Carcinoma medular de tireóide: da definição às bases moleculares

Medullary thyroid carcinoma: from definition to genetic bases

REVISÃO

Carcinoma medular de tireóide: da definição às bases moleculares

Medullary thyroid carcinoma: from definition to genetic bases

Patrícia K.R. Magalhães; Margaret de Castro; Lucila L.K. Elias; Léa M.Z. Maciel

Divisão de Endocrinologia, Departamento de Clínica Médica - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, Ribeirão Preto, SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O carcinoma medular de tireóide (CMT) é um tumor maligno raro com origem nas células parafoliculares da tireóide, tendo como principal produto secretório a calcitonina. Representa 3 a 10% de todos os tumores tireoidianos e é responsável por um grande número de mortes em portadores de câncer de tireóide. Em 75-90% dos pacientes, o CMT ocorre de forma esporádica e, nos demais casos, é uma doença hereditária autossômica dominante com alto grau de penetrância e variabilidade de expressão, podendo fazer parte de 3 síndromes distintas: neoplasia endócrina múltipla (NEM) 2A, NEM 2B ou CMT familiar. As diferentes formas clínicas do CMT, principalmente as hereditárias, estão relacionadas com mutações no proto-oncogene RET, as quais resultam em ativação constitutiva do receptor de membrana tirosina-quinase RET. A distinção entre estas formas é de extrema relevância clínica por causa das diferenças apresentadas entre elas em termos de prognóstico e pela necessidade de um rastreamento familiar, aconselhamento genético e seguimento das formas hereditárias. A eficiência do rastreamento genético, pela pesquisa de mutações no proto-oncogene RET, está bem estabelecida no diagnóstico e na identificação de portadores assintomáticos das formas hereditárias de CMT, permitindo uma intervenção cirúrgica precoce e efetiva, reduzindo a morbidade e a mortalidade associadas a esta doença.

Descritores: Carcinoma medular de tireóide; Calcitonina; Proto-oncogene RET; Rastreamento genético

ABSTRACT

Medullary thyroid carcinoma (MTC) is a rare malignant tumor arising from thyroid C cells. It represents 3-10% of all thyroid tumors and is responsible for a great number of deaths in patients with thyroid carcinoma. In 75-90% of patients, MTC is sporadic; in the remaining cases, it is an autosomal dominant disease with a high degree of penetrance and variability of expression which may be part of 3 distinct syndromes: multiple endocrine neoplasia (MEN) type 2A, MEN 2B, and familial MTC. Different clinical forms of MTC, mainly those hereditary forms, are related to mutations in the RET proto-oncogene, which result in a constitutive activation of the transmembrane tyrosine kinase receptor. The distinction between sporadic and familial forms is of extreme clinical relevance because of differences in prognosis and the need for family screening, genetic counseling and close clinical follow up in the inherited forms. Genetic study of the proto-oncogene RET allows the identification of asymptomatic carriers of RET mutations, leading to an early and effective surgical management reducing the morbidity and mortality associated with this disease.

Keywords: Medullary thyroid carcinoma; Calcitonin; RET proto-oncogene; Genetic screening

O CÂNCER DE TIREÓIDE, APESAR DE ser a neoplasia maligna mais comum das glândulas endócrinas, é considerado um tumor raro, representando cerca de 0,6 e 1,6% de todos os carcinomas que acometem os homens e as mulheres, respectivamente (1). Além dos carcinomas diferenciados da tireóide (foliculares e papilíferos), que têm origem nas células foliculares tireoidianas, há o carcinoma medular de tireóide (CMT), um tumor maligno raro com origem nas células C parafoliculares desta glândula, que representa 3 a 10% de todos os tumores tireoidianos e é responsável por um grande número de mortes em pacientes portadores de câncer de tireóide (2-6). O CMT foi reconhecido como uma entidade clínico-patológica distinta por Hazard e cols. em 1959 (7) e, posteriormente, formas hereditárias deste tumor foram descritas (8-12).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL DO CARCINOMA MEDULAR DE TIREÓIDE

O CMT ocorre de forma esporádica ou não-hereditária em 75 a 90% dos pacientes. Nos demais, é uma doença hereditária autossômica dominante com alto grau de penetrância e variabilidade de expressão podendo fazer parte de 3 síndromes clínicas distintas dependendo dos órgãos envolvidos: neoplasia endócrina múltipla (NEM) 2A, NEM 2B e CMT familiar (CMTF). Das formas hereditárias, a NEM 2A é a mais comum, representando mais de 90% dos casos de NEM do tipo 2. Nesta síndrome, o CMT ocorre em 90-95% dos pacientes e está associado com feocromocitoma em 30 a 50% dos casos e com hiperparatireoidismo em 10 a 30% dos pacientes. São descritas duas variantes da NEM 2A nas quais o paciente apresenta alterações típicas de NEM associadas seja com amiloidose líquen-cutânea, que é uma lesão cutânea do tipo rash, pruriginosa e localizada na região supra-escapular, seja com a doença de Hirschsprung, caracterizada pela aganglionose total ou parcial do cólon (2-4,13-16). Na NEM 2B, a qual corresponde a 5% dos casos de NEM do tipo 2, o CMT ocorre em 90% dos pacientes e está associado ao feocromocitoma em 45% dos casos, hábito marfanóide em 65% dos indivíduos e ganglioneuromatose múltipla envolvendo lábios, olhos, língua e trato gastrointestinal em 100% dos pacientes, sem que haja evidências de doença paratireoidiana. Já a síndrome CMTF é caracterizada pela ocorrência de CMT isolado, sem qualquer outra manifestação de NEM, em 4 ou mais indivíduos da mesma família (2,3,13).

As associações descritas na síndrome NEM do tipo 2 estão relacionadas à origem embriológica única das células C da tireóide, da medula adrenal, da paratireóide e do plexo nervoso autonômico entérico, todos derivados da crista neural (17,18). A hiperplasia das células C é reconhecidamente o estadio precursor do CMT hereditário, sendo que a transformação neoplásica é bastante variável, podendo levar anos para ocorrer (3,15,19). Os vários estágios - do padrão normal de distribuição de células C ao carcinoma, coexistem dentro do mesmo tumor (20). Por outro lado, CMT na forma esporádica origina-se de uma única célula C evoluindo para um tumor solitário (21,22).

A calcitonina, o principal produto secretório das células C, é considerado o marcador bioquímico para diagnóstico e seguimento pós-operatório dos pacientes com CMT (23-26). No entanto, a dosagem basal de calcitonina sérica não apresenta boa sensibilidade no rastreamento de indivíduos portadores de CMT que não apresentam tumor palpável, pois sua concentração pode ser normal na fase de hiperplasia de células C (19). Nestes casos, testes de estimulação da secreção de calcitonina podem mostrar a hiper-responsividade das células anômalas, possibilitando o diagnóstico (19, 26-30). Os testes provocativos da secreção de calcitonina pela infusão de pentagastrina ou cálcio e pentagastrina têm sido utilizados há mais de 30 anos. Mais recentemente, o uso de omeprazol, um bloqueador da bomba de prótons gástrica que, em última instância, estimula a secreção endógena de gastrina, foi utilizado na tentativa de se detectar precocemente portadores assintomáticos de NEM 2A (27-30). Erdogan e cols. (27), utilizando teste com omeprazol, observaram elevação de calcitonina em três membros de famílias com NEM 2A. Contudo, estes resultados não foram confirmados por estudos de Viegas e cols. (28) e de nosso grupo (29). Estes testes são indicados em parentes de primeiro grau dos pacientes com diagnóstico de NEM 2A e apresentam desvantagens adicionais, pois devem ser repetidos em intervalos regulares a partir dos 3-5 anos de idade até 35-40 anos de vida, apresentam alta incidência de efeitos colaterais e não têm seus resultados padronizados para os primeiros anos de vida (31,32). Adicionalmente, os testes bioquímicos apresentam resultados falso-negativos, às vezes não diagnosticando indivíduos assintomáticos portadores de hiperplasia de células C ou mesmo CMT (15,29). Além disso, devido ao fato de a hiperplasia de células C poder estar presente tanto em tireóide normal, em até 3,6% dos casos de CMT esporádico (33), como em outras condições clínicas que não o CMT, podem resultar em resultados falso-positivos entre 5 e 18% dos casos (15).

As células tumorais do CMT produzem ainda várias outras substâncias, entre elas: peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), antígeno carcinoembrionário (CEA), amilóide, somatostatina, hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), hormônio liberador de corticotrofina (CRH), peptídeo intestinal vasoativo, peptídeo liberador de gastrina, prostaglandinas, serotonina, catecolaminas, substância P, histaminase, cromogranina A, b-endorfina, melanina, fator de crescimento nervoso, neurotensina, enolase neurônio específica, sinaptofisina, calicreína e cininas (3,6,15). Assim como a calcitonina, o CEA plasmático basal pode estar elevado nos pacientes com CMT, sendo que uma concentração sérica de calcitonina maior do que 1.000pg/ml associada com uma elevação da concentração sérica de CEA confirma o diagnóstico de CMT (34,35).

A apresentação clínica do CMT pode se dar de diversas formas. Usualmente, o paciente apresenta uma ou mais nodulações cervicais, porém podem ocorrer queixas relacionadas à invasão local pelo tumor (disfagia, estridor, rouquidão, dispnéia) e/ou à síndrome paraneoplásica devida à secreção hormonal pelas células tumorais (rubor facial, diarréia, dor óssea, síndrome de Cushing) (2,5,6,33). Muitas vezes, o CMT pode se apresentar apenas com metástases ganglionares cervicais, sem que ainda haja nódulo tireoidiano palpável (2). Manifestações específicas dos outros componentes da NEM 2, como feocromocitoma e hiperparatireoidismo, podem preceder, ocorrer simultaneamente ou, mais comumente, ocorrer posteriormente ao CMT (36). Em contraste com o CMT esporádico, que apresenta uma idade média de diagnóstico mais avançada (5a e 6a décadas de vida), com uma relação sexo feminino/masculino de aproximadamente 1,5:1,0, o CMT na sua forma familiar tem pico de incidência mais precoce, na 2ª ou 3ª década de vida, podendo ocorrer inclusive em crianças, e acomete igualmente ambos os sexos (14,15).

O diagnóstico do CMT pode ser realizado pela análise citológica das amostras de tecido tireoidiano obtidas por punção-biópsia aspirativa por agulha fina, a qual evidencia células parafoliculares agrupadas ou isoladas, amilóide, necrose, células inflamatórias e componentes papilares (34,37). A imunocitoquímica para calcitonina pode ser utilizada e tende a aumentar a acurácia diagnóstica (38).

A investigação inicial por imagem deve ser feita através da ultra-sonografia cervical, que, apesar de inespecífica para o diagnóstico etiológico do nódulo tireoidiano, pode auxiliar na detecção de metástases ganglionares não palpáveis. Nos pacientes com massas ou nódulos volumosos e naqueles com suspeita de metástases mediastinais, os estudos de imagem pela tomografia computadorizada ou pela ressonância magnética são muito úteis para o planejamento terapêutico (35). Como o CMT capta metaiodobenzilguanidina (¹³¹I-MIBG), a cintilografia com esta substância pode ser usada não só para se obter mais um dado diagnóstico, mas também na procura de metástases em pesquisa de corpo inteiro (PCI). No entanto, deve ser salientado que, apesar da PCI com ¹³¹I-MIBG apresentar alta especificidade, é um exame que apresenta uma sensibilidade baixa, em torno de 30-40% (39,40). A PCI também pode ser realizada com octreoscan (¹¹¹In-pentetreotide), VDMSA (^99mTc-pentadimercapto succínico), ^99mTc-tetrosfosmin e ²⁰¹Tálio (35). A PCI com VDMSA parece mostrar a melhor sensibilidade diagnóstica (80–85%), sendo considerada por alguns autores como o exame nuclear de escolha para o manejo de pacientes com CMT (39,40).

A confirmação do diagnóstico de CMT é realizada pelo exame anátomo-patológico da peça cirúrgica, que, macroscopicamente, apresenta-se como uma massa firme de tamanho variável, podendo ser de difícil visualização até vários centímetros. Localiza-se preferencialmente na área de maior concentração de células C, ou seja, nos dois terços superiores da tireóide, principalmente nas suas porções mais laterais (33,41,42). No CMT esporádico, o tumor é caracteristicamente unicêntrico. Menos do que 20% dos pacientes com esta forma de CMT apresentam tumor acometendo a glândula bilateralmente, e acredita-se que quando isto ocorre é uma extensão do tumor primário. Já nas síndromes hereditárias, o CMT é usualmente multicêntrico, acometendo ambos os lobos tireoidianos em praticamente 100% dos casos (2,15). À microscopia óptica, a aparência típica do CMT é a de ninhos ou ilhas de células que podem ser fusiformes, poligonais, arredondadas ou ovais; o citoplasma apresenta uma granulação fina e os núcleos são uniformes e centrais, com uma relação núcleo-citoplasmática baixa. O tumor comumente invade vasos sangüíneos e linfáticos. O estroma tumoral caracteristicamente contém amilóide, porém em 15-20% dos casos ele está ausente. Este amilóide é formado a partir da calcitonina ou, mais possivelmente, da pré-calcitonina. O diagnóstico de CMT pode ser dificultado não só pela ausência de amilóide, mas também pela presença de variantes histológicas deste tipo tumoral, como variante papilífera, variante glandular/folicular, variante oxifílica, variante de células gigantes, variante de células pequenas, variante escamosa e outras (33,42). A imunohistoquímica para calcitonina confirma o diagnóstico de CMT (38). A marcação usualmente é intensa e atinge quase todas as células tumorais, porém algumas lesões, na maioria das vezes do subtipo de células pequenas, podem não expressar imuno-reatividade para calcitonina. Outro marcador sensível, mas não específico para CMT, é o CEA, que é positivo em 88–100% dos casos (33,42).

A principal via de disseminação do CMT é linfática, sendo alta a freqüência de metástases macro ou mesmo microscópicas para gânglios linfáticos regionais. A incidência de metástases cervicais correlaciona-se com o tamanho do tumor primário. Elas ocorrem em 9,5-30% dos tumores de até 1cm de diâmetro e chegam a 55-60% naqueles com mais de 2cm de diâmetro. Considerando-se todos os CMT, de uma maneira global, de 15 a 75% deles terão metástases cervicais, clinicamente detectáveis ou não, no momento do diagnóstico. Elas podem ocorrer precocemente e influenciam diretamente o prognóstico do paciente (20,22,43). Em fases mais avançadas da doença, outros sítios comuns de metástases são mediastino, gânglios do hilo pulmonar, pulmões, fígado e ossos (3,15).

O único tratamento eficaz do CMT, seja na forma esporádica ou na hereditária, é a cirurgia. Nos casos onde não existem metástases cervicais clinicamente detectáveis, considera-se como obrigatória a tireoidectomia total associada ao esvaziamento cervical central eletivo. Naqueles pacientes portadores de metástases cervicais, o esvaziamento cervical deve ser total e, se possível, funcional (43). As demais modalidades terapêuticas, como radioterapia, quimioterapia, terapia com radioisótopos, não têm mostrado benefícios significativos em termos de melhora da sobrevida desses pacientes (6). Vale ressaltar a importância da pesquisa periódica de feocromocitoma e hiperparatireoidismo na NEM 2A (4). O tratamento cirúrgico do feocromocitoma deve anteceder a cirurgia do tumor de tireóide, a fim de que mortes inesperadas devido a complicações inerentes ao tumor adrenal sejam evitadas.

A evolução clínica do CMT é bastante variável, mas, em geral, apresenta agressividade de grau intermediário entre os carcinomas papilífero e folicular bem diferenciados e o câncer anaplásico da tireóide. A taxa de sobrevida global em 10 anos varia de 47 a 78%, com uma média de 65% (15,44). Numerosos parâmetros têm sido descritos como fatores prognósticos para o CMT, entre eles o estadio tumoral, a idade do paciente no momento do diagnóstico da doença e a forma clínica da doença. Os pacientes portadores de NEM 2B apresentam CMT que se iniciam em idades mais precoces e que são mais agressivos, com desenvolvimento precoce de metástases e morte devido ao tumor. Esta virulência tumoral diminui progressivamente nos casos de CMT esporádico, NEM 2A e CMTF (2).

PROTO-ONCOGENE RET

Estudos genético-moleculares realizados nos últimos anos têm demonstrado o envolvimento do proto-oncogene RET na maioria das formas hereditárias de CMT e, em menor freqüência, em sua forma esporádica. O proto-oncogene RET, um acrônimo para REarranged during Transfection, foi identificado em 1985 por Takahashi e cols. durante um experimento clássico de transfecção de células NIH 3T3 com DNA de alto peso molecular de células T de linfoma humano (45). Estudos posteriores determinaram a localização do proto-oncogene RET no cromossomo 10 e o relacionaram à gênese da NEM 2A, NEM 2B e CMTF (46-49). Em 1993, Mulligan e cols. (50) e Donis-Keller e cols. (51) observaram pela primeira vez mutações pontuais genômicas no proto-oncogene RET de pacientes com NEM 2A e CMTF e, em 1994, Hofstra e cols. (52) evidenciaram mutações no proto-oncogene RET associadas à NEM 2B e ao CMT na sua forma esporádica.

O protooncogene RET humano foi inteiramente clonado por Pasini e cols. em 1995 (53), o que facilitou os estudos genético-moleculares e a pesquisa de correlação genótipo-fenótipo. Este gene possui 21 exons, aproximadamente 60kb (16,54-56) e está localizado no cromossomo 10, banda 10q11.2 (53). Codifica um receptor de membrana do tipo tirosina-quinase de 150-170kd altamente expresso em alguns tecidos normais e tumores derivados da crista neural, tais como sistema nervoso entérico, porção medular da glândula adrenal e células parafoliculares da tireóide, mas também nas células precursoras do trato urogenital, cérebro, glândulas salivares, timo, baço e gânglios linfáticos (3,55,57-60). A proteína RET realiza a transdução de sinais extracelulares de proliferação, crescimento, diferenciação, sobrevida das células e apoptose celular (16,47,59).

A proteína de superfície celular RET conta com pelo menos 10 isoformas resultantes de splicings alternativos nas posições 5’ e 3’, podendo conter de 1072 a 1114 aminoácidos (16,54,56,61-63), e, semelhante a outros receptores tirosina-quinase, é composta por um domínio N-terminal extracelular, um pequeno domínio transmembrana e um domínio tirosina-quinase carboxi-terminal intracelular. O domínio extracelular inclui regiões homólogas à família caderina das moléculas de adesão celular e uma grande região rica em resíduos de cisteína. Vinte e sete dos 28 resíduos de cisteína desta região são conservados entre as diferentes espécies, sugerindo que tenham uma função crítica na formação de pontes dissulfito e, portanto, na determinação da estrutura terciária da proteína RET. O domínio intracelular tirosina-quinase é dividido em 2 subdomínios (TK₁ e TK₂) separados por 28 aminoácidos onde estão localizados os resíduos de tirosina que são fosforilados durante a ativação do receptor, e que estão envolvidos nas vias intracelulares sinalizadoras (16,17,56,60).

Sob condições normais, o receptor RET é ativado por um complexo multicomponente envolvendo membros de 2 grupos distintos de proteínas: um ligante solúvel da família do fator neurotrófico derivado das células gliais (GDNF) e um co-receptor de superfície celular da família dos receptores protéicos a (GFRa, também conhecida como GDNFR-a, RETL1 e TrnR1) (60,64). As proteínas GDNF formam um subgrupo da superfamília do fator de crescimento transformador b (TGF-b) e atuam como potentes fatores de sobrevida neuronal. Além do GDNF descrito em 1993 por Lin e cols. (65), mais 3 membros desta família já foram identificados, sendo eles a neurturina (NTN), a persefina (PSP) e a artemina (ART) (66). Embora estas proteínas atuem como ligantes do receptor RET, elas não se ligam diretamente, interagindo primeiramente com os co-receptores GFRa. Estes co-receptores não apresentam domínios intracelulares, ficando ancorados na superfície celular através de uma ligação glicosilfosfatidilinositol. Até o momento, foram identificados 4 membros desta família de co-receptores: GFRa-1, GFRa-2, GFRa-3 e GFRa-4 (60,64,66).

Em resposta à interação do complexo GDNF/GFRa com o RET, o receptor forma homo ou heterodímeros. Esta dimerização resulta na autofosforilação dos resíduos de tirosina presentes no domímio intracelular tirosina-quinase do receptor, seguida pela transdução do sinal através de efetores que reconhecem e interagem com a forma fosforilada do receptor tirosina-quinase. Nove dos 18 resíduos de tirosina podem ser fosforilados pela ativação do RET (56,60) e reconhecidos por proteínas adaptadoras e outras proteínas. As interações identificadas até o momento incluem GRB 7, 10 e 14 com a tirosina 905 (Y905), fosfolipase C-g (PLC-g) com Y1015, Shc/Enigma com Y1062 e GRB2 com Y1096. Através destas interações, o RET ativa múltiplas e complexas vias de sinalização intracelulares, entre elas a via RAS/MAP quinase (RAS/MAPK), a via fosfatidilinositol 3-quinase (PI3K)/AKT e a via da c-jun N-terminal quinase (JNK) (56,60,67). Estas vias são as responsáveis pela ação do receptor RET no controle da proliferação, sobrevida, diferenciação, interação e motilidade celulares, ativação oncogênica e fenótipo neoplásico.

A maioria das famílias com NEM 2A (98%) apresenta mutações pontuais e genômicas do proto-oncogene RET (tipo missense), envolvendo um dos 5 códons codificadores de resíduos de cisteína localizados no domínio extracelular da região justa-membranosa do receptor. Os códons envolvidos são: 609, 611, 618 e 620 no exon 10 ou 634 no exon 11 (4,13,15,60,67-69). A tabela 1 apresenta as diferentes mutações do proto-oncogne RET e seus fenótipos. Raramente, pode ocorrer nos pacientes com NEM 2A a duplicação/inserção de 3 ou 4 aminoácidos dentro do domínio rico em cisteínas, incluindo um novo resíduo de cisteína (70,71). Ainda em relação à NEM 2A, foi descrito o caso de um paciente portador desta síndrome e que apresentava 2 mutações do proto-oncogene RET, uma delas afetando o códon 634 e a outra o códon 640 (exon 11) (72). Recentemente, um estudo brasileiro demonstrou nova dupla mutação com substituição de uma valina por isoleucina no códon 648 e de cisteína por arginina no códon 634 em paciente apresentando NEM 2A associada a feocromocitoma produtor de ACTH (73).

Em 1996, o International RET Mutation Consortium realizou um estudo que contou com a participação de 18 centros de referência ao redor do mundo e 477 famílias independentes (13). Segundo este estudo, as mutações C634R e C634Y ocorrem em, respectivamente, 52 e 26% das famílias com NEM 2A; as mutações no exon 10 afetando o códon 620 ocorrem em 6–8% dos casos; menos de 5% dos pacientes apresentam mutações nos códons 609, 611 e 618 do exon 10 e em cerca de 1% dos casos a mutação acomete o códon 630 do exon 11. A freqüência das mutações descritas no proto-oncogene RET estão apresentadas na tabela 2. Estudos moleculares recentes, avaliando indivíduos/famílias brasileiras, também encontraram uma íntima associação entre NEM 2A e mutações no exon 11 do proto-oncogene RET, acometendo principalmente o códon 634 deste exon (29,74-76). Portanto, os estudos destas famílias demonstraram que mutações do proto-oncogene RET mais freqüentemente encontradas em diferentes populações também estão presentes em famílias com NEM 2A do Brasil.

Com o estudo realizado pelo International RET Mutation Consortium (13), foi ainda possível estabelecer correlação entre genótipo e fenótipo em indivíduos com NEM 2A. O códon envolvido na mutação parece ser o fator mais importante na determinação do fenótipo apresentado pelo paciente. Uma associação estatisticamente significativa foi encontrada entre a presença de qualquer mutação no códon 634 e a presença de feocromocitoma e hiperparatireoidismo. Dentre as mutações do códon 634, a mutação C634R foi significativamente associada com a presença de hiperparatireoidismo. A mutação C634R descrita em duas outras famílias brasileiras apresentavam, além de todas as manifestações clínicas clássicas da NEM 2A, o raro líquen amilóide cutâneo (29,77). A amiloidose líquen-cutânea tem sido associada à NEM 2A apenas em pacientes portadores de mutações no códon 634 (13,78). A correlação genótipo-fenótipo também tem sido observada com mutações nos códons 618 e 620 do proto-oncogene RET e em raras famílias nas quais a NEM 2A ou o CMTF coexistem com a doença de Hirschsprung (79). Entretanto, ao contrário do que ocorre no CMT, as mutações relacionadas à doença de Hirschsprung, embora sejam dominantes, determinam a perda de expressão do RET no tecido nervoso (60,80).

Muitas das mutações responsáveis pela NEM 2A também têm sido descritas nos pacientes com CMTF (tabela 1). Substituições das cisteínas codificadas pelos códons 609, 611, 618, 620 e 634 dos exons 10 e 11 são encontradas em mais de 80% das famílias com CMTF. Entretanto, ao contrário da NEM 2A, as mutações no CMTF são distribuídas homogeneamente entre os códons 618, 620 e 634 (4,13,15,60,68,69,81)(tabela 2). Além disso, a mutação mais freqüente na NEM 2A (C634R) não foi descrita em famílias de CMTF (13,60,69). Menos freqüentemente, mutações do códon 630 (exon 11) (31,82) e inserções incluindo resíduos de cisteína na região justa-membranosa rica em cisteínas também têm sido identificadas no CMTF (83). O CMTF tem sido raramente associado a trocas de aminoácidos no domínio intracelular tirosina-quinase. As mutações descritas incluem os códons 768, 790 e 791 no exon 13 (83-87), códon 804 no exon 14 (84,88,89) e códon 891 no exon 15 (90) (tabelas 1 e 2). Mutações adicionais nos códons 631 (exon 11) e 844 (exon 14) também foram identificadas em famílias alemãs isoladas, mas a distribuição geral e a correlação genótipo-fenótipo destas mutações ainda não foram determinadas (87).

A NEM 2B é causada em aproximadamente 95% dos casos por uma mutação específica e genômica no códon 918 do exon 16, resultando na troca de um resíduo de metionina por um de treonina no domínio intracelular tirosina-quinase do proto-oncogene RET (4,13,52,67,69,91-93) (tabelas 1 e 2). Mutações do códon 883 no exon 15 também têm sido descritas em um pequeno número de pacientes com NEM 2B (94,95), sendo variantes exclusivas deste fenótipo. Recentemente, a NEM 2B também foi associada a mutações duplas, presentes no mesmo alelo, afetando os códons 804 e 806 do exon 14 (96), e outra, os códons 804 e 904, também no exon 14 (97).

Ao contrário dos genes supressores de tumores, o RET é um proto-oncogene, o que significa que uma mutação ativadora em um único alelo é suficiente para causar a transformação neoplásica (98). O resultado final de cada uma das mutações envolvendo o domínio extracelular rico em cisteínas é a ativação constitutiva do receptor RET, ou seja, independente do ligante. A substituição de um resíduo de cisteína resulta em "despareamento" do outro resíduo de cisteína, formação de pontes intra-moleculares ou mesmo intermoleculares com outras moléculas mutantes de RET, levando à dimerização do receptor e sua ativação. As mutações envolvendo códons codificadores das regiões intracelulares do receptor RET também induzem uma ativação tirosina-quinase independente do ligante, porém sem depender da dimerização do receptor. As mutações que ocorrem nos exons 13 e 14 levam a substituições de aminoácidos dos domínios intracelulares, em regiões implicadas na ligação com ATP. Já as mutações no códon 918 alteram diretamente o sítio de reconhecimento do substrato localizado no centro catalítico dentro do domínio tirosina-quinase, modificando sua afinidade pelo ligante (59,60,98-100). Entretanto, o(s) mecanismo(s) molecular(es) pelo(s) qual(is) estas mutações levam à transformação neoplásica da célula não está(ão) bem definido(s) (60,101). A fosforilação de diferentes resíduos de tirosina pode estar envolvida na transformação neoplásica da célula na NEM 2A, no CMTF e na NEM 2B, inclusive com diferentes propriedades biológicas e potenciais oncogênicos (102-104). Entre os diferentes resíduos, a fosforilação do resíduo Tyr-1062 do domínio intra-celular do RET, levando à ativação das vias sinalizadoras PI3K/AKT e RAS/MAPK, parece ser fenômeno essencial a esta transformação neoplásica nas diferentes formas clínicas (101,105,106). Como as diferentes mutações do proto-oncogene RET ativam o receptor de maneiras distintas em nível subcelular, é de se esperar que também tenham impactos diferentes no fenótipo da doença (107), podendo explicar o motivo porque pacientes portadores de mutações nos exons 13, 14 e 15 exibem um atraso no aparecimento da hiperplasia de células C e quadros clínicos mais brandos do ponto de vista de agressividade tumoral e metástases à distância do que aqueles indivíduos com mutações acometendo códons codificadores de cisteína e o códon 918 (87,90,108-110).

Em adição ao seu papel nas formas hereditárias do CMT, o proto-oncogene RET também tem sido implicado na patogênese dos tumores esporádicos. Mutações somáticas, isto é, mutações identificadas apenas no tumor, têm sido descritas em uma freqüência bastante variável (23-69%) nos casos de CMT esporádico, afetando especialmente o códon 918 do RET proto-oncogene (exon 16) e resultando na mesma substituição de aminoácidos da NEM 2B (metionina por treonina) (4,19,31,52,57,88,111-114). Esta mutação parece não ser uniforme entre as várias subpopulações de células dentro de um mesmo tumor e mesmo de suas metástases, o que pode explicar a grande variabilidade de dados da literatura quanto à incidência deste tipo de mutação. Para alguns autores, esta heterogeneidade entre as células tumorais de um mesmo paciente ainda sugere que o CMT possa ter uma origem policlonal, ou então que as mutações no proto-oncogene RET não sejam eventos iniciais na tumorigênese do CMT esporádico, mas sim de progressão (115,116). Apesar da vasta maioria dos casos de CMT esporádico estar associada com a mutação M918T, outras mutações, sejam pontuais ou do tipo deleção/inserção, acometendo os exons 10, 11, 13 e 15 também têm sido identificadas em alguns pacientes com esta forma de CMT, porém em uma freqüência muito mais baixa (< 10%) (31,51,57,82,85,112-114,117-123) (tabela 1). Alguns estudos sugerem que pacientes com CMT esporádico e mutações somáticas no códon 918 apresentam maior agressividade tumoral e maior probabilidade de recorrência clínica do tumor (111,113), porém esta associação ainda não foi confirmada. Estudos recentes têm demonstrado que aproximadamente 1,4-15% dos pacientes com CMT aparentemente esporádico, ou seja, sem história familiar com evidências de parentes de primeiro e segundo graus acometidos por CMT, feocromocitoma ou hiperparatireoidismo, apresentam mutações em seu DNA genômico, podendo corresponder a casos hereditários erroneamente diagnosticados como isolados, ou então a casos de mutações genômicas de novo do proto-oncogene RET (4,57,114).

Polimorfismos representam variações na seqüência de nucleotídeos de um gene, que estão presentes na população geral e que não conferem efeitos deletérios aos indivíduos que os apresentem. Entretanto, alguns estudos epidemiológicos moleculares e o Projeto Genoma Humano têm mostrado que algumas variações polimórficas não são totalmente inócuas (124). Variações polimórficas da seqüência do gene RET, com ou sem substituições de aminoácidos, tais como a L769L, S904S, A45A, V125V, A432A, G691S, S836S, foram descritas anteriormente em diferentes populações (78,79,124-127). Na maioria destes estudos, os polimorfismos estão distribuídos na população de indivíduos controles em uma freqüência similar àquela observada nos pacientes com CMT, não sendo, portanto, implicados no processo de tumorigênese. Entretanto, trabalhos de Gimm e cols. (125) e de Ruiz e cols. (126) demonstraram uma super-representação da variante polimórfica S836S (exon 14) do proto-oncogene RET, em associação com o CMT esporádico. Ainda, recentemente, Wiench e cols. (127) observaram que pacientes com CMT diagnosticado antes dos 30 anos de idade apresentavam maior freqüência do polimorfismo L769L que os pacientes com CMT diagnosticado mais tardiamente (36% versus 15%), sugerindo que esta variante polimórfica poderia modular a apresentação fenotípica em indivíduos com predisposição genética para CMT. Recentemente, em uma pequena série de pacientes com CMT, Magalhães e cols. (128) observaram pela análise molecular do proto-oncogene RET a ocorrência do polimorfismo CTT ® CTG, em heterozigose, no exon 13 (L769L) em 4 pacientes. Um destes, uma mulher com CMT diagnosticado aos 32 anos de idade, apresentava a mutação V804M no exon 14 associado ao polimorfismo L769L no exon 13. A mutação V804M é rara e está associada ao CMTF de aparecimento mais tardio (87,90,108,109,129), como observado na mãe da paciente portadora apenas da mutação V804M, e cujo diagnóstico de CMT foi realizado aos 60 anos por rastreamento familiar. Ela apresentava um nódulo de 4mm visto somente ao ultra-som, cuja PBA confirmou o diagnóstico de CMT. Este achado reforça o trabalho de Wienchi e cols. (127), que sugere que o polimorfismo L769L pode modular a apresentação fenotípica do CMT em indivíduos com predisposição genética. Entretanto, estudos populacionais são necessários para que a freqüência de diferentes polimorfismos no proto-oncogene RET, assim como sua importância na expressão fenotípica do CMT, sejam estabelecidas.

DIFERENCIAÇÃO ENTRE AS FORMAS CLÍNICAS DE CARCINOMA MEDULAR DE TIREÓIDE

A distinção entre a forma esporádica do CMT e as formas hereditárias associadas com NEM 2A ou 2B e CMTF é de extrema relevância clínica, devido às diferenças apresentadas entre elas em termos de prognóstico e pela necessidade de um rastreamento familiar, aconselhamento genético e seguimento das formas hereditárias.

Esta diferenciação clínica apresenta conseqüências não apenas para o paciente, mas também para seus familiares. Sendo o padrão de herança autossômico dominante, metade dos filhos de um paciente portador de CMT hereditário apresenta risco de CMT. No entanto, o diagnóstico de CMT hereditário pode apresentar dificuldades. Quando o paciente apresenta feocromocitoma e/ou de hiperparatireiodismo associado ao CMT, ou quando há história familiar de CMT ou NEM, o diagnóstico de NEM do tipo 2 é evidente. Entretanto, uma história negativa não afasta a possibilidade de carcinoma hereditário. Um paciente pode representar a primeira pessoa da família a ser portador de uma mutação causadora de CMT familiar (mutação de novo) e, neste caso, não apresenta outros familiares afetados. Se a história familiar é negativa, evidências de uma natureza hereditária podem ser obtidas pela presença do tumor em ambos os lobos da tireóide, ou então, pela identificação de áreas de hiperplasia de células C parafoliculares em tecido tireoidiano livre de tumor durante o exame anatomopatológico da peça cirúrgica.

A demonstração de que a grande maioria dos pacientes com as formas hereditárias de CMT apresenta mutações no proto-oncogene RET tornou possível a utilização do rastreamento deste gene como teste diagnóstico. O rastreamento genético na procura de mutações no proto-oncogene RET causa um mínimo desconforto para o indivíduo, pois requer apenas a coleta de amostra de sangue, é relativamente simples de ser realizado, de boa aceitação familiar e com relação custo-benefício menor que os rastreamentos bioquímicos, podendo ser realizado independentemente da idade, até mesmo logo após o nascimento (4,31,130,131). Além disso, quando as técnicas laboratoriais são realizadas de forma adequada, a acurácia deste tipo de teste diagnóstico é próxima de 98-100%. Vale, aqui, ressaltar que o rastreamento genético na procura de mutações no proto-oncogene RET, na medida em que permite a detecção e tratamento de portadores assintomáticos das formas familiares do CMT, provavelmente resultará em um aumento da porcentagem de formas hereditárias da doença.

Atualmente, já existe um consenso mundial de que a decisão de se submeter um indivíduo à tireoidectomia profilática deve ser baseada, predominantemente, no resultado positivo do teste genético, em detrimento aos testes bioquímicos (29,108,132). Baseando-se na relação genótipo-fenótipo, Brandi e cols. (108) propõem que, para que seja planejado o manejo terapêutico do paciente, ele seja classificado quanto à agressividade tumoral de acordo com o tipo de mutação no proto-oncogene RET. Crianças com NEM 2B e/ou portadoras de mutações nos códons 883 ou 918 devem ser classificadas dentro do nível 3. Apresentam alto risco de CMT agressivo, devendo ser submetidas à tireoidectomia antes dos 6 meses de idade e, de preferência, no primeiro mês de vida, já que existem relatos de metástases no primeiro ano de vida. A cirurgia indicada nestas crianças é a tireoidectomia total com esvaziamento ganglionar central. Indivíduos portadores de mutações nos códons 611, 618, 620 ou 634 devem ser classificados dentro do nível 2 ou com risco intermediário de CMT agressivo, devendo ser submetidos à tireoidectomia total antes dos 5 anos de idade (107,108), ou até mesmo antes dos 2 anos de idade (133). Nestes casos, não existe consenso quanto à necessidade ou não da realização de dissecção ganglionar. Os portadores de mutações nos códons 609, 768, 790, 791, 804 ou 891 devem ser classificados dentro do nível 1 ou com baixo risco de CMT agressivo. O comportamento biológico do CMT nestes indivíduos é variável, mas, em geral, o tumor cresce mais lentamente e aparece em idades mais tardias. Entretanto, metástases ganglionares e mortes causadas por CMT em indivíduos portadores de algumas destas mutações têm sido descritas (108). Diante disso, não existe um consenso quanto ao manuseio de pacientes com mutações nos exons 13, 14 e 15. Alguns recomendam uma estratégia similar à proposta para pacientes estadiados no grupo de risco intermediário, com tireoidectomia aos 5 anos de idade. Outros sugerem que a cirurgia seja realizada aos 10 anos de idade, enquanto outros recomendam a realização de testes periódicos de estímulo da secreção de calcitonina, procedendo-se a tireoidectomia na primeira anormalidade detectada (108,134).

Recebido em 16/01/03

Revisado em 14/07/03

Aceito em 28/07/03

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Jan 2004
• Data do Fascículo
  Out 2003

Histórico

• Recebido
  16 Jan 2003
• Revisado
  14 Jul 2003
• Aceito
  28 Jul 2003