Novos aspectos na evolução clínica da pitiríase versicolor

Resumos

BACKGROUND: Pytiriasis versicolor is an infectious disease caused by several Malassezia species which has a tendency to become relapsing or chronic. OBJECTIVES: This study was conducted in an attempt to investigate the clinical course of pityriasis versicolor with regard to the number of relapses after a 12-month therapy and correlate this number with isolates of Malassezia species. MATERIAL AND METHODS: 102 patients with clinical and laboratory diagnosis of pityriasis versicolor were monitored for 12 months to investigate the number of relapsing episodes of the disease. RESULTS: After appropriate treatment, pityriasis versicolor presented three types of clinical course: pity - riasis versicolor without relapsing episodes (32.35%), relapsing pityriasis versicolor with one to four relapsing episodes (52.94% ) due to associated predisposing factors, and chronic pityriasis versicolor with more than four relapsig episodes (14.70%) with no relation to predisposing factors. CONCLUSIONS: The clinical course of pityriasis versicolor varied according to the number of relapsing episodes of the disease analyzed over a period of 12 months and can be classified as follows: pityriasis versiolor with clinical and mycological clearing, relapsing pityriasis versicolor and chronic pityriasis versicolor.

Ketoconazole; Malassezia; Mycoses; Therapeutics; Tinea versicolor

INVESTIGAÇÃO

Novos aspectos na evolução clínica da pitiríase versicolor^*

Valéria Maria de Souza Framil^I; Márcia S. C. Melhem^II; Maria Walderez Szeszs^II; Clarisse Zaitz^III

^IDoutorado. Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

^IIDoutorado. Pesquisadora científica do Instituto Adolfo Lutz (IAL) - São Paulo (SP), Brasil

^IIIDoutorado. Professora adjunta da Clínica de Dermatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: A pitiríase versicolor é uma doença infecciosa causada por várias espécies de Malassezia com uma tendência a se tornar recidivante ou crônica.

OBJETIVOS: Este trabalho foi conduzido na tentativa de conhecer a evolução clínica da pitiríase versicolor em relação ao número de recidivas após um tratamento adequado no período de 12 meses e correlacionar o número de recidivas com as espécies de Malassezia isoladas.

MATERIAL E MÉTODOS: Cento e dois pacientes com diagnóstico clínico e laboratorial de pitiríase versicolor foram acompanhados por um período de 12 meses para observarmos o número de recidivas da doença.

RESULTADOS: A pitiríase versicolor, após um tratamento adequado, apresentou três tipos de evolução clínica num período de 12 meses: pitiríase versicolor sem nenhum episódio de recidiva (32,35%); pitiríase versicolor recidivante, com um a quatro episódios de recidiva (52,94%) devidos a fatores de predisposição relacionados; e pitiríase versicolor crônica, com mais de quatro episódios de recidiva (14,70%) sem nenhuma relação com fatores de predisposição.

CONCLUSÕES: A pitiríase versicolor apresentou uma evolução clínica de acordo com o número de episódios de recidiva da doença analisados durante um período de 12 meses que pode ser considerada da seguinte maneira: pitiríase versicolor com cura clínica e micológica, pitiríase versicolor recidivante e pitiríase versicolor crônica.

Palavras-chave: Cetoconazol; Malassezia; Micoses; Terapêutica; Tinha versicolor

INTRODUÇÃO

Pitiríase versicolor teve sua natureza leveduriforme determinada por Malassez em 1874. O gênero Malassezia foi criado por Baillon em 1889, e Malassezia furfur passou a ser a denominação do agente etiológico da pitiríase versicolor. M. furfur, levedura antropofílica lipodependente, pode apresentar-se sob forma oval ou cilíndrica A partir da década de 80, várias espécies de Malassezia vêm sendo descritas na literatura mundial para um melhor entendimento da patogenicidade da levedura na pitiríase versicolor.¹

A pitiríase versicolor evolui por surtos, com melhoras e pioras, tornando-se recidivante ou crônica. Devido à presença de vários fatores predisponentes, a recorrência é o maior problema, sendo mandatória a orientação dos fatores predisponentes em relação à doença e o esquema de tratamento profilático.²

A pitiríase versicolor é recidivante quando apresenta um índice de recorrência alto após o tratamento com antifúngico adequado. Faergemann, em 1994, observou um índice de recorrência de 60% após um ano e de 80% após dois anos de tratamento.³ Provavelmente a recorrência ocorra tanto pela presença de leveduras no folículo pilossebáceo, como por diversos fatores predisponentes, que permitem a multiplicação e pseudofilamentação da levedura. Gupta et al., em 2002, citaram que, enquanto a pitiríase versicolor é de fácil tratamento, fatores endógenos do hospedeiro e fatores ambientais não controláveis têm um papel significativo no desenvolvimento da doença em relação à recorrência, principalmente nos indivíduos predispostos.⁴

O objetivo deste trabalho foi conhecer a evolução clínica da pitiríase versicolor em relação ao número de recidivas num período de 12 meses após o tratamento adequado e correlacionar o número de recidivas com as espécies de Malassezia isoladas.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

O protocolo deste estudo e o respectivo termo de consentimento foram aprovados pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. O estudo foi prospectivo, realizado no período de janeiro de 2003 a agosto de 2006. A seleção de pacientes com diagnóstico clínico de pitiríase versicolor ocorreu no período de janeiro de 2003 a dezembro de 2004 e abrangeu um total de 102 pacientes, dos quais 90 eram provenientes do ambulatório de dermatologia da Santa Casa de São Paulo e 12 foram encaminhados da rede pública por colegas dermatologistas. O diagnóstico de pitiríase versicolor foi confirmado por meio de exames clínico e micológico.⁵ O isolamento e a identificação das espécies de Malassezia foram efetuados de acordo com as técnicas bioquímicas e de biologia molecular utilizadas na literatura.^6,7 A investigação do número de episódios de recidiva da pitiríase versicolor dos 102 pacientes estudados foi realizada pelo mesmo dermatologista e definida em um período de 12 meses, sendo o acompanhamento dos casos feito por um período de 20 meses.

A distribuição das lesões da pitiríase versicolor quanto às regiões do corpo foi classificada em três grupos: 1) leve: acometimento de apenas uma região do corpo (pescoço; região do tórax anterior ou posterior); 2) moderada: acometimento de mais que uma região do corpo, até três (região do tórax anterior + posterior + região abdominal; região do tórax anterior + posterior + região dorsal; região do tórax anterior + braço E + braço D; região do tórax anterior + posterior + pescoço; antebraços E e D; região abdominal + região dorsal); e 3) disseminada: acometimento de mais que três regiões do corpo (pescoço + tronco + MMSS + MMII + axilas + região da virilha).

Tratamento dos pacientes com pitiríase versicolor. O tratamento de escolha foi de acordo com a classificação clínica em relação à extensão do acometimento corporal da pitiríase versicolor: a) único: apenas tratamento tópico com cetoconazol xampu por seis semanas; b) moderado e generalizado: cetoconazol oral 200 mg/dia/20 dias associado a tratamento tópico com cetoconazol xampu diário por seis semanas.

Tratamento profilático dos pacientes com pitiríase versicolor recidivante. Foi utilizado cetoconazol oral 200 mg/três dias consecutivos/mês por seis meses, associado a cetoconazol xampu três vezes/semana por vários meses.

Critério de cura após tratamento da pitiríase versicolor. Os critérios de cura foram assim definidos: a) clínico: ausência de lesões ativas (sinal de Zireli negativo e ausência de descamação); b) micológico: micológico negativo em no mínimo cinco lesões.

Aplicação dos testes estatísticos. Foram utilizados os seguintes testes de estatística para verificar as associações entre as variáveis com recidiva e sem recidiva: teste qui quadrado, teste da razão verossimilhança, teste exato de Fischer. Os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

RESULTADOS

Dos casos estudados, 64,70% pertenciam ao sexo masculino e 35,29%, ao sexo feminino.

A distribuição da pitiríase versicolor em relação à faixa etária é demonstrada na tabela 1. A faixa etária mais acometida foi de 21 a 30 anos, com 38,23%. Entre 31 e 40 anos, ocorreram 22,54% dos casos; de 11 a 20 anos, 23,55%; de 41 a 50 anos, 7,84%; de 61 a 70 anos, 3,92%; e de 51 a 60 anos, 1,96%. Nos extremos - de zero a 10 anos e acima de 70 anos -, ocorreu um caso em cada, numa frequência de 0,98%.

O tempo de duração da doença nos pacientes com pitiríase versicolor é observado na tabela 2. Duração de zero a dois anos apresentou frequência de 58,82%; de dois a cinco anos, 29,41%; de cinco até 10 anos, 6,86%; de 10 até 15 anos, 2,94%; e de 15 até 20 anos, 1,96%.

A frequência do número de recidivas de pitiríase versicolor no período de 12 meses é observada na tabela 3. A frequência de pacientes com um a quatro episódios ao ano foi de 52,94%; com nenhum episódio de recidiva ao ano, foi de 32,35%; e com mais de quatro episódios de recidiva ao ano, foi de 14,70%.

As espécies do gênero Malassezia isoladas foram: M. sympodialis (16,66%), M. furfur (12,50%), M. globosa (11,45%) e M. slooffiae (2,10%).⁸

A tabela 4 mostra a relação entre a espécie de Malassezia e o número de recidivas em 12 meses. M. sympodialis apresentou 14,63% de casos sem nenhum episódio de recidiva, 12,20% com uma a quatro recidivas e 12,20% com mais de quatro recidivas. M. furfur, 2,44% sem nenhum episódio de recidiva e 26,83% com um a quatro episódios de recidiva. M. globosa, 14,83% sem nenhum episódio de recidiva, 9,75% com um a quatro episódios de recidiva e 2,44% com quatro ou mais episódios de recidiva. M. slooffiae, 2,44% sem nenhum episódio de recidiva e 2,44% com um a quatro episódios de recidiva.

DISCUSSÃO

Os 102 pacientes com diagnóstico clínico e laboratorial de pitiríase versicolor foram protocolados para avaliação de dados como sexo, faixa etária, várias espécies de Malassezia, tempo de duração da doença e número de episódios de recidivas observados no período de 12 meses num acompanhamento por um período de 20 meses.

Nossa amostra revelou uma discreta predileção pelo sexo masculino. É muito difícil relacionar a influência do gênero na incidência da pitiríase versicolor, uma vez que os pacientes atendidos no nosso serviço são do sexo feminino em sua maioria.

As leveduras do gênero Malassezia geralmente iniciam a colonização na puberdade. Por meio de estímulos androgênicos, as glândulas sebáceas alcançam seu ápice de funcionamento nessa fase, o que explicaria a maior incidência de pitiríase versicolor na adolescência e idade adulta, diminuindo significativamente nos extremos de idade.^9,10,11 Em nosso estudo, a idade variou de sete a 76 anos. Prevaleceram os grupos de 21 a 30 anos (38,23%), de 31 a 40 anos (22,54%) e de 11 a 20 anos (23,52%), resultados que estão de acordo com a maioria dos trabalhos descritos.

O tempo de duração da pitiríase versicolor, em nossa amostra, variou de três meses a 20 anos, não diferindo da maioria dos trabalhos publicados. Furtado et al., em 1997, citaram período de evolução que variou de dois dias a 15 anos. Aljabre, em 2003, estudou 110 casos de pitiríase versicolor denominada intertriginosa com tempo de duração de dois a 20 anos. Crespo-Erchiga et al., em 2006, citaram casos que variavam de 15 dias a 30 anos de duração.^1,12,13

Após o diagnóstico clínico e laboratorial da pitiríase versicolor, o tratamento adequado deve ser introduzido e o acompanhamento da evolução da doença deve ser de no mínimo 12 meses para caracterizarmos o número de recidivas nesse período. Um primeiro grupo de indivíduos portadores de pitiríase versicolor com lesões de acometimento único, parcial ou generalizado do corpo foi tratado de acordo com a padronização terapêutica adotada e não apresentou nenhum episódio de recidiva. A frequência encontrada nesse grupo de pacientes foi 32,35%. Esses pacientes com tratamento adequado e sem nenhum episódio de recidiva no período de 12 meses foram classificados como portadores de pitiríase versicolor com cura clínica e micológica. Durante o período de 20 meses, não foi observada recidiva da doença.

Um segundo grupo de indivíduos portadores de pitiríase versicolor com acometimento único, parcial ou generalizado do corpo foi tratado adequadamente e apresentou um a quatro episódios de recidiva, numa frequência de 52,94%. O episódio de recidiva foi confirmado clinicamente pelo sinal de Zireli positivo e por meio de exame microscópico positivo. Nesses casos foi mandatório o tratamento profilático com cetoconazol 200 mg/dia/três dias/mês/seis meses, associado ao tratamento tópico com cetoconazol xampu três vezes por semana, com controle das lesões clínicas. Durante o período de 20 meses, a recidiva das lesões cutâneas era referida nos períodos de sudorese excessiva, por exercícios físicos ou após temporada em praia, piscina ou sítio. Os pacientes a associavam também com aumento de temperatura do ambiente (verão) ou uso de produtos mais oleosos no corpo (hidratantes, protetores solares).^12-15 Os pacientes com essa forma de evolução clínica da pitiríase versicolor - com um a quatro episódios de recidiva no período de 12 meses - foram classificados como portadores de pitiríase versicolor recidivante. Na literatura mundial, é citada com o nome de pitiríase versicolor recorrente, recidivante ou recalcitrante. Em um estudo para identificação das espécies de Malassezia como agente etiológico da pitiríase versicolor, observa-se a descrição de vários episódios de recidiva. Um grupo de pacientes apresentou apenas um episódio, outro grupo mostrou dois a cinco episódios e outro, maisde cinco episódios, porém não há referência do acompanhamento desses pacientes após tratamento. Os autores concluíram, apenas, que não há nenhuma correlação entre as espécies de Malassezia, a forma clínica e os episódios de recidiva.¹

Um terceiro grupo de pacientes com pitiríase versicolor apresentou mais de quatro episódios de recidiva no período de 12 meses. A frequência encontrada nesse grupo foi 14,70%. Indivíduos portadores de pitiríase versicolor com acometimento parcial ou generalizado docorpoforam submetidos inicialmente a tratamento com cetoconazol 200 mg/dia/20 dias associado a tratamento tópico com cetoconazol xampu. As lesões clínicas reapareciam em período de tempo variável para cada um dos pacientes. Alguns apresentavam recidiva em torno de sete dias, outros com 30 ou 60 dias e alguns dos indivíduos nesse grupo de pacientes (n = 2) não apresentaram nenhuma melhora do quadro clínico. Todos os casos foram confirmados pelo sinal de Zireli positivo, exame microscópico direto positivo e presença de raríssimas estruturas fúngicas. O tratamento profilático foi feito com cetoconazol 200 mg/dia/três dias/mês/seis meses, associado ao tratamento tópico com cetoconazol xampu três vezes por semana. Apesar da medicação profilática, não houve melhora do quadro clínico, obtendo-se novamente confirmação pelo sinal de Zireli positivo e exame microscópico direto positivo. Os pacientes não conseguiram referir nenhum fator desencadeante da doença e não tinham casos familiares da doença.^16-20 O grupo de pacientes com mais de quatro episódios de recidiva no período de 12 meses foi tratado adequadamente e evoluiu cronicamente, com surtos de recidiva constantes, apesar do esquema profilático utilizado, não apresentando melhora clínica e micológica. Esses pacientes foram conceituados como portadores de pitiríase versicolor crônica. Em nosso estudo também não observamos nenhuma correlação entre as espécies de Malassezia e o número de episódios de recidiva observados e definidos durante um período de 12 meses. A literatura mundial não cita esse tipo de evolução crônica da pitiríase versicolor, em que observamos a recidiva das lesões sem fatores de predisposição associados e com pouca ou nenhuma resposta ao tratamento sistêmico, profilático e tópico adequado.

CONCLUSÕES

Na pitiríase versicolor, apesar de ser uma doença tropical tão frequente em nosso meio, é necessário um acompanhamento de pelo menos 12 meses para conseguirmos observar o número de episódios de recidivas e classificá-la em três tipos de evolução clínica: pitiríase versicolor com cura clínica e micológica; pitiríase versicolor recidivante, intimamente relacionada a fatores de predisposição; e pitiríase versicolor crônica sem melhora clínica e micológica apesar do tratamento adequado.

Há necessidade de mais estudos para verificarmos quais são os fatores de virulência relacionados à Malassezia ou os fatores da imunidade celular do hospedeiro que permitem a evolução da pitiríase versicolor crônica sem resposta ao tratamento antifúngico adequado.

REFERÊNCIAS

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Recebido em 18.04.2010.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 25.11.10.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: Nenhum

Referências bibliográficas

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Trabalho realizado na Clínica de Dermatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jan 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2011

Histórico

• Recebido
  18 Abr 2010
• Aceito
  25 Nov 2010