto dessa patologia que não pode ser esquecido é o psicossocial. Porter et al.¹¹ mostraram em um estudo que mais de 50% dos pacientes com vitiligo dizem sofrer algum tipo de discriminação social e que 20% deles chegam a ser tratados de maneira rude. Assim, o paciente com vitiligo não deve ser encarado como possuidor de uma doença orgânica apenas, mas como um doente que vive em uma sociedade na qual a aparência tem grande apelo, até profissional.

ETIOPATOGENIA

Várias teorias foram propostas e ainda têm sido propostas para tentar explicar o processo de despigmentação que ocorre no vitiligo. Essas teorias incluem a presença de auto-anticorpos; a participação de células T citotóxicas; a "autodestruição" dos melanócitos por produtos intermediários da melanogênese; defeitos intrínsecos e extrínsecos dos próprios melanócitos ou da unidade epidermo-melânica, além de prováveis alterações nas terminações nervosas. Essas teorias serão descritas a seguir:

Teoria genética

Segundo Nath et al.,¹² existe um componente genético multifatorial para o vitiligo em indivíduos predispostos à doença. Provavelmente essa multifatoriedade é responsável pela complexidade da apresentação clínica da doença nesses pacientes. Majumder et al.¹³ postularam que pelo menos três genes alelos diferentes estão envolvidos na expressão do vitiligo, isto é, trata-se de uma desordem poligênica.

Estudos recentes^13,14 têm demonstrado que a cultura de melanócitos de pacientes com vitiligo ativo tem menor expressão de c-Kit e stem-cell-factor (SCF), que são receptores fundamentais no processo de diferenciação do melanócito e posterior melanização. Além disso, Chen e Jimbow¹⁴ mostraram um aumento da expressão da proteína "um" relacionado à tirosinase (TRP - 1) na cultura de melanócitos de pele lesada.

A predisposição genética também está relacionada ao desenvolvimento do chamado vitiligo "ocupacional". Experimentos têm demonstrado que algumas substâncias químicas ambientais, como derivados fenólicos, podem ser seletivamente tóxicos aos melanócitos, tanto in vitro como in vivo.¹⁵ A hidroquinona é um desses componentes e é usada topicamente no tratamento de lesões hiperpigmentadas, mostrando-se tóxica para aqueles indivíduos geneticamente susceptíveis.

Teoria auto-imune

Várias observações sugerem que o vitiligo é doença auto-imune que tem como alvo as células pigmentares.¹⁶ Essas incluem:

- A associação do vitiligo com doenças como tireoidite, anemia perniciosa, doença de Addison, diabetes mellitus, esclerodermia localizada, alopecia areata, miastenia gravis, pênfigo vulgar e nevus halo corrobora essa teoria. Auto-anticorpos têm sido demonstrados contra tireóide, adrenais, células parietais, células névicas e melanoma maligno em pacientes com vitiligo.^17,18 Recentemente, Zamani et al.¹⁹ na Universidade de Amsterdam mostraram que a associação dos antígenos do sistema HLA com o vitiligo varia em função da etnia. Assim, o HLA-DR4 predomina entre os americanos caucasianos, o HLA-DR4 e HLA-DQW3 predominam nos negros, HLA-DR7 e DQW3 no norte da Itália, HLA-DR53 na população do Kwait e HLA-DRW12 no norte da Alemanha.

- Alguns tratamentos para vitiligo, como Puva, esteróides tópicos e drogas citotóxicas, são imunossupressores, fato sugestivo de que os benefícios dessa terapia poderiam resultar de uma supressão das reações imunes locais contra os melanócitos.

- Os auto-anticorpos presentes no vitiligo também estão presentes nos indivíduos portadores de melanoma, o que sugere mecanismos imunológicos semelhantes nas duas patologias.²⁰

Entretanto, o fator mais convincente de que o vitiligo é doença auto-imune é a presença de auto-anticorpos contra melanócitos na circulação da maioria desses pacientes. Esses anticorpos foram inicialmente demonstrados por imunoprecipitação e por imunofluorescência indireta, e sua presença tem sido confirmada por outras técnicas, incluindo citotoxidade complemento-dependente, citoto xidade celular anticorpo-dependente, imunoblotting,²¹ e pelo Elisa.²²

A presença de auto-anticorpos no vitiligo está diretamente relacionada à extensão da despigmentação e à atividade da doença. Eles têm sido verificados em aproximadamente 50% dos portadores de vitiligo incipiente, enquanto naqueles com a forma extensiva da doença esse valor pode atingir 93%.^23,24

Teoria autotóxica de melanócitos

A teoria autotóxica é baseada na observação de que o fenol e alguns de seus derivados são capazes de lesar especificamente as células produtoras de pigmento, ou seja, os melanócitos.^1,25

Bleehen et al.²⁶ sugeriram que a destruição dos melanócitos resultava da ação de radicais livres ou de componentes fenólicos exógenos. Posteriormente, Riley²⁷ sugeriu que o aumento na produção de fenol é mais encontrado em indivíduos geneticamente susceptíveis e que excessiva quantidade de produtos tóxicos na epiderme e na derme papilar danificariam os melanócitos, cuja capacidade de proliferação é limitada.

Lerner²⁸ postulou então que os melanócitos têm um mecanismo de "proteção" capaz de eliminar qualquer produto tóxico como dopa, dopaquinona e^5,6 - diidroxindol produzidos durante a síntese de melanina. Nos indivíduos em que esse sistema de proteção está deficiente há acúmulo de produtos melanotóxicos, causando destruição das células pigmentares e, clinicamente, a despigmentação da pele.

Teoria neural

Os melanócitos são células derivadas da mesma linhagem embriológica que o sistema nervoso, ou seja, da crista neural.²⁹ Assim, pode-se pensar que qualquer processo que destrua os melanócitos da pele pode também afetar os melanócitos e outras células relacionadas no sistema nervoso central.³⁰

Algumas associações que corroboram essa hipótese são:

a) algumas desordens do SNC, como neurofibromatose e esclerose tuberosa, podem apresentar-se com hipopigmentação ou hiperpigmentação cutânea;

b) bactérias que causam doenças como sífilis e hanseníase afetam tanto a pele como o sistema nervoso;

c) ocasionalmente o vitiligo compromete um ou mais dermátomos, o que é a forma segmentar do vitiligo;^28,30

d) o vitiligo tem sido associado a encefalites virais ³¹ e à esclerose múltipla.

Teoria bioquímica

Schallreuter et al.³² demonstraram que a fluorescência característica do vitiligo à luz de Wood pode ser resultante do acúmulo de duas diferentes substâncias chamadas pteridinas na forma oxidada, que são a 6-biopterina, com fluorescência rósea, e a 7-biopterina, seu isômero, com fluorescência amarelo-esverdeada. Sabe-se que a (6R) - L - eritro 5, 6, 7, 8 tetra hidropterina (6BH4) é um co-fator essencial a várias etapas do metabolismo intracelular, incluindo a hidroxilação de aminoácidos aromáticos como a L-fenilalanina, L-tirosina e L-triptofan.²⁴ Além disso, há evidências de que as pteridinas são sintetizadas durante a ativação da imunidade celular e a hematopoiese.²⁴

Em 1997, Lei et al.³⁴ demonstraram a presença de 4a-OH-tetra-hidropterina-desidratase nos queratinócitos epidérmicos. A partir dessa observação eles concluíram que em condições fisiológicas a presença do co-fator 6BH4 é crucial tanto em melanócitos quanto em queratinócitos para ativação da enzima fenilalanina-hidroxilase e síntese de L-tirosina a partir da L-fenilalanina. Nos portadores de vitiligo, entretanto, observa-se uma superprodução de 6BH4 associado ao acúmulo de seu isômero 7BH4.

Recentemente, foram estabelecidas duas possíveis causas desse aumento na produção das tetra-hidropterinas: ou por aumento na atividade da GTP-ciclo-hidrolase I, "enzima-chave" na síntese de 6BH4, ou por defeito na "reciclagem" da 6BH4 associada à redução da atividade da 4a-OH tetra-hidropterina.³³

Essa hipótese foi testada usando-se um espectroscópio não invasivo em 23 pacientes portadores de vitiligo. Os resultados demonstraram que todos os pacientes tinham níveis elevados de fenilalanina nas áreas lesadas em comparação com a pele normal. Posteriomente, Cormane et al.³⁵ demonstraram não haver qualquer evidência de acúmulo periférico desse aminoácido essencial nesses pacientes, ou seja, é necessário mais estudo no que se refere às alterações quantitativas e qualitativas desse aminoácido nos pacientes com vitiligo.

DISCUSSÃO

Clinicamente, o vitiligo é caracterizado por máculas branco-nacaradas de tamanho variável e, de acordo com sua extensão e forma de distribuição na pele, pode ser classificado em "localizado" ou "generalizado", com alguns subtipos.

Vitiligo localizado

• Focal: presença de uma ou mais máculas acrômicas em uma determinada área, sem distribuição específica.

• Segmentar: presença de uma ou mais máculas acrômicas envolvendo um segmento unilateral do corpo, freqüentemente seguindo a distribuição de um dermátomo.

Vitiligo generalizado

• Acrofacial: presença de lesões típicas na parte distal das extremidades e face.

• Vulgar: máculas acrômicas de distribuição aleatória.

• Mista: acrofacial e vulgar, segmentar e acrofacial e/ou vulgar.

Vitiligo universal: despigmentação de mais de 50% da pele e/ou mucosa.

O vitiligo segmentar aparece precocemente na vida, entre cinco e 30 anos de idade, e não está associado às doenças auto-imunes; enquanto a forma vulgar pode aparecer em qualquer idade e evolui geralmente por surtos muitas vezes associados à ocorrência de doenças auto-imunes, principalmente as tireoidianas.

A forma segmentar acomete principalmente a face na área de inervação do trigêmio, seguido pelas áreas inervadas pelo torácico, cervical, lombar e sacral. Assim, é comum observar-se poliose de cílios e cabelos nessa forma da doença. Apresenta-se como lesão única em 75% dos pacientes, sendo que em 11,5% deles há história familiar positiva, fato que também ocorre na forma não segmentar.³⁶

Em relação à terapêutica, a forma segmentar do vitiligo mostra-se, em geral, mais resistente ao tratamento do que a forma não segmentar.

Na criança o vitiligo tem algumas peculiaridades. O comprometimento cutâneo varia de um a 80%, e os locais mais acometidos são a face e o pescoço, seguidos pela porção inferior das extremidades, pelo tronco, extremidade superior e região perineal. A duração média da doença é de três anos, e as alterações mais freqüentemente associadas são as doenças tireoidianas e a alopecia areata.³⁷

Vale a pena ressaltar o chamado "vitiligo ocupacional", que é um tipo de leucodermia adquirida "vitiligo-símile" associada ao contato com substâncias que podem exercer ação tóxica sobre os melanócitos em indivíduos geneticamente susceptíveis; são exemplos os compostos fenólicos e catecóis usados em germicidas, inseticidas e resinas, e o monobenzil éter de hidroquinona, usado na indústria da borracha.

O curso da doença é normalmente imprevisível. Sua evolução natural é normalmente de progressão lenta, mas pode exacerbar rapidamente. A repigmentação espontânea das lesões é observada geralmente em proporção que varia de 10 a 20% dos pacientes com vitiligo, mais freqüentemente nas áreas fotoexpostas e pequenas em sua extensão.

O diagnóstico do vitiligo é essencialmente clínico com máculas acrômicas e pele normal coexistindo em um mesmo indivíduo. A luz de Wood é uma lâmpada de 351nm que ressalta uma fluorescência branco-azulada na pele lesada decorrente do acúmulo de 6-biopterina e 7-biopterina. Trata-se de um artifício bastante importante que permite o diagnóstico das lesões pouco visíveis a olho nu e o acompanhamento terapêutico do paciente.

A avaliação laboratorial da tireóide faz-se relevante nos portadores de vitiligo. Em um estudo com 460 portadores de vitiligo, 14% dos pacientes apresentaram alterações tireoidianas.² Outros autores também têm observado maior prevalência de alterações tireoidianas naqueles com vitiligo do que nos indivíduos normais.^38,39,40

A biópsia é pouco utilizada para diagnóstico da doença uma vez que as alterações histopatológicas são pouco significativas.⁴¹ Ainda não há concordância no que se refere à presença ou não de melanócitos na pele lesional. Le Poole et al.,⁴² utilizando um painel de 16 anticorpos monoclonais, concluíram que não havia melanócitos na pele lesada; entretanto, outros observaram que os melanócitos não estão completamente ausentes na pele lesional e ainda que essas células retêm a capacidade de retornar à função mesmo após longo tempo de doença.

Em relação à cultura de melanócitos de pacientes com vitiligo vários estudos mostram que esses têm um comportamento anormal no meio, demonstrando que essas células estão intrinsecamente alteradas. Na pesquisa de dopa foi demonstrado que as áreas com vitiligo são dopa-negativas, porém, eventualmente, alguma "ilhota" de célula dopa-positiva foi observada, menor e menos dendrítica do que os melanócitos normais, o que correspondia provavelmente aos chamados melanócitos "inativos".⁴³

As principais doenças que fazem parte do diagnóstico diferencial do vitiligo são:

1- Alterações genéticas: piebaldismo, hipomelanose de Ito e esclerose tuberosa. O piebaldismo é uma alteração genética autossômica dominante caracterizada por máculas hipocrômicas que em geral poupam mãos e pés e que, diferente do vitiligo, à luz de Wood apresenta "ilhas" de pigmentação normal ou hiperpigmentadas no interior ou na periferia da lesão; a hipomelanose de Ito tem geralmente distribuição linear (linhas de Blashcko), e a esclerose tuberosa é geralmente acompanhada de outros sinais cutâneos, como angiofibromas e fibromas periungueais.⁴⁴

2- Doenças inflamatórias como lúpus eritematoso, sarcoidose e líquen escleroso. As lesões típicas de lúpus são facilmente diferenciadas clinicamente pela presença de atrofia e cicatriz; já no líquen escleroso, o diagnóstico é geralmente histológico.

3- Nevo halo: ocorre freqüentemente no tronco, em geral ao redor de um nevo juncional ou composto.

4- Doenças malignas como a micose fungóide: o diagnóstico é geralmente histológico, com infiltrado de células mononucleares na epiderme.

5- Doenças infecciosas como pitiríase versicolor, sífilis e hanseníase. Na pitiríase versicolor a luz de Wood revela fluorescência amarelo-dourada, e, à microscopia direta, observam-se hifas e esporos. O diagnóstico diferencial com a sífilis é baseado na história de úlcera genital prévia e sorologia positiva para reação treponêmica.

6- Desordens idiopáticas como hipomelanose gutata idiopática (HGI) e hipopigmentação pós-inflamatória. A HGI geralmente ocorre a partir da terceira década de vida, com lesões pequenas e de evolução lenta, e o diagnóstico diferencial da hipopigmentação pós-inflamatória com vitiligo faz-se principalmente pela anamnese.

O tratamento do vitiligo ainda é um grande desafio, uma vez que há muitas teorias que tentam explicar a doença e muitas ainda a serem propostas. A principal linha de tratamento no vitiligo consiste em estimular a produção de pigmento nas áreas de pele lesadas. Starricco, em 1959,⁴⁵ demonstrou que esses melanócitos não sintetizavam melanina em condições normais, porém tornavam-se ativos quando estimulados pela luz ultravioleta ou pela dermoabrasão. O autor concluiu que os melanócitos eram capazes de se mover ao longo da epiderme e tornar-se morfológica e funcionalmente maduros. Mais tarde, Cui et al.⁴⁶ estudaram os diferentes estágios de repigmentação e confirmaram a existência de uma reserva de melanócitos nos folículos pilosos.

As principais formas de tratamento descritas são:

ESTERÓIDES

O corticosteróide tópico constitui uma das primeiras opções de tratamento para os indivíduos portadores de vitiligo e é, eventualmente, a primeira escolha para aqueles com a forma localizada da doença e/ou aqueles que têm um componente inflamatório mesmo que subclínico.

Kandil⁴⁷ estudou a eficácia do esteróide tópico no tratamento do vitiligo. Lesões na face foram as que melhor responderam a essa terapia, assim como nas extremidades. Kandil demonstrou que na face o aumento difuso da pigmentação ocorreu antes que a pele normal fosse acometida.

A coloração da pele também parece ser fator importante no processo de repigmentação. Assim, as lesões de vitiligo na face de pacientes de pele escura respondem melhor do que naqueles de pele clara.⁴¹

O tipo clínico do vitiligo também foi relatado como importante fator na eficácia do tratamento com esteróides tópicos.⁴⁸ Opta-se por corticóides potentes e em geral observa-se melhor resposta em pacientes com a forma vulgar da doença, localizada ou generalizada.

Por fim, a duração da doença também pode influenciar a repigmentação. Lesões mais recentes em geral respondem melhor.

A aplicação intralesional de corticosteróide pode ser uma possibilidade que, entretanto, é pouco utilizada em virtude da dor e dos possíveis efeitos colaterais inerentes à droga, como atrofia da pele, telangiectasias e hemorragias intradérmicas.^47,48

O uso do corticóide sistêmico está fundamentado na possibilidade de a atividade da doença estar associada a auto-imunidade contra os melanócitos. Foi observada uma redução do complemento mediado pela citotoxicidade de auto-anticorpos contra melanócitos e dos títulos de anticorpos contra os melanócitos em pacientes que receberam corticosteróide oral.⁴⁹ Entretanto, o tratamento com tais drogas pode produzir efeitos colaterais indesejáveis, como epigastralgia, aumento de peso, erupções acneiformes, estrias, insônia, osteoporose e, mais raramente, necrose asséptica dos ossos.^50,51

A fim de minimizar esses efeitos, uma alternativa é terapia com minipulso oral de betametasona ou dexametasona. Em um estudo de Pasricha e Kaitan⁵² com 40 pacientes portadores de vitiligo foram utilizados cinco miligramas de dexametasona em dose única pela manhã por dois dias semanais consecutivos. Foi observada parada na progressão da doença entre os meses um e três em 32 de 36 pacientes (89%), sinais de repigmentação entre os meses dois e quatro em 32 pacientes (80%). Kim et al.⁵³ também trataram vitiligo ativo com baixa dose de esteróide (0,3mg de prednisolona/kg) para minimizar os efeitos colaterais. Após quatro meses de tratamento, 57 de 81 pacientes (70,4%) obtiveram alguma repigmentação. A evolução da doença foi controlada em 71 (87,6%) dos 81 pacientes.

PUVA

A fotoquimioterapia com componentes psoralênicos e subseqüente exposição à radiação UVA (320-400nm) é comumente denominado Puva terapia. Os psoralenos são compostos formados pela fusão de componentes hidrocarbonetos tricíclicos com benzopireno, a furocumarina. São metabolizados no fígado, com vida média na circulação de aproximadamente uma hora. A eliminação é rápida, por via urinária principalmente, o que evita maior risco de fotossensibilidade, inerente a esse grupo de drogas.

Tem sido determinado que a repigmentação ocorre mediante a estimulação de imunocitoquinas e mediadores inflamatórios que agem como "sinais" para migração de melanócitos a partir dos folículos pilosos da pele sã; entretanto, a combinação de 8- metoxipsoraleno com UVA parece não alterar o tamanho nem a distribuição dos melanossomas.

Algumas importantes considerações devem ser feitas antes de sugerir essa terapia:^54,55

1 - O vitiligo segmentar pode não responder tão bem à Puva terapia como o vitiligo generalizado.⁵⁶

2 - A resposta à Puva depende do local anatômico da lesão. A face é a área que melhor responde a essa terapia, enquanto as áreas distais das extremidades e genitália raramente respondem a ela. Isso porque são áreas de pela glabra, ou seja, áreas em que não existem folículos pilosos.

3 - O vitiligo rapidamente progressivo em geral não responde a esse tipo de terapia.

4 - Pacientes jovens e morenos costumam ser mais aderentes ao tratamento do que idosos de pele clara.

Os psoralenos podem ser usados de três modos: oral, tópico ou combinado.

Terapia oral

Esse tipo de terapia é o que oferece melhores resultados e com menos efeitos colaterais.⁵⁵ O psoraleno de escolha é o metoxipsoralen na dose de 0,4mg/kg de peso tomados uma ou duas horas antes da exposição à radiação. A dose da radiação deve ser iniciada com 1J/cm² duas a três vezes por semana com pelo menos 48 horas de intervalo.⁵⁶

É essencial proteger os olhos com lentes que filtram a radiação UVA a partir do momento da ingestão do psoraleno.

O principal efeito colateral dos psoralenos é o eritema produzido pela UVA, que ocorre de 24 a 36 horas depois e pode variar desde um avermelhamento da pele até a formação de bolhas e necrose da pele. Outros efeitos colaterais incluem prurido, náuseas e vômito. O prurido é freqüentemente controlado com emolientes e eventualmente com esteróides tópicos, e as náuseas com o fracionamento da medicação.

As principais contra-indicações para seu uso são: doenças hepáticas e renais, doenças fotossensíveis, catarata, glaucoma e câncer de pele. O risco para carcinoma de pele é, em média, 2,6 vezes superior ao da população, com predomínio nas áreas não fotoexpostas.

Novos tratamentos utilizando 5- metoxipsoralen em vez de 8-metoxipsoralen e fototerapia com UVB de banda estreita têm mostrado bons resultados, com menor fototoxicidade e menos efeitos colaterais.

Terapia tópica

O metoxipsoralen na concentração de 0,1% é o mais freqüente psoraleno utilizado no tratamento do vitiligo.^56,57 Deve ser aplicado nas áreas acometidas 30 a 60 minutos antes da exposição à radiação. A dose inicial de UVA deve ser 0,25J/cm² com aumento de 0,12 a 0,25J/cm² até que o eritema seja atingido.

A principal complicação dessa terapia é o aparecimento de reações bolhosas fototóxicas nesses pacientes. Para tal, o paciente deve ser bastante esclarecido sobre a importância do uso de fotoprotetores de amplo espectro a partir do momento da utilização do psoraleno.

Terapia combinada

A retirada da epiderme associada à indução de bolhas para introdução do enxerto é bastante usada associada à Puva terapia, assim como os corticóides tópicos usados como terapia adjuvante à Puva.^58,59

Aproximadamente 20% dos pacientes alcançam repigmentação bastante significativa, e em torno de 50% têm repigmentação parcial, porém satisfatória. Esses índices são obtidos após número de "sessões" que varia de 100 a 300. Uma regra geral indica que, se não ocorrer sinal relevante de repigmentação após 30 exposições, ela provavelmente não ocorrerá mais.

TERAPIA CIRÚRGICA

Apesar da grande variedade de terapias clínicas existentes para o vitiligo, um grande número de pacientes a elas não responde, talvez porque o método escolhido não foi adequado para induzir a pigmentação ou porque a reserva de melanócitos do folículo local foi depletada, ou ainda porque os melanócitos da borda dessas lesões não foram suficientemente estimulados.^47,54 Assim, o enxerto ou transplante de melanócitos pode ser uma alternativa de tratamento para esses casos mediante a deposição de grupamentos de células funcionantes no local afetado. Essa modalidade terapêutica, entretanto, só é válida para doença estável, que pode ser definida como:

• ausência de área de despigmentação nova ou aumento das lesões atuais por período de dois anos;

• ausência do fenômeno de Koebner durante o mesmo período;

• repigmentação espontânea ao redor ou nas lesões acrômicas;

• teste de microenxerto positivo com halo de repigmentação ao redor de um a 2mm da área transplantada.

  ⁶⁰

As melhores indicações para o método incluem:

1 - vitiligo unilateral, tanto segmentar quanto focal, estável. Nesse caso um sucesso de 95% pode ser esperado;

2 - vitiligo bilateral quando estável pode responder em 48% dos pacientes relacionados;

3 - a seleção do paciente também é extremamente importante para o sucesso da terapêutica.

Procedimentos cirúrgicos são preferíveis após a adolescência em pacientes estáveis emocionalmente e conscientes dos riscos inerentes a qualquer técnica cirúrgica, como repigmentação incompleta ou cicatrizes.⁶¹

As contra-indicações absolutas referem-se ao vitiligo em progressão, à tendência à cicatriz queloidiana e à tendência à hiperpigmentação ao mínimo trauma.

MICROPIGMENTAÇÃO

As técnicas de micropigmentação dérmicas permanentes com pigmento de ferro oxidado podem ser utilizadas para cobrir áreas de vitiligo recalcitrantes.⁶² Trata-se de uma adaptação da técnica de tatuagem definitiva dos olhos, em geral com poucas complicações, entre elas a infecção pelo vírus do herpes simples nos indivíduos predispostos. Em longo prazo, uma possível complicação inclui a koebnerização no local da micropigmentação com posterior aumento da borda da área tratada.

OUTRAS TERAPIAS

Além das terapias convencionais, outras terapias vêm ganhando espaço considerável no tratamento de patologias como o vitiligo. Sabe-se que aproximadamente um terço dos pacientes tratados atinge resultados satisfatórios, e a maioria deles é em longo prazo e relativamente custosa. Assim, as terapias alternativas constituem uma nova opção para esses pacientes e incluem a pseudocatalase, a helioterapia, o UVB, o extrato de placenta humana, o Kuva, a fenilalanina tópica e sistêmica, e os antioxidantes.

Pseudocatalase

Sabe-se atualmente que há uma tendência ao acúmulo de substâncias oxidativas na epiderme de pacientes com vitiligo. Vários estudos têm mostrado dano oxidativo precoce tanto de melanócitos quanto de queratinócitos da pele, caracterizado por degeneração vacuolar e depósito granular tanto da pele normal quanto da lesada.^63,64

A descoberta do baixo nivel de catalase na epiderme sã e lesada de pacientes com vitiligo sugeriu maior "estresse" originado a partir do acúmulo de H2O2 epidérmico. Recentemente, Maresca et al.⁶⁵ também mostraram baixa atividade da catalase nos melanócitos de pacientes com vitiligo. Entretanto, a expressão de RNAm-catalase nos melanócitos e queratinócitos desses pacientes é normal quando comparada à do grupo controle.

Estudo piloto com 33 pacientes com vitiligo (12 homens e 21 mulheres) com idade média de 41 anos e com doença ativa, tratados com pseudocatalase tópica, cálcio e exposição ao UVB, mostrou que o processo de despigmentação estabilizou em todos os pacientes e que os primeiros sinais de repigmentação foram observados após periodo de tratamento que variou de dois a quatro meses na maioria dos pacientes.⁶⁴

Helioterapia

A helioterapia é a maneira mais simples e antiga de tratar o vitiligo. O modo de ação dessa terapia é desconhecido, mas tem sido demonstrado que a luz estimula a proliferação de melanócitos na pele normal e assim provavelmente o faz na pele lesada. É de fácil aceitação por adultos e crianças, de baixo custo e relativamente segura, pois não há risco significativo de dano actínico e existem poucos casos de câncer de pele relatados em pacientes com vitiligo.⁶⁶

As áreas lesadas devem ser expostas ao sol até que se atinja um eritema assintomático, e as áreas de pele sã, protegidas com um filtro solar de amplo espectro.

UVB

A radiação ultravioleta B é conhecida como importante fator de estimulação para a síntese de melanina na pele pelo aumento da atividade da tirosinase e do estímulo na proliferação de melanócitos. Com o objetivo de reduzir a ação carcinogênica e o fotoenvelhecimento, alguns estudiosos propuseram utilizar uma banda monocromática de 311nm para tratar psoríase, a princípio com resultados promissores.⁶⁷

As vantagens da luz monocromática incluem menos dermatites fotoalérgicas, menores fototoxicidade, prurido e xerose, e sessões mais curtas (usualmente inferior a cinco minutos) de exposição à radiação ultravioleta.

Extrato de placenta humana

A melagenina foi primeiramente usada em Cuba em 1970 para o tratamento do vitiligo, psoríase e alopecia. Trata-se de um extrato hidroalcóolico de placenta humana cujo agente ativo é a alfa-fetoproteína produzida a partir dos cotilédones da placenta com 95% de etanol.^68,69

O primeiro estudo, com 732 pacientes com vitiligo, mostraram que 84% deles obtiveram repigmentação total. Esses resultados, porém, não puderam ser repetidos, questio nando sua validade científica. Em um segundo estudo, somente 31% de 200 pacientes repigmentaram totalmente. Estudos realizados em outras partes do mundo, como nos Estados Unidos, não puderam confirmar em animais e laboratorialmente os benefícios demonstrados pelos pesquisadores cubanos.

Kellin (Kuva)

Trata-se do extrato de uma planta denominada Ammi visnaga. Estudos recentes têm mostrado que tal substância parece ter estrutura química muito semelhante à dos psoralenos, com propriedades fotobiológicas, fotoquímicas e fototerapêuticas bastante similares às desse grupo. Recomenda-se o uso oral em doses de 50 a 100mg duas horas e meia antes da exposição solar ou à radiação UVA, a partir de 15J/cm² de energia.⁷⁰

Fenilalanina tópica e sistêmica

A fenilalanina é um aminoácido essencial natural e precurssor da tirosina que participa da síntese de melanina. Foi proposto para fotoquimioterapia por Cormane et al.,³⁵ que demonstraram densa repigmentação folicular em 26,3% dos pacientes e repigmentação esparsa com a fenilalanina tópica, com UVB ou com 8-MOP. Resultados promissores têm sido mostrados em crianças, porém com algumas recidivas após a suspensão do tratamento, variando de 12% a 64%.^71,72

As principais contra-indicações incluem fenilcetonúria, câncer de pele, disfunção hepática ou renal, gravidez, lactação, radioterapia ou exposição ao arsênio.

Antioxidantes

Montes e colaboradores⁷³ investigaram 15 pacientes com vitiligo e observaram redução dos níveis de ácido fólico em 11 pacientes, vitamina B12 em 5 pacientes e ácido ascórbico no plasma de quatro pacientes. Esses pacientes foram tratados com 2mg de ácido fólico e 500mg de vitamina C duas vezes ao dia e com 100mg de vitamina B12 por duas semanas administradas por via intramuscular. O resultado mostrou repigmentação significativa em oito dos 15 pacientes após alguns anos de terapia.

Mais recentemente o ácido fólico e a vitamina B12 têm sido usados associados à exposição solar e à UVB com melhores resultados se usados isoladamente.

As vitaminas C e E são usadas no vitiligo com propriedades antioxidantes com base na teoria de que a formação de radicais livres poderia estar relacionada à despigmentação cutânea. A vitamina C tópica também tem sido usada com objetivo de reduzir o eritema da radiação ultravioleta e para combater os efeitos deletérios da radiação B na imunidade cutânea.^75,76

IMUNOMODULADORES

Uma nova perspectiva no tratamento de algumas dermatoses incluindo o vitiligo é o uso de imunomoduladores. Vários estudos já comprovaram sua eficácia no tratamento da dermatite atópica e psoríase, e há grandes perspectivas de sucesso também com o vitiligo.⁷⁷

Uma das teorias que buscam explicar a causa do vitiligo é a de que ele ocorre por uma agressão auto-imune contra os melanócitos. Assim, o uso de drogas imunomoduladoras e imunossupressoras parece bastante promissor dentro do arsenal de terapias anteriormente discutidas.

A ciclofosfamida foi utilizada por Gokhale⁷⁸ em 1979 na dose de 100mg/dia em 33 pacientes. Houve melhora de 82% dos pacientes, com repigmentação até de áreas como dorso dos pés, calcanhares e lábios, normalmente de difícil pigmentação. Também o levamisole, droga anti-helmíntica, foi usado, devido a sua atividade imunomoduladora, na dose de 150mg duas vezes consecutivas por semana em 64 pacientes, obtendo bons resultados. Foi efetivo quando usado isoladamente e mais ainda quando associado aos corticosteróides tópicos.⁷⁷

A nova geração de drogas imunomoduladoras, como o imiquimod, o tacrolimus e o pimecrolimus, já se mostrara eficaz em dois estudos apresentados no último encontro da academia americana de dermatologia em 2002. Foram apresentados dois pôsteres do uso do tacrolimus em pacientes portadores de vitiligo. Pearl E. Grimes et al.⁷⁹ mostraram cinco pacientes tratados com tacrolimus (quatro deles com a concentração 0,03%, e um com 0,1%) com resultados promissores. Um deles obteve repigmentação total das lesões, três obtiveram de 50 a 75% de repigmentação, e um, 25 a 50% de repigmentação. Em outro estudo preliminar, Emil A. Tanghetti⁸⁰ mostrou cinco casos de vitiligo tratados com tacrolimus 0,1% por seis semanas com repigmentação parcial em todos os casos.

Apesar da pouca literatura científica ainda disponível, os imunomoduladores parecem constituir uma importante arma terapêutica que tende a evoluir à medida que se conhece mais sobre a fisiopatologia da doença.

DESPIGMENTAÇÃO

Existem duas maneiras de tratar o paciente com vitiligo. A melhor delas é restaurar os melanócitos "perdidos" com técnicas que estimulem os melanócitos locais e vizinhos; entretanto, isso nem sempre é possível, pois existem regiões em que não há reserva dessas células, como as áreas de pele glabra. Assim, essa constitui uma segunda linha de tratamento em que os melanócitos sadios são destruídos com a aplicação de um produto químico, o monobenzil éter de hidroquinona. Trata-se de uma técnica simples, mas que requer a utilização do produto por longos períodos.

A principal indicação é para adultos com mais de 50% de superfície corporal acometida e, sobretudo, capazes de reconhecer que esse processo irá alterar bastante sua fisionomia e exigirá cuidados especiais com o sol por toda a vida.

CONCLUSÃO

O vitiligo é uma desordem cutânea adquirida, idiopática, caracterizada por máculas acrômicas em qualquer parte da pele e/ou mucosas. A etiopatogenia é desconhecida, porém das teorias propostas os mecanismos imunes merecem destaque principalmente na forma vulgar da doença, sendo freqüentemente observada a associação de vitiligo com doenças auto-imunes, como as tireoidites. Alguns fatores precipitantes são o estresse, a exposição solar intensa, traumas físicos e a exposição a algumas substâncias como a borracha e derivados fenólicos. A presença ou não de melanócitos na pele lesada permanece controversa; acredita-se que eles estejam presentes, porém menores e menos ativos em relação à pele normal. Novas drogas têm surgido, como os imunomoduladores tópicos que, aliados às terapias convencionais e à boa relação médico/paciente, têm permitido grandes sucessos na terapêutica dessa doença.

Recebido em 03.10.2002.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 24.04.2003.

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Trabalho realizado no Centro de Estudos da Clinica Stockli e na Faculdade de Medicina de Jundiaí.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Ago 2004
• Data do Fascículo
  Maio 2004

Histórico

• Aceito
  24 Abr 2003
• Recebido
  03 Out 2002