Regressão de psoríase em paciente HIV-positivo após terapia anti-retroviral

Resumos

Immunodeficiency syndrome was first described as a new disease in 1981 because an unusual association of Kaposi's Sarcoma and Pneumocystis carinii pneumonia in men. The skin is a frequent site of diseases due to this infection. Psoriasis is a chronic dermatitis that affects 1.3-5% of HIV-positive patients. The case is described of a 44-year-old man with onset of erythematous scaly lesions in scalp, elbows, knees, hands, feet and nails following HIV infection. After diagnosis of psoriasis was confirmed and antiretroviral therapy instigated, he presented improvement of the psoriasis lesions.

psoriasis; Acquired Immunodeficiency Syndrome

CASO CLÍNICO

Regressão de psoríase em paciente HIV-positivo após terapia anti-retroviral^*

Maria de Fátima Amorin Ruiz^I; Débora Gaburri^II; José Roberto Paes de Almeida^III; Luiza Keiko Oyafuso^IV

^IPós-graduanda em mestrado do Serviço de Dermatologia da Escola Paulista de Medicina UNIFESP

^IIResidente do Serviço de Dermatologia do Hospital Guilherme Álvaro- Faculdade de Ciências Médicas de Santos - UNILUS

^IIIMestrando em Ciências da Saúde UNILUS. Professor da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Ciências Médicas de Santos - UNILUS

^IVMédica dermatologista do Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Pós-graduanda em doutorado do Serviço de Dermatologia da Escola Paulista de Medicina UNIFESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A síndrome da imunodeficiência adquirida foi reconhecida pela primeira vez como nova doença em 1981 devido à associação atípica de sarcoma de Kaposi e pneumonia por Pneumocystis carinii em homens. A pele é sede freqüente de doenças conseqüentes a essa infecção. A psoríase é dermatose crônica que afeta proporção que varia de 1,3 a 5% dos pacientes infectados com HIV. Portadores de psoríase que apresentem formas clínicas exacerbadas e dificuldade de resposta terapêutica devem ser investigados para possível infecção pelo HIV. É relatado caso de paciente do sexo masculino, de 44 anos, que iniciou com lesões eritêmato-escamosas no couro cabeludo, nos cotovelos, joelhos, palma das mãos, planta dos pés, além de comprometimento ungueal, após infecção pelo HIV. Confirmado o diagnóstico de psoríase e introduzida a terapia anti-retroviral, houve melhora significativa das lesões.

Palavra-chave: psoríase; Síndrome da Imundodeficiência Adquirida.

INTRODUÇÃO

A síndrome da imunodeficiência adquirida foi reconhecida pela primeira vez como nova doença em 1981, nos Estados Unidos da América (EUA) e um ano mais tarde no Brasil, devido à associação atípica de sarcoma de Kaposi e pneumonia por Pneumocystis carinii em homens.¹ Atualmente, estima-se que um milhão de pessoas estejam infectados pelo HIV nos Estados Unidos da América.² A psoríase é dermatose crônica que afeta cerca de 1,5 a 2%³ da população mundial e 1,3 a 5%^3,4 dos pacientes infectados com HIV, sendo considerada sinal de mau prognóstico.³ As apresentações clínicas podem ser mais graves,^9-11 até mesmo desfigurantes.⁶ Destaca-se a importância de se estar atento à associação dessas doenças para que se possa realizar diagnóstico o mais precoce possível.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, branco, de 44 anos de idade, natural e procedente do Guarujá. Há um ano e meio iniciou cefaléia e emagrecimento progressivo, e há um ano surgiram lesões no couro cabeludo, região palmoplantar e nas unhas que o levaram a procurar o serviço em que atuam os autores. A história patológica pregressa era negativa para doenças dermatológicas, incluindo psoríase. Ao exame dermatológico observavam-se lesões eritêmato-escamativas nocouro cabeludo, cotovelos, joelhos, palma das mãos e plantas dos pés, e comprometimento ungueal das 20 unhas, com onicólise e hiperceratose subungueal. (Figuras 1 e 2) A hipótese diagnóstica de psoríase foi confirmada pelo exame histopatológico. Devido ao evidente estado consuptivo, foi solicitado o exame para pesquisa de HIV, o qual foi positivo, além da contagem de CD4 e carga viral, que eram de 7cel/mm³ e 7000 cópias RNA/ml, respectivamente. Em virtude de sua intensa imunodepressão, optou-se apenas por tratamento tópico com coaltar e encaminhamento para o Serviço de Infectologia, na expectativa de se atingir melhora das lesões com a medicação anti-retroviral (indinavir 1,2gr/dia, lamivudina 300mg/dia e zidovudina 600mg/dia). Após seis meses de acompanhamento periódico observou-se relevante regressão (Figuras 3 e 4) das lesões, fato que coincidiu com a redução da carga viral (3400 cópias RNA/ml) e aumento do CD4 45cel/mm³. No momento, o paciente encontra-se em remissão das lesões, sem uso de medicação tópica, mas em tratamento para neurotoxoplasmose.

DISCUSSÃO

As doenças cutâneas são observadas em aproximadamente 92%³ dos pacientes infectados com o HIV, podendo ser a primeira⁴ e, às vezes, a única manifestação^5,6 que o paciente apresenta no curso da doença. Permanecem como um dos mais importantes marcadores clínicos da síndrome,¹ podendo atuar como fator preditivo da infecção⁵ ou sinal de doença avançada. Sua freqüência e gravidade aumentam à medida que a doença progride, e a função imune diminui.^6,7 A maioria das manifestações cutâneas surge quando a taxa de CD4 se encontra menor do que 100 cel/mm³, como no caso relatado.³ Contudo, alguns autores não observaram diferenças significativas na prevalência ou gravidade da doença entre pacientes assintomáticos e aqueles com Aids.³

As dermatoses, nesses pacientes, podem apresentar-se de forma atípica, e a resposta terapêutica, inferior à esperada.³

As infecções mucocutâneas mais comuns são histoplasmose, candidíase oroesofágica, leucoplasia oral pilosa, dermatofitose, herpes simples, escabiose, infecção pelo papiloma vírus humano, e por molusco contagioso.^5,8 Outras dermatoses freqüentes incluem dermatite seborréica, sarcoma de Kaposi, afta oral, xerose e psoríase.⁸

A psoríase é afecção crônica que afeta cerca de 1,5 a 2%³ da população mundial e 1,3 a 5%^3,4 dos pacientes infectados com HIV, sendo freqüente nesse segmento da população e considerada sinal de mau prognóstico,³ fato observado no paciente aqui descrito, que no momento se encontra em tratamento para neurotoxoplasmose. Embora não observado no caso em questão, esses pacientes apresentam maior incidência de artrite, cerca de 10%,⁴ enquanto nos pacientes imunocompetentes tal achado clínico ocorre em apenas 1%. Geralmente, as formas clínicas são mais graves,^9-11 e até mesmo desfigurantes,⁶ com complicações secundárias^9,11 ou exacerbação da doença prévia.^12,13 O surgimento tardio da doença sem história familiar ou fatores de risco, como no doente analisado, impõe a investigação dessa infecção.¹² Duas formas clínicas principais podem ser encontradas: 1) psoríase gutata ou longas placas, sendo às vezes observadas as formas gutata e vulgar no mesmo paciente; 2) dermatite psoriasiforme difusa, em geral associada com queratodermia palmoplantar, que pode evoluir para doença generalizada,³ forma em que o paciente deste caso melhor se enquadra. A apresentação inicial pode ser atípica, manifestando-se sob a forma de psoríase invertida.³

Os achados histopatológicos são similares aos encontrados na forma clássica.⁴

É demonstrada associação da psoríase com HLA-CW6 e CW7 especialmente HLA-CW0602, sendo esta última mais freqüente em psoríase associada ao HIV, embora novos estudos sejam necessários.¹³

O tratamento desses pacientes torna-se complexo e delicado. A resposta ao tratamento tópico pode ser pobre,¹⁴ e alguns medicamentos devem ser evitados, seja porque são imunossupressores,³ seja pela reação cruzada que podem provocar.

O tratamento tópico com coaltar, ácido salicílico,⁴ triancinolona⁴ ou seus equivalentes pode ser efetivo, principalmente associado à terapia anti-retroviral, como os autores observaram no paciente.

Etretinato seguido de Re-Puva tem sido indicado como a mais efetiva terapia sistêmica, com raros efeitos adversos.¹⁶ O etretinato pode ter como efeitos colaterais cefaléia e alterações de enzimas hepáticas.³

Apesar de não estar esclarecido o fato de que o uso da luz ultravioleta (UV) altere o curso natural da infecção¹⁷ e não ter sido observado aumento significativo da viremia durante e após tratamento,¹⁴ acredita-se que possa ocorrer ativação do vírus,¹ aumento da carga viral e diminuição da taxa de CD4, potencializando infecções oportunistas e acelerando a Aids.¹⁷

Experimentos em animais demonstram que UVB e Puva são imunossupressores devido à estimulação da replicação ou ativação do HIV.¹⁸ UVB parece ser mais efetivo em induzir ativação do vírus em pele humana do que Puva.¹⁸

O efeito da terapia UV na progressão da doença parece ser muito diferente em meio aos pacientes em estado tardio da doença, quando a imunidade se encontra muito alterada e a carga viral alta em relação àqueles com doença na fase inicial,¹⁸ sendo necessária a identificação dessas populações distintas quando da escolha da melhor terapia.

O metotrexate é eficaz em alguns casos, porém pode levar à toxicidade hematológica¹⁶ ou ao surgimento de sarcoma de Kaposi,³ além de aumentar o risco de infecção oportunista.¹⁹

A ciclosporina atua interferindo na translocação do complexo de pré-integração nuclear e na produção de partículas virais. Possui eficácia moderada e não leva à progressão da doença.¹⁶ Seus efeitos imunossupressores, entretanto, são considerados alto fator de risco para infecção oportunista.¹⁹

A carbamazepina permite rápido clareamento das lesões, sendo boa opção para esses pacientes, pois não interfere na imunidade. A inibição da secreção de neuropeptídeos parece ser a responsável pela regressão das lesões e diminuição do eritema.¹⁹

O zidovudine é considerado por alguns autores a terapêutica de escolha,³ pois, com o aumento da taxa de CD4 e, principalmente, redução da carga viral, observa-se melhora significativa das lesões, como se verificou neste caso, embora recidivas sejam comuns.^4,15

Os autores optaram pela associação dos anti-retrovirais com medicação tópica, na tentativa de não interferir na imunidade já tão debilitada do paciente. Felizmente, houve relevante melhora das lesões, evitando que se precisasse lançar mão de outras terapias.

CONCLUSÃO

Pacientes com psoríase que apresentem formas clínicas exacerbadas e dificuldade de resposta terapêutica devem ser investigados quanto a possível infecção pelo HIV. Após introdução dos anti-retrovirais, em geral, observa-se acentuada melhora das lesões de psoríase.

Recebido em 04.06.2001

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 03.09.2002

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Trabalho realizado no Hospital Guilherme Álvaro - Faculdade de Ciências Médicas de Santos/UNILUS e Hospital Dia William Rocha - Guarujá - SP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Fev 2004
• Data do Fascículo
  Dez 2003

Histórico

• Aceito
  03 Set 2002
• Recebido
  04 Jun 2001