Utilidade da tomografia de emissão de pósitrons com fluoro-deoxiglicose (FDG-PET) na avaliação do câncer de tireóide: uma revisão sistemática

Utility of positron emission tomography with fluorodeoxyglucose (FDG-PET) in the evaluation of thyroid cancer: a systematic review

ARTIGO ORIGINAL

Utilidade da tomografia de emissão de pósitrons com fluoro-deoxiglicose (FDG-PET) na avaliação do câncer de tireóide: uma revisão sistemática

Utility of positron emission tomography with fluorodeoxyglucose (FDG-PET) in the evaluation of thyroid cancer: a systematic review

Valesca M. Kuba^I; Rosângela Caetano^II; Claudia M. Coeli^III; Mário Vaisman^IV

^IInstituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luis Capriglione, Secretaria de Estado da Saúde do Rio de Janeiro

^IIInstituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro

^IIIInstituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ

^IVServiço de Endocrinologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Após o tratamento inicial do câncer tireoidiano, a detecção de prováveis recorrências e/ou metástases se faz através da dosagem de marcadores séricos e estudos de imagem. Essas técnicas podem ser negativas apesar de evidências bioquímicas de doença metastática. A tomografia de emissão de pósitrons com fluorodeoxiglicose (FDG-PET) tem sido proposta como um teste acurado para detectá-la. O objetivo deste estudo é apresentar uma síntese das evidências obtidas através de revisão sistemática sobre a acurácia do FDG-PET na localização de metástases de câncer tireoidiano previamente tratado, nos quais as modalidades convencionais falharam na sua detecção. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica no MEDLINE de todos os trabalhos relativos a FDG-PET e carcinoma tireoidiano diferenciado, indexados até setembro de 2005. Foram obtidas 216 citações e 17 trabalhos foram incluídos, 71% publicados a partir de 2000. A sensibilidade da FDG-PET foi elevada, com apenas um trabalho apresentando sensibilidade inferior a 75%. A especificidade, examinada em 12 estudos, foi menor que 75% em 3 estudos. Em 41% dos trabalhos existia pelo menos um teste comparativo com o FDG-PET. Os resultados apontam o FDG-PET como um teste diagnóstico útil para a detecção e localização de metástases do câncer tireoidiano, com implicações diretas no tratamento dos pacientes.

Descritores: Carcinoma diferenciado de tireóide; Tomografia por emissão de pósitrons; Oncologia endócrina; Fluorodeoxiglicose

ABSTRACT

After the initial thyroid cancer treatment, the detection of likely recurrences and/or metastases is made through the measurement of serum markers determinations and diagnostic image procedures. These techniques may be negative in spite of biochemical evidence of metastatic disease. The positron emission tomography with fluorodeoxyglucose (FDG-PET) has been proposed as an accurate method to detect it. The aim of this study is to present a synthesis of the evidences obtained from a systematic review regarding FDG-PET accuracy in locating suspected metastases of previously treated thyroid cancer, when the conventional methods failed to do it. A bibliographic review of all studies related to FDG-PET and differentiated thyroid cancer was made on MEDLINE, indexed until September 2005. Two hundred and sixteen citations were collected and 17 studies included, 71% were published after 2000. FDG-PET sensibility was high, with only one study presenting a sensibility lower than 75%. The specificity, examined in 12 studies was lower than 75% in 3 studies. There was at least one test compared to FDG-PET in 41% of the studies. The results point to FDG-PET as a useful diagnostic test to detect and localize thyroid cancer metastases, with direct implications in the treatment of these patients.

Keywords: Differentiated thyroid cancer; Positron emission tomography; Endocrine oncology; Fluorodeoxyglucose

APESAR DE OS NÓDULOS TIREOIDIANOS serem relativamente comuns (diagnosticados em 4 a 7% da população adulta), apenas 5% são malignos. As formas diferenciadas correspondem a mais de 80%, sendo o papilífero responsável por cerca de 60 a 80% dos casos, seguido pelo folicular (1).

O prognóstico do carcinoma tireoidiano é geralmente bom, já que a maioria dos pacientes apresenta-se em um estágio precoce da doença. Nestes, o tratamento cirúrgico é altamente efetivo. A sobrevida em 10 anos está intimamente relacionada com a invasão ganglionar, sendo de apenas 40% para aqueles naqueles casos com metástases em gânglios (1).

Pacientes com estas neoplasias requerem avaliação da extensão da doença com a finalidade de definir o manuseio clínico. O estadiamento permite determinar o grau de disseminação e, após o tratamento inicial, o seguimento visa a detectar possíveis recorrências locais e/ou metástases a distância. Para a maioria dos tipos tumorais, este seguimento se faz através de marcadores séricos, tais como a tireoglobulina, para os cânceres diferenciados, e a calcitonina, para o carcinoma medular. Pacientes com níveis elevados dos marcadores necessitam de investigação adicional para identificar o substrato anatômico da doença recorrente.

Embora a maioria dos cânceres diferenciados secrete tireoglobulina (Tg) e seja detectado pela cintigrafia com iodo radioativo, apenas 50% das metástases de cânceres papilíferos e cerca de um terço das metástases dos foliculares são positivas à cintigrafia (2).

Para confirmar e localizar a recorrência e/ou metástases dos cânceres diferenciados, são utilizados estudos de imagem, tais como a cintigrafia com ¹³¹I, a ultra-sonografia do pescoço (US), a tomografia computadorizada (TC) e a imagem por ressonância magnética (MRI), entre outros (3). Entretanto, essas técnicas de imagem podem ser negativas apesar de evidências bioquímicas de doença metastática. Outro problema refere-se à sua baixa especificidade, em casos de anatomia alterada após tratamento cirúrgico, devido a dificuldades na diferenciação entre cicatrizes e fibrose de recorrência local, e entre aumentos ganglionares inespecíficos de metástases ganglionares (4).

Mais recentemente, o emprego da tomografia de emissão de pósitrons com ¹⁸fluor-desoxi-glicose (FDG-PET) tem sido proposto como um teste acurado para detectar doença metastática de câncer de tiróide, embora as evidências acumuladas até o momento ainda não permitam concluir com certeza o valor dessa tecnologia neste contexto.

O objetivo deste estudo é apresentar uma síntese das evidências obtidas a partir de uma revisão sistemática da literatura sobre a acurácia de sistemas PET dedicados, usando o FDG como radiofármaco, na localização de metástases e/ou no estadiamento do câncer tireoidiano com suspeita de metástases, nos quais as modalidades convencionais de imagem falham, ou sabidamente não são úteis, como na presença de níveis séricos de tireoglobulina elevados e cintigrafia de corpo inteiro negativa.

MATERIAL E MÉTODOS

Busca da literatura

Uma revisão sistemática da literatura foi conduzida para identificar artigos relevantes sobre PET e carcinoma de tireóide. A pesquisa de literatura foi realizada em setembro de 2005, compreendendo as bases bibliográficas MEDLINE e CancerLit. Listas de referência dos artigos de revisão e de meta-análise, bem como de avaliações tecnológicas realizadas por agências internacionais de avaliação tecnológica pertencentes à International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA), serviram como fontes adicionais de referências.

Critérios de seleção dos estudos

Foram incluídos estudos experimentais ou observacionais que avaliassem acurácia em pacientes com suspeita de recorrência de câncer tireoidiano folicular ou papilar, onde os resultados observados com o PET e outros métodos comparativos de imagem estivessem confrontados com os resultados de um teste de referência definido como aceitável (padrão ouro). Outros critérios de inclusão foram: idioma — português, inglês, espanhol, francês; apenas estudos que empregaram sistemas PET com uso do radiofármaco 2-[¹⁸F] fluoro-2-D-glicose (¹⁸FDG); número de participantes igual ou superior a 10. Foram excluídos da análise: editoriais, cartas, comentários, artigos de revisão, meta-análise, estudos de série de casos, estudos em animais, estudos duplicados ou "superados" por estudos realizados por um mesmo grupo de pesquisa abordando o mesmo objeto do estudo inicial, e estudos onde não fosse permitido o cálculo das medidas de acurácia pelos dados disponíveis.

Foram considerados como padrão-ouro minimamente aceitável os seguintes: (1) histologia / citologia; (2) captação focal de ¹³¹I; (3) cintigrafia óssea ou MRI patognomônicas para metástases ósseas; (3) TC ou MRI para metástases cerebrais; (4) progressão radiologicamente documentada de lesões suspeitas de malignidade; (5) congruência de imagens PET e de TC, no caso de lesões intra-pulmonares não confirmadas por ¹³¹I ou histologia e para as quais nenhum seguimento radiológico foi relatado (no caso de discrepâncias entre PET e TC, era requerido seguimento de, no mínimo, 12 meses). US, TC ou MRI de pescoço foram considerados inválidos sem confirmação tissular, já que a biópsia de aspiração com agulha fina é factível nessa localização (6).

Extração de dados

Os resumos e títulos procedentes da pesquisa de literatura foram examinados para artigos potencialmente relevantes, com a decisão final sobre a inclusão dos estudos baseada na leitura completa dos artigos. Foram utilizados dois revisores por artigo, com as discrepâncias entre eles sendo resolvidas pela análise por um terceiro revisor independente.

Foram coletadas as seguintes informações: (1) variáveis relacionadas ao espectro de pacientes: número de participantes; características demográficas e clínicas (sexo, idade, tipo histológico, estadiamento, testes prévios, com especial atenção para cintigrafia com ¹³¹I, tireoglobulina, anticorpo anti-tireoglobulina e níveis séricos de TSH); (2) variáveis relacionadas ao procedimento de imagem PET (método utilizado na análise da imagem, definição de critério de positividade, padronização do procedimento) e dos demais exames diagnósticos empregados na comparação; (3) características do estudo (ano; tipo de publicação; desenho do estudo; tempo de seguimento; presença de outros testes comparativos; (4) indicadores de qualidade; e (5) medidas de acurácia.

Os valores das medidas verdadeiro-positivos, verdadeiro-negativos, falso-positivos e falso-negativos foram extraídos dos artigos e empregados para o cálculo dos valores de sensibilidade e especificidade, juntamente com os respectivos intervalos de confiança de 95%. Para o cálculo desses últimos foi utilizado o programa CIA^®, que implementa o método de Wilson e cols. (7).

Para a avaliação da qualidade dos estudos, foi utilizada uma adaptação do sistema de Bastiaannet e cols. (8), que se baseia nos critérios propostos pelo Cochrane Methods Group on Systematic Review of Screening and Diagnostic Tests (9). Os critérios de qualidade avaliados relacionaram-se à validade interna, validade externa e teste índice.

RESULTADOS

Pesquisa de literatura e seleção de artigos

A pesquisa inicial das bases bibliográficas resultou na obtenção de 216 citações. A avaliação dos critérios de elegibilidade levou à exclusão de 155 artigos: 66 pelo tipo de publicação (42,6%); 33 (21,3%) por não se referirem ao câncer de tireóide; 30 trabalhos (19,3%) por não corresponderem a sistemas PET dedicados e/ou não usarem FDG como radiofármaco; 16 artigos (10,3%) pela publicação em idioma diferentes daqueles constantes nos critérios de inclusão; 4 artigos (2,6%) por foco diferente de acurácia.

Dos 61 artigos potenciais restantes, 17 estudos preencheram todos os critérios (7,9% do total de resumos). Dos 44 artigos recusados, 19 foram rejeitados (44,2%) por apresentarem padrão-ouro que não preenchia os critérios minimamente aceitáveis e 6 estudos (9,3%) por tratarem da acurácia da FDG-PET em outros tipos histológicos diferentes de cânceres folicular ou papilar.

Características dos estudos

O período de publicação dos artigos incluídos situou-se entre 1998 e 2003, com 70,6% publicados a partir de 2000; 53% dos artigos corresponderam a estudos realizados em apenas dois países: Alemanha e China.

Em dois trabalhos não foi possível identificar o tipo de estudo. Dos restantes, 66,7% (10/15) correspondiam a desenhos prospectivos e 5 a estudos retrospectivos. O tipo de metodologia utilizada para análise das imagens PET não foi informado em 4 estudos; dos restantes, a grande maioria utilizou metodologia qualitativa, com comparações visuais entre áreas de captação e tecido adjacente ou não.

O quantitativo de pacientes participantes nos estudos selecionados variou grandemente (de 10 a 222 pacientes), com mediana de 20 pacientes por estudo (intervalo interquartil de 15 a 37). Apenas quatro estudos envolveram mais de 30 pacientes. O sexo feminino foi predominante em 13 trabalhos (76%) e a faixa etária dos indivíduos estudados variou entre 13 e 92 anos; informação sobre a faixa etária dos pacientes estava ausente em um dos estudos (tabela 1).

Apenas seis estudos (35%) traziam dados sobre o estágio inicial dos tumores (17-19,23,24,26); 5 estudos (29%) descreviam de forma apropriada informações sobre outros testes diagnósticos prévios (11,17,19,23,26). Dados sobre o intervalo de tempo entre o diagnóstico inicial e a realização da FDG-PET só foram descritos em 2 estudos (12%) (12,23) e não havia informação sobre presença de co-morbidades em nenhum estudo.

Embora a histologia tenha se constituído como o principal teste usado como referência, ela não foi aplicada à totalidade dos pacientes em uma boa parte dos estudos; na maioria das vezes, o padrão-ouro constituiu-se de uma combinação de histologia e imagem convencional.

Acurácia da FDG-PET

Os resultados da acurácia da FDG-PET estão sumarizados nas tabelas 2 e 3. Como a unidade de análise variava entre os estudos incluídos na revisão, a acurácia da FDG-PET foi analisada tomando por base três tipos de unidade: pacientes, metástases e exames (tabela 2). Não houve, entretanto, diferenças significativas na sensibilidade da FDG-PET, que, via de regra, foi bem elevada, só havendo um estudo com sensibilidade igual a 70% (IC 95% 48,1–85,5%) (23). A especificidade da FDG-PET só foi examinada em 12 dos 17 estudos incluídos e foi inferior a 75% em três estudos: Frilling e cols. (18) com 25,0%, Plotkin e cols. (17), com especificidade de 60%, e Helal e cols. (19), com 72,7%.

Uma outra forma de análise dos estudos foi feita em relação à acurácia da FDG-PET nas seguintes situações do processo diagnóstico (tabela 3): (1) estudos envolvendo apenas pacientes com cintigrafia com ¹³¹I negativa e marcadores séricos elevados (7 estudos); (2) estudos com pacientes com cintigrafia com ¹³¹I sempre negativa e marcadores elevados ou normais/reduzidos pela presença de anticorpos anti-tireoglobulina (4 estudos); (3) estudos com uma população mista de pacientes, apresentando tanto cintigrafia com ¹³¹I positiva quanto negativa (5); e (4) um único estudo, que não continha qualquer informação sobre os níveis séricos de tireoglobulina.

FDG-PET em pacientes com cintigrafia com ¹³¹I negativa e marcadores séricos elevados

Sete dos 12 estudos que tratavam exclusivamente de pacientes com cintigrafia com ¹³¹I negativa avaliavam a acurácia da tecnologia de imagem em pacientes com marcadores séricos elevados (figura 1), isto é, níveis de tireoglobulina sistematicamente aumentados (11,14-16,18,19,26). Muitos kits diferentes de Tg foram utilizados, e os dados de Tg foram providos com e sem estimulação de TSH, tornando difícil estabelecer relações entre os níveis séricos do marcador e os valores de acurácia da FDG-PET. Todos os estudos com Tg elevada e sem a presença de anticorpos anti-Tg apresentavam sensibilidade da FDG-PET elevada e acima de 89%. A especificidade só foi avaliada em 4 estudos, estando acima de 70% em três deles (14,16,19) e sendo de 25% no outro (18) (figura 1).

FDG-PET em pacientes com cintigrafia com ¹³¹I negativa e marcadores séricos elevados ou normais pela presença de anticorpos anti-Tg

Em quatro estudos, os níveis de tireoglobulina estavam aumentados em alguns pacientes e normais ou reduzidos em outros, pela presença de anticorpos anti-tireoglobulina (20,22,23,25). Usualmente, a indicação clínica da FDG-PET neste grupo não é descrita em detalhes mas pareceu compreender principalmente pacientes com suspeita clínica de recidiva, por exemplo, por testes de imagem suspeitos ou equívocos. Nesta situação, a sensibilidade da FDG-PET também se mostrou elevada, embora em dois casos estivesse entre 70 e 80% (20,23). A especificidade da tecnologia de imagem esteve acima de 80% em todos os casos (figura 2).

Por fim, um dos estudos (13) avalia a acurácia diagnóstica da FDG-PET em carcinomas não escamosos de cabeça e pescoço, mas traz os dados relativos a câncer diferenciado de tireóide em separado, o que permitiu o cálculo das medidas de acurácia para essa neoplasia e sua inclusão nesta revisão. Não há informações sobre os níveis de tireoglobulina dos 19 pacientes, mas tanto a sensibilidade quanto especificidade da FDG-PET foram máximas (100%).

FDG-PET em estudos com pacientes com cintigrafia ¹³¹I positiva e negativa

Em cinco estudos (10,12,17,21,24) existiu um combinação de pacientes com cintigrafia com ¹³¹I positiva e negativa. A sensibilidade da FDG-PET neste conjunto de estudos variou entre 75,2% e 100% (figura 3). Apenas em dois estudos foi possível calculá-la em separado para as populações de acordo com o resultado da cintigrafia ¹³¹I. No estudo de Frilling e cols. (21), a sensibilidade da FDG-PET foi maior nos casos com cintigrafia com ¹³¹I positivas que naqueles negativos: 100,0% (IC 95% 43,8–100%) versus 80,0% (IC 95% 49,0–94,3%), respectivamente. No estudo de Grunwald e cols. (24) o resultado foi inverso: 85,5% (IC 95% 73,8–92,4%) nos pacientes com cintigrafia negativa versus 64,8% (IC 95% 51,5–76,2%) naqueles com exame positivo. A especificidade só foi avaliada em 3 estudos, correspondendo a 100% (12), 90,3% (24) e 60% (17).

Fontes de variação

As condições de realização da cintigrafia não foram consistentes nos diferentes estudos, inexistindo informações sobre a dose de ¹³¹I utilizada na cintigrafia em muitos casos. Embora isso possa afetar os resultados, especialmente nos casos de pacientes com marcadores séricos elevados sem outros substratos tumorais conhecidos, onde exames cintigráficos com baixas doses de ¹³¹I podem falhar em revelar acumulação nos tecidos tumorais, a inexistência quase sistemática de informação não permitiu uma análise em separado para este aspecto.

Além disso, a captação de FDG e sua conseqüente detecção podem depender do nível sérico do TSH. Entretanto, nem sempre os níveis de TSH eram referidos, o que também inviabilizou uma análise específica, correlacionando a acurácia da FDG-PET com os níveis do hormônio tireoestimulante.

Por fim, um outro aspecto que também tende a alterar a acurácia do teste é o estádio da doença. Dos seis estudos que traziam informação sobre o estadiamento, apenas os estudos de Wang e cols. (23) e de Helal e cols. (19) mostraram uma correlação, com a sensibilidade da FDG-PET aumentando para cânceres em estádios III e IV.

FDG-PET comparada a outros procedimentos de imagem

Em 58,8% dos estudos não foram examinados outros testes diagnósticos além da cintilografia com ¹³¹I em comparação com o FDG-PET. Nos sete estudos onde ocorreu comparação com algum outro método diagnóstico, predominaram os métodos de imagem (tabela 4). Em todos os estudos, houve uma sensibilidade maior do FDG-PET; exceto no estudo de Frilling e cols. (21), onde o ultra-som de pescoço, com ou sem biópsia por agulha fina, apresentou uma sensibilidade de 100% (IC 95% 91,4–100,0% e 84,5–100,0%, respectivamente), enquanto a da FDG-PET foi de 84,6% (IC 95% 57,8–95,7%). A especificidade só foi avaliada de forma comparativa em três estudos; em todos, a especificidade da FDG-PET foi mais alta ou igual à do teste sob comparação.

Avaliação da qualidade metodológica

Houve uma grande heterogeneidade dos estudos quanto à qualidade metodológica (tabela 5). Muitos estudos careciam de informação sobre um ou mais itens de validade interna. Nem o PET scan nem os testes de referência foram realizados em todos os pacientes, ainda que pelo menos um teste de referência válido tenha sido aplicado a mais de 10 indivíduos em todos os 17 estudos. O teste índice (FDG-PET) e o(s) teste(s) de referência não foram realizados e interpretados de forma independente e cega, ou inexistia informação a este respeito na maioria dos trabalhos. Em muitos estudos, apenas os achados FDG-PET positivos foram confirmados. Para avaliar os pacientes com FDG-PET negativo ou um teste de referência negativo, uma duração relevante de seguimento é necessária. Embora seguimento clínico tenha sido realizado em 9 estudos, apenas uma percentagem dos pacientes foi seguida, exceto nos estudos de Bui e cols. (13), Cheng e cols. (14), Hung e cols. (16) e Jadvar e cols. (25), que seguiram todos os casos negativos. A seleção dos pacientes para avaliação pelo teste de referência freqüentemente não foi independente dos resultados da FDG-PET.

Em termos de validade externa (tabela 6), ainda que informações sobre características demográficas como sexo e idade estivessem presentes em praticamente todos os estudos, outras informações importantes como descrição do espectro dos pacientes quanto ao estágio da doença, duração da doença e presença de co-morbidades estavam sistematicamente ausentes (só presentes em, respectivamente, seis, dois e nenhum estudo). Não há informação se os pacientes se apresentaram de forma consecutiva em 11 estudos. Descrição dos critérios de inclusão estavam presentes em 15 estudos, mas os critérios de exclusão, apenas em 3 trabalhos. Descrição de testes prévios só foi realizada em 5 trabalhos.

DISCUSSÃO

O câncer tireoidiano é a neoplasia endócrina mais comum. No Brasil, nos dados do Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia, um dos mais antigos e de maior qualidade, observou-se no período compreendido entre 1996 e 2000 uma taxa de incidência de 1,6/100.000 habitantes/ano entre homens e de 1,9/100.00 nas mulheres. Empregando-se como referência para o cálculo a população mundial padrão, as respectivas taxas padronizadas por idade e sexo foram de 6,5/100.000 habitantes/ano e de 7,1 /100.000 habitantes/ano (27,28).

Mais de 20% dos pacientes com câncer tireoidiano diferenciado desenvolvem recorrências locais e 8% deles irão eventualmente morrer da doença. Os sítios metastáticos mais comumente relatados são nódulos linfáticos regionais (53%) e leito tireoidiano (28%). Além disso, 5 a 10% dos pacientes desenvolvem metástases distantes nos primeiros anos de seguimento (29).

O seguimento do câncer tireoidiano diferenciado é realizado comumente através da dosagem de Tg sérica, cintilografia com ¹³¹I e US cervical. Ocasionalmente, tornam-se necessárias US abdominal, TC e MRI. A dosagem da Tg estimulada (através do TSH recombinante humano ou da suspensão da levotiroxina) juntamente com a US cervical são bastante sensíveis na detecção das metástases e recorrências (30). Contudo, a presença de anticorpos anti-tireoglobulina, bem como a ocorrência de metástases loco-regionais mínimas diminuem a acurácia diagnóstica da dosagem da Tg na detecção de metástases, o que se torna mais preocupante quando a cintigrafia de corpo inteiro com ¹³¹I é negativa. Embora a cintilografia com ¹³¹I seja altamente específica no diagnóstico das metástases, sua sensibilidade fica comprometida à medida que ocorre a desdiferenciação das metástases, pobremente captadoras de iodo, mas que ainda mantêm a capacidade de secretar Tg (18).

Os métodos anatômicos de imagem são bastante sensíveis para a localização das metástases – US cervical, para metástases loco-regionais, tomografia computadorizada e ressonância magnética, para metástases em outros sítios. No entanto, têm um campo visual de análise limitado, dependem da experiência do radiologista e a resolução da imagem pode ser alterada pela cicatriz pós-tireoidectomia, comprometendo tanto a sensibilidade diagnóstica de lesões loco-regionais mínimas quanto o prognóstico da doença (24). Mesmo se considerarmos a US cervical acompanhada da punção de agulha fina, o aspirado pode ser escasso, levando a estudo citopatológico inconclusivo (31).

A tomografia por emissão de pósitrons é uma modalidade de imagem que usa traçadores radioativos e o princípio da detecção coincidente para medir processos bioquímicos dentro dos tecidos. Como outras técnicas de medicina nuclear, a FDG-PET demarca doença em termos de uma química regional quantitativamente anormal, medindo a atividade metabólica das células corporais e permitindo a investigação da perfusão, dos caminhos metabólicos e dos processos biomoleculares em estados normais e patológicos. Sua principal diferença para outras tecnologias de imagem, como a TC e a MRI, reside na capacidade de detectar e caracterizar a doença por suas características biológicas em oposição a definições anatômicas de doença, podendo ser utilizada de forma complementar ou mesmo substituta às outras modalidades de imagem mencionadas (32,33).

Esta revisão sistemática incluiu 17 estudos que avaliaram a acurácia da FDG-PET no carcinoma tireoidiano papilar e folicular. A tomografia de emissão de pósitrons utilizando FDG claramente mostrou ser capaz de resolver problemas clínicos em pacientes selecionados com suspeita de recorrência de câncer tireoidiano, apresentando uma sensibilidade de boa a elevada. Entretanto, esses resultados promissores devem ser vistos com alguma reserva em virtude dos diversos e consideráveis problemas metodológicos, que determinam que menos da metade dos critérios de validade interna não sejam preenchidos.

Outro ponto importante a ser destacado refere-se ao pequeno tamanho da população dos estudos, compatível com a incidência baixa da doença. Apenas dois estudos tinham população de pacientes maior que 40 indivíduos.

Um problema que deve ser mencionado refere-se à validade dos testes de referência. Ainda que de um ponto de vista de rigor científico, a confirmação histopatológica e um seguimento relativamente extenso, dada a lenta progressão dos tumores tireoidianos, fosse a melhor combinação para a avaliação da acurácia da FDG-PET, isto nem sempre se mostra factível, nem foi compatível com o contexto clínico no qual esses estudos foram conduzidos. Uma miríade de testes de validação foi utilizada nos estudos examinados, e muitas das lesões, principalmente as suspeitas de metástases pulmonares, não foram confirmadas por avaliação cirúrgica ou histológica e sim por congruência de exames de imagem. Esta dificuldade já tinha sido mencionada no trabalho de Hooft e cols. (6), de quem foram adaptados os critérios de padrão-ouro aceitáveis utilizados neste estudo. Na revisão de Hooft, que envolveu a comunicação com o autor principal dos estudos para obtenção de informações adicionais, uma análise de sensibilidade realizada para avaliar se a congruência das imagens por PET e TC como doença confirmada alterava significativamente as conclusões, não mostrou variação nos resultados.

A inclusão da FDG-PET na rotina do seguimento do câncer tireoidiano diferenciado, em particular naqueles casos suspeitos de recorrência, mas que cursam com cintigrafia com ¹³¹I negativa, se justificaria não só por esta técnica de imagem se mostrar mais sensível que o exame cintigráfico na detecção de metástases loco-regionais mínimas — as mais freqüentes nas neoplasias papilíferas — como também pela possibilidade de coexistirem células metastáticas diferenciadas e indiferenciadas na mesma lesão, o que pode gerar uma captação alternante do FDG e ¹³¹I, fenômeno conhecido como flip-flop (34).

A utilidade da FDG-PET não se limita, contudo, apenas aos casos de câncer tireoidiano diferenciado que cursam com Tg elevada e cintilografia de corpo inteiro negativa. Ela é também muito sensível no diagnóstico das metástases locais e distantes, suplantando, inclusive, os métodos de imagem convencionais. Adicionalmente, a FDG-PET não sofre interferência dos anticorpos anti-tireoglobulina, apresenta resolução espacial superior à da MIBI ⁹⁹Tc-cintigrafia (10), e talvez possa dispensar a suspensão da levotiroxina e do estado de hipotireoidismo para a realização do exame. Contudo, outros estudos são ainda necessários para melhor definir a relação entre o nível do TSH e a sensibilidade da FDG-PET, com amostragem maior e comparando-se a captação do FDG no mesmo indivíduo, com e sem levotiroxina.

Ainda que não seja objeto desta revisão, merece ser destacado que a utilização da FDG-PET contribuiu para a mudança de conduta terapêutica em 5 estudos, nas seguintes proporções de pacientes: em 50% (12), 33% (17), 37,5% (18), 78,4% (19) e 51,4% (23). Com isso, evitou-se uma nova dose de ¹³¹I nas metástases rádio-resistentes, direcionando-se o seu tratamento para cirurgia, radioterapia externa ou terapia de rediferenciação tumoral (12,18,23). Deve-se considerar, contudo, um outro aspecto para a inclusão dos sistemas PET na rotina diagnóstica: o alto custo para a sua instalação, já que são equipamentos complexos, que incluem não apenas o aparelho de imagem, mas também os custos adicionais de um ciclotron e de uma unidade de radioquímica, para produzir os isótopos de meia-vida curta utilizados nos procedimentos (33).

Os resultados do trabalho realizado apontam que a tomografia de emissão de pósitrons utilizando FDG representa um método de imagem relativamente novo mas que promete responder a questões específicas referentes ao seguimento pós-cirúrgico do câncer diferenciado de tireóide, parecendo ser particularmente útil naqueles casos que cursam com cintilografia com ¹³¹I negativa e tireoglobulina positiva.

Recebido em 12/09/06

Revisado em 17/01/07

Aceito em 23/01/07

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Out 2007
• Data do Fascículo
  Ago 2007

Histórico

• Revisado
  17 Jan 2007
• Recebido
  12 Set 2006
• Aceito
  23 Jan 2007